{"id":1269,"date":"2019-07-04T08:35:12","date_gmt":"2019-07-04T06:35:12","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1269"},"modified":"2020-03-14T23:20:04","modified_gmt":"2020-03-14T22:20:04","slug":"gaz-du-sang-au-cordon-ombilical","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/la-grossesse\/gaz-du-sang-au-cordon-ombilical\/","title":{"rendered":"Gaz du sang au cordon ombilical"},"content":{"rendered":"\n

Les infirmit\u00e9s motrices c\u00e9r\u00e9brales surviennent chez 1-2% des enfants n\u00e9s \u00e0 terme. Dans 10 \u00e0 20% des cas, elles font suite \u00e0 une asphyxie per partum. L\u2019analyse des gaz du sang au cordon ombilical apr\u00e8s l\u2019accouchement\u00a0permet de diagnostiquer ou d\u2019infirmer une \u00e9ventuelle asphyxie f\u0153tale et d\u2019\u00e9tablir un lien avec les \u00e9v\u00e9nements survenus en cours de travail.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Au cours du travail, l\u2019osbt\u00e9tricien dispose de diff\u00e9rents outils pour s\u2019assurer de la bonne vitalit\u00e9 du f\u0153tus, le rythme cardiaque f\u0153tal (RCF) constitue la m\u00e9thode de surveillance de r\u00e9f\u00e9rence, une alt\u00e9ration de ses param\u00e8tres permettra de d\u00e9pister une situation \u00e0 risque d\u2019acidose f\u0153tale sans permettre, toutefois, de l\u2019\u00e9tablir formellement. D\u2019autres techniques comme l\u2019\u00e9lectrocardiogramme (ECG) f\u0153tal et l\u2019oxym\u00e9trie de pouls f\u0153tal ont \u00e9t\u00e9 mises au point\u00a0mais ne sont pas actuellement valid\u00e9es. L\u2019analyse du pH et des lactates au scalp peut donner dans l\u2019urgence une id\u00e9e du statut acido-basique f\u0153tal. Ces techniques pr\u00e9sentent l\u2019avantage\u00a0d\u2019\u00eatre extr\u00eamement rapides et de ne n\u00e9cessiter qu\u2019un pr\u00e9l\u00e8vement r\u00e9duit. Elles sont n\u00e9anmoins invasives et leur r\u00e9alisation tout comme leur interpr\u00e9tation ne sont pas toujours ais\u00e9es.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Le diagnostic de certitude d\u2019acidose f\u0153tale et de son type repose donc sur l\u2019analyse des gaz du sang art\u00e9riel au cordon du nouveau-n\u00e9 principalement le pH, pCO2 et d\u00e9ficit de bases.<\/p>\n\n\n\n

Dans les conditions normales, le m\u00e9tabolisme \u00e9nerg\u00e9tique f\u0153tal est\u00a0 essentiellement a\u00e9robie. En cas d\u2019alt\u00e9ration aigu\u00eb des \u00e9changes materno-f\u0153taux, le CO2et les ions H+ s\u2019accumulent, d\u2019o\u00f9 une baisse rapide du pH. Il s\u2019agit d\u2019une acidose gazeuse ou respiratoire. Elle r\u00e9gressera en quelques minutes apr\u00e8s la naissance, le nouveau-n\u00e9 en respirant \u00e9liminant le CO2 accumul\u00e9. Ce type d\u2019acidose ne s\u2019accompagne pas de s\u00e9quelles\u00a0neurologiques \u00e0 long terme. En cas d\u2019hypoxie f\u0153tale prolong\u00e9e, le m\u00e9tabolisme devient ana\u00e9robi\u00e9 avec production d\u2019acide lactique. Ceci aboutit \u00e0 la consommation de bases tampon et \u00e0 une baisse du pH. Il s\u2019agit alors d\u2019une acidose m\u00e9tabolique ou mixte qui, elle, peut s\u2019accompagner de s\u00e9quelles. La mise en \u00e9vidence d\u2019une acidose m\u00e9tabolique (pH art\u00e9riel au cordon <7,00 et un d\u00e9ficit de base (DB) >12 mmol\/L) est un des crit\u00e8res indispensables pour pouvoir imputer une infirmit\u00e9 motrice c\u00e9r\u00e9brale \u00e0 une asphyxie f\u0153tale. Il faut, par ailleurs, savoir que la valeur du DB fournie par les pH-m\u00e8tres n\u2019est pas mesur\u00e9e, mais calcul\u00e9e \u00e0 partir de la valeur du pH et de la pCO2. De ce fait, toute erreur dans la mesure de la pCO2 va fausser la valeur du DB calcul\u00e9e (exposition \u00e0 l\u2019air, par exemple). Enfin, chaque marque de pH-m\u00e8tre a \u00e9tabli son propre algorithme pour le calculer et les algorithmes sont \u00e9tablis selon un taux fixe d\u2019h\u00e9moglobine, de saturation d\u2019oxyg\u00e8ne et de temp\u00e9rature, d\u2019o\u00f9 une source d\u2019erreur syst\u00e9matique.<\/p>\n\n\n\n

Selon le pH-m\u00e8tre dont on dispose, on s\u2019int\u00e9ressera au pH, \u00e0 la pCO2, au DB et\/ou au lactate. <\/p>\n\n\n\n

