{"id":1235,"date":"2019-07-04T08:17:07","date_gmt":"2019-07-04T06:17:07","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1235"},"modified":"2019-07-07T07:21:07","modified_gmt":"2019-07-07T05:21:07","slug":"la-cardiotocographie","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/la-grossesse\/la-cardiotocographie\/","title":{"rendered":"La cardiotocographie"},"content":{"rendered":"\n

I-G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La cardiotocographie, apparue dans les ann\u00e9es 60 est la m\u00e9thode de surveillance f\u0153tale de r\u00e9f\u00e9rence. permet de r\u00e9aliser un enregistrement du rythme cardiaque f\u0153tal  (RCF) \u00e0 l\u2019aide d\u2019un appareil appel\u00e9 \u00ab cardiotocographe \u00bb. Il permet de r\u00e9aliser \u00e0 la fois un enregistrement du rythme cardiaque f\u0153tal et un enregistrement des contractions ut\u00e9rines \u00e0 l\u2019aide de capteurs plac\u00e9s sur l\u2019abdomen : <\/p>\n\n\n\n

-l\u2019un barosensible qui mesure, non pas pression intra-ut\u00e9rine mais ses cons\u00e9quences indirectes qui sont des variations de tension de la paroi abdominale maternelle ;<\/p>\n\n\n\n

-l\u2019autre est pos\u00e9 sur le foyer cardiaque en g\u00e9n\u00e9ral du c\u00f4t\u00e9 du dos du f\u0153tus ; deux capteurs sont plac\u00e9s en cas de g\u00e9mellaire. En cas de mauvais enregistrement de l\u2019activit\u00e9 ut\u00e9rine et en l\u2019absence de contre-indication une tocom\u00e9trie interne peut \u00eatre install\u00e9e. Cette derni\u00e8re a l\u2019avantage de mesurer l\u2019activit\u00e9 ut\u00e9rine r\u00e9elle mais elle n\u00e9cessite que les membranes soient rompues et est contre-indiqu\u00e9e en cas de syndrome infectieux, de SIDA, d\u2019herp\u00e8s et de placenta praevia. Il existe en outre  un monitoring ambulatoire, sans fil, permet \u00e0 la future maman de quitter son lit. Des capteurs reli\u00e9s \u00e0 un bo\u00eetier sont dispos\u00e9s sur son ventre. Ce bo\u00eetier \u00e9met un signal vers un appareil r\u00e9cepteur situ\u00e9 dans le bureau des sages-femmes. Celles-ci peuvent ainsi surveiller, de loin, la future maman pendant sa promenade.<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

Les avantages du monitorage sont multiples: simplicit\u00e9 d\u2019utilisation, excellente sensibilit\u00e9 et valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative de l\u2019asphyxie n\u00e9onatale, preuve m\u00e9dico-l\u00e9gale. Son inconv\u00e9nient principal est sa faible sp\u00e9cificit\u00e9 (conduisant \u00e0 pratiquer davantage de c\u00e9sariennes et d\u2019extractions instrumentales, sans diminution du taux d\u2019acidoses n\u00e9onatales). <\/p>\n\n\n\n

Le monitorage f\u0153tal permet de surveiller pendant la grossesse et pendant l\u2019accouchement : la pr\u00e9sence de contractions ut\u00e9rines, le rythme cardiaque f\u0153tal de base (120-160 chez le f\u0153tus), la variabilit\u00e9 de ce rythme, les acc\u00e9l\u00e9rations ou ralentissement du rythme cardiaque.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019interpr\u00e9tation du Rythme Cardiaque F\u0153tal (RCF) ne peut se faire qu\u2019en pr\u00e9sence de l\u2019activit\u00e9 ut\u00e9rine. Le RCF est aussi variable selon le terme et l\u2019activit\u00e9 du f\u0153tus, l\u2019existence d\u2019une pathologie f\u0153to-maternelle surajout\u00e9e. La p\u00e9riode du travail est celle qui est la plus \u00e0 risque. <\/p>\n\n\n\n

II-Les contractions ut\u00e9rines (CU)<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La tocographie externe ne donne qu\u2019un aspect visuel de la contraction ; seule la tocographie interne donne des valeurs de pression en mmHg..Le tonus de base correspond \u00e0 la pression r\u00e9siduelle entre 2 contractions ; situ\u00e9 entre 10 et 20 mm Hg .<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

\t-Le tonus de base  est  la pression qui r\u00e8gne dans l\u2019ut\u00e9rus entre 2 CU, Varie entre 5 et 10 mm Hg de 3 cm de dilation \u00e0 la phase d\u2019expulsion, les valeurs maxima \u00e9tant respectivement de 10 et 18 mm Hg.<\/p>\n\n\n\n

