![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.16.25.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\nEn cas de v\u00e9ritable dystocie des \u00e9paules, la t\u00eate f\u0153tale ayant franchi la vulve, le diam\u00e8tre bi-acromial s\u2019il est sup\u00e9rieur \u00e0 120mm ne s\u2019engage pas et est retenu au-dessus du d\u00e9troit sup\u00e9rieur. La t\u00eate f\u0153tale reste coll\u00e9e \u00e0 la vulve comme aspir\u00e9e tel un \u00ab\u00a0bouchon de champagne\u00a0\u00bb. Il n’y a pas de mouvement de rotation de restitution de la t\u00eate, les man\u0153uvres habituelles de d\u00e9gagement de l’\u00e9paule ant\u00e9rieure sont inefficaces ett la cyanose de la t\u00eate f\u0153tale appara\u00eet tr\u00e8s rapidement apr\u00e8s l’expulsion. Cet accident s\u2019observe une fois pour 4500 naissances.<\/p>\n\n\n\n
La dystocie vraie des \u00e9paules est \u00e0 ne pas confondre avec une \u00ab difficult\u00e9 aux \u00e9paules \u00bb car dans ce cas le diam\u00e8tre bi-acromial se situe dans l\u2019excavation et les gestes \u00e0 mettre en \u0153uvre ne sont pas les m\u00eames. Dans ce dernier cas, la fr\u00e9quence a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e de 0.5 \u00e0 1,5% des accouchements. <\/p>\n\n\n\n
Et puis il existe la \u00ab fausse dystocie \u00bb, si par exemple lors de l’expulsion on dirige la t\u00eate f\u0153tale \u00e0 l’horizontale et non vers le bas dans l’axe ombilico-coccygien, on cr\u00e9e alors une \u00ab\u00a0fausse dystocie des \u00e9paules\u00a0\u00bb. L’\u00e9paule ant\u00e9rieure butte derri\u00e8re la symphyse pubienne alors que l’\u00e9paule post\u00e9rieure descend dans l’excavation.<\/p>\n\n\n\n On conna\u00eet des facteurs de risque: ant\u00e9c\u00e9dent de dystocie des \u00e9paules, macrosomie f\u0153tale (diab\u00e8te gestationnel, ob\u00e9sit\u00e9 maternelle, macrosomie maternelle, hauteur ut\u00e9rine sup\u00e9rieure \u00e0 35cm, mesure \u00e9chographique du diam\u00e8tre abdominal largement augment\u00e9e par rapport \u00e0 l’augmentation du diam\u00e8tre bipari\u00e9tal, multipares noires, f\u0153tus m\u00e2le : les f\u0153tus de sexe masculin sont deux fois plus macrosomes que les filles) et encore: d\u00e9passement de terme (sup\u00e9rieur \u00e0 41 SA), multiparit\u00e9, \u00e2ge maternel > 35 ans, prise de poids excessive, dystocies du travail, de l\u2019engagement, de la descente\u2026 Ant\u00e9c\u00e9dent de dystocie des \u00e9paules et macrosomie f\u0153tale semblent les facteurs les plus souvent retrouv\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Mais 50 \u00e0 75% des dystocies des \u00e9paules surviennent en l\u2019absence de ces facteurs, et notamment chez des f\u0153tus de moins de 4000g, et \u00e0 l\u2019inverse la tr\u00e8s grande majorit\u00e9 des accouchements en leur pr\u00e9sence ne donnent pas lieu \u00e0 une dystocie des \u00e9paules. La dystocie des \u00e9paules reste donc une urgence obst\u00e9tricale mais qui n\u2019est pas v\u00e9ritablement pr\u00e9visible. N\u00e9anmoins, la connaissance de ces facteurs de risque est importante car elle permet une vigilance accrue des obst\u00e9triciens lors d\u2019un accouchement dans un contexte \u00e0 risque.<\/p>\n\n\n\n Le diagnostic de la dystocie des \u00e9paules est primordial et il doit \u00eatre fait \u00e0 temps. Qu’il soit naturel ou instrumental, le d\u00e9gagement de la t\u00eate sera lent et difficile.Puis d\u00e8s sa sortie, la t\u00eate reste coll\u00e9e \u00e0 la vulve comme aspir\u00e9e tel un \u00ab\u00a0bouchon de champagne\u00a0\u00bb. Il n’y a pas de mouvement de rotation de restitution de la t\u00eate. Les man\u0153uvres habituelles de d\u00e9gagement de l’\u00e9paule ant\u00e9rieure sont inefficaces et la cyanose de la t\u00eate f\u0153tale appara\u00eet tr\u00e8s rapidement apr\u00e8s l’expulsion. Le moignon de l’\u00e9paule ant\u00e9rieure peut \u00eatre palpable au-dessus de la symphyse pubienne.<\/p>\n\n\n\n En cas de dystocie des \u00e9paules av\u00e9r\u00e9e, la mortalit\u00e9 p\u00e9rinatale est \u00e9valu\u00e9e de 1 \u00e0 3%. La mortalit\u00e9 p\u00e9rinatale est multipli\u00e9e par 9 en l’absence de diab\u00e8te maternel, elle sera multipli\u00e9e par 17 en cas de diab\u00e8te maternel.