La dystocie qui, \u00e9tymologiquement, signifie \u00abaccouchement difficile\u00bb quelle qu\u2019en soit la cause, repr\u00e9sente l\u2019ensemble des ph\u00e9nom\u00e8nes susceptibles de perturber le travail et l\u2019accouchement.<\/p>\n\n\n\n
Cette d\u00e9finition permet de distinguer :<\/p>\n\n\n\n
-les dystocies dynamiques qui concernent toutes les anomalies des ph\u00e9nom\u00e8nes dynamiques du travail et de l\u2019accouchement, c\u2019est-\u00e0-dire les anomalies de la contraction ut\u00e9rine et de la dilatation du col ; <\/p>\n\n\n\n
-les dystocies m\u00e9caniques o\u00f9 la difficult\u00e9 d\u2019accouchement provient d\u2019une anomalie du bassin, ou du f\u0153tus lui-m\u00eame, du fait de son volume ou de sa pr\u00e9sentation.<\/p>\n\n\n\n
Par d\u00e9finition, la dystocie ne se manifeste qu\u2019en cours de travail et le diagnostic en est fait, en cours de travail, sur trois types de sympt\u00f4mes: des anomalies de la contractilit\u00e9 ut\u00e9rine, des anomalies de la dilatation du col, ou une absence d\u2019engagement de la pr\u00e9sentation.<\/p>\n\n\n\n
Les contractions dites normales sont intermittentes, r\u00e9guli\u00e8res toutes les 3 \u00e0 5 minutes, douloureuses et durent 40 \u00e0 60 secondes. Anormalement la douleur peut-\u00eatre att\u00e9nu\u00e9e traduisant souvent des contractions d\u2019intensit\u00e9 insuffisante ou la douleur peut-\u00eatre hyperalgique, mal support\u00e9e, parfois continue avec paroxysmes, ou \u00e0 irradiations lombaires ou la chronologie des contractions peut \u00eatre modifi\u00e9e ou le rel\u00e2chement appr\u00e9ci\u00e9 par le palper abdominal peut-\u00eatre insuffisant.<\/p>\n\n\n\n
Elles ont pour cons\u00e9quences un allongement de la dur\u00e9e du travail. L\u2019arr\u00eat de l\u2019ouverture du col peut se produire en d\u00e9but de travail ou en cours de dilatation.<\/p>\n\n\n\n
Les difficult\u00e9s rencontr\u00e9es en d\u00e9but de travail ne sont pas les m\u00eames s\u2019il s\u2019agit d\u2019un d\u00e9clenchement ou s\u2019il s\u2019agit d\u2019une mise en travail spontan\u00e9e. Lorsque la mise en travail est spontan\u00e9e, il est important de pouvoir pr\u00e9ciser le moment du d\u00e9but du travail afin d\u2019en appr\u00e9cier le caract\u00e8re dystocique. Il n\u2019existe malheureusement pas de d\u00e9finition pr\u00e9cise du d\u00e9but spontan\u00e9 du travail. Il ne s\u2019agit certainement pas du moment o\u00f9 la parturiente est admise en salle de travail car \u00e0 ce moment-l\u00e0 les ph\u00e9nom\u00e8nes dynamiques sont d\u00e9j\u00e0 install\u00e9s souvent depuis plusieurs heures. Pour des raisons plus pratiques que th\u00e9oriques, nous proposerons de consid\u00e9rer qu\u2019une patiente est en d\u00e9but de travail \u00e0 partir du moment o\u00f9 c\u0153xistent :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 des contractions ut\u00e9rines d\u2019une certaine importance, c\u2019est-\u00e0-dire g\u00e9n\u00e9ralement qui commencent \u00e0 \u00eatre douloureuses et qui sont relativement rapproch\u00e9es (plus d\u2019une contraction toutes les 10 minutes) ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 un col au niveau duquel on a mis en \u00e9vidence \u00e0 deux examens successifs, \u00e0 une ou deux heures d\u2019intervalle, une modification de longueur ou d\u2019ouverture.<\/p>\n\n\n\n
Cependant, la survenue de telles contractions n\u2019est pas instantan\u00e9e. Elles sont g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9c\u00e9d\u00e9es par des contractions de fin de grossesse, indolores, qui permettent le plus souvent la maturation du col. Elles ne deviennent un motif de consultation qu\u2019\u00e0 partir du moment o\u00f9 elles deviennent douloureuses.<\/p>\n\n\n\n
Si le d\u00e9but du travail est dystocique, la phase initiale du travail, ou phase de latence, est normalement la plus longue ; aussi est-il difficile d\u2019y d\u00e9finir la limite de la dystocie. On peut consid\u00e9rer comme dystocique la pr\u00e9sence de contractions ut\u00e9rines intenses, r\u00e9guli\u00e8res et douloureuses sans modification du col ou n\u2019entra\u00eenant qu\u2019une dilatation tr\u00e8s lente (plus de 10 heures pour arriver \u00e0 3 centim\u00e8tres) avec un col effac\u00e9. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne est parfois appel\u00e9 dystocie de d\u00e9marrage. Une telle dystocie ne doit pas \u00eatre abandonn\u00e9e \u00e0 elle-m\u00eame sans traitement. Pour la plupart des auteurs, sa fr\u00e9quence est \u00e9valu\u00e9e aux alentours de 2%, \u00e9tant un peu plus fr\u00e9quente chez la primipare que chez la multipare.<\/p>\n\n\n\n
