![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.09.59.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\nLors des troubles politiques \u00e0 la suite desquels le roi d\u2019Angleterre Jacques II dut partir en exil et fut forc\u00e9 d’abdiquer, Hugh Chamberlain (voir le chapitre \u00abHistoire du forceps\u00bb) a \u00e9t\u00e9 accus\u00e9 par le Coll\u00e8ge des m\u00e9decins de pratiquer la m\u00e9decine sans autorisation et dut fuir en Hollande o\u00f9 il a pass\u00e9 les cinq ann\u00e9es suivantes. L\u00e0, \u00e0 court d\u2019argent, il semble qu\u2019il ait vendu son secret, qui \u00e9tait son forceps, \u00e0 Amsterdam en 1693 \u00e0 un obst\u00e9tricien hollandais renomm\u00e9 de l\u2019\u00e9poque Roger Van Ronhyusen<\/strong>. Mais le secret est rest\u00e9 secret car, ne voulant sans doute pas qu\u2019un autre puisse briller \u00e0 sa place, il n\u2019aurait vendu qu\u2019une seule cuiller avec laquelle, bien s\u00fbr, on ne peut faire aucune traction ! <\/p>\n\n\n\n Apr\u00e8s s\u2019\u00eatre interrog\u00e9 sur le moyen d\u2019utiliser cette cuiller unique, Van Ronhyusen finit par l\u2019utiliser comme un levier.<\/strong> Et c\u2019\u2019est probablement \u00e0 la suite de cette escroquerie que l\u2019\u00e9cole obst\u00e9tricale hollandaise d\u00e9veloppa l\u2019usage des leviers pendant les XVIIe et XVIIIe si\u00e8cles. Par ailleurs, Van Roonhuyze, insatisfait de l\u2019instrument, l\u2019aurait confi\u00e9 \u00e0, Jean Palfyn qui eut l\u2019id\u00e9e d\u2019associer une seconde cuill\u00e8re : les \u00ab mains de fer \u00bb de Palfyn furent pr\u00e9sent\u00e9es \u00e0 l\u2019Acad\u00e9mie Royale des Sciences en France en 1721. Mais cela n\u2019avait rien \u00e0 voir avec le vrai forceps des Chamberlen.<\/p>\n\n\n\n Ce principe du levier \u00e0 \u00e9t\u00e9 le mod\u00e8le de l\u2019utilisation des actuelles spatules de Thierry. <\/p>\n\n\n\n L’id\u00e9e des spatules remonte \u00e0 Jean PALFYN, qui en 1721 envoya \u00e0 l’Acad\u00e9mie des sciences de Paris, la description d’un instrument auquel il avait donn\u00e9 le nom de \u00ab\u00a0mains de fer\u00a0\u00bb. <\/p>\n\n\n\n En 1950 THIERRY propose \u00e0 la communaut\u00e9 scientifique de remplacer le forceps articul\u00e9 par un nstrument non articul\u00e9 appel\u00e9 \u00ab\u00a0spatules\u00a0\u00bb. <\/p>\n\n\n\n En 1971, Teissier \u00e0 propos\u00e9 des spatules tr\u00e8s proches de celles de Thierry mais plus petites. Les spatules de Teissier ont une diffusion plus confidentielle. Ces spatules ont comme caract\u00e9ristiques: des manches courts, une surface active large et une courbure p\u00e9rin\u00e9ale accentu\u00e9e. Il en existe \u00e9galement deux mod\u00e8les : les spatules de Teissier \u00ab longues \u00bb mesurant 37 cm et \u00ab courtes \u00bb mesurant 31 cm. Leur maniement et leurs propri\u00e9t\u00e9s m\u00e9caniques sont proches des spatules de Thierry, dont elles constituent une variante..<\/p>\n\n\n\n Les spatules de Thierry sont compos\u00e9es de deux leviers ind\u00e9pendants, sans perforation, sans moyens de serrage. Chaque levier est constitu\u00e9 d’un manche et d’une cuill\u00e8re formant la spatule proprement dite. Les spatules actuellement utilis\u00e9es sont plus courtes, elles mesurent 36 cm.