<\/p>\n\n\n\n Pour ce qui est de la morbidit\u00e9 n\u00e9onatale, on retrouve 20% d’asphyxie p\u00e9rinatale donnant une infirmit\u00e9 motrice c\u00e9r\u00e9brale. Les l\u00e9sions traumatiques sont multipli\u00e9es par 8. Ce sont:<\/p>\n\n\n\n -Fractures hum\u00e9rus, clavicule: 14\u2030 si poids f\u0153tal > 4000grs et 38\u2030 si poids f\u0153tal > 4500grs.<\/p>\n\n\n\n -Plexus brachial : 1\/2000 naissances: x 2,5 si poids f\u0153tal est de 4000-4500grs, x 10 si poids f\u0153tal >4500grs.<\/p>\n\n\n\n Elles ont favoris\u00e9es par des tractions intempestives associant flexion lat\u00e9rale du cou et abaissement du moignon de l\u2019\u00e9paule.<\/p>\n\n\n\n Dans 82% des l\u00e9sions : il n\u2019existe ni diab\u00e8te, ni poids f\u0153tal > 4500grs<\/p>\n\n\n\n Pour la m\u00e8re, les h\u00e9morragies de la d\u00e9livrance par atonie ut\u00e9rine sont plus fr\u00e9quentes ainsi que le risque de d\u00e9chirures p\u00e9rin\u00e9ales, plaies vaginales ou du col. Egalement un risque d\u2019infection secondaire li\u00e9 aux man\u0153uvres.<\/p>\n\n\n\n Bien que la vraie dystocie des \u00e9paules ne peut en aucun cas \u00eatre pr\u00e9vue, ni par les cliniciens les plus exp\u00e9riment\u00e9s, ni par les \u00e9chographistes les plus \u00e9minents, certains \u00e9l\u00e9ments sont \u00e0 retenir. Une suspicion de macrosomie, au besoin confirm\u00e9e par l\u2019\u00e9chographie, n\u00e9cessitera la pr\u00e9sence syst\u00e9matique de l’obst\u00e9tricien, de l’anesth\u00e9siste et du p\u00e9diatre lors de l’accouchement. Une d\u00e9cision de c\u00e9sarienne doit \u00eatre envisag\u00e9e en cas de dystocie dynamique rebelle au traitement . La radiopelvim\u00e9trie est inutile dans ce contexte. Un d\u00e9clenchement du travail est \u00e0 privil\u00e9gier si les conditions locales sont favorables et le terme proche de 39 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n La vraie dystocie des \u00e9paules ne peut en aucun cas \u00eatre pr\u00e9vue, ni par les cliniciens les plus <\/p>\n\n\n\n exp\u00e9riment\u00e9s, ni par les \u00e9chographistes les plus \u00e9minents. Il est vrai qu\u2019elle est le fait d\u2019enfants <\/p>\n\n\n\n volumineux, mais surtout d\u2019enfants \u00e0 morphologie particuli\u00e8re. On peut accoucher sans la <\/p>\n\n\n\n moindre difficult\u00e9 de f\u0153tus de 4500 g et plus, alors que d\u2019autres de poids identique sont retenus <\/p>\n\n\n\n par un diam\u00e8tre bi-acromial sup\u00e9rieur au diam\u00e8tre du d\u00e9troit sup\u00e9rieur. Ce sont des enfants larges <\/p>\n\n\n\n d\u2019\u00e9paules et cela, nul ne peut le pr\u00e9voir.<\/p>\n\n\n\n Reste qu\u2019une d\u00e9marche pr\u00e9ventive doit \u00eatre adopt\u00e9e dans un certain nombre de situations :<\/p>\n\n\n\n -Une c\u00e9sarienne prophylactique est ainsi recommand\u00e9e pour les f\u0153tus de plus de 4, 250kg.<\/p>\n\n\n\n -Une c\u00e9sarienne s\u2019impose en pr\u00e9sence d\u2019un f\u0153tus de plus de 5 kg, quelque soit les autres consid\u00e9rations et les circonstances obst\u00e9tricales.<\/p>\n\n\n\n Il est parfaitement inutile d\u2019essayer de faire descendre l\u2019\u00e9paule ant\u00e9rieure derri\u00e8re la symphyse par des man\u0153uvres d\u2019expression. Cela pourrait \u00e0 la rigueur aider dans une fausse dystocie des \u00e9paules, encore que ce ne soit pas n\u00e9cessaire dans une vraie; c\u2019est du temps perdu, et toutes les secondes comptent.<\/p>\n\n\n\n Il est m\u00e9chant, inutile, et d\u2019ailleurs tr\u00e8s difficile de casser les clavicules. Autant la fracture <\/p>\n\n\n\n involontaire des clavicules est courante, autant la fracture volontaire en est difficile. Au <\/p>\n\n\n\n surplus, le gain est pratiquement nul car pour que les \u00e9paules bloqu\u00e9es se r\u00e9duisent et se tassent; il faudrait tr\u00e8s longtemps ou d\u2019\u00e9normes tractions. En tout \u00e9tat de cause, non seulement le diam\u00e8tre bi-acromial est excessif mais le diam\u00e8tre thoracique augment\u00e9 des deux bras est lui-m\u00eame excessif.