La maladie thromboembolique veineuse est une complication rare mais grave de la grossesse. Un \u00e9v\u00e9nement thromboembolique veineux (ETEV) complique d\u2019une \u00e0 deux grossesses pour 1 000. Le risque d\u2019ETEV est environ cinq fois plus \u00e9lev\u00e9 chez la femme enceinte que dans la population g\u00e9n\u00e9rale. Ce risque est pr\u00e9sent d\u00e8s le premier trimestre de la grossesse et persiste jusqu\u2019\u00e0 12 semaines apr\u00e8s l\u2019accouchement.<\/p>\n\n\n\n
I-Identification des patientes \u00e0 risque<\/strong><\/p>\n\n\n\n La pr\u00e9vention du risque thrombotique veineux au cours de la grossesse et du post-partum <\/em>repose sur l\u2019identification des patientes \u00e0 risque. <\/p>\n\n\n\n A-Facteurs g\u00e9n\u00e9raux<\/strong><\/p>\n\n\n\n 1-Ant\u00e9c\u00e9dent <\/strong>d\u2019\u00e9v\u00e9nement thrombo tique veineux (ETEV) personnel est un facteur de risque de r\u00e9cidive d\u2019autant plus fort que l\u2019\u00e9v\u00e9nement initial \u00e9tait sans cause d\u00e9clenchante et proximale (embolie pulmonaire), survenu lors d\u2019une pr\u00e9c\u00e9dente grossesse ou sous contraception estroprogestative. Un ant\u00e9c\u00e9dent thrombotique familial direct (p\u00e8re, m\u00e8re, fr\u00e8res et s\u0153urs) augmente le risque thrombotique ind\u00e9pendamment de la notion d\u2019une thrombophilie constitutionnelle. <\/p>\n\n\n\n 2-Autres facteurs<\/strong> : l\u2019\u00e2ge audel\u00e0 de 35 ans, l\u2019ob\u00e9sit\u00e9, l\u2019immobilisation, l\u2019intoxication tabagique > 10 cigarettes par jour, les pathologies associ\u00e9es cardiaques, inflammatoires, infectieuses, le syndrome n\u00e9phrotique, l\u2019insuffisance veineuse s\u00e9v\u00e8re, l\u2019immobilisation \uf0b3\uf0203 jours et les voyages de plus de 4 heures sont des facteurs de risque d\u2019ETEV. <\/p>\n\n\n\n B-Facteurs biologiques<\/strong><\/p>\n\n\n\n Les facteurs de risque biologiques constitutionnels (thrombophilies) sont les d\u00e9ficits en antithrombine, prot\u00e9ine C ou S (diminution de fonction d\u2019un inhibiteur de la coagulation), ou mutations du facteur V (FV Leiden, FVL) ou du facteur II (PTG20210A). Les d\u00e9ficits \u00e0 l\u2019\u00e9tat homozygote ou les d\u00e9ficits combin\u00e9s sont associ\u00e9s \u00e0 un risque thrombotique plus \u00e9lev\u00e9. Tous ces facteurs de risque ne pr\u00e9sentent pas le m\u00eame risque prothrombotique. Le risque est clairement d\u00e9pendant de la notion d\u2019ant\u00e9c\u00e9dent ETEV familiaux ou personnels. Voir chapitre : syndrome des antiphospholipides<\/p>\n\n\n\n C-Facteurs li\u00e9s \u00e0 la grossesse<\/strong><\/p>\n\n\n\n La multiparit\u00e9, les grossesses multiples, la procr\u00e9ation m\u00e9dicale assist\u00e9e (PMA), la pr\u00e9\u00e9clampsie (PE), le retard de crois sance intraut\u00e9rin (RCIU), l\u2019accouche ment avant 36 semaines, la c\u00e9sarienne en urgence, l\u2019h\u00e9morragie du post-partum <\/em>\uf03e\uf0201 litre et\/ou associ\u00e9e \u00e0 une transfusion et l\u2019infection, sont des facteurs de risque d\u2019ETEV [1, 5, 6). En cas de PMA, le risque d\u2019ETEV est augment\u00e9, en particulier en cas de syndrome d\u2019hyperstimulation. En l\u2019absence de facteur de risque associ\u00e9, une grossesse obtenue par PMA n\u2019est pas une indication \u00e0 prescrire des HBPM. La c\u00e9sarienne programm\u00e9e n\u2019augmente pas le risque d\u2019ETEV contrairement \u00e0 la c\u00e9sarienne en urgence. <\/p>\n\n\n\n Dans le cas des ETEV et pathologie vasculaire placentaire :l\u2019ant\u00e9c\u00e9dent de pr\u00e9\u00e9clampsie ou de RCIU pour une pr\u00e9c\u00e9dente grossesse est une indication \u00e0 un traitement pr\u00e9ventif par aspirine mais ne rel\u00e8ve pas de la prescription d\u2019HBPM. Des ant\u00e9c\u00e9dents de pertes f\u0153tales \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition ne sont pas une indication de