<\/p>\n\n\n\n I-Principe de l\u2019action des spatules<\/strong><\/p>\n\n\n\n Sur le plan m\u00e9canique, les spatules constituent un levier du premier genre caract\u00e9ris\u00e9 par :<\/p>\n\n\n\n -un point d\u2019appui distal sur l\u2019os malaire f\u0153tal, par la face interne concave des spatules (2\/3 distaux). La r\u00e9gion malaire est la partie la plus r\u00e9sistante de la face f\u0153tale ;<\/p>\n\n\n\n -un point d\u2019appui moyen au niveau de la paroi pelvienne, par la face externe des spatules (1\/3 moyen). Cet appui n\u2019est pas fixe et suit la progression de la t\u00eate f\u0153tale dans sa descente et dans sa rotation.<\/p>\n\n\n\n Une traction mod\u00e9r\u00e9e et parall\u00e8le sur les spatules tend \u00e0 les \u00e9carter. La force de traction appliqu\u00e9e sur le manche est ainsi transform\u00e9e par l\u2019interm\u00e9diaire du point d\u2019appui pelvien en une force de propulsion permettant la progression du mobile f\u0153tal. Cette force explique \u00e9galement la raret\u00e9 des d\u00e9rapages de l\u2019instrument lors d\u2019une utilisation correcte. Les spatules agissent ainsi par un double m\u00e9canisme de propulsion de la t\u00eate f\u0153tale et de diminution des r\u00e9sistances du canal pelvien.<\/p>\n\n\n\n Compte-tenu du grand rayon de courbure des cuillers, les spatules prennent appui sur la face f\u0153tale par leur partie distale (bec) et s\u2019\u00e9cartent du cr\u00e2ne f\u0153tal sur leur partie plus proximale, assurant ainsi un effet, non formellement d\u00e9montr\u00e9, de protection du cr\u00e2ne f\u0153tal en \u00e9cartant les parois pelviennes devant la pr\u00e9sentation. Les mouvements de rotation, flexion et dans une moindre mesure d\u2019asynclitisme, sont possibles entre les spatules, permettant l\u2019accommodation et la progression de la pr\u00e9sentation dans la fili\u00e8re g\u00e9nitale. Cette mobilit\u00e9 respect\u00e9e de la t\u00eate f\u0153tale entre les cuillers des spatules peut surprendre au d\u00e9but l\u2019op\u00e9rateur habitu\u00e9 au forceps.<\/p>\n\n\n\n Les particularit\u00e9s m\u00e9caniques de cet instrument peuvent donc \u00eatre r\u00e9sum\u00e9es comme suit : instrument de propulsion et d\u2019orientation et non de pr\u00e9hension-traction, appui f\u0153tal malaire prot\u00e9geant th\u00e9oriquement le cr\u00e2ne f\u0153tal, \u00e9volution libre de la t\u00eate f\u0153tale dans les cuillers (flexion et rotation), maniement ind\u00e9pendant des spatules, rotation instrumentale possible, mise en place et pulsion selon l\u2019axe f\u0153tal sous-occipito-mentonnier. Il s\u2019agit d\u2019un mauvais instrument de flexion.<\/p>\n\n\n\n II-Utilisation des spatules<\/strong><\/p>\n\n\n\n Les spatules \u00e9tant comme la \u00ab\u00a0prolongation des mains de l\u2019accoucheur\u00a0\u00bb, \u00e0 ce titre la spatule droite prolonge<\/p>\n\n\n\n la main droite de l\u2019op\u00e9rateur et la spatule gauche prolonge sa main gauche. (C\u2019est l\u2019inverse avec les forceps \u00e0 branches crois\u00e9es). La technique de pose des spatules est la m\u00eame que les forceps. Pendant la pose les becs ne doivent pas perdre le contact avec la t\u00eate f\u0153tale. Il est primordial que les deux spatules soient parall\u00e8les et sym\u00e9triques par rapport \u00e0 la suture sagittale.