<\/p>\n\n\n\n Toute man\u0153uvre sur l\u2019\u00e9paule ant\u00e9rieure est parfaitement contre-indiqu\u00e9e car elle imposerait l\u2019abaissement de la t\u00eate et selon toute probabilit\u00e9 la rupture du plexus brachial. Au surplus, quand on sait la force qu\u2019il faut exercer pour abaisser une \u00e9paule ant\u00e9rieure par traction sur l\u2019aisselle, on comprend que le doigt en crochet en soit absolument incapable, et qu\u2019il faudrait utiliser un crochet m\u00e9tallique. Cet instrument existe : c\u2019est le <\/p>\n\n\n\n crochet de Braun. Il peut pr\u00e9senter une indication, mais si l\u2019enfnt est mort, ce n\u2019est pas encore le cas.<\/p>\n\n\n\n Il ne faut pas tirer de fa\u00e7on excessive sur la t\u00eate f\u0153tale, ni vers le bas, ni lat\u00e9ralement. Il ne faut pas r\u00e9aliser d\u2019expression ut\u00e9rine . Il ne faut pas r\u00e9aliser de rotation paradoxale c\u2019est-\u00e0-dire de faire pivoter la t\u00eate f\u0153tale vers le dos f\u0153tal. <\/p>\n\n\n\n En r\u00e9sum\u00e9, on retiendra la \u00abr\u00e8gle des trois P\u00bb:<\/p>\n\n\n\n \u2022\tPulling<\/strong>: Il ne faut pas tirer sur le cou : toute traction excessive sur la t\u00eate f\u0153tale risque de provoquer une \u00e9longation du plexus brachial.<\/p>\n\n\n\n \u2022\tPivoting<\/strong>: ne pas faire pivoter la t\u00eate en tordant le cou : on risque de cr\u00e9er une l\u00e9sion du plexus brachial par torsion.<\/p>\n\n\n\n \u2022\tPushing<\/strong>: ne pas presser le fond ut\u00e9rin : cette man\u0153uvre bloque davantage l’\u00e9paule sup\u00e9rieure \u00e0 la partie ant\u00e9rieure du d\u00e9troit sup\u00e9rieur.<\/p>\n\n\n\n Il ne faut pas non plus penser \u00e0 casser volontairement la clavicule, car c’est impossible.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est elle qui doit \u00eatre faite en premier. C’est une man\u0153uvre performante et simple \u00e0 r\u00e9aliser. Elle doit toujours \u00eatre faite en 1\u00e8re<\/sup> intention lors de toute difficult\u00e9 aux \u00e9paules. Elle peut \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e par une pression au-dessus de la symphyse (il ne s’agit pas de l’expression sur le fond ut\u00e9rin). Quand l’\u00e9paule ant\u00e9rieure apparait sous la symphyse pubienne, l’accouchement se termine spontan\u00e9ment avec les man\u0153uvres habituelles. Ci-apr\u00e8s, la manoeuvre de Ma Roberts:<\/p>\n\n\n\n En cas d\u2019\u00e9chec de la man\u0153uvre de McRoberts associ\u00e9e \u00e0 une pression sus-pubienne, il estrecommand\u00e9 de ne pas insister et de passer \u00e0 des man\u0153uvres de seconde intention dont la plus classique est la manoeuvre de jacquemier<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n a-Pr\u00e9cautions pr\u00e9alables<\/strong><\/p>\n\n\n\n Ces pr\u00e9cautions ont \u00e9t\u00e9 parfaitement d\u00e9crites par Yves Malinas: \u00ab II est bon quand m\u00eame de prendre quelques pr\u00e9cautions chaque fois que la clinique ou l\u2019\u00e9chographie (ou l\u2019une et l\u2019autre) font pr\u00e9voir la naissance de gros enfants. Je n\u2019h\u00e9site pas \u00e0 me r\u00e9p\u00e9ter : vous n\u2019avez qu\u2019une minute pour agir. Il faut donc que la femme soit en position obst\u00e9tricale, sur une table. Si l\u2019accouchement e \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vu en position \u00e9tendue, si, fort de votre technologie moderne vous accouchez sur une chaise XVIIIe si\u00e8cle sign\u00e9e de Reisener ou d\u2019un des multiples Hache, si vous vous \u00eates converti \u00e0 la piscine et barbotez joyeusement dans l\u2019eau (tandis que la famille danse le cha-cha-cha au son des maracas) si votre anglomanie vous a entra\u00een\u00e9 \u00e0 la position anglaise, l\u2019enfant sera mort avant m\u00eame que vous ayez pu disposer la m\u00e8re de telle sorte que la man\u0153uvre de Jacquemier soit possible. C\u2019est pourquoi une grande multipare, une femme <\/em><\/p>\n\n\n\n dont le pr\u00e9c\u00e9dent enfant pesait d\u00e9j\u00e0 plus de 4 kg \u00e0 la naissance, celle dont la hauteur ut\u00e9rine d\u00e9passe 36 