Lorsque le travail a \u00e9t\u00e9 artificiellement provoqu\u00e9, le diagnostic de d\u00e9but de travail est beaucoup plus simple: la parturiente doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme \u00e9tant en travail \u00e0 partir du moment o\u00f9 l\u2019on a rompu les membranes. Qu\u2019il y ait ou non des contractions ne rentre pas en ligne de compte car c\u2019est \u00e0 l\u2019accoucheur de les stimuler par l\u2019administration d\u2019ocytociques; et d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, m\u00eame en l\u2019absence d\u2019ocytociques, la seule rupture suffit \u00e0 induire une activit\u00e9 ut\u00e9rine.<\/p>\n\n\n\n
La dystocie de d\u00e9marrage peut tout autant exister, que le travail d\u00e9bute spontan\u00e9ment ou qu\u2019il soit d\u00e9clench\u00e9. Elle n\u2019a dans ce cas rien de particulier et se manifeste par l\u2019impossibilit\u00e9 d\u2019atteindre ou de d\u00e9passer la dilatation de 3 centim\u00e8tres (avec un col effac\u00e9) au bout d\u2019une dizaine d\u2019heures, imposant le recours \u00e0 la c\u00e9sarienne. Une telle dystocie, lorsqu\u2019elle survient au d\u00e9cours d\u2019un d\u00e9clenchement, pose \u00e9videment la question de l\u2019indication du d\u00e9clenchement. A-t-elle \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e judicieusement ? N\u2019aurait-il pas fallu attendre quelques jours afin de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une meilleure maturation cervicale ? La r\u00e9ponse est facile si le d\u00e9clenchement a \u00e9t\u00e9 induit sur un col franchement long, franchement ferm\u00e9 et trop ferme. Cela est une faute. Mais parfois, il sera impossible de distinguer un \u00e9chec du d\u00e9clenchement par mauvaise indication d\u2019une dystocie vraie pour laquelle, quelle qu\u2019aurait \u00e9t\u00e9 la m\u00e9thode utilis\u00e9e, la dilatation n\u2019aurait pu en aucun cas se produire, peut-\u00eatre en raison d\u2019une disproportion f\u0153to-pelvienne sous jacente m\u00e9connue. L\u2019important est que de tels \u00e9checs restent exceptionnels et ne soient pas plus fr\u00e9quents que les dystocies de d\u00e9marrages survenant \u00e0 l\u2019occasion de mises en travail spontan\u00e9es (environ 2 %). Compte-tenu de la raret\u00e9 de ces ph\u00e9nom\u00e8nes, il est impossible d\u2019en appr\u00e9cier l\u2019incidence d\u2019apr\u00e8s la seule intuition. Cela est un exemple de la n\u00e9cessit\u00e9, en obst\u00e9trique, peut-\u00eatre plus d\u2019ailleurs, d\u2019avoir une vision r\u00e9trospective pr\u00e9cise de ses propres r\u00e9sultats \u00e0 l\u2019aide d\u2019un recueil informatis\u00e9 des donn\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
Il y a dystocie lorsque<\/p>\n\n\n\n
\u2014 la phase de latence est sup\u00e9rieure \u00e0 12 heures ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 la phase de vitesse maximale de dilatation \u00e9volue \u00e0 moins de 1,2 cm\/h chez la primipare et moins de1,5 cm\/h chez la multipare ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 la phase suivant la dilatation compl\u00e8te jusqu\u2019\u00e0 la naissance dure plus de 3 heures.<\/p>\n\n\n\n
En pratique on consid\u00e8re qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une situation dystocique si la vitesse de dilatation est trop lente, m\u00eame si elle progresse r\u00e9guli\u00e8rement, ou si la dilatation stagne plus de deux heures. De telles situations ne doivent pas \u00eatre synonymes d\u2019indication de c\u00e9sarienne mais doivent attirer l\u2019attention de l\u2019obst\u00e9tricien qui doit d\u2019abord chercher les moyens de corriger une \u00e9ventuelle anomalie dynamique.<\/p>\n\n\n\n
Une absence d\u2019engagement \u00e0 dilatation compl\u00e8te ne doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme une dystocie qu\u2019au bout de deux heures d\u2019absence de progression de la t\u00eate. En l\u2019absence de souffrance f\u0153tale, il faut savoir attendre, l\u2019engagement \u00e9tant un ph\u00e9nom\u00e8ne m\u00e9canique d\u00e9licat pouvant \u00eatre parfois un peu long.<\/p>\n\n\n\n
On entend par disproportion f\u0153to-pelvienne :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 l\u2019inad\u00e9quation entre la t\u00eate f\u0153tale et le bassin, soit parce que la t\u00eate f\u0153tale est trop volumineuse, soit parce que le bassin est plus ou moins r\u00e9tr\u00e9ci ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 les pr\u00e9sentations dystociques : transversales ou obliques, front ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 les malformations f\u0153tales avec exc\u00e8s de volume localis\u00e9 : hydroc\u00e9phalie, inienc\u00e9phalie, m\u00e9ningo-enc\u00e9phaloc\u00e8le, anomalies cervicales ou thoraciques, ascite, reins polykystiques, monstres doubles. Ces anomalies sont d\u00e9pistables \u00e0 l\u2019avance par l\u2019\u00e9chographie.<\/p>\n\n\n\n