<\/p>\n\n\n\n La spatule post\u00e9rieure doit \u00eatre introduite en premier. Sa mise en place ne doit rencontrer aucune r\u00e9sistance. Il suffit de pousser l\u00e9g\u00e8rement le bord post\u00e9rieur de la spatule pour qu\u2019elle suive l\u2019espace c\u00e9phalo-pelvien, le bec des spatules ne devant jamais perdre le contact avec la t\u00eate f\u0153tale. Leur mise en place peut \u00eatre difficile sur une pr\u00e9sentation engag\u00e9e \u00e0 la partie haute de l\u2019excavation, en raison de la faible courbure pelvienne de l\u2019instrument. Elle ne se fera jamais par torsion des poign\u00e9es. L\u2019impossibilit\u00e9 de mise en place des spatules doit faire renoncer \u00e0 l\u2019extraction par voie basse.<\/p>\n\n\n\n Lorsque leur mise en place est correcte, les spatules sont rigoureusement parall\u00e8les et en position sym\u00e9trique par rapport \u00e0 la suture sagittale de la t\u00eate f\u0153tale. Le parall\u00e9lisme strict du plan des poign\u00e9es et de leur axe constitue un gage de qualit\u00e9 de la prise instrumentale. Il doit \u00eatre maintenu durant la man\u0153uvre d\u2019extraction, except\u00e9 lorsque l\u2019on effectue la man\u0153uvre du toboggan. Lors de leur maniement, les spatules doivent rester ind\u00e9pendantes. Le m\u00e9canisme de levier se met en \u0153uvre spontan\u00e9ment d\u00e8s le d\u00e9but de la traction. Cette traction doit \u00eatre mod\u00e9r\u00e9e et contemporaine des efforts expulsifs ou des contractions ut\u00e9rines. L\u2019extraction par spatules est grandement facilit\u00e9e par la participation maternelle aux efforts de pouss\u00e9e. Il convient de combiner un mouvement d\u2019\u00e9cartement mod\u00e9r\u00e9 et progressif \u00e0 une traction douce lors des efforts expulsifs. De petits mouvements altern\u00e9s d\u2019\u00e9cartement\/rapprochement des mains, initialement d\u00e9crits par Thierry comme la man\u0153uvre des \u00ab toboggans esquiss\u00e9s \u00bb, permettent de laisser la t\u00eate \u00e9voluer entre les spatules lorsque la pr\u00e9sentation progresse. Il est important de laisser les spatules se repositionner sur la t\u00eate f\u0153tale entre chaque effort de traction. L\u2019extraction se fait selon l\u2019axe f\u0153tal sous-occipito-mentonnier, ce qui limite le risque de d\u00e9flexion de la t\u00eate f\u0153tale. Cet axe reste parall\u00e8le \u00e0 celui de l\u2019excavation ; il se modifie avec la progression de la pr\u00e9sentation : initialement oblique vers le bas, il s\u2019horizontalise lorsque la t\u00eate progresse .<\/p>\n\n\n\n La man\u0153uvre du toboggan est utlilis\u00e9e pour les positions transverses. Elle consiste \u00e0 tenir une spatule fixe (en principe la post\u00e9rieure), tandis que l’autre appuie sur la t\u00eate f\u0153tale qui glisse sur la spatule fixe comme un \u00ab\u00a0toboggan\u00a0\u00bb. La spatule post\u00e9rieure, plac\u00e9e horizontalement, sert de plan de glissement et c\u2019est la spatule ant\u00e9rieure qui est active. C\u2019est dans cette situation que les spatules doivent \u00eatre dissoci\u00e9es. Le manche de la spatule ant\u00e9rieure doit \u00eatre l\u00e9g\u00e8rement \u00e9cart\u00e9 vers l\u2019ext\u00e9rieur (mouvement de \u00ab croisement \u00bb des spatules), du c\u00f4t\u00e9 du lambda f\u0153tal, puis \u00eatre prudemment redress\u00e9 vers la verticale, la spatule post\u00e9rieure