-L\u2019Intensit\u00e9 de la CU varie entre 35 mm Hg \u00b1 12 \u00e0 3 – 4 cm de dilatation et 48 mm Hg \u00b1 16 \u00e0 dilatation compl\u00e8te (maxi 80). Le sommet de la contraction s\u2019appelle l\u2019acm\u00e9.Elle s\u2019\u00e9l\u00e8ve en d\u00e9cubitus lat\u00e9ral gauche de 10 mm Hg. L\u2019intensit\u00e9 vraie est la diff\u00e9rence entre l\u2019intensit\u00e9 totale et celle du TB (70 mm Hg maxi). L\u2019inefficacit\u00e9 des CU peut d\u00e9pendre d\u2019une insuffisance d\u2019intensit\u00e9 ou d\u2019une \u00e9l\u00e9vation du TB. <\/p>\n\n\n\n

-La dur\u00e9e des CU est exprim\u00e9e en secondes, variant de 60 \u00e0 120 (80 en moyenne) en cours de dilatation pour diminuer en phase d\u2019expulsion (70 sec).<\/p>\n\n\n\n

-La fr\u00e9quence des CU est ppr\u00e9ci\u00e9e sur une p\u00e9riode de 10 minutes : de 3 \u00e0 5 par 10 min pendant la dilatation.<\/p>\n\n\n\n

-L\u2019activit\u00e9 ut\u00e9rine est le produit de l\u2019intensit\u00e9 vraie par la fr\u00e9quence sur 10 minutes, ce qui donne des valeurs de 100 \u00e0 150 Unit\u00e9s Mont\u00e9vid\u00e9o au cours du travail.<\/p>\n\n\n\n

\"\"
Param\u00e8tres de la contraction au cours de l\u2019accouchement normal<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

III-Le rythme cardiaque f\u0153tal (RCF)-Crit\u00e8res d\u2019analyse<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A-Le RCF de base<\/strong>, rep\u00e9r\u00e9 entre 2 anomalies et observ\u00e9 pendant au moins 10 mn, est compris entre 110 et 160 bpm (battements par minute). On parle de <\/p>\n\n\n\n

-tachycardie s\u2019il est  > \u00e0 160 bpm, <\/p>\n\n\n\n

-et de bradycardie s\u2019il est < \u00e0 110 bpm. <\/p>\n\n\n\n

B-La variabilit\u00e9 du RCF<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il s\u2019agit des oscillations rapides du RCF. Leur analyse consiste en l\u2019appr\u00e9ciation de l\u2019amplitude des variations (en bpm) et de leur fr\u00e9quence (nombre de cycles\/mn). <\/p>\n\n\n\n

-Si amplitude < \u00e0 2 bpm=variabilit\u00e9 absente,<\/p>\n\n\n\n

-Si amplitude inf\u00e9rieur ou \u00e9gale 5 bpm = variabilit\u00e9 minime,<\/p>\n\n\n\n

-Si amplitude comprise entre 6et 25 bpm = variabilit\u00e9 mod\u00e9r\u00e9e ou normale,<\/p>\n\n\n\n

-Si amplitude > \u00e0 25 bpm = variabilit\u00e9 marqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

La fr\u00e9quence normale des oscillations est sup\u00e9rieure \u00e0 4 cycles\/mn.<\/p>\n\n\n\n

C-La r\u00e9activit\u00e9<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les oscillations sont d\u2019une dur\u00e9e \u2265 \u00e0 15 sec. accompagnant ou non les CU. Elles peuvent \u00eatre repr\u00e9sent\u00e9es par des acc\u00e9l\u00e9rations ou des ralentissements. L’acc\u00e9l\u00e9ration se caract\u00e9rise par une augmentation soudaine (en moins de 30 sec.) du RCFde base ; l’amplitude<\/p>\n\n\n\n

\u2265 15 bpm et la dur\u00e9e \u2265 15 sec. mais reste < \u00e0 2 mn. Une acc\u00e9l\u00e9ration est prolong\u00e9e si la dur\u00e9e se situe entre 2 et 10 mn.<\/p>\n\n\n\n

Un aspect particulier est repr\u00e9sent\u00e9 par le rythme sinuso\u00efdal, oscillations tr\u00e8s r\u00e9guli\u00e8res, donnant des ondulations dont la fr\u00e9quence est stable (2 \u00e0 5 cycles\/mn), avec absence de variabilit\u00e9 ; l\u2019amplitude des oscillations peut varier entre 5 et 40 bpm. Les oscillations sont fortement diminu\u00e9es voire absentes. Ce rythme peut traduire une an\u00e9mie profonde, c\u2019est un trac\u00e9 pr\u00e9-mortem.<\/p>\n\n\n\n