Si le diagnostic \u00e9tiologique est facile en cas de position transverse, il n\u2019est souvent pas fait dans les autres cas. Un certain nombre de pr\u00e9sentations du front passent inaper\u00e7ues et surtout, le diagnostic de disproportion entre la t\u00eate et le bassin ne peut \u00eatre qu\u2019\u00e9voqu\u00e9 devant une stagnation de la dilatation. Une c\u00e9sarienne n\u2019est habituellement pas faite pour disproportion f\u0153to-pelvienne, elle est faite pour stagnation de la dilatation.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019obstacle m\u00e9canique, outre le fait qu\u2019il est responsable d\u2019un arr\u00eat du travail, induit des troubles de la contractilit\u00e9 ut\u00e9rine (dystocie dynamique) qu\u2019il faut savoir interpr\u00e9ter comme \u00e9tant la cons\u00e9quence et non pas la cause de la stagnation du travail.<\/p>\n\n\n\n
Elles regroupent :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 les l\u00e9sions cicatricielles du col comme par exemple apr\u00e8s conisations, cerclages, \u00e9lectrocoagulations profondes ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 le cancer et le chancre syphilitique du col ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 le syndrome d\u2019agglutination du col est une curiosit\u00e9 parfois observ\u00e9e. Le col, r\u00e9duit \u00e0 un orifice minuscule ne faisant aucune saillie, est difficile \u00e0 rep\u00e9rer au doigt. La finesse du segment inf\u00e9rieur recouvrant la pr\u00e9sentation pourrait en imposer \u00e0 tort pour une dilatation compl\u00e8te avec une poche des eaux intacte. Il serait pour le moins dangereux d\u2019essayer de \u00abrompre les membranes\u00bb ou de poser un forceps. Le simple fait de cath\u00e9t\u00e9riser le col avec un doigt ou une pince permet g\u00e9n\u00e9ralement d\u2019obtenir une dilatation rapide ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 le spasme du col en cours de travail peut s\u2019observer en l\u2019absence d\u2019anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale. Il est une cons\u00e9quence de la douleur, major\u00e9e par l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 et l\u2019agitation. La douleur provoque un spasme cervical lui-m\u00eame responsable d\u2019anomalies contractiles de l\u2019ut\u00e9rus, elles-m\u00eames cause de stagnation de la dilatation et d\u2019accentuation de la douleur. Ainsi se constitue un cercle vicieux : douleur-spasme cervical-dystocie qui peut \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de quelques c\u00e9sariennes qui auraient put \u00eatre \u00e9vit\u00e9es par la pose d\u2019une anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale.<\/p>\n\n\n\n
Les surdistentions ut\u00e9rines (hydramnios, grossesse g\u00e9mellaire) sont un facteur de dystocie dynamique. Le d\u00e9collement pr\u00e9matur\u00e9 d\u2019un placenta normalement ins\u00e9r\u00e9 s\u2019accompagne souvent de ph\u00e9nom\u00e8nes d\u2019hypertonie ut\u00e9rine. L\u2019oligo-amnios extr\u00eame peut-\u00eatre responsable d\u2019une r\u00e9traction du myom\u00e8tre sur l\u2019enfant.<\/p>\n\n\n\n
Une mauvaise utilisation des ocytociques peut \u00eatre source de dystocie. En particulier une hypercin\u00e9sie de fr\u00e9quence avec un certain degr\u00e9 d\u2019hypertonie n\u2019est pas synonyme de travail acc\u00e9l\u00e9r\u00e9. Au contraire, les contractions ont besoin pour \u00eatre efficaces d\u2019\u00eatre s\u00e9par\u00e9es par un repos compensateur suffisant. D\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale une mauvaise direction du travail est n\u00e9faste, comme par exemple une rupture des membranes trop tardive.<\/p>\n\n\n\n
Ce sont des anomalies de la fibre ut\u00e9rine elle- m\u00eame. Elles peuvent s\u2019observer chez les primipares \u00e2g\u00e9es, les grandes multipares, les ut\u00e9rus fibromateux, les hypoplasies ut\u00e9rines.<\/p>\n\n\n\n
Cependant un certain nombre de dystocies que l\u2019on aurait pu croire dynamiques ne sont en fait que l\u2019expression de discr\u00e8tes anomalies de l\u2019accommodation f\u0153to-pelvienne qui passent bien entendu inaper\u00e7ues.<\/p>\n\n\n\n
