L\u2019accouchement est l\u2019aboutissement de ph\u00e9nom\u00e8nes dynamiques et m\u00e9caniques. Les ph\u00e9nom\u00e8nes dynamiques sont le fait des tissus mous et regroupent : les contractions ut\u00e9rines, la dilatation du col et les modifications p\u00e9rin\u00e9ales li\u00e9es au passage de l\u2019enfant. On appelle ph\u00e9nom\u00e8nes m\u00e9caniques la n\u00e9cessaire adaptation du f\u0153tus, et en particulier de sa t\u00eate, \u00e0 la forme de la cavit\u00e9 pelvienne de la m\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n
I-D\u00e9terminisme du travail<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Malgr\u00e9 les nombreux travaux consacr\u00e9s au sujet, force est de constater que nous ignorons actuellement la cause pr\u00e9cise de la mise en route du travail. Plusieurs facteurs jouent un r\u00f4le probable mais seules des hypoth\u00e8ses permettent de les relier les uns aux autres.<\/p>\n\n\n\n
Facteurs impliqu\u00e9s dans le d\u00e9terminisme du travail<\/h3>\n\n\n\n
-La distension ut\u00e9rine augmente les forces agissant sur l\u2019ouverture du col. On conna\u00eet le risque d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 des grossesses g\u00e9mellaires ou des hydramnios.<\/strong><\/p>\n\n\n\n
–La maturit\u00e9 du col.<\/strong> Elle est n\u00e9cessaire au d\u00e9clenchement artificiel du travail. Par contre, son r\u00f4le dans le d\u00e9clenchement spontan\u00e9 ne semble pas pr\u00e9dominant. Un col m\u00e2ture pourrait cependant \u00e9mettre une sorte de signal, par l\u2019interm\u00e9diaire des prostaglandines ou de l\u2019ocytocine, conditionnant la mise en travail : on sait induire le travail par distension du col (r\u00e9flexe de Ferguson).<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 –Le r<\/strong>\u00f4le des hormones st\u00e9ro\u00efdiennes<\/h4>\n\n\n\n
– La corticosurr\u00e9nale f\u0153tale<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Il semble exister une augmentation de la cortisol\u00e9mie f\u0153tale pr\u00e9c\u00e9dant la mise en route spontan\u00e9e du travail. Le f\u0153tus lui-m\u00eame participerait ainsi \u00e0 la programmation de sa propre naissance. On sait par ailleurs que la grossesse est souvent prolong\u00e9e en cas d\u2019anenc\u00e9phalie, en raison d\u2019une involution du cortex surr\u00e9nal du f\u0153tus.<\/p>\n\n\n\n
–Le rapport \u0153strog\u00e8nes\/progest\u00e9rone<\/strong><\/p>\n\n\n\n
La progest\u00e9rone a une action ut\u00e9rorelaxante et on en a fait l\u2019\u00e9l\u00e9ment essentiel du maintien de la grossesse par un m\u00e9canisme d\u2019inhibition des contractions. Chez certaines esp\u00e8ces animales une chute de la progest\u00e9rone associ\u00e9e \u00e0 une \u00e9l\u00e9vation des \u0153strog\u00e8nes semble pr\u00e9c\u00e9der la mise en travail. Une modification de ce type du rapport \u0153strog\u00e8nes\/progest\u00e9rone est probable dans l\u2019esp\u00e8ce humaine.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 -Le r\u00f4le de l’ocytocine<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Malgr\u00e9 les effets bien connus de l\u2019ocytocine de synth\u00e8se utilis\u00e9e en pratique courante dans le but de renforcer les contractions du travail, l\u2019hypophyse ne semble pas avoir un r\u00f4le aussi important que les usages th\u00e9rapeutiques pouvaient le laisser penser en ce qui concerne le d\u00e9clenchement spontan\u00e9 du travail. Il est par contre possible que l\u2019ocytocine d\u2019origine maternelle, et plus encore f\u0153tale, joue un r\u00f4le important dans l\u2019entretien des contractions ut\u00e9rines du travail.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0<\/strong>–Le r\u00f4le des prostaglandines<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Les prostaglandines jouent probablement un r\u00f4le important. On sait que l\u2019administration de PGE2 ou de PGF2 alpha est capable de provoquer des contractions ut\u00e9rines d\u00e8s le deuxi\u00e8me trimestre de la grossesse. On conna\u00eet \u00e9galement le r\u00f4le tocolytique de l\u2019indom\u00e9tacine qui inhibe la synth\u00e8se des prostaglandines. Par ailleurs, la concentration amniotique de ces acides gras augmente en fin de grossesse, pour atteindre un maximum au moment de l\u2019expulsion.<\/p>\n\n\n\n