cm., celle dont l\u2019\u00e9chographiste vous a annonc\u00e9 que l\u2019enfant atteignait le 90\u00e8me percentile de la norme, celles-l\u00e0 doivent accoucher sur une table, les pieds dans les \u00e9triers, les fesses d\u00e9bordant largement… Mais cette pr\u00e9caution n\u2019est pas la seule, il y en a d\u2019autres. <\/em><\/p>\n\n\n\n Bras nus <\/em><\/p>\n\n\n\n Les accoucheurs se sont toujours sentis diminu\u00e9s devant les chirurgiens. Leurs instruments sont grossiers, leurs man\u0153uvres aveugles, leurs champs op\u00e9ratoires souill\u00e9s. C\u2019est pourquoi depuis quelques ann\u00e9es, ils s\u2019habillent de pied en cap, pantalons blancs, bonnets, masques et j\u2019en passe… mais je n\u2019ai rien contre ces oripeaux. Le d\u00e9sastre, c\u2019est le sareau \u00e0 manches longues ! II n\u2019est d\u00e9j\u00e0 pas facile d\u2019effectuer une man\u0153uvre intra-ut\u00e9rine \u00e0 bras nu, mais, lorsque le tissu r\u00eache du sareau est introduit dans les voies g\u00e9nitales, il exerce par sa rugosit\u00e9 un freinage qui n\u2019est d\u2019ailleurs pas exclusif d\u2019excoriations multiples d\u2019une muqueuse fragile. L\u2019obst\u00e9trique doit se faire en manches courtes car le temps d\u2019enlever le sareau, d\u2019en d\u00e9nouer les multiples lacets et de le faire retourner par quelqu\u2019un pour garder tes mains \u00e0 peu pr\u00e8s propres, l\u2019enfant sera mort. <\/em><\/p>\n\n\n\n Lavez-vous les mains <\/em><\/p>\n\n\n\n Les man\u0153uvres intra-ut\u00e9rines exigent un tact d\u00e9velopp\u00e9. Il fut un temps o\u00f9 nous y \u00e9tions \u00e0 tel point rompus que nous percevions facilement \u00e0 travers des gants tous les d\u00e9tails anatomiques du corps f\u0153tal. Aujourd\u2019hui l\u2019habitude en est perdue, et une man\u0153uvre endo-ut\u00e9rine doit se faire \u00e0 main nue, sous peine de prendre un pied pour une main, un cordon pour un membre, et ce ne sont pas l\u00e0 les seules confusions possibles. Mais si le vagin est septique et le p\u00e9rin\u00e9e encore plus, il est parfaitement inutile de contaminer l\u2019ut\u00e9rus et le lavage doit \u00eatre chirurgical. C\u2019est une obligation, \u00e0 laquelle nul ne doit se soustraire. Or un lavage chirurgical prend dix minutes et dans l\u2019intervalle l\u2019enfant sera mort. Il convient donc de se laver les mains et de les arroser abondamment d\u2019antiseptique en attendant l\u2019\u00e9volution des \u00e9v\u00e9nements, ce sera inutile 9 fois sur 10, 99 fois sur 100 peut-\u00eatre, mais la 100\u00e8me fois vous pourrez agir sans retard. Une seule <\/em><\/p>\n\n\n\n pr\u00e9caution : beaucoup d\u2019antiseptiques moussants sont glissants, c\u2019est pourquoi vous devez \u00e9viter <\/em>d\u2019en enduire vos paumes car vous ne pourriez plus rien attraper solidement sans serrer de fa\u00e7on <\/em>excessive. Doit-on dire que la man\u0153uvre de Jacquemier doit \u00eatre effectu\u00e9e en douceur, et ne sont <\/em>des man\u0153uvres de force qu\u2019entre les mains des ignorants ? Vous \u00eates pr\u00eat, tout est en place…\u00bb.<\/em><\/p>\n\n\n\n <\/em> b-Quelle anesth\u00e9sie?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Citons encore Yves malinas: <\/p>\n\n\n\n \u00abJusqu\u2019en 1950, les quelques quatre man\u0153uvres de Jacquemier que j\u2019ai eues \u00e0 pratiquer l\u2019ont \u00e9t\u00e9 <\/em>sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale au chloroforme car en ces temps primitifs, les excellentes sages-femmes <\/em>qui \u00e9taient nos collaboratrices \u00e9taient capables d\u2019endormir une femme en 30 secondes pour une <\/em>intervention de 30 secondes. Aujourd\u2019hui, il n\u2019en est pas question. L\u2019anesth\u00e9siste a bien trop peur <\/em>et, neuf fois sur dix ne comprend absolument pas ce qui se passe. La notion d\u2019urgence <\/em>obst\u00e9tricale n\u2019est famili\u00e8re qu\u2019aux anesth\u00e9sistes sp\u00e9cifiquement obst\u00e9tricaux qui savent que dans <\/em>notre jargon de sp\u00e9cialistes le mot \u00ab urgence \u00bb n\u2019a pas du tout le m\u00eame sens qu\u2019en chirurgie. <\/em>L\u2019urgence obst\u00e9tricale est \u00e0 la minute, c\u2019est l\u2019urgence de l\u2019h\u00e9morragie de la d\u00e9livrance, c\u2019est <\/em>l\u2019urgence de la souffrance f\u0153tale aigu\u00eb en fin de travail, c\u2019est l\u2019urgence de la dystocie des \u00e9paules.