D-Les ralentissements<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le ralentissement se caract\u00e9rise par une diminution du RCF de base : > 15 bpm et >15 sec.,  par son amplitude et  par sa dur\u00e9e.  L\u2019amplitude minimum du ralentissement s\u2019appelle le nadir.  Le ralentissement  est dit \u00ab r\u00e9p\u00e9t\u00e9 \u00bb s’il survient sur 1 CU sur 2 ou plus et peut se pr\u00e9senter sur 4 types : pr\u00e9coce \/ tardif \/ variable \/ prolong\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

1-Ralentissements pr\u00e9coces.<\/strong> Ils  correspondent aux contractions ut\u00e9rines, en miroir. Leurs amplitudes sont > \u00e0 30 bpm et leurs dur\u00e9es > \u00e0 15 \u00e0 30 sec. Ils ne durent pas apr\u00e8s les CU. Les signes de gravit\u00e9 sont les suivants : prolongation de la dur\u00e9e de survenue des d\u00e9c\u00e9l\u00e9rations (> d\u20191 heure) et < \u00e0 80bpm, amplitude > 60 bpm. 12 \u00e0 30 % des accouchements s\u2019accompagnent de ralentissements pr\u00e9coces, souvent  apr\u00e8s la rupture des membranes. Ils seraient dus \u00e0 une compression de la t\u00eate f\u0153tale, voire pour certains auteurs, \u00e0 une compression funiculaire. Les signes de gravit\u00e9 sont :  la prolongation de la dur\u00e9e des ralentissements pr\u00e9coces : plus d\u2019une heure, un Nadir < au niveau 80 bpm , une amplitude > 60 bpm.<\/p>\n\n\n\n

2-Ralentissements tardifs <\/strong>(RT). Le d\u00e9but du Ralentissement Tardif (RT) se manifeste apr\u00e8s le d\u00e9but de la CU. La d\u00e9pression maximale est d\u00e9cal\u00e9e d\u2019au moins 20 secondes par rapport \u00e0 la CU. Ils ser\u00e9p\u00e8tent de fa\u00e7on r\u00e9guli\u00e8re, lors de chaque CU et durent apr\u00e8s la fin de celle-ci. Leur caract\u00e8re p\u00e9joratif est li\u00e9 \u00e0 leur amplitude et \u00e0 leur fr\u00e9quence. Ils sont le t\u00e9moin d\u2019une hypoxie f\u0153tale (PO2 d\u2019au moins 18 mm HG). Les signes de gravit\u00e9 sont :<\/p>\n\n\n\n

-importance du d\u00e9calage, <\/p>\n\n\n\n

-dur\u00e9e du RT, <\/p>\n\n\n\n

-selon le niveau de base atteint on distingue: <\/p>\n\n\n\n

-RT minimes : amplitude < 15 bpm,<\/p>\n\n\n\n

-RT mod\u00e9r\u00e9s : amplitude = 15-45 bpm,<\/p>\n\n\n\n

-RT s\u00e9v\u00e8res : amplitude > 45 bpm, <\/p>\n\n\n\n

-amplitude de la Base R\u00e9siduelle (> 30 bpm),<\/p>\n\n\n\n

-association \u00e0 variabilit\u00e9 minime et trac\u00e9 ar\u00e9actif,<\/p>\n\n\n\n

-ralentissement d\u00e9fini pour amplitude <15 bpm.<\/p>\n\n\n\n

3-Les Ralentissements Variables (RV) typiques<\/strong> sont les plus fr\u00e9quents (90 % des trac\u00e9s normaux). Leur chronologie est variable par rapport \u00e0 la CU, leur forme ne refl\u00e8te pas celle de la CU. Ils ne se r\u00e9p\u00e8tent pas forc\u00e9ment \u00e0 chaque CU. Leur caract\u00e8re p\u00e9joratif est li\u00e9 \u00e0\u00a0 leur r\u00e9p\u00e9tition (> de 6 d\u00e9c\u00e9l\u00e9rations en une 1\/2 heure), leur amplitude (> \u00e0 50 bpm), et leur dur\u00e9e (> 60 sec.).<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

\t4-Les ralentissements atypiques<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ils sont variables dans leur forme, leur profondeur, leur dur\u00e9e et leur chronologie parrapport \u00e0 la CU. Ils peuvent se caract\u00e9riser par : <\/p>\n\n\n\n

\t\t-une perte des acc\u00e9l\u00e9rations,<\/p>\n\n\n\n

-la possibilit\u00e9 d\u2019une acc\u00e9l\u00e9ration secondaire prolong\u00e9e,<\/p>\n\n\n\n