Il semble que les prostaglandines pourraient activer les contractions physiologiques de fin de grossesse, dites de Braxton-Hicks, mais leur action serait plus importante au cours du travail o\u00f9, sous l\u2019effet de la distension du segment inf\u00e9rieur et du col par la pr\u00e9sentation, se produirait une importante lib\u00e9ration de prostaglandines d\u00e9ciduales et amniotiques permettant d\u2019entretenir et de renforcer les contractions. <\/p>\n\n\n\n
On peut supposer qu\u2019il se produit d\u2019abord une augmentation de la s\u00e9cr\u00e9tion de cortisol d\u2019origine f\u0153tale, le f\u0153tus lui-m\u00eame \u00e9tant ainsi \u00e0 l\u2019origine de la mise en travail. Cet afflux hormonal provoque une modification des productions placentaires avec une baisse de la progest\u00e9rone et une augmentation des \u0153strog\u00e8nes. Ces modifications entra\u00eenent une synth\u00e8se accrue de prostaglandines, responsable de la mise en activit\u00e9 du myom\u00e8tre. La lib\u00e9ration d\u2019ocytocine par l\u2019hypophyse f\u0153tale, en pr\u00e9sence de taux \u00e9lev\u00e9s d\u2019\u0153strog\u00e8nes, compl\u00e8te cette action.<\/p>\n\n\n\n
Une fois ces m\u00e9canismes mis en route, les contractions ut\u00e9rines s\u2019auto-entretiennent, aid\u00e9es par le syst\u00e8me nerveux sympathique et la s\u00e9cr\u00e9tion f\u0153tale d\u2019ocytocine. <\/p>\n\n\n\n
Un tel sch\u00e9ma reste cependant hypoth\u00e9tique et le d\u00e9clenchement spontan\u00e9 du travail demeure encore un ph\u00e9nom\u00e8ne mal expliqu\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
II-Physiologie de la contraction ut\u00e9rine<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
In vivo, on peut enregistrer l\u2019activit\u00e9 des contractions ut\u00e9rines du point de vue \u00e9lectrique ou m\u00e9canique.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 -Enregistrement de l’activit\u00e9 \u00e9lectrique<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Des \u00e9lectrodes sont introduites par voie transcervicale en extra-amniotique. On recueille ainsi l\u2019activit\u00e9 \u00e9lectromyographique par la face interne de l\u2019ut\u00e9rus, la d\u00e9ciduale se comportant comme un simple tissu conducteur. Cette technique renseigne sur l\u2019activit\u00e9 locale du myom\u00e8tre au cours de la contraction ut\u00e9rine.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 <\/strong>–Enregistrement m\u00e9canique: la tocodynamographie<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Cette m\u00e9thode, coupl\u00e9e \u00e0 l\u2019enregistrement continue du rythme cardiaque f\u0153tal, constitue le monitorage obst\u00e9trical tel qu\u2019il doit \u00eatre syst\u00e9matiquement r\u00e9alis\u00e9 pour la surveillance du travail.<\/p>\n\n\n\n
Elle consiste \u00e0 enregistrer, \u00e0 l\u2019aide d\u2019un capteur manom\u00e9trique plac\u00e9 sur l\u2019abdomen en regard du fond ut\u00e9rin, les changements de forme et de consistance de l\u2019ut\u00e9rus. Bien que tr\u00e8s utilis\u00e9e en pratique courante en raison de sa simplicit\u00e9 et de son innocuit\u00e9, cette m\u00e9thode ne permet d\u2019enregistrer que des d\u00e9formations et non pas de v\u00e9ritables pressions. Elle renseigne sur l\u2019existence et la fr\u00e9quence des contractions mais pas sur leur intensit\u00e9. <\/p>\n\n\n\n
Les variations de tension, capt\u00e9es \u00e0 l\u2019aide d\u2019un cath\u00e9ter, sont, apr\u00e8s amplification et \u00e9talonnage, reconverties \u00e0 l\u2019affichage en variations de pressions par l\u2019interm\u00e9diaire de variations de tension \u00e9lectrique. <\/p>\n\n\n\n