\u00a0<\/em>Le temps que votre fid\u00e8le et sympathique anesth\u00e9siste ait interrog\u00e9 la femme, auscult\u00e9, pris la <\/em>tension, install\u00e9 son scope, pr\u00e9par\u00e9 son petit m\u00e9lange, install\u00e9 une perfusion si elle n\u2019est pas en <\/em>place, il y a longtemps que la man\u0153uvre sera termin\u00e9e. Il n\u2019est pas question de contrevenir \u00e0 la <\/em>r\u00e8gle. Un enfant perdu dans les r\u00e8gles de l\u2019art anesth\u00e9sique vaut mieux qu\u2019un accident <\/em>d\u2019anesth\u00e9sie si les r\u00e8gles n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es. Dans l\u2019\u00e9tat actuel de notre civilisation la <\/em>man\u0153uvre de Jacquemier doit se faire sans anesth\u00e9sie. Elle n\u2019est d\u2019ailleurs pas sp\u00e9cialement <\/em>douloureuse, et la seule chose qui pourrait g\u00eaner est l\u2019agitation d\u2019une femme \u00e0 juste titre inqui\u00e8te. <\/em>Il faudra savoir s\u2019en accommoder.\u00bb\u00a0<\/em><\/p>\n\n\n\n En pratique sil la femme est sous p\u00e9ridurale, la manoeuvre est faite sous p\u00e9ridurale. S\u2019il n\u2019y a pas de pr\u00e9ridurale, elle est faite imm\u00e9diatement, sans anesth\u00e9sie.<\/p>\n\n\n\n <\/em>c-Objectif de la manoeuvre de Jacquemier<\/strong><\/p>\n\n\n\n L’objectif principal de cette man\u0153uvre est l’abaissement du bras post\u00e9rieur afin de l’extraire \u00e0 la vulve et permettre ainsi l’engagement de l’autre \u00e9paule Le principe de la man\u0153uvre de Jacquemier ne consiste pas du tout \u00e0 essayer d\u2019abaisser l\u2019\u00e9paule post\u00e9rieure par une man\u0153uvre directe, car c\u2019est absolument impossible. Elle consiste \u00e0 attraper la main qui correspond \u00e0 l\u2019\u00e9paule post\u00e9rieure et \u00e0 tirer tout le bras \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur. On comprend d\u00e8s lors qu\u2019\u00e0 l\u2019\u00e9paule post\u00e9rieure se substitue le creux de l\u2019aisselle, ce qui r\u00e9duit le diam\u00e8tre des \u00e9paules de trois bons centim\u00e8tres. En outre, la traction sur le bras entra\u00eene la rotation du tronc f\u0153tal de telle sorte qu\u2019\u00e0 ta fin de la man\u0153uvre l\u2019aisselle du bras que l\u2019on tient se trouve sous le pubis tandis que l\u2019\u00e9paule qui \u00e9tait quelques instants avant derri\u00e8re le pubis est descendue dans l\u2019excavation. C\u2019est pourquoi d\u00e8s que le bras est dehors, l\u2019accouchement suit dans l\u2019instant m\u00eame. Si l\u2019on a compris ce principe cela signifie que l\u2019op\u00e9rateur doit monter sa main, non pas dans le bassin, mais bien au-dessus du bassin pour attraper la main f\u0153tale qui se trouve \u00e0 une hauteur variable au-dessus de la margelle du d\u00e9troit. II faut donc traverser tout le bassin.<\/p>\n\n\n\n d-Il faut utiliser la bonne main<\/strong><\/p>\n\n\n\n Pour \u00eatre certain d’assurer la man\u0153uvre dans l’axe ombilico-coccygien, l’op\u00e9rateur doit se tenir \u00e0 genoux devant la patiente install\u00e9e en position de Mac Roberts sur une table gyn\u00e9cologique. Il utilise sa main gauche si le dos du f\u0153tus est \u00e0 gauche, sa main droite si le dos du f\u0153tus est \u00e0 droite.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Comme aucun f\u0153tus n\u2019a jamais les mains dans le dos, on doit n\u00e9cessairement utiliser la main qui fait face au ventre du f\u0153tus, c\u2019est-\u00e0-dire la main gauche quand le f\u0153tus a le dos \u00e0 gauche et la main droite quand le f\u0153tus a le dos \u00e0 droite.<\/p>\n\n\n\n Il est pr\u00e9f\u00e9rable de la r\u00e9aliser \u00e0 mains nues.