-la possibilit\u00e9 d\u2019un retour lent au rythme de base,<\/p>\n\n\n\n

-un ralentissement biphasique,<\/p>\n\n\n\n

-le retour \u00e0 un rythme de base inf\u00e9rieur,<\/p>\n\n\n\n

-la perte de variabilit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

         5-les ralentissements \u00e9pisodiques, aussi appel\u00e9s \u00ab spike \u00bb<\/strong> sont sans relation avec les contractions, leur amplitude n\u2019exc\u00e8de pas 30 bpm et leur dur\u00e9e est < 30 sec. Ils n\u2019ont pas de valeur pathologique.<\/p>\n\n\n\n

\t6-les ralentissements prolong\u00e9s<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ce sont des d\u00e9c\u00e9l\u00e9rations prolong\u00e9es et isol\u00e9es, leur amplitude d\u00e9passe 30 bpm pendant plus de 2 minutes et la r\u00e9cup\u00e9ration est en principe rapide en moins de 10 minutes (ce qui permet de les diff\u00e9rencier des bradycardies). On peut alors les situer entre les d\u00e9c\u00e9l\u00e9rations et les bradycardies. Elles surviennent en g\u00e9n\u00e9ral chez un foetus sain soumis \u00e0 une hypoxie par chute brutale du flux ut\u00e9ro-placentaire.<\/p>\n\n\n\n

Les Causes des ralentissements prolong\u00e9s sont:<\/p>\n\n\n\n

-hypoxie foetale s\u00e9v\u00e8re ;<\/p>\n\n\n\n

-hyperstimulation ut\u00e9rine (spontan\u00e9e ou provoqu\u00e9e par les ocytociques) ;<\/p>\n\n\n\n

-procidence du cordon ;<\/p>\n\n\n\n

-analg\u00e9sie p\u00e9ridurale par chute de la pression art\u00e9rielle li\u00e9e \u00e0 la vasodilatation ;<\/p>\n\n\n\n

-compression de la veine cave ou de l\u2019aorte maternelle ;<\/p>\n\n\n\n

-DPPNI (h\u00e9matome r\u00e9troplacentaire) ;<\/p>\n\n\n\n

-hypotension, convulsions, vomissements, arr\u00eat respiratoire maternels ;<\/p>\n\n\n\n

-mise en place d’une \u00e9lectrode sur scalp foetal pour ERCF ou micro-prise de sang au scalp ;<\/p>\n\n\n\n

-compression prolong\u00e9e du cordon ombilical pendant une descente f\u0153tale rapide dans l’excavation.<\/p>\n\n\n\n

\t7-Le rythme cardiaque au cours de l\u2019expulsion<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La phase d\u2019expulsion d\u00e9bute avec le premier effort expulsif. C\u2019est une phase \u00e0 risque pour le foetus du fait de la conjonction des contractions ut\u00e9rines et des efforts expulsifs maternels.<\/p>\n\n\n\n

En phase d\u2019expulsion, les trac\u00e9s sans anomalies repr\u00e9sentent moins de 25 % des cas. La seule classification sp\u00e9cifique de la phase d\u2019expulsion est celle de Melchior qui r\u00e9partit les trac\u00e9s en 5 types (de 0 \u00e0 4).<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

IV-le rythme cardiaque f\u0153tal-Interpr\u00e9tation<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

L\u2019interpr\u00e9tation du RCF est bas\u00e9e sur l\u2019analyse des crit\u00e8res pr\u00e9c\u00e9demment d\u00e9finis auxquels on ajoute la tocom\u00e9trie.<\/p>\n\n\n\n

On d\u00e9finit ainsi des rythmes normaux, \u00e0 faible risque d\u2019acidose, \u00e0 risque d\u2019acidose, \u00e0 risque important d\u2019acidose et \u00e0 risque majeur d\u2019acidose. La conduite \u00e0 tenir sera d\u00e9finie en fonction de la gravit\u00e9 du risque, du contexte clinique et du moment de survenue des anomalies pendant l\u2019accouchement.<\/p>\n\n\n\n

A-Le RCF est dit normal<\/strong> lorsqu\u2019il remplit les quatre crit\u00e8res suivants :<\/p>\n\n\n\n

-Rythme de base : compris entre 110 et 160 bpm ; <\/p>\n\n\n\n

-Variabilit\u00e9 : comprise entre 6 et 25 bpm ; <\/p>\n\n\n\n

-R\u00e9activit\u00e9 : pr\u00e9sence d\u2019acc\u00e9l\u00e9rations ; <\/p>\n\n\n\n

-Ralentissement : absence. <\/p>\n\n\n\n

L\u2019absence d\u2019acc\u00e9l\u00e9ration pendant l\u2019accouchement est tol\u00e9r\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Au cours du cycle nycht\u00e9m\u00e9ral, la variabilit\u00e9 cardiaque est plus importante durant les stades de sommeil rapide que durant les phases de repos. \u00c0 38 semaines, les p\u00e9riodes de faible variabilit\u00e9 sont associ\u00e9es \u00e0 des p\u00e9riodes de sommeil calme. Quatre stades de sommeil sont d\u00e9crits : <\/p>\n\n\n\n