\u00a0\u00a0 \u00a0 B-Caract\u00e9ristiques de la contraction ut\u00e9rine<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Les contractions ut\u00e9rines sont :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 involontaires ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 intermittentes et rythm\u00e9es : entre les contractions, l\u2019ut\u00e9rus se rel\u00e2che et la pression r\u00e9siduelle mesur\u00e9e est celle du tonus de base ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 douloureuses, mais la douleur n\u2019appara\u00eet qu\u2019\u00e0 partir d\u2019une certaine intensit\u00e9 de contraction, variable d\u2019une personne \u00e0 l\u2019autre, appel\u00e9e seuil de Polaillon ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 totales : les contractions ut\u00e9rines int\u00e9ressent tout l\u2019ut\u00e9rus progressant \u00e0 partir de ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler des zones pace-maker, non pas anatomiques mais fonctionnelles, situ\u00e9es au niveau des cornes ut\u00e9rines et le plus souvent sur la droite. La contraction progresse ensuite du fond vers le col selon un gradient de puissance d\u00e9croissant de haut en bas mais de telle sorte que l\u2019acm\u00e9 de l\u2019onde contractile co\u00efncide dans le temps au niveau des diff\u00e9rents territoires activ\u00e9s. Il existe ainsi une harmonie contractile de l\u2019ut\u00e9rus.<\/p>\n\n\n\n
Analys\u00e9es par tocographie interne, les contractions ont les caract\u00e9ristiques suivantes.<\/p>\n\n\n\n
–Le tonus de base.<\/strong> C\u2019est le niveau minimal du trac\u00e9, repr\u00e9sentant le repos clinique entre deux contractions, mais c\u2019est un degr\u00e9 mod\u00e9r\u00e9 et permanent d\u2019activit\u00e9 du muscle ut\u00e9rin. Elle est en moyenne de 5 mmHg en d\u00e9but puis de 9 mmHg en fin de travail. Les limites sup\u00e9rieures admissibles sont de 11 puis 18 mmHg.<\/p>\n\n\n\n
–L\u2019intensit\u00e9 totale des contractions<\/strong> augmente \u00e9galement en cours de travail. En moyenne 35 puis 50 mmHg avec des limites sup\u00e9rieures de 60 puis 80 mmHg. <\/p>\n\n\n\n
–L\u2019intensit\u00e9 vraie,<\/strong> ou amplitude, est \u00e9gale \u00e0 l\u2019intensit\u00e9 totale diminu\u00e9e du tonus de base.<\/p>\n\n\n\n
–La fr\u00e9quence des contractions<\/strong> est de 4 toutes les 10 mn, avec une limite sup\u00e9rieure de 7 par 10 mn.<\/p>\n\n\n\n
–La dur\u00e9e moyenne des contractions<\/strong> est de 85 secondes avec une limite sup\u00e9rieure de 130 secondes.<\/p>\n\n\n\n
–rois types graphiques de contractions normales<\/strong> peuvent \u00eatre d\u00e9crits :<\/p>\n\n\n\n
-aspect en cloche, sym\u00e9trique, dont la phase descendante est analogue \u00e0 la phrase ascendante ;<\/p>\n\n\n\n
-aspect asym\u00e9trique, le plus fr\u00e9quent, avec une phase ascendante rapide et une phase descendante plus longue, se prolongeant jusqu\u2019au d\u00e9but de la contraction suivante ;<\/p>\n\n\n\n
-aspect alternant associant les deux types pr\u00e9c\u00e9dents.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 C-Les modifications de la contraction ut\u00e9rine<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 1-Les inhibiteurs de la contraction ut\u00e9rine<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Exceptionnellement utilis\u00e9s au cours du travail ces produits ont surtout pour but la menace d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 2-Les produits stimulateurs de la contraction ut\u00e9rine<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
L\u2019ocytocine est le produit de r\u00e9f\u00e9rence.<\/strong><\/p>\n\n\n\n
– pr\u00e9sentations<\/strong><\/p>\n\n\n\n
L\u2019ocytocine existe sous deux formes :<\/p>\n\n\n\n