placer ces patientes ni sous aspirine ni sous HBPM. En cas d\u2019ant\u00e9c\u00e9dent de PE ou de RCIU, un bilan de thrombophilie n\u2019est pas recommand\u00e9. Seuls les ant\u00e9c\u00e9dents obst\u00e9tricaux pr\u00e9coces et r\u00e9p\u00e9t\u00e9s doivent faire rechercher une thrombophilie. Il est recommand\u00e9 de rechercher un syndrome des antiphospholipides. Le syndrome des antiphospholipides, ou la mise en \u00e9vidence d\u2019anomalie prothrombotique, peut faire discuter un traitement pr\u00e9ventif par HBPM en int\u00e9grant l\u2019anamn\u00e8se (examen anatomopathologique placentaire, type d\u2019ant\u00e9c\u00e9dent obst\u00e9trical et leur \u00e9ventuelle r\u00e9currence). <\/p>\n\n\n\n II-Conduites pratiques<\/strong><\/p>\n\n\n\n L\u2019ensemble des r\u00e9f\u00e9rentiels et recomman dations recommandent de privil\u00e9gier l\u2019utilisation des h\u00e9parines de bas poids mol\u00e9culaires (HBPM) \u00e0 l\u2019h\u00e9parine non fractionn\u00e9e (HNF) pour leur absence de passage transplacentaire, leur efficacit\u00e9, leur facilit\u00e9 d\u2019administration, leur moindre risque d\u2019ost\u00e9oporose et de thrombop\u00e9nie induite \u00e0 l\u2019h\u00e9parine . Le Centre de r\u00e9f\u00e9rence sur les agents t\u00e9ratog\u00e8nes (CRAT) indique que l\u2019uti lisation de l\u2019ensemble des HBPM est possible aux cours des trois trimestres en raison de leur poids mol\u00e9culaire \u00e9lev\u00e9 (tinzaparine [Innohep], nadro parine [Fraxodi, Fraxiparine]). Il est recommand\u00e9 de les prescrire en unit\u00e9s. Les posologies sont pour le sch\u00e9ma pr\u00e9ventif de 4 000 unit\u00e9s (U) pour l\u2019\u00e9noxaparine, 5 000 U pour la dalt\u00e9parine et 4500 U pour la tinzaparine par 24 heures. En dehors du cas particulier des femmes porteuses d\u2019une valve cardiaque m\u00e9canique, il est pr\u00e9f\u00e9rable de remplacer les AVK par des HBPM compte tenu du risque malformatif au premier trimestre. La prescription de nouveaux anticoagulants oraux anti IIa (dabigatran [Pradaxa]) ou antiXa (rivaroxaban [Xarelto] ou apixaban [Eliquis]) est contre-indiqu\u00e9e. Compte tenu des r\u00e9centes recommandations internatio nales, certaines \u00e9quipes proposent une simplification avec une surveillance plaquettaire mensuelle sous HBPM. <\/p>\n\n\n\n A-Indications du traitement antithrombotique<\/strong><\/p>\n\n\n\n 1-La conf\u00e9rence de consensus de l\u2019ANAES<\/strong> (2003) et la SFAR (2005) regroupent les patientes selon quatre niveaux de risque: majeur, \u00e9lev\u00e9, mod\u00e9r\u00e9 et faible. Ceuxci sont d\u00e9finis en fonc tion de l\u2019existence ou non d\u2019un ant\u00e9 c\u00e9dent thrombotique veineux, de ses caract\u00e9ristiques cliniques, de l\u2019existence d\u2019un ant\u00e9c\u00e9dent familial, de la pr\u00e9sence de facteur de risque additionnel propre ou non \u00e0 la grossesse. Voir le tableau ci-apr\u00e8s :<\/p>\n\n\n\n Pour l\u2019ANAES: L\u2019ANAES propose, en pr\u00e9sence d\u2019un risque majeur, une h\u00e9parinoth\u00e9rapie \u00e0 posologie curatrice par HNF au cours du 1er trimestre puis par HBPM au cours des 2e et 3e trimestres, puis par AVK pendant 3 mois dans le post-partum. En pr\u00e9sence d\u2019un risque \u00e9lev\u00e9, une h\u00e9parinoth\u00e9rapie pr\u00e9ventive (4 000 \u00e0 5000 U\/24 h d\u2019HBPM) dans le 3e tri\u00ad mestre, ou plus pr\u00e9cocement en pr\u00e9\u00adsence de facteurs additionnels et 6 \u00e0 8 semaines dans le post-partum. En cas d\u2019un risque mod\u00e9r\u00e9, une h\u00e9parinoth\u00e9\u00ad rapie pr\u00e9ventive (4 000 \u00e0 5 000 U\/24 h d\u2019HBPM) est propos\u00e9e pendant 6 \u00e0 8 semaines dans le post-partum. <\/p>\n\n\n\n 2-La SFAR<\/strong> d\u00e9finit ces niveaux de risque par l\u2019existence d\u2019ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019ETEV multiples, ou d\u2019un ant\u00e9c\u00e9dent d\u2019ETEV justifiant