Si la dystocie a pour origine un obstacle m\u00e9canique elle se manifeste par un arr\u00eat de la dilatation. L\u2019ut\u00e9rus essaye de lutter contre l\u2019obstacle, \u00e9ventuellement aid\u00e9 par les ocytociques administr\u00e9s, ce qui se traduit par une intensification des contractions ut\u00e9rines. En l\u2019absence d\u2019anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale, la douleur devient plus intense et le travail de plus en plus mal support\u00e9, favorisant le spasme cervical, aggravant lui-m\u00eame la dystocie. <\/p>\n\n\n\n
La rupture ut\u00e9rine pourrait \u00eatre la cons\u00e9quence d\u2019une hypertonie ou d\u2019une hypercin\u00e9sie n\u00e9glig\u00e9es. Une c\u00e9sarienne doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e d\u00e8s qu\u2019apparaissent des signes de lutte.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019allongement de la dur\u00e9e du travail ou sa stagnation \u00e0 une certaine dilatation a pour cons\u00e9quences chez le f\u0153tus :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 la constitution d\u2019une bosse s\u00e9ro-sanguine, sans gravit\u00e9, mais qui peut rendre le rep\u00e9rage de l\u2019orientation de la t\u00eate impossible;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 de favoriser la souffrance f\u0153tale car l\u2019intensification et le rapprochement des contractions tend \u00e0 cr\u00e9er une anoxie f\u0153tale qui risque d\u2019\u00eatre d\u2019autant moins bien tol\u00e9r\u00e9e qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un f\u0153tus hypotrophique en \u00e9tat de souffrance f\u0153tale chronique.<\/p>\n\n\n\n
Nous envisagerons les grands principes du traitement des diff\u00e9rents type de dystocie, cela dans un souci de clart\u00e9 de l\u2019expos\u00e9. Il est cependant bien \u00e9vident que la conduite \u00e0 tenir devant une dystocie ne peut se r\u00e9duire \u00e0 quelques recettes et qu\u2019elle n\u00e9cessite une analyse simultan\u00e9e de nombreux param\u00e8tres pour laquelle l\u2019exp\u00e9rience de \u00abl\u2019art\u00bb obst\u00e9trical joue beaucoup.<\/p>\n\n\n\n
On peut les regrouper sous l\u2019appellation de dystocie de d\u00e9marrage.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 a-Ce qu\u2019il faut faire :<\/strong><\/p>\n\n\n\n Une patiente arrive \u00e0 la maternit\u00e9, \u00e0 partir de la 39e semaine, avec des contractions ut\u00e9rines douloureuses. Il faut la consid\u00e9rer comme \u00e9tant en d\u00e9but de travail. \u00c0 l\u2019examen, le col est g\u00e9n\u00e9ralement \u00abm\u00fbr\u00bb car il existe des contractions. Il serait tr\u00e8s inhabituel de constater un col totalement ferm\u00e9 ne permettant aucun acc\u00e8s aux membranes. <\/p>\n\n\n\n Il faut donc compl\u00e9ter le d\u00e9clenchement, c\u2019est-\u00e0-dire quasi-simultan\u00e9ment :<\/p>\n\n\n\n \u2014 rompre les membranes ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 installer une perfusion d\u2019ocytociques ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 mettre en place une anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale.<\/p>\n\n\n\n Cette derni\u00e8re aura d\u2019ailleurs bien souvent, par sa vertu antalgique, un effet de rel\u00e2chement cervical permettant \u00e0 la dilatation de d\u00e9buter plus rapidement.<\/p>\n\n\n\n Ce n\u2019est que devant des contractions et des conditions locales fortement d\u00e9favorables au d\u00e9clenchement (situation exceptionnelle) qu\u2019on pourrait discuter :<\/p>\n\n\n\n \u2014 une maturation cervicale par gel de prostaglandine ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 une perfusion courte de b\u00eata-mim\u00e9tiques pour tenter d\u2019arr\u00eater les contractions… mais ce n\u2019est g\u00e9n\u00e9ralement pas la bonne solution !<\/p>\n\n\n\n Si le tableau d\u2019une dystocie de d\u00e9marrage survient \u00e0 l\u2019occasion d\u2019un d\u00e9clenchement, il faut envisager une c\u00e9sarienne, mais pas trop vite. Il faut savoir patienter jusqu\u2019\u00e0 une dizaine d\u2019heures, en l\u2019absence de souffrance f\u0153tale, car cette phase initiale du travail qui repr\u00e9sente parfois la phase d\u2019ach\u00e8vement de la maturation du col avant sa dilatation, peut demander quelques heures pour se faire artificiellement alors qu\u2019elle se serait faite spontan\u00e9ment en quelques jours. Il faut s\u2019attendre \u00e0 ce que cette phase de maturation soit d\u2019autant plus longue que les conditions locales de d\u00e9part \u00e9taient moins favorables.<\/p>\n\n\n\n \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 b-Ce qu\u2019il ne faut pas faire :<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u2014 L\u2019administration de morphiniques neuroleptiques et antispasmodiques divers doit \u00eatre prohib\u00e9e car inutile ou dangereuse. De telles habitudes encore non exceptionnelles doivent dispara\u00eetre de la pratique de l\u2019obst\u00e9trique actuelle.