–l\u2019extrait posthypophysaire tota<\/strong>l est une poudre obtenue par extraction \u00e0 l\u2019ac\u00e9tone du lobe post\u00e9rieur de l\u2019hypophyse de b\u0153uf. Cet extrait total est \u00e0 la fois ocytocique, vasopresseur et antidiur\u00e9tique ;<\/p>\n\n\n\n
–l\u2019ocytocine de synth\u00e8se <\/strong>(Syntocinon\u00ae) a les m\u00eame propri\u00e9t\u00e9s ocytociques que l\u2019extrait post-hypophysaire sans effet vasopresseur. Elle se conserve \u00e0 + 4\u00b0C. C\u2019est l\u2019ocytocine actuellement utilis\u00e9e en pratique courante.<\/p>\n\n\n\n
–La voie intramusculaire<\/strong> doit \u00eatre proscrite car elle ne permet pas un contr\u00f4le continu de son action et comporte donc des risques d\u2019hypertonie ut\u00e9rine.<\/p>\n\n\n\n
–La voie intramurale ut\u00e9rine,<\/strong> transpari\u00e9tale, ne serait envisageable qu\u2019apr\u00e8s la d\u00e9livrance pour compl\u00e9ter la r\u00e9traction ut\u00e9rine ; avant l\u2019accouchement, elle tuerait l\u2019enfant par hypertonie.<\/p>\n\n\n\n
–La voie habituelle de l\u2019administration de l\u2019ocytocine<\/strong> est donc la perfusion intraveineuse lente qui seule permet une adaptation du d\u00e9bit \u00e0 la fr\u00e9quence et l\u2019intensit\u00e9 des contractions. L\u2019utilisation d\u2019un perfuseur \u00e9lectrique ou d\u2019un pousse seringue est conseill\u00e9e. On utilise habituellement 5 UI d\u2019ocytocine dilu\u00e9e dans 500 cc de s\u00e9rum glucose en commen\u00e7ant par un d\u00e9bit tr\u00e8s lent de 10 \u00e0 20 gouttes par minute. On r\u00e8gle ensuite le d\u00e9bit de la perfusion en fonction des caract\u00e9ristiques des contractions physiologiques du travail. <\/p>\n\n\n\n
Les dangers des ocytociques sont l\u2019hypertonie et la rupture ut\u00e9rine.<\/p>\n\n\n\n
–L\u2019hypertonie<\/strong> est un mauvais rel\u00e2chement du myom\u00e8tre entre les contractions. Elle peut \u00eatre responsable d\u2019une souffrance f\u0153tale aigu\u00eb par anoxie, voire si elle persiste, d\u2019une rupture ut\u00e9rine. Un arr\u00eat imm\u00e9diat de la perfusion d\u2019ocytocine am\u00e8ne g\u00e9n\u00e9ralement une s\u00e9dation rapide. Dans les cas s\u00e9v\u00e8res une injection de b\u00eata-mim\u00e9tiques par voie veineuse peut-\u00eatre utilis\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0–La rupture ut\u00e9rine<\/strong> peut survenir soit \u00e0 la suite d\u2019une hypertonie ou d\u2019une hypercin\u00e9sie non trait\u00e9es, soit pour des contractions d\u2019intensit\u00e9 normale sur un ut\u00e9rus fragilis\u00e9 (par exemple par un ant\u00e9c\u00e9dent d\u2019hyst\u00e9rotomie corpor\u00e9ale). Lorsque l\u2019on envisage la possibilit\u00e9 d\u2019un accouchement par voie basse, l\u2019ocytocine n\u2019est donc en aucun cas contre-indiqu\u00e9e. Son utilisation doit seulement \u00eatre prudente en restant toujours dans le cadre d\u2019une physiologie normale surtout en cas d\u2019ut\u00e9rus fragile (cicatrice ut\u00e9rine, insertion basse du placenta, ut\u00e9rus surdistendu par g\u00e9mellaire ou hydramnios, multiparit\u00e9). Dans ces cas, elle ne doit pas \u00eatre employ\u00e9e syst\u00e9matiquement et doit surtout ne pas servir \u00e0 induire des contractions supra-physiologiques. Elle doit avoir pour seul but de corriger une insuffisance contractile (hypocyn\u00e9sie). La mesure de la pression intra-ut\u00e9rine par capteur interne est indispensable en cas d\u2019ut\u00e9rus fragilis\u00e9. L\u2019ocytocine n\u2019est donc contre-indiqu\u00e9e que si la mise en travail en vue d\u2019un accouchement par voie basse est contre-indiqu\u00e9e. Ces cas sont alors une indication de c\u00e9sarienne syst\u00e9matique avant tout d\u00e9but de travail.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019ocytocine est contre-indiqu\u00e9e seulement lorsque le travail est contre-indiqu\u00e9.<\/strong><\/p>\n\n\n\n
L\u2019ocytocine ne doit jamais servir \u00e0 entretenir des contractions supraphysiologiques.<\/strong><\/p>\n\n\n\n