-Sommeil calme: rythme stable, oscillations peu importantes, acc\u00e9l\u00e9rations rares ;<\/p>\n\n\n\n

-Sommeil agit\u00e9: rythme plus lent, oscillations plus nettes, acc\u00e9l\u00e9rations plus<\/p>\n\n\n\n

fr\u00e9quentes ; <\/p>\n\n\n\n

-\u00c9veil calme: rythme stable, oscillations nettes, pas d\u2019acc\u00e9l\u00e9rations ; <\/p>\n\n\n\n

-\u00c9veil agit\u00e9: rythme instable, acc\u00e9l\u00e9rations nombreuses. <\/p>\n\n\n\n

Les aspects normaux varient \u00e9galement au cours de la grossesse. Le 2\u00e8me trimestre de la vie f\u0153tale est caract\u00e9ris\u00e9 par des diff\u00e9rences tr\u00e8s faibles d\u2019aspects du rythme cardiaque durant les phases de sommeil et d\u2019\u00e9veil f\u0153tal. Durant le 3\u00e8me trimestre, une nette diff\u00e9rence s\u2019installe, le trac\u00e9 s\u2019aplatit progressivement pendant les phases de sommeil calme et voit sa variabilit\u00e9 augment\u00e9e de fa\u00e7on importante pendant les p\u00e9riodes d\u2019\u00e9veil. <\/p>\n\n\n\n

De plus, l\u2019existence d\u2019un rythme circadien a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 : augmentation de la variabilit\u00e9 dans les 3 h suivant le repas du soir ainsi qu\u2019apr\u00e8s 21 h.<\/p>\n\n\n\n

Le RCF est une bonne m\u00e9thode de d\u00e9pistage de l\u2019asphyxie f\u0153tale pendant l\u2019accouchement car sa sensibilit\u00e9 est tr\u00e8s bonne et l\u2019existence d\u2019un RCF normal permet d\u2019affirmer le bien-\u00eatre foetal avec une excellente valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative.<\/p>\n\n\n\n

B-Anomalies \u00e0 faible risque d\u2019acidose<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ces anomalies sont : la tachycardie mod\u00e9r\u00e9e (160-180 bpm), la bradycardie mod\u00e9r\u00e9e 100-110 bpm, une variabilit\u00e9 minime (\u2264 5 bpm) pendant moins de 40 minutes, les ralentissements pr\u00e9coces, les ralentissements prolong\u00e9s inf\u00e9rieurs \u00e0 3 minutes, les ralentissements variables typiques non s\u00e9v\u00e8res.<\/p>\n\n\n\n

La pr\u00e9sence d\u2019acc\u00e9l\u00e9rations et l\u2019existence d\u2019une variabilit\u00e9 normale sont des \u00e9l\u00e9ments rassurants.<\/p>\n\n\n\n

La pr\u00e9sence d’anomalies \u00e0 faible risque d’acidose n\u00e9cessite une surveillance cardiotocographique continue.<\/p>\n\n\n\n

C-Anomalies \u00e0 risque moyen d\u2019acidose<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ce sont : la tachycardie > 180 bpm isol\u00e9e, la bradycardie entre 90-100 bpm isol\u00e9e, une variabilit\u00e9 minime (\u2264 5 bpm) plus de 40 minutes, une variabilit\u00e9 marqu\u00e9e (> 25 bpm), des ralentissements variables atypiques et\/ou s\u00e9v\u00e8res, des ralentissements tardifs non r\u00e9p\u00e9t\u00e9s, des ralentissements prolong\u00e9s de plus de 3 minutes.<\/p>\n\n\n\n

Ces anomalies sont d\u2019autant plus suspectes d\u2019acidose qu\u2019il existe des \u00e9l\u00e9ments non rassurants : perte des acc\u00e9l\u00e9rations, variabilit\u00e9 5 bpm, associations de plusieurs anomalies, persistance des anomalies inf\u00e9rieure, aggravation des ralentissements (amplitude, atypies).<\/p>\n\n\n\n

Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice. Si les anomalies persistent, il est conseill\u00e9 de mettre en oeuvre un moyen de surveillance de deuxi\u00e8me ligne.<\/p>\n\n\n\n

D-Anomalies \u00e0 risque important d\u2019acidose<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ce sont :<\/p>\n\n\n\n

-Variabilit\u00e9 minime (\u2264 5 bpm) ou absente inexpliqu\u00e9e plus de 60 \u00e0 90 minutes ; <\/p>\n\n\n\n