<\/p>\n\n\n\n \u2014 L\u2019usage d\u00e9sinvolte des b\u00eatamim\u00e9tiques qui peuvent effectivement permettre d\u2019inhiber quelques temps les contractions ut\u00e9rines et \u00abd\u2019attendre le lendemain\u00bb en dormant tranquillement le reste de la nuit et en qualifiant ces contractions de \u00abfaux travail\u00bb, est aussi une mauvaise habitude qu\u2019il faut combattre. Lorsque la maturit\u00e9 f\u0153tale est acquise, il ne peut \u00eatre que n\u00e9faste pour la m\u00e8re et surtout pour l\u2019enfant de retarder sans raison m\u00e9dicale valable, un travail qui ne demande qu\u2019\u00e0 se faire.<\/p>\n\n\n\n \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 a-L\u2019anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale<\/strong><\/p>\n\n\n\n D\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, il est bon de r\u00e9p\u00e9ter que toute femme en travail devrait pourvoir b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale. Pour le moins, d\u00e8s qu\u2019un \u00e9l\u00e9ment de dystocie appara\u00eet, la p\u00e9ridurale doit s\u2019imposer comme faisant partie de l\u2019arsenal th\u00e9rapeutique indispensable de la dystocie. Elle a pour avantages :<\/p>\n\n\n\n \u2014 de supprimer le spasme de col et de favoriser la dilatation de ce dernier ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 d\u2019\u00e9viter une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale si une c\u00e9sarienne devient n\u00e9cessaire ou si une complication survient au cours de l\u2019accouchement.<\/p>\n\n\n\n \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 b-Am\u00e9liorer la dynamique ut\u00e9rine<\/strong><\/p>\n\n\n\n En dehors de l\u2019anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale, le premier r\u00e9flexe \u00e0 avoir est de s\u2019assurer qu\u2019il existe une dynamique ut\u00e9rine correcte et que les contractions soient efficaces. Il est important de corriger rapidement, d\u00e8s leur apparition, de discr\u00e8tes anomalies contractiles. Elles disparaissent souvent facilement. Trop attendre risque de les laisser s\u2019organiser et de favoriser un \u00e9tat de dystocie irr\u00e9ductible.<\/p>\n\n\n\n La pratique du d\u00e9clenchement syst\u00e9matique du travail met au mieux l\u2019accoucheur dans cette position de direction du travail rigoureuse et permanente, r\u00e9duisant consid\u00e9rablement les risques de survenue d\u2019une dystocie.<\/p>\n\n\n\n Devant une hypocin\u00e9sie, il faut s\u2019assurer que les membranes ont bien \u00e9t\u00e9 rompues. Sinon il faut le faire. D\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, l\u2019hypocin\u00e9sie est ais\u00e9ment corrig\u00e9e par l\u2019augmentation du d\u00e9bit de la perfusion d\u2019ocytociques.<\/p>\n\n\n\n Devant des contractions qui paraissent normales alors que le travail stagne, il faut installer un capteur interne et on d\u00e9couvre alors souvent que les contractions que l\u2019on croyait normales traduisent en fait une hypocin\u00e9sie d\u2019intensit\u00e9 qui sera trait\u00e9e par les ocytociques.<\/p>\n\n\n\n Devant une hypercin\u00e9sie de fr\u00e9quence, il peut s\u2019agir d\u2019un d\u00e9bit d\u2019ocytocine excessif, mais bien souvent c\u2019est le contraire, et l\u2019augmentation du d\u00e9bit de Syntocinon \u00ae suffit \u00e0 ralentir la fr\u00e9quence des contractions.<\/p>\n\n\n\n Par contre l\u2019hypercin\u00e9sie d\u2019intensit\u00e9, souvent accompagn\u00e9e d\u2019hypertonie (\u00e9l\u00e9vation du tonus de base) demande une r\u00e9duction des doses d\u2019ocytociques. Elle risque aussi de traduire l\u2019existence d\u2019un obstacle m\u00e9canique.<\/p>\n\n\n\n \u00a0 \u00a0 b-La c\u00e9sarienne<\/strong><\/p>\n\n\n\n La c\u00e9sarienne est le seul recours lorsque la dystocie est irr\u00e9ductible.<\/p>\n\n\n\n En l\u2019absence de souffrance f\u0153tale et de signes de lutte il faut au contraire savoir attendre et la r\u00e8gle classique des deux heures d\u2019attente nous semble pouvoir \u00eatre largement d\u00e9pass\u00e9e, jusqu\u2019\u00e0 4 heures de stagnation, surtout dans les conditions d’analg\u00e9sie aujourd\u2019hui obtenues gr\u00e2ce \u00e0 l’anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale. Attendre quatre heures, oui, mais jamais sans avoir tout fait pour corriger une dystocie dynamique et jamais sans anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale.<\/p>\n\n\n\n c-Les gestes inutiles ou dangereux<\/strong><\/p>\n\n\n\n Les antispasmodiques ne servent \u00e0 rien, leur utilisation relevant plus de la paresse intellectuelle que de la science obst\u00e9tricale. Les m\u00e9thodes d\u2019anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, \u00e9ventuellement combin\u00e9es au gamma-OH qui est un ocytocique puissant, doivent \u00eatre abandonn\u00e9es, car dangereuses pour la m\u00e8re et pour l\u2019enfant. Elles rel\u00e8vent d\u2019usages obst\u00e9tricaux d\u2019une autre \u00e9poque qui n\u2019ont plus de place dans l\u2019obst\u00e9trique actuelle. Les dilatations forc\u00e9es du col au doigt ou pire, les incisions sur un col r\u00e9calcitrant sont \u00e9galement prohib\u00e9es. La mise en place d\u2019un forceps, avant que la dilatation soit compl\u00e8te ou que la t\u00eate soit engag\u00e9e, risque d\u2019aboutir \u00e0 une catastrophe pour la m\u00e8re comme pour l\u2019enfant.<\/p>\n\n\n\n Il faut savoir reconna\u00eetre une disproportion f\u0153to-pelvienne \u00e9vidente li\u00e9e par exemple \u00e0 une malformation f\u0153tale. Devant une absence d\u2019engagement \u00e0 dilatation compl\u00e8te: il faut l\u00e0 encore savoir attendre, sans faire pousser la paturiente. Un d\u00e9lai de deux heures est raisonnable \u00e0 la condition :<\/p>\n\n\n\n \u2014 qu\u2019il n\u2019existe pas de souffrance f\u0153tale ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 que l\u2019on ait la certitude qu\u2019il existe une dynamique ut\u00e9rine de bonne qualit\u00e9 ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 que la femme b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019une anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale.<\/p>\n\n\n\n Au del\u00e0, ou en cas de souffrance f\u0153tale, il faut c\u00e9sariser, m\u00eame \u00e0 dilatation compl\u00e8te si la t\u00eate n\u2019est pas engag\u00e9e. Le forceps est dans ce cas contre-indiqu\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Devant une expulsion laborieuse apr\u00e8s engagement de la t\u00eate, il faut :<\/p>\n\n\n\n \u2014 se souvenir que la phase d\u2019expulsion active, celle o\u00f9 l\u2019on demande \u00e0 la femme de fournir des efforts expulsifs, celle o\u00f9 l\u2019enfant descend dans la fili\u00e8re pelvienne, est une p\u00e9riode dangereuse pour le f\u0153tus, g\u00e9n\u00e9ratrice d\u2019hypoxie, d\u2019acidose, de bradycardies, et qu\u2019en cons\u00e9quence elle doit \u00eatre la plus courte possible. Il n\u2019est plus acceptable de nos jours de voir des femmes s\u2019\u00e9puiser en poussant pendant une demi-heure, une heure, ou m\u00eame plus, en ayant le visage rouge, le cou turgescent et les yeux marqu\u00e9s par des h\u00e9morragies sous-conjonctivales !… Sans parler du c\u00e9l\u00e8bre clich\u00e9 de la sage-femme, accroupie sur le ventre de la \u00abpatiente\u00bb, exer\u00e7ant une expression ut\u00e9rine forc\u00e9e. Tout cela est l\u2019obst\u00e9trique d\u2019un autre \u00e2ge. <\/p>\n\n\n\n La dur\u00e9e de l\u2019expulsion ne doit pas d\u00e9passer 10 minutes, un quart d\u2019heure au maximum.<\/p>\n\n\n\n Le raccourcissement de la dur\u00e9e de l\u2019expulsion passe par la mise en place d\u2019un forceps (ou de toute autre aide \u00e0 l\u2019expulsin) d\u00e8s que les conditions de s\u00e9curit\u00e9 sont r\u00e9unies \u00e0 savoir :<\/p>\n\n\n\n \u2014 dilatation compl\u00e8te et membranes rompues bien s\u00fbr ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 t\u00eate engag\u00e9e \u00e0 la partie moyenne ou \u00e0 la partie basse ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 si possible orient\u00e9e dans le diam\u00e8tre vertical.<\/p>\n\n\n\n Il est des cas difficiles, limites, o\u00f9 le forceps peut \u00eatre risqu\u00e9 : Si la t\u00eate est engag\u00e9e mais encore un peu haute, il peut \u00eatre licite de faire ce que l\u2019on appelle un forceps d\u2019essai, en n\u2019exer\u00e7ant pas de traction trop forte et en \u00e9tant pr\u00eat \u00e0 c\u00e9sariser imm\u00e9diatement si la t\u00eate ne descend pas facilement. Si la position de la t\u00eate est dans un diam\u00e8tre oblique ou transversal, il faut obtenir une rotation de cette derni\u00e8re dans un diam\u00e8tre vertical, en s\u2019aidant d\u2019un doigt crochet\u00e9 au niveau d\u2019une suture ou d\u2019une seule cuill\u00e8re de forceps (Suzor et cuill\u00e8re la plus basse) aid\u00e9e du doigt. Il est seulement ensuite possible de placer les deux cuill\u00e8res du forceps sans danger.<\/p>\n\n\n\n Au cours de ces \u00abman\u0153uvres\u00bb on gardera toujours pr\u00e9sent \u00e0 l\u2019esprit qu\u2019une bonne c\u00e9sarienne vaut mieux qu\u2019un mauvais forceps.