<\/p>\n\n\n\n e-Il faut adopter la bonne position<\/strong><\/p>\n\n\n\n Il ne s\u2019agit pas ici de la position du f\u0153tus mais de celle de l\u2019accoucheur. Si l\u2019on veut atteindre la main post\u00e9rieure du f\u0153tus, il faut introduire le bras dans une direction qui va du coccyx \u00e0 l\u2019ombilic de la femme, et comme cette main est fort \u00e9lev\u00e9e au-dessus du p\u00e9rin\u00e9e, non seulement l\u2019avant-bras doit p\u00e9n\u00e9trer enti\u00e8rement dans les voies g\u00e9nitales de la m\u00e8re mais aussi, assez souvent, le coude. Il est donc clair que toute position de l\u2019accoucheur qui l\u2019oblige \u00e0 fl\u00e9chir le coude r\u00e9alise un obstacle insurmontable \u00e0 la progression de la main (dudit accoucheur) jusqu\u2019\u00e0 la hauteur indispensable. Il convient donc que la main, le coude et l\u2019\u00e9paule de l\u2019accoucheur soient align\u00e9s en extension du bras et dans l\u2019axe ombilico-coccygien de la m\u00e8re. Il faut ajouter que la man\u0153uvre est d\u2019autant plus facile que les avant-bras sont plus fins. Il va falloir en effet que le poignet passe au-dessus du d\u00e9troit sup\u00e9rieur, et les masses musculaires de l\u2019avant bras sont une g\u00eane qui peut rendre la man\u0153uvre impossible.<\/p>\n\n\n\n Pour \u00eatre certain d’assurer la man\u0153uvre dans l’axe ombilico-coccygien, l’op\u00e9rateur doit se tenir \u00e0 genoux devant la patiente install\u00e9e en position de Mac Roberts sur une table gyn\u00e9cologique. <\/p>\n\n\n\n f-La technique de la manoeuvre de Jacquemier<\/strong><\/p>\n\n\n\n Il est primordial de connaitre le c\u00f4t\u00e9 du dos avant le d\u00e9but de l’expulsion<\/strong> car tout retard dans la man\u0153uvre augmente le risque de morbidit\u00e9 pour l’enfant. <\/p>\n\n\n\n L’op\u00e9rateur rel\u00e8ve la t\u00eate f\u0153tale et introduit plus ou moins facilement sa main dans les voies vaginales au niveau de la concavit\u00e9 sacr\u00e9e. Une fois dans le ventre, il ne faut pas se perdre, d\u2019autant que l\u2019avant-bras, serr\u00e9, rapidement se paralyse, et que les sensations tactiles s\u2019estompent de seconde en seconde. C\u2019est pourquoi le bout des doigts doit rep\u00e9rer l\u2019\u00e9paule post\u00e9rieure qui se trouve habituellement \u00e0 proximit\u00e9 du promontoire, imm\u00e9diatement au contact des doigts de l\u2019op\u00e9rateur. A partir de cette \u00e9paule il ne faut plus perdre les parties f\u0153tales de peur de se tromper de main. On suit le bras, on atteint le coude, on suit l\u2019avant-bras (habituellement fl\u00e9chi sur le coude), on tient la main, on la serre mod\u00e9r\u00e9ment mais fermement. La man\u0153uvre est termin\u00e9e, il ne reste plus qu\u2019\u00e0 retirer son propre bras et il n\u2019est pas n\u00e9cessaire de le faire vite, car c\u2019est l\u00e0 qu\u2019on casserait l\u2019hum\u00e9rus du f\u0153tus d\u2019un mouvement trop brusque. Il faut environ 20 secondes pour atteindre la main, il faut environ 5 \u00e0 10 secondes pour retirer lentement son bras. Une man\u0153uvre de Jacquemier dure moins d\u2019une minute Les temps sont respect\u00e9s si l\u2019on e fait le diagnostic imm\u00e9diatement.<\/p>\n\n\n\n Dans la situation tr\u00e8s exceptionnelle o\u00f9 le tronc ne tourne pas lors de la man\u0153uvre deJacquemier, le bras post\u00e9rieur se d\u00e9gage alors \u00e0 la vulve tandis que l’\u00e9paule ant\u00e9rieure est toujours au-dessus du Detroit Sup\u00e9rieur. d\u2019autres manoeuvres sont possibles, mais vu la raret\u00e9 de l\u2019accident il vaut mieux en conna\u00eetre une seule mais correctement.<\/p>\n\n\n\n a-La manoeuvre de Wood invers\u00e9e<\/strong><\/p>\n\n\n\n En cas d’\u00e9chec de la man\u0153uvre demac Roberts, si l’\u00e9paule post\u00e9rieure est situ\u00e9e dans l’excavation<\/strong> on peut alors alors r\u00e9aliser la man\u0153uvre deWood inverse\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Cette man\u0153uvre, qui permet d’\u00e9viter toute traction intempestive sur la t\u00eate f\u0153tale, consiste en une rotation axiale de 180\u00b0 du diam\u00e8tre biacromial en prenant appui sur la face post\u00e9rieure de l’\u00e9paule post\u00e9rieure qui est dans l’excavation. L’\u00e9paule ant\u00e9rieure devient alors post\u00e9rieure et s’engage. La pression de la paume de la main sur la face post\u00e9rieure de l\u2019\u00e9paule post\u00e9rieure est progressive. b-la manoeuvre de Letellier<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le but de la man\u0153uvre est d’abaisser l’\u00e9paule post\u00e9rieure situ\u00e9e au niveau du D\u00e9troit sup\u00e9rieur. Cette man\u0153uvre peut vous laisser sceptique dans sa simplicit\u00e9. Essayez calmement. Si vous \u00e9chouez, vous \u00eates sur la voie du Jacquemier, alors allez chercher plus haut l’avant-bras ou la main du f\u0153tus.