-Rythme sinuso\u00efdal vrai de plus de 10 minutes (rare) ; <\/p>\n\n\n\n

-Ralentissements tardifs r\u00e9p\u00e9t\u00e9s ou ralentissements prolong\u00e9s r\u00e9p\u00e9t\u00e9s ou ralentissements variables r\u00e9p\u00e9t\u00e9s et acc\u00e9l\u00e9rations absentes ; <\/p>\n\n\n\n

-Ralentissements tardifs r\u00e9p\u00e9t\u00e9s ou ralentissements prolong\u00e9s r\u00e9p\u00e9t\u00e9s ou ralentissements variables r\u00e9p\u00e9t\u00e9s et variabilit\u00e9 minime (\u2264 5 bpm). <\/p>\n\n\n\n

Dans ces cas, une d\u00e9cision d\u2019extraction rapide devrait \u00eatre prise, l\u2019utilisation des moyens de surveillance de deuxi\u00e8me ligne permettant d\u2019exclure une acidose foetale est possible si elle ne retarde pas l\u2019extraction.<\/p>\n\n\n\n

E-Anomalies \u00e0 risque majeur d\u2019acidose<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ce sont :<\/p>\n\n\n\n

-Bradycardie persistante et variabilit\u00e9 absente ; <\/p>\n\n\n\n

-Bradycardie s\u00e9v\u00e8re subite (< 90 bpm) ; <\/p>\n\n\n\n

-Tachycardie progressive, variabilit\u00e9 minime, perte des acc\u00e9l\u00e9rations, puis ralentissements (s\u00e9quence de Hon) ; <\/p>\n\n\n\n

-Ralentissements tardifs r\u00e9p\u00e9t\u00e9s et variabilit\u00e9 absente ; <\/p>\n\n\n\n

-Ralentissements variables r\u00e9p\u00e9t\u00e9s et variabilit\u00e9 absente ; <\/p>\n\n\n\n

-Ralentissements prolong\u00e9s r\u00e9p\u00e9t\u00e9s et variabilit\u00e9 absente. <\/p>\n\n\n\n

Dans ces cas, une d\u00e9cision d\u2019extraction imm\u00e9diate devrait \u00eatre prise sans recours \u00e0 une technique de deuxi\u00e8me ligne.<\/p>\n\n\n\n

F-Les techniques de deuxi\u00e8me ligne<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\t1-Pendant le travail<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    a-Le pH<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La mesure du pH sur pr\u00e9l\u00e8vement sanguin f\u0153tal au scalp permet de limiter l\u2019augmentation des interventions li\u00e9e \u00e0 l\u2019utilisation du RCF continu. Bien que les donn\u00e9es d\u00e9montrant un b\u00e9n\u00e9fice n\u00e9onatal soient insuffisantes, le pH au scalp reste la m\u00e9thode de 2e ligne de r\u00e9f\u00e9rence car il mesure directement un crit\u00e8re d\u00e9finissant l\u2019asphyxie per-partum. Les inconv\u00e9nients du pH au scalp tiennent \u00e0 la relative complexit\u00e9 de la technique, au caract\u00e8re discontinu et invasif de la m\u00e9thode et aux quelques contre-indications \u00e0 son utilisation.<\/p>\n\n\n\n

\t    b-Les lactates<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La mesure des lactates au scalp par microm\u00e9thode semble avoir une valeur diagnostique comparable \u00e0 celle du pH au scalp. Elle est techniquement plus simple avec un moindre taux d\u2019\u00e9checs. N\u00e9anmoins, il n\u2019existe pas d\u2019\u00e9tude permettant de montrer une r\u00e9duction des interventions obst\u00e9tricales ou une am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat n\u00e9onatal gr\u00e2ce \u00e0 cette m\u00e9thode.<\/p>\n\n\n\n

\t    c-L\u2019oxym\u00e9trie<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Sa valeur diagnostique sur l\u2019asphyxie per-partum est comparable \u00e0 celle du pH. Toutefois la difficult\u00e9 d\u2019approvisionnement en capteurs limite la port\u00e9e de cette recommandation. Par rapport \u00e0 l\u2019utilisation du RCF seul, il n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fices \u00e0 l\u2019utilisation de l\u2019oxym\u00e9trie pour diminuer le taux de c\u00e9sariennes, le taux d\u2019extractions instrumentales ou le taux d\u2019acidose m\u00e9tabolique.<\/p>\n\n\n\n