<\/p>\n\n\n\n La dystocie des \u00e9paules est caract\u00e9ristique de l\u2019accouchement des tr\u00e8s gros enfants, pesant plus de 4500g . C\u2019est une complication rare mais redoutable pour l\u2019enfant. Le diam\u00e8tre biacromial se bloque au niveau du d\u00e9troit sup\u00e9rieur, sans pouvoir s\u2019engager, alors que la t\u00eate para\u00eet retenue \u00e0 la vulve o\u00f9 elle est coll\u00e9e \u00abcomme un bouchon de champagne\u00bb. Il ne faut surtout pas tirer dessus, ce qui serait inefficace et conduirait rapidement \u00e0 la mort de l\u2019enfant.<\/p>\n\n\n\n La conduite \u00e0 tenir devant une dystocie vraie des \u00e9paules est la man\u0153uvre de Jacquemier. C\u2019est une urgence extr\u00eame : apr\u00e8s \u00e9pisiotomie large, la main de l\u2019accoucheur se glisse dans la concavit\u00e9 sacr\u00e9e et abaisse le bras post\u00e9rieur du f\u0153tus quitte \u00e0 le casser, ce qui est souvent le cas et ne constitue pas dans ce cas une faute ; cette fracture, qui gu\u00e9rira sans aucune s\u00e9quelle, permet de sauver la vie de l\u2019enfant. On remplace ainsi le diam\u00e8tre biacromial trop grand par le diam\u00e8tre acromio-axillaire qui permet l\u2019engagement puis la sortie du f\u0153tus.<\/p>\n\n\n\n Il ne faut pas confondre la dystocie des \u00e9paules o\u00f9 la t\u00eate para\u00eet litt\u00e9ralement aspir\u00e9e par l\u2019orifice vulvaire, avec une difficult\u00e9 aux \u00e9paules. La difficult\u00e9 aux \u00e9paules est beaucoup plus fr\u00e9quente et correspond \u00e0 une difficult\u00e9 de d\u00e9gagement des \u00e9paules alors qu\u2019elles sont d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9es. La simple traction de la t\u00eate vers le bas ne permet pas le d\u00e9gagement de l\u2019\u00e9paule ant\u00e9rieure. Il faut alors r\u00e9aliser la man\u0153uvre de Couder qui consiste \u00e0 abaisser le bras ant\u00e9rieur, prudemment, sans le casser ; l\u2019\u00e9paule post\u00e9rieure se d\u00e9gage ensuite spontan\u00e9ment en relevant la t\u00eate vers le haut.<\/p>\n\n\n\n Il nous para\u00eet important d\u2019insister sur deux notions concernant le caract\u00e8re rarement pr\u00e9visible des dystocies et leur pr\u00e9vention r\u00e9elle par la direction du travail.<\/p>\n\n\n\n Il est encore classique d\u2019essayer de pronostiquer l\u2019existence d\u2019une disproportion f\u0153to-pelvienne par :<\/p>\n\n\n\n \u2014 l\u2019examen \u00e9chographique qui renseigne sur la dimension du diam\u00e8tre bipari\u00e9tal de l\u2019enfant ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 l\u2019examen clinique du bassin et la radiopelvim\u00e9trie (que l\u2019on peut maintenant remplacer de mani\u00e8re plus on\u00e9reuse par la tomodensitom\u00e9trie) ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 le c\u00e9l\u00e8bre diagramme de Magnin permet de d\u00e9terminer les cas o\u00f9 la c\u00e9sarienne syst\u00e9matique doit \u00eatre pr\u00e9vue, les cas o\u00f9 tout doit bien se passer et les cas douteux qui sont l\u2019indication d\u2019une \u00ab\u00e9preuve du travail\u00bb ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 on entend simplement par \u00e9preuve du travail le fait d\u2019attendre que la femme entre spontan\u00e9ment en travail et de r\u00e9aliser une c\u00e9sarienne en cas de stagnation de la dilatation.<\/p>\n\n\n\n Une telle d\u00e9marche est en fait illusoire et inutile.<\/p>\n\n\n\n Illusoire parce que :<\/p>\n\n\n\n \u2014 la mesure du BIP n\u2019est pas d\u2019une pr\u00e9cision parfaite et qu\u2019elle ne tient pas compte des ph\u00e9nom\u00e8nes plastiques et d\u2019asynclitisme auxquels est soumise la t\u00eate f\u0153tale pendant l\u2019accouchement ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 l\u2019examen clinique du bassin peut permettre de constater certaines anomalies du d\u00e9troit sup\u00e9rieur mais ne permet pas d\u2019affirmer avec certitude que l\u2019accouchement sera impossible ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 La radiopelvim\u00e9trie est impr\u00e9cise et ses r\u00e9sultats d\u00e9pendent beaucoup de la qualit\u00e9 du radiologue. Elle n\u2019est plus indiqu\u00e9e aujourd\u2019hui que dans les grandes viciations pelviennes qui ont en fait disparu. <\/p>\n\n\n\n Inutile parce que :<\/p>\n\n\n\n \u2014 La m\u00e9canique obst\u00e9tricale est impr\u00e9visible. Il ne faut pas confondre la m\u00e9canique obst\u00e9tricale avec un jeux \u00e9ducatif pour enfants du premier \u00e2ge. Ce n\u2019est pas parce qu\u2019on conna\u00eet