III-La dilatation du col<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Les contractions ut\u00e9rines du travail ont pour effet de pousser le f\u0153tus vers le bas hors des voies g\u00e9nitales. Cela n\u2019est possible que si d\u2019une mani\u00e8re concomitante elles provoquent l\u2019ouverture du col.<\/p>\n\n\n\n
Pour obtenir l\u2019ouverture de cet obstacle cervical il faut que s\u2019exercent sur lui des forces de traction centrifuges et horizontales. Pour cela, les forces exerc\u00e9es par les contractions ut\u00e9rines, qui sont verticales, doivent \u00eatre horizontalis\u00e9es. Le syst\u00e8me de transmission permettant cette modification de l\u2019axe des forces est assimilable \u00e0 une poulie de r\u00e9flexion et est constitu\u00e9 par le segment inf\u00e9rieur appuy\u00e9 sur la poche des eaux puis sur la pr\u00e9sentation elle-m\u00eame apr\u00e8s la rupture des membranes.<\/p>\n\n\n\n
Le segment inf\u00e9rieur<\/h3>\n\n\n\n
–Description<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Le segment inf\u00e9rieur est la zone amincie de l\u2019ut\u00e9rus gravide, comprise entre le col et le corps ut\u00e9rin qui coiffe en coupole le p\u00f4le inf\u00e9rieur de l\u2019\u0153uf. Il se forme \u00e0 partir du 6e mois de grossesse \u00e0 partir de la r\u00e9gion isthmique aux d\u00e9pens de fibres d\u2019origine cervicales.<\/p>\n\n\n\n
–R<\/strong>\u00f4le<\/h4>\n\n\n\n
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
Il se comporte comme la courroie d\u2019une poulie de r\u00e9flexion modifiant la direction des forces de traction, qui de verticales deviennent horizontales, ouvrant ainsi l\u2019anneau cervical. <\/p>\n\n\n\n
Un segment inf\u00e9rieur souple et bien ampli\u00e9 est un \u00e9l\u00e9ment pr\u00e9dictif important d\u2019une m\u00e9canique obst\u00e9tricale correcte. Cette ampliation d\u00e9pendant en grande partie de la hauteur de la pr\u00e9sentation par rapport au bassin, elle est en outre g\u00e9n\u00e9ralement meilleure chez la primipare que chez la multipare dont la pr\u00e9sentation reste souvent haute en d\u00e9but de travail, ce qui n\u2019est donc pas n\u00e9cessairement synonyme de mauvais pronostic.<\/p>\n\n\n\n
IV-La poche des eaux<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
On appelle poche des eaux, la partie membraneuse du p\u00f4le inf\u00e9rieur de l\u2019\u0153uf qui appara\u00eet dans l\u2019aire de la dilatation. Elle est form\u00e9e par le chorion et l\u2019amnios tendus par le liquide amniotique. Elle est normalement plate, peu saillante en dehors des contractions, tendue et l\u00e9g\u00e8rement bombante sous la contraction. Plus la pr\u00e9sentation est eutocique, plus la poche des eaux est plate. Elle est par contre saillante si la t\u00eate est mal appliqu\u00e9e, en cas de si\u00e8ge, de position transverse, etc…<\/p>\n\n\n\n
–R<\/strong>\u00f4le<\/h4>\n\n\n\n
La poche des eaux est d\u2019abord une barri\u00e8re isolant le f\u0153tus du milieu ext\u00e9rieur et le prot\u00e9geant ainsi contre les agressions m\u00e9caniques ou infectieuses. Elle joue aussi un r\u00f4le dans la dilatation du col :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 en maintenant la courbure du segment inf\u00e9rieur : tant qu\u2019elle n\u2019est pas rompue, elle repr\u00e9sente la poulie sur laquelle glisse la courroie qu\u2019est le segment inf\u00e9rieur ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 en s\u2019enfon\u00e7ant comme un piston dans la lumi\u00e8re du col, elle tend \u00e0 en \u00e9carter les bords. Ce mouvement est d\u2019autant plus efficace que les membranes glissent librement sur le segment inf\u00e9rieur, c\u2019est-\u00e0-dire que le p\u00f4le inf\u00e9rieur de l\u2019\u0153uf est largement d\u00e9coll\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
-La rupture de la poche des eaux<\/h4>\n\n\n\n