\t    d-L\u2019ECG f\u0153tal<\/strong><\/p>\n\n\n\n

C\u2019est le Stan (=analyse du segment ST de l\u2019ECG f\u0153tal enregistr\u00e9 par \u00e9lectrode de scalp). le concept repose sur la propri\u00e9t\u00e9 du segment ST \u00e0 refl\u00e9ter le fonctionnement du muscle cardiaque f\u0153tal pendant un test d\u2019effort. L\u2019appareil analyse la morphologie de l\u2019intervalle ST et le rapport T\/QRS. Les r\u00e9sultats des \u00e9tudes publi\u00e9es se r\u00e9v\u00e8lent contradictoires quant au taux de recours \u00e0 la c\u00e9sarienne. Une \u00e9tude a montr\u00e9 une r\u00e9duction des acidoses m\u00e9taboliques n\u00e9onatales alors que deux autres n\u2019aboutissaient pas \u00e0 ce r\u00e9sultat. Son utilisation permet de r\u00e9duire la fr\u00e9quence des pH au scalp f\u0153tal mais d\u2019autres travaux sont n\u00e9cessaires avant de recommander son utilisation.<\/p>\n\n\n\n

\t    e-L\u2019analyse informatis\u00e9e du RCF<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L\u2019analyse informatis\u00e9e du RCF par le syst\u00e8me Oxford pendant le travail n\u2019a pas fait l\u2019objet d\u2019\u00e9tude comparative permettant de l\u2019\u00e9valuer correctement. Elle est en revanche utilis\u00e9e en cours de grossesse, en particulier dans le cadre des retards de croissance intra-ut\u00e9rins.<\/p>\n\n\n\n

\t2-Pendant la grossesse<\/strong><\/p>\n\n\n\n

On doit distinguer trois types de trac\u00e9s du RCF :<\/p>\n\n\n\n

\t-soit le trac\u00e9 est strictement normal, et l\u2019analyse visuelle suffit ;<\/p>\n\n\n\n

\t-soit le trac\u00e9 est franchement pathologique avec de nombreux ralentissements et l\u2019analyse visuelle est \u00e9galement suffisante ;<\/p>\n\n\n\n

\t-soit la situation est interm\u00e9diaire et on a montr\u00e9 qu\u2019il existe alors de grandes variations d\u2019interpr\u00e9taion interobservateurs mais aussi pour un m\u00eame observateur \u00e0 des temps diff\u00e9rents, d\u2019o\u00f9 l\u2019utilisation de l\u2019analyse automatis\u00e9e du RCF. Cette analyse se fait par le syst\u00e8me Oxford 8002 mis au point par les professeurs Dawes et Redman de l\u2019universit\u00e9 d\u2019Oxford au Royaume-Uni. Ils ont imagin\u00e9 un syst\u00e8me d\u2019analyse expert du rythme cardiaque incluant \u00e0 la fin de l\u2019analyse la conformit\u00e9 aux crit\u00e8res de normalit\u00e9 d\u00e9fini \u00e0 partir d\u2019une base de donn\u00e9es de plus de 100 000 trac\u00e9s (base de donn\u00e9es unique appartenant \u00e0 l\u2019universit\u00e9 d\u2019Oxford qui accorde l\u2019exclusivit\u00e9 \u00e0 Huntleigh Healthcare). L\u2019Analyse OXFORD est le logiciel expert de l\u2019analyse du rythme cardiaque f\u0153tal. Il est brevet\u00e9 par l\u2019Universit\u00e9 d\u2019Oxford, et Huntleigh Healthcare est l\u2019exploitant exclusif de ce brevet, pr\u00e9sent sur les moniteurs Sonicaid TEAM 3, Sonicaid FM800, Sonicaid TEAM et sur la centrale de surveillance Sonicaid Centrale. L\u2019analyse peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 partir de 26 semaines de gestation.<\/p>\n\n\n\n

L’analyse informatis\u00e9e du rythme cardiaque f\u0153tal est obtenue par un ordinateur qui affiche ses r\u00e9sultats \u00e0 partir de dix minutes d’enregistrement puis toutes les deux minutes jusqu’\u00e0 la fin du monitorage qui s’arr\u00eate au bout d’une heure. L\u2019appareil prend en compte les \u00e9l\u00e9ments suivants :<\/p>\n\n\n\n

\t-le pourcentage de la perte de signal;<\/p>\n\n\n\n

\t-le rythme cardiaque de base;<\/p>\n\n\n\n

\t-les acc\u00e9l\u00e9rations;<\/p>\n\n\n\n

\t-les d\u00e9c\u00e9l\u00e9rations;<\/p>\n\n\n\n

-les \u00e9pisodes de haute variation. Ce sont des partie du trac\u00e9 du RCF ou au moins 5 minutes parmi 6 minutes cons\u00e9cutives ont une variabilit\u00e9 haute, sup\u00e9rieure \u00e0 32 ms (\u00e9quivalent \u00e0 11 bpm) ;<\/p>\n\n\n\n