les dimensions du bassin et celles de la t\u00eate f\u0153tale, \u00e0 supposer que cela soit possible avec pr\u00e9cision, que l\u2019une s\u2019embo\u00eete n\u00e9cessairement dans l\u2019autre. Ce serait ignorer les ph\u00e9nom\u00e8nes d\u2019accomodation et de flexion qui sont n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019accouchement, car la t\u00eate passe toujours de justesse. Qui n\u2019a jamais vu de petits f\u0153tus refuser de passer dans un bassin o\u00f9 un beaucoup plus gros \u00e9tait pass\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment ? Le petit a pu simplement refuser de baisser la t\u00eate…<\/p>\n\n\n\n \u2014 Il faut donner leur chance aux enfants de na\u00eetre normalement. Tous les accouchements doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme une \u00e9preuve du travail. Faire une c\u00e9sarienne syst\u00e9matique en dehors de tout travail sur des donn\u00e9es radiopelvim\u00e9triques, c\u2019est probablement l\u2019occasion de faire de temps en temps des c\u00e9sariennes inutiles.<\/p>\n\n\n\n En pratique nous pr\u00e9coniserions donc la conduite \u00e0 tenir suivante : Lors de l\u2019examen clinique de la premi\u00e8re quinzaine du 9e mois, deux situations sont possibles : ou bien le col est m\u00fbr et l\u2019ensemble des conditions locales permettent un d\u00e9clenchement du travail, et il faut d\u00e9clencher (dans la 39e ou 40e semaine d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e). Une telle situation permet d\u2019\u00e9liminer une disproportion f\u0153topelvienne majeure car dans ce cas la t\u00eate serait inaccessible et le col non m\u00fbr, mais n\u2019\u00e9limine cependant pas une discr\u00e8te anomalie du bassin qui se manifestera \u00e9ventuellement en cours de travail, (tout comme lors de la classique \u00e9preuve du travail) et imposerait alors une c\u00e9sarienne. Ou bien le col n\u2019est pas m\u00fbr et il faut attendre un peu. \u00c0 partir de la 41e semaine un col non m\u00fbr est une situation pathologique. <\/p>\n\n\n\n La meilleure pr\u00e9vention des dystocies dynamiques, avant qu\u2019elles soient devenues irr\u00e9ductibles, est la direction du travail. Lacomme pr\u00e9disait, il y a 40 ans : \u00ables obst\u00e9triciens des ann\u00e9es \u00e0 venir seront des directeurs contr\u00f4lant \u00e0 tout moment la marche du travail pour ramener vers la physiologie ce qui s\u2019en \u00e9carte, tout en dispensant largement l\u2019analg\u00e9sie\u00bb.<\/p>\n\n\n\n On ne peut pas mieux dire ! Diriger le travail \u00e0 tout moment cela veut dire aujourd\u2019hui :<\/p>\n\n\n\n \u2014 d\u00e9clencher le travail lorsque cela est possible. C\u2019est la forme la plus achev\u00e9e de la direction du travail ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 et si le travail a d\u00e9but\u00e9 spontan\u00e9ment, y appliquer d\u00e8s que possible les m\u00eames m\u00e9thodes de direction qu\u2019en cas de d\u00e9clenchement, c\u2019est-\u00e0-dire, d\u00e8s l\u2019admission en salle de travail : rupture des membranes, perfusion d\u2019ocytocique selon les r\u00e8gles habituelles, et anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La dystocie qui, \u00e9tymologiquement, signifie \u00abaccouchement difficile\u00bb quelle qu\u2019en soit la cause, repr\u00e9sente l\u2019ensemble des ph\u00e9nom\u00e8nes susceptibles de perturber le travail et l\u2019accouchement. Cette d\u00e9finition permet de distinguer : -les dystocies dynamiques qui concernent toutes les anomalies des ph\u00e9nom\u00e8nes dynamiques du travail et de l\u2019accouchement, c\u2019est-\u00e0-dire les anomalies de la contraction ut\u00e9rine et de la […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1222,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1261","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1261","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1261"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1261\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2174,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1261\/revisions\/2174"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1222"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1261"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}2-Pour les dystocies en cours de travail<\/h4>\n\n\n\n
3-Pour les dystocies de fin de travail<\/h4>\n\n\n\n
B-Conduite pr\u00e9ventive<\/h3>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 1-Peut-on pr\u00e9voir les dystociques par disproportion foot-pelviennes?<\/h4>\n\n\n\n
2-La direction pr\u00e9coce et efficace du travail<\/h4>\n\n\n\n