–D\u00e9finitions<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Elle peut \u00eatre d\u00e9cid\u00e9e par l\u2019accoucheur : c\u2019est la rupture artificielle des membranes. <\/p>\n\n\n\n
Elle peut survenir spontan\u00e9ment :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 avant tout d\u00e9but de travail, c\u2019est la rupture pr\u00e9matur\u00e9e ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 en d\u00e9but de travail, c\u2019est la rupture pr\u00e9coce ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 \u00e0 dilatation compl\u00e8te, c\u2019est la rupture tempestive.<\/p>\n\n\n\n
-Quand faut-il rompre les membranes ?<\/p>\n\n\n\n
Pour les anciens auteurs il fallait rompre les membranes \u00e0 dilatation compl\u00e8te afin de pr\u00e9server le plus longtemps possible le f\u0153tus des agressions ext\u00e9rieures et limiter ainsi le risque de souffrance f\u0153tale. Cela se concevait \u00e0 une \u00e9poque o\u00f9 le travail \u00e9tait long, la direction du travail inexistante ou mal ma\u00eetris\u00e9e et la surveillance de l\u2019\u00e9tat du f\u0153tus peu fiable. <\/p>\n\n\n\n
Pour des raisons m\u00e9caniques, la rupture \u00e0 dilatation compl\u00e8te reste une r\u00e8gle absolue en cas de pr\u00e9sentation de si\u00e8ge, si la voie basse est accept\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
Les attitudes ont ensuite \u00e9volu\u00e9 et pour beaucoup d\u2019accoucheurs on rompt les membranes, en pr\u00e9sentation du sommet, \u00e0 5 ou 6 cm de dilatation. On remplace ainsi la poche des eaux par la t\u00eate f\u0153tale qui, en pr\u00e9sentation du sommet, est bien arrondie et joue bien le r\u00f4le de piston et de poulie de r\u00e9flexion. Le travail en est ainsi g\u00e9n\u00e9ralement acc\u00e9l\u00e9r\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Actuellement, la g\u00e9n\u00e9ralisation souhaitable du d\u00e9clenchement artificiel du travail am\u00e8ne deux observations :<\/p>\n\n\n\n
La rupture des membranes est le temps essentiel du d\u00e9clenchement. Elle est le premier geste \u00e0 r\u00e9aliser ; c\u2019est elle qui induit le travail (par la lib\u00e9ration de prostaglandines).<\/p>\n\n\n\n
Lorsque la mise en travail s\u2019est faite spontan\u00e9ment, il faut rompre les membranes le plus t\u00f4t possible d\u00e8s que cela est r\u00e9alisable. Une telle attitude a pour int\u00e9r\u00eat de raccourcir la dur\u00e9e du travail. L\u2019interposition de liquide entre la pr\u00e9sentation et le col emp\u00eache leur contact intime. Or, le r\u00f4le m\u00e9canique de la pr\u00e9sentation est toujours meilleur que celui de la poche des eaux. La poche des eaux n\u2019est utile que lorsque la pr\u00e9sentation est incapable d\u2019assurer correctement son r\u00f4le de poulie de r\u00e9flexion (si\u00e8ge, transverses, etc…).<\/p>\n\n\n\n
En outre la rupture est imp\u00e9rative d\u00e8s qu\u2019elle est possible en cas d\u2019insertion basse du placenta et de d\u00e9collement d\u2019un placenta normalement ins\u00e9r\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
-Risques<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Deux accidents sont possibles lors de la rupture des membranes :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 la procidence du cordon ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 l\u2019h\u00e9morragie de Benkiser par effraction d\u2019un vaisseau funiculaire en cas d\u2019insertion v\u00e9lamenteuse du cordon. <\/p>\n\n\n\n
V-Modalit\u00e9s de l’ouverture du col<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Le diagnostic de la mise en travail spontan\u00e9<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Le crit\u00e8re essentiel de la mise spontan\u00e9e en travail est la modification du col. Le d\u00e9but du travail peut-\u00eatre affirm\u00e9 lorsque sous l\u2019influence de contractions de plus en plus fr\u00e9quentes, r\u00e9guli\u00e8res et intenses, on constate \u00e0 deux examens successifs \u00e0 une heure d\u2019intervalle une modification du col qui se dilate mais surtout qui s\u2019efface.<\/p>\n\n\n\n