-les \u00e9pisodes de basse variation. Ce sont des parties du trac\u00e9 du RCF ou au moins 5 minutes parmi 6 minutes cons\u00e9cutives ont une variabilit\u00e9 basse, inf\u00e9rieure \u00e0 30 ms (\u00e9quivalent \u00e0 10 bpm) ;<\/p>\n\n\n\n

-les contractions ut\u00e9rines;<\/p>\n\n\n\n

-les mouvements actifs f\u0153taux per\u00e7us par la m\u00e8re qu\u2019elle signale \u00e0 la machine \u00e0 l\u2019aide d\u2019un bouton poussoir.<\/p>\n\n\n\n

\t-La variabilit\u00e9 \u00e0 court terme dite VCT<\/p>\n\n\n\n

La variabilit\u00e9 \u00e0 court terme (VCT) \u00e9value les variations de la fr\u00e9quence cardiaque moyenne entre les \u00e9poques qui viennent, successivement, une apr\u00e8s l’autre au cours de l’enregistrement du RCF. Math\u00e9matiquement la VCT est la moyenne divis\u00e9e par deux des \u00e9carts successifs des valeurs de la fr\u00e9quence cardiaque f\u0153tal moyenne (exprim\u00e9 en millisecondes) entre les \u00e9poques successives \u00e9tudi\u00e9es. L’ordinateur, pour calculer la VCT moyenne d’un trac\u00e9, il \u00e9limine les d\u00e9c\u00e9l\u00e9rations mais pas les acc\u00e9l\u00e9rations.<\/p>\n\n\n\n

Sa valeur moyenne est d\u2019environ 7,8 \u00b1- 3,0 ms. Elle est tr\u00e8s corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 la VLT  mais sa valeur pr\u00e9dictive s\u2019av\u00e8re l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieure ;<\/p>\n\n\n\n

\t-la variation (ou la variabilit\u00e9) \u00e0 long terme dite VLT<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

\tLa variabilit\u00e9 \u00e0 long terme pour chaque minute est l’\u00e9cart en millisecondes entre la plus haute et la plus basse valeur de 16 \u00e9poques de la minute \u00e9tudi\u00e9e. Math\u00e9matiquement, il s\u2019agit pour chaque minute du trac\u00e9 de l\u2019\u00e9cart en millisecondes (ms) entre la plus haute et la plus basse des16 valeurs de dur\u00e9e moyenne entre battements. Les d\u00e9c\u00e9l\u00e9rations sont exclues de ces calculs, mais pas les acc\u00e9l\u00e9rations. Une valeur de VLT globaleest calcul\u00e9e \u00e0 partir de la moyenne des VLT calcul\u00e9es pour chaque minute depuis le d\u00e9but du trac\u00e9. 10 battements par minute (bpm) constitue la valeur au-dessus de laquelle la variabilit\u00e9 peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme normale. Le trac\u00e9 doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme douteux entre 20 et 30ms (6,5 \u00e0 10 bpm), comme anormal en dessus de 20 ms (inf\u00e9rieur \u00e0 6,5 bpm) (avec un risque augment\u00e9 d\u2019acidose f\u0153tale), et comme tr\u00e8s anormal en dessousde 15 ms (environ 5 bpm).<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Les appareils r\u00e9cents ne calcul plus la valeur de la variabilit\u00e9 \u00e0 long terme mais il a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9 de multiplier la valeur de la variabilit\u00e9 \u00e0 court terme (VCT) par 5,5 pour \u00e9valuer approximativement la valeur de la VLT.<\/p>\n\n\n\n

En pratique, l\u2019int\u00e9r\u00eat principal est la Variabilit\u00e9 \u00e0 Court Terme (VCT), qui n\u2019est pas visible \u00e0 l\u2019\u0153il nu. Celle-ci est significative entre 25 et 34 semaines et elle est prise en compte essentiellement dans le cadre des Retard de Croissance Intra-Ut\u00e9rin (RCIU). Le seuil de normalit\u00e9 le plus fr\u00e9quemment retenu est : VCT de 3,0 millsec. Comme crit\u00e8re d\u2019acidose ou de mort f\u0153tale in utero pour des grossesses de moins de 32 semaines.
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I-G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s La cardiotocographie, apparue dans les ann\u00e9es 60 est la m\u00e9thode de surveillance f\u0153tale de r\u00e9f\u00e9rence. permet de r\u00e9aliser un enregistrement du rythme cardiaque f\u0153tal  (RCF) \u00e0 l\u2019aide d\u2019un appareil appel\u00e9 \u00ab cardiotocographe \u00bb. Il permet de r\u00e9aliser \u00e0 la fois un enregistrement du rythme cardiaque f\u0153tal et un enregistrement des contractions ut\u00e9rines \u00e0 l\u2019aide de capteurs […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1067,"menu_order":12,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1235","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1235","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1235"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1235\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2011,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1235\/revisions\/2011"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1067"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1235"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}