<\/p>\n\n\n\n c-La manoeuvre de Gaskin<\/strong><\/p>\n\n\n\n Pour r\u00e9soudre une dystocie des \u00e9paules, la technique d’Ina May Gaskin , apprise aupr\u00e8s de sages-femmes traditionnelles Mayas du Guatemala en 1976, consiste en un changement de position de la m\u00e8re qui doit se mettre en \u00ab\u00a0position genu-pectoral\u00a0\u00bb sur ses mains et ses genoux. Ce changement de position permet le d\u00e9blocage des \u00e9paules. De plus cette position permet d’\u00e9viter une compression du coccyx, amenant donc une ouverture du bassin de quelques millim\u00e8tres additionnels. d-La manoeuvre de Wood ou Rubin<\/strong><\/p>\n\n\n\n Il faut ici effectuer une rotation du f\u0153tus de 180\u00b0 en exer\u00e7ant une pression derri\u00e8re l’\u00e9paule ant\u00e9rieure et non post\u00e9rieure comme dans la man\u0153uvre deWood invers\u00e9e. Il faut tourner les \u00e9paules et non la t\u00eate du f\u0153tus sinon il existe des risques important de fracture ou d’\u00e9longation du plexus brachial. e-La manoeuvre de Couder<\/strong><\/p>\n\n\n\n f-les manoeuvres \u00abhistoriques\u00bb<\/strong>, c\u2019est-\u00e0-dire abandonn\u00e9es et d\u00e9conseill\u00e9es<\/p>\n\n\n\n -Manoeuvre de Ribemont Dessaignes: <\/strong>Il s’agit du d\u00e9gagement successif des deux bras en les fracturant pour pouvoir les abaisser. Cette man\u0153uvre se faisait autrefois sur les f\u0153tus morts.<\/p>\n\n\n\n -Manoeuvre de Zaratte: <\/strong>Zaratte proposait d’effectuer une section partielle de la symphyse pubienne, la division de celle-ci \u00e9tant compl\u00e9t\u00e9e par une abduction des genoux. Cette variante de la symphysiotomie \u00e9tait peu recommand\u00e9e car trop d\u00e9l\u00e9t\u00e8re pour la patiente dans la mesure o\u00f9 l’abduction n’\u00e9tait pas contr\u00f4l\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n -Manoeuvre de Zavanelli: <\/strong>Il s’agit d’une r\u00e9int\u00e9gration du f\u0153tus dans l’ut\u00e9rus par voie basse et suivie d’une extraction par voie haute; et l\u00e0 c\u2019est le pompon… La dystocie des \u00e9paules est un accident redoutable souvent impr\u00e9visible volontiers observ\u00e9e (mais pas toujours) chez les gros f\u0153tus (f\u0153tus macrosomes). Il s’agit d’une urgence urgentissime qui doit \u00eatre solutionn\u00e9e en 1 \u00e0 2 minutes au maximum. D\u00e9finition En cas de v\u00e9ritable dystocie des \u00e9paules, la t\u00eate f\u0153tale ayant franchi la vulve, le diam\u00e8tre bi-acromial […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1222,"menu_order":8,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1263","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1263","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1263"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1263\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1966,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1263\/revisions\/1966"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1222"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1263"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.16.31-1.png\")
<\/figure>\n\n\n\nCauses<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Diagnostic<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Cons\u00e9quences potentielles<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Conduite \u00e0 tenir<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
A-Pr\u00e9ventive<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
B-Curative<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