La rupture spontan\u00e9e pr\u00e9matur\u00e9e des membranes est une modalit\u00e9 non exceptionnelle de mise en travail. En l\u2019absence d\u2019activisme m\u00e9dical, le d\u00e9but du travail (c\u2019est-\u00e0-dire contractions + modifications du col) n\u2019en d\u00e9coule pas toujours imm\u00e9diatement et une telle rupture ne fait souvent qu\u2019annoncer l\u2019imminence du travail qui se d\u00e9clenche habituellement spontan\u00e9ment dans les 48 heures.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019Effacement et la dilatation du col<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Deux phases sont \u00e0 distinguer : l\u2019effacement et la dilatation. Ces phases se succ\u00e8dent en g\u00e9n\u00e9ral chez la primipare ; elles sont volontiers imbriqu\u00e9es chez la multipare, l\u2019effacement devant \u00eatre complet apr\u00e8s 3 cm.<\/p>\n\n\n\n
Le col se modifie en fin de grossesse<\/p>\n\n\n\n
Plusieurs semaines avant la mise en travail, le col subit, sous l\u2019influence de contractions plus ou moins perceptibles, des modifications pr\u00e9alables : on dit qu\u2019il \u00abm\u00fbrit\u00bb. Ce m\u00fbrissement est parfaitement observ\u00e9 lors de la surveillance des derniers jours avant la programmation de l\u2019accouchement. Le col, de tonique qu\u2019il \u00e9tait, devient ramolli sur toute sa longueur ; il peut se centrer et commence \u00e0 se raccourcir et \u00e0 s\u2019ouvrir, cela avant tout d\u00e9but de travail. Le ramollissement et le d\u00e9but d\u2019ouverture du col sont les deux principaux \u00e9l\u00e9ments morphologiques qui vont permettre d\u2019envisager le d\u00e9clenchement du travail.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019effacement<\/strong><\/p>\n\n\n\n
L\u2019effacement est directement li\u00e9 \u00e0 l\u2019existence de contractions ut\u00e9rines. Il se compl\u00e8te en d\u00e9but de travail s\u2019il ne l\u2019est d\u00e9j\u00e0 avant. Il aboutit \u00e0 une v\u00e9ritable disparition du relief cervical. Le canal cervical devient un orifice sans hauteur, et le col, qui \u00e9tait un tube de 3 cm de long, s\u2019\u00e9tale en un disque plat perc\u00e9 d\u2019un orifice. Le canal cervical devient la face sup\u00e9rieure du disque et l\u2019ancien orifice interne du col tr\u00e8s agrandi repr\u00e9sente la circonf\u00e9rence externe du disque, \u00e0 l\u2019endroit o\u00f9 il se continue avec le segment inf\u00e9rieur. Ainsi, l\u2019effacement du col est d\u00e9j\u00e0 une dilatation, mais une dilatation invisible ne portant que sur l\u2019orifice interne du col.<\/p>\n\n\n\n
La dilatation\u00a0 \u00a0<\/strong><\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Le col s\u2019ouvre progressivement en s\u2019incorporant en haut au segment inf\u00e9rieur, en bas \u00e0 la partie haute du vagin. Lorsque la dilatation est compl\u00e8te, le diam\u00e8tre du cercle cervical atteint 10 \u00e0 11 cm ; les bords de l\u2019orifice atteignent alors les parois pelviennes et le vagin fait directement suite au canal cervico-segmentaire. <\/p>\n\n\n\n
La vitesse de la dilatation n\u2019est pas r\u00e9guli\u00e8re. Friedman a mis deux p\u00e9riodes en \u00e9vidence :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 une premi\u00e8re phase de dilatation lente, jusqu\u2019\u00e0 4 ou 5 cm ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 une deuxi\u00e8me phase de dilatation acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e qui se ralentit souvent au voisinage de la dilatation compl\u00e8te.<\/p>\n\n\n\n
Il n\u2019est pas possible d\u2019agir directement sur la dilatation du col car on ne peut en modifier la structure tissulaire. Toute dilatation forc\u00e9e \u00abau doigt\u00bb, est non seulement inutile mais particuli\u00e8rement dangereuse et donc formellement interdite. Les seuls moyens d\u2019action sont indirects :<\/p>\n\n\n\n