restant immobile. Ce mouvement va entra\u00eener la mobilisation de la r\u00e9gion malaire vers le bas et donc un d\u00e9but de rotation de la t\u00eate (Fig. 6)<\/a>. La spatule post\u00e9rieure est remise en parall\u00e8le avec l\u2019ant\u00e9rieure. Le mouvement est r\u00e9p\u00e9t\u00e9 plusieurs fois (1\/8e<\/sup> de tour \u00e0 chaque mouvement) de mani\u00e8re \u00e0 amener progressivement la pr\u00e9sentation en OP. Les mouvements doivent \u00eatre effectu\u00e9s sans force et ne doivent jamais avoir une grande amplitude. Il est \u00e0 noter que la mise en place de la spatule post\u00e9rieure, sur laquelle on exerce un mouvement ant\u00e9rieur doux, permet souvent de transformer la vari\u00e9t\u00e9 transverse en une vari\u00e9t\u00e9 ant\u00e9rieure (comme le ferait une rotation manuelle), rendant alors inutile la man\u0153uvre du toboggan.<\/p>\n\n\n\n En cas de pr\u00e9sentation en OS, apr\u00e8s \u00e9chec de rotation manuelle, il semble peu oportun d\u2019utiliser les spatules.<\/p>\n\n\n\n Sur t\u00eate derni\u00e8re , en cas de si\u00e8ge, le forceps semble pr\u00e9frable.<\/p>\n\n\n\n Par contre, dans les pr\u00e9sentations de la face, les spatules sont un des seuls instruments facilement utilisables. Les cuillers sont mises en place directement sur une pr\u00e9sentation en orientation mento-pubienne. L\u2019axe d\u2019application des spatules doit \u00eatre initialement dirig\u00e9 vers le bas (pour amener la pr\u00e9sentation sous la symphyse) puis ramen\u00e9 vers le haut afin de fl\u00e9chir la pr\u00e9sentation et permettre son d\u00e9gagement.<\/p>\n\n\n\n III-Complications<\/strong><\/p>\n\n\n\n Toutes les complications d\u00e9crites pour les forceps peuvent s\u2019observer avec les spatules. N\u00e9anmoins, certaines complications plus sp\u00e9cifiques \u00e0 l\u2019utilisation des spatules doivent \u00eatre mentionn\u00e9es : sur le plan maternel, il est \u00e0 noter un taux qui semble tr\u00e8s important de r\u00e9alisation d\u2019\u00e9pisiotomies, et un taux de plaies vaginales plus important qu\u2019avec les forceps.<\/p>\n\n\n\n Sur le plan f\u0153tal, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit des l\u00e9sions sp\u00e9cifiques du plexus brachial par l\u2019utilisation des grandes spatules chez le pr\u00e9matur\u00e9. Ces l\u00e9sions paraissent \u00eatre directement en rapport avec l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 des spatules comprimant la r\u00e9gion sus-claviculaire. Les spatules emblent toutefois \u00eatre moins agressives pour le foetus que les forceps.<\/p>\n\n\n\n Le probl\u00e8me est qu\u2019il n\u2019existe pas d\u2019essais comparant les spatules \u00e0 un autre mode d\u2019extraction et que n\u2019\u00e9tant utilis\u00e9es qu\u2019en France il n\u2019existe aucune publication internationale sur le sujet. Le meilleur instrument \u00e9tant celui dont on a l\u2019habitude, ceux qui utilisent les spatules en sont satisfaits, tout comme ceux qui utilisent les forceps ou les ventouses. Contrairement au forceps, les leviers des anciens accoucheurs remplac\u00e9s actuellement par les spatules sont des instruments d’orientation et de propulsion et non de pr\u00e9hension et de traction. Elles ne sont utilis\u00e9es qu\u2019en France. 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