Le pH sera abaiss\u00e9 dans tous les cas d\u2019acidose . En cas d\u2019acidose gazeuse, la pCO2est \u00e9lev\u00e9e mais le d\u00e9ficit de bases est normal. En revanche, dans l\u2019acidose m\u00e9tabolique, la pCO2 est normale mais le d\u00e9ficit de bases est important voir profond (sup\u00e9rieur \u00e0 12 mmol\/L). Enfin les acidoses mixtes associent les deux ph\u00e9nom\u00e8nes : d\u00e9ficit de bases et pCO2\u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019analyse des gaz du sang au cordon ( art\u00e8re ombilicale ) est donc particuli\u00e8rement importante pour diagnostiquer l\u2019acidose m\u00e9tabolique ou pour l\u2019\u00e9liminer formellement. Une mesure isol\u00e9e du\u00a0pH est n\u00e9cessaire pour \u00e9tablir l\u2019acidose mais elle n\u2019est pas suffisante pour en \u00e9tablir la nature (gazeuse, m\u00e9tabolique ou mixte), m\u00eame si une acidose profonde inf\u00e9rieure \u00e0 7,00 correspond tr\u00e8s souvent \u00e0 une acidose m\u00e9tabolique ou mixte. D\u00e9ficit de base et\u00a0 mesure des lactates au cordon permettent d\u2019authentifier l\u2019acidose\u00a0lactique. Un pH bas et un taux de lactates \u00e9lev\u00e9 t\u00e9moignent toujours d\u2019une acidose m\u00e9tabolique. Ces param\u00e8tres ne sont pas influenc\u00e9s de fa\u00e7on significative par le degr\u00e9 de pr\u00e9maturit\u00e9 ni la voie d\u2019accouchement.<\/p>\n\n\n\n

Id\u00e9alement, la mesure simultan\u00e9e des gaz du sang \u00e0 l\u2019art\u00e8re et \u00e0 la veine du cordon apporte un argument suppl\u00e9mentaire pour l\u2019analyse des perturbations observ\u00e9es. Ainsi, plus la diff\u00e9rence art\u00e9rio-veineuse du pH et de la pCO2 est \u00e9lev\u00e9e et plus le ph\u00e9nom\u00e8ne a de chances d\u2019\u00eatre aigu et d\u2019\u00eatre survenu de mani\u00e8re brutale (compression du cordon, procidence…). En revanche, une diff\u00e9rence\u00a0art\u00e9rio-veineuse faible \u00e9voquera un processus plus durable, survenu progressivement au cours du travail, voire pr\u00e9existant parfois au travail. Et, en fait, on estime qu\u2019environ 10 \u00e0 15 % seulement sont secondaires \u00e0 un \u00e9v\u00e9nement survenu dans la p\u00e9riode du travail et de l\u2019accouchement.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

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Technique de pr\u00e9l\u00e8vement<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il est essentiel que le cordon soit clamp\u00e9 pr\u00e9cocement apr\u00e8s l\u2019accouchement avant la premi\u00e8re inspiration du nouveau-n\u00e9. C\u2019est un double clampage isolant un segment de cordon. Le pr\u00e9l\u00e8vement par seringue h\u00e9parin\u00e9e doit porter sur une des deux art\u00e8res et ne pas contenir de bulles d\u2019air. Le pr\u00e9l\u00e8vement peut \u00eatre conserv\u00e9 \u00e0 temp\u00e9rature ambiante et analys\u00e9 dans l\u2019heure qui suit. Un second pr\u00e9l\u00e8vement veineux est, on l\u2019a vu, utile.<\/p>\n\n\n\n

Interpr\u00e9tation<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il est essentiel de distinguer<\/p>\n\n\n\n

-les acidoses respiratoires o\u00f9 l\u2019on observe un pH faible avec\u00a0une pCO2 \u00e9lev\u00e9e alors que DB et lactates sont normaux<\/p>\n\n\n\n

-les acidoses m\u00e9taboliques o\u00f9 le pH faible sera associ\u00e9 \u00e0 un\u00a0DB et\/ou un taux de lactates \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

De plus, la comparaison des gaz du sang en art\u00e9riel et en veineux permettent de distinguer deux situations<\/p>\n\n\n\n

-celle o\u00f9 pH et DB sont alt\u00e9r\u00e9s dans le sang art\u00e9riel, mais non\u00a0dans le sang veineux\u00a0; ceci t\u00e9moigne d\u2019un accident bref et r\u00e9cent, la lenteur du transfert des ions H+ vers la m\u00e8re expliquant l\u2019absence d\u2019acidose dans le sang veineux\u00a0;<\/p>\n\n\n\n

-celle o\u00f9 les anomalies sont observ\u00e9es dans le sang art\u00e9riel et veineux\u00a0;\u00a0 il s\u2019agit alors plut\u00f4t d\u2019une acidose ancienne avec \u00e9puisement des possibilit\u00e9s de tamponnement par le placenta, ce qui est en faveur d\u2019une acidose m\u00e9tabolique potentiellement grave.<\/p>\n\n\n\n

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Classification de Sarnat et Sarnat<\/em><\/strong>
Score de gravit\u00e9 de l’enc\u00e9phalopathie anoxo-isch\u00e9mique<\/em><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n


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