1-Ce qu’il ne faut pas faire<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
2-La premi\u00e8re manoeuvre \u00e0 faire: la manoeuvre de Mac Roberts<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
\nElle consiste en une hyper flexion des cuisses, le si\u00e8ge de la patiente d\u00e9bordant de la table. Cette man\u0153uvre permet d’effacer la lordose lombaire, et diminue donc la saillie du promontoire. Elle met l’axe du d\u00e9troit sup\u00e9rieur en meilleure corr\u00e9lation avec l’axe de pouss\u00e9e ut\u00e9rine. Il s’agit d’un mouvement de nutation qui augmente la mesure des diam\u00e8tres du d\u00e9troit inf\u00e9rieur. Par ailleurs lors de l’ex\u00e9cution de la man\u0153uvre de Mac Roberts, l’\u00e9paule ant\u00e9rieure glisse sous la symphyse pubienne qui ascensionne.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.17.59.png\")
3-La manoeuvre de jacquemier<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
\nIl s’agit d’une man\u0153uvre simple \u00e0 r\u00e9aliser si le principe est bien compris, la m\u00e9thode est rigoureuse et la position de l’op\u00e9rateur est bonne.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.20.57.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.21.03.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.21.12.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.21.20.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
\n<\/p>\n\n\n\n <\/em>4-les autres manoeuvres<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
\nLa patiente \u00e9tant maintenue en position de Mac Roberts, l’op\u00e9rateur utilisera la main correspondant au dos du f\u0153tus (main droite si le dos du f\u0153tus est \u00e0 gauche). Il introduira sa main en longeant la face post\u00e9rieure de la t\u00eate f\u0153tale, puis le cou pour atteindre le moignon de l’\u00e9paule post\u00e9rieure.
\nPour atteindre facilement l’arri\u00e8re de l’\u00e9paule il faut introduire la main dite \u00ab\u00a0de l’accoucheur\u00a0\u00bb en regard du la courbure du sacrum. <\/p>\n\n\n\n
\nLa rotation se fait dans le sens des aiguilles si le dos est \u00e0 gauche, dans le sens inverse si dos est \u00e0 droite.
\nL\u2019\u00e9paule post\u00e9rieure devenue ant\u00e9rieure se d\u00e9gage alors sous la symphyse.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.21.29.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
\nGlisser la main en arri\u00e8re (main droite pour l’\u00e9paule gauche). Main nue, savonn\u00e9e.
\nLocaliser l’\u00e9paule au d\u00e9troit sup\u00e9rieur,
\nPasser l’index en crochet dans l’aisselle, d’arri\u00e8re en avant, le pouce peut \u00eatre amen\u00e9 en pince th\u00e9nar. Les articulations de son doigt et de son poignet, l’avant-bras travaille car le bras de levier de l’op\u00e9rateur est long.
\nQuand l’\u00e9paule est mise en mouvement, chercher \u00e0 engager, donc pousser vers l’avant et vers le bas en vrille. Le geste devient facile, naturel.
\nAmener l’\u00e9paule \u00e0 l’ogive pubienne o\u00f9 elle est d\u00e9gag\u00e9e de fa\u00e7on classique, doigts en attelle sur l’hum\u00e9rus.
\n
\nLe trajet de l’\u00e9paule est d’abord dans le plan du d\u00e9troit sup\u00e9rieur, ensuite en spirale dans l’excavation jusqu’\u00e0 l’ogive pubienne.
\n
\nLa clavicule transmet l’effort en traction, au sternum. Le thorax accompagne la rotation. L’\u00e9paule est progressivement \u00a0\u00bb hauss\u00e9e \u00ab\u00a0. Le diam\u00e8tre acromio-thoracique s’est r\u00e9duit sans aucune traction sur le cou.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.24.01.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
\nCette man\u0153uvre reste cependant difficile \u00e0 r\u00e9aliser en cas d’urgence dans les conditions habituelles d’accouchement en occident.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.24.31.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
\nCette man\u0153uvre est difficile \u00e0 r\u00e9aliser du fait du manque de place entre la symphyse pubienne et la t\u00eate f\u0153tale.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.24.37.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"