-la premi\u00e8re condition pour une dilatation rapide<\/strong>, et qui d\u00e9pend g\u00e9n\u00e9ralement assez peu de la volont\u00e9 de l\u2019accoucheur, est l\u2019existence d\u2019une pr\u00e9sentation bien r\u00e9guli\u00e8re appuyant efficacement sur le segment inf\u00e9rieur permettant ainsi la meilleure transmission possible des forces verticales des contractions ut\u00e9rines en forces horizontales centrifuges ouvrant le col. Une telle condition peut cependant \u00eatre prise en compte en vue d\u2019un d\u00e9clenchement \u00e0 programmer ; <\/p>\n\n\n\n
–la rupture artificielle des membranes<\/strong> favorise la dilatation en rempla\u00e7ant la poche des eaux par la pr\u00e9sentation qui aura g\u00e9n\u00e9ralement un meilleur effet de poulie de r\u00e9flexion des forces ;<\/p>\n\n\n\n
–les ocytociques,<\/strong> en augmentant l\u2019intensit\u00e9 des contractions ut\u00e9rines, augmentent du m\u00eame coup les forces centrifuges qui tendent \u00e0 ouvrir le col, \u00e0 la seule condition que la transmission en soit correcte, toujours par l\u2019interm\u00e9diaire d\u2019un segment inf\u00e9rieur bien ampli\u00e9 ;<\/p>\n\n\n\n
–les antispasmodiques<\/strong> sont \u00e0 peu pr\u00e8s inefficaces et certains peuvent \u00eatre dangereux pour le f\u0153tus s\u2019ils sont administr\u00e9s peu avant de la naissance ;<\/p>\n\n\n\n
–l\u2019anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale<\/strong> n\u2019a pas d\u2019effet direct ni sur les contractions ut\u00e9rines ni sur le col. Cependant, par l\u2019analg\u00e9sie et le confort qu\u2019elle procure, elle permet de lever le spasme cervical li\u00e9 \u00e0 l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 et \u00e0 la douleur. Elle peut donc, indirectement, contribuer \u00e0 raccourcir la dur\u00e9e du travail.<\/p>\n\n\n\n
Au cours du d\u00e9gagement, la t\u00eate f\u0153tale pilonne le p\u00e9rin\u00e9e dont la partie post\u00e9rieure puis ant\u00e9rieure se distend consid\u00e9rablement formant ce que l\u2019on appelle le \u00abbassin mou\u00bb. La longueur ano-vulvaire passe de 3-4 cm \u00e0 12-15 cm ; l\u2019orifice anal devient b\u00e9ant, une \u00e9mission d\u2019urine survient souvent et si le rectum n\u2019est pas vide la pression de la t\u00eate chasse au dehors le bol f\u00e9cal (un modeste lavement administr\u00e9 avant le d\u00e9clenchement permet d\u2019\u00e9viter ce d\u00e9sagr\u00e9ment en am\u00e9liorant l\u2019asepsie, ce qui n\u2019est pas l’un des moindres avantages du d\u00e9clenchement). L\u2019orifice vulvaire de vertical qu\u2019il \u00e9tait, devient horizontal, et son diam\u00e8tre atteint celui de la grande circonf\u00e9rence de la dilatation.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
L\u2019accouchement est l\u2019aboutissement de ph\u00e9nom\u00e8nes dynamiques et m\u00e9caniques. Les ph\u00e9nom\u00e8nes dynamiques sont le fait des tissus mous et regroupent : les contractions ut\u00e9rines, la dilatation du col et les modifications p\u00e9rin\u00e9ales li\u00e9es au passage de l\u2019enfant. On appelle ph\u00e9nom\u00e8nes m\u00e9caniques la n\u00e9cessaire adaptation du f\u0153tus, et en particulier de sa t\u00eate, \u00e0 la forme de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1067,"menu_order":10,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1231","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1231","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1231"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1231\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2003,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1231\/revisions\/2003"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1067"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1231"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
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