du maintien d\u2019une anticoagulation en dehors de la grossesse en rapport avec une thrombophilie. <\/p>\n\n\n\n \u2013 risque majeur : ant\u00e9c\u00e9dent d\u2019ETEV sans facteur de risque retrouv\u00e9 et\/ou associ\u00e9 \u00e0 l\u2019un des facteurs biologiques de risque suivants: d\u00e9ficit en AT, SAPL, un FVL ou une mutation du facteur II homozygote ou anomalie combin\u00e9e, ou d\u2019un ant\u00e9c\u00e9dent de MTEV lors d\u2019une grossesse ant\u00e9rieure ou sous contra\u00adception estroprogestative ; <\/p>\n\n\n\n \u2013 risque \u00e9lev\u00e9 : ant\u00e9c\u00e9dent de MTEV avec facteur d\u00e9clenchant temporaire lors de l\u2019\u00e9pisode ant\u00e9rieur ou d\u2019un ant\u00e9c\u00e9dent de MTEV avec facteur biologique de risque autre, ou par un ant\u00e9\u00ad c\u00e9dent familial associ\u00e9 \u00e0 un d\u00e9ficit en AT, un SAPL, un FVL ou une mutation du facteur II homozygote ou anomalie combin\u00e9e, une c\u00e9sarienne en urgence ou associ\u00e9e \u00e0 une chirurgie pelvienne, ou pr\u00e9sence d\u2019au moins trois facteurs de risque additionnel pour le risque mod\u00e9r\u00e9 ; <\/p>\n\n\n\n \u2013 le risque faible est d\u00e9fini par l\u2019absence ou la pr\u00e9sence de moins de trois facteurs de risque (identique ANAES 2003). <\/p>\n\n\n\n La SFAR propose des sch\u00e9mas iden\u00adtiques \u00e0 la conf\u00e9rence de consensus de l\u2019ANAES, sauf en pr\u00e9sence d\u2019un risque \u00e9lev\u00e9 o\u00f9 il est propos\u00e9 de consid\u00e9rer une majoration de l\u2019h\u00e9parinoth\u00e9rapie pr\u00e9ventive de 4 000 \u00e0 5 000 UI d\u2019HBPM par 12 heures et non par 24 heures. <\/p>\n\n\n\n 3-<\/strong>Les recommandations r\u00e9centes de l\u2019ACCP<\/strong> (American College of Clinical Pharmacy) de 2012 proposent des sch\u00e9mas diff\u00e9rents selon que l\u2019ant\u00e9c\u00e9dent d\u2019ETEV justifie du maintien d\u2019une anticoagulation en dehors de la grossesse, qu\u2019il soit associ\u00e9 \u00e0 un facteur d\u00e9clenchant transitoire, survenu lors d\u2019une pr\u00e9c\u00e9dente grossesse ou sous contraception estro\u00ad progestative. Les sch\u00e9mas propos\u00e9s sont diff\u00e9rents, si le facteur de risque biologique est associ\u00e9 \u00e0 un ant\u00e9c\u00e9dent familial. La survenue d\u2019un syndrome d\u2019hyperstimulation ovarienne au cours de l\u2019AMP justifie d\u2019une recommandation de pr\u00e9vention du risque thrombotique au cours du 1er trimestre jusqu\u2019\u00e0 3 mois apr\u00e8s r\u00e9solution des sympt\u00f4mes. L\u2019ACCP propose en pr\u00e9vention deux sch\u00e9mas : le sh\u00e9ma classique (4 000 U d\u2019\u00e9noxaparine ou 5 000 U de dalt\u00e9\u00ad parine ou 4500 U de tinzaparine par 24 heures) et le sch\u00e9ma interm\u00e9diaire (4 000 U d\u2019\u00e9noxaparine ou 5 000 U de dalt\u00e9parine ou 4 500 U de tinzaparine par 12 heures) en cas de risque \u00e9lev\u00e9. <\/p>\n\n\n\n Voici la synth\u00e8se des principaux facteurs de risque indiquant la prescription d\u2019HBPM \u00e0 dose pr\u00e9ventive lors de la grossese et dans le post-partum (ETEV=Ev\u00e9nement Thrombo-Embolique Veineux; SAPL=Syndrome des Antiphospholipides):<\/p>\n\n\n\n Selon les recommandations, les niveaux de risque identifi\u00e9s permettent d\u2019adapter les modalit\u00e9s de pr\u00e9vention, mais des variations sont observ\u00e9es, en particulier pour les patientes class\u00e9es \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9. En pratique, en cas d\u2019identification de facteurs de risque situant la patiente \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 ou mod\u00e9r\u00e9, la plupart des \u00e9quipes prescrivent une HBPM d\u00e8s le 1er trimestre de la grossesse et la pour\u00ad suivent 6 \u00e0 8 semaines en post-partum. Dans certaines situations \u00e0 haut risque d\u2019ETEV (risque majeur), un traitement par HBPM \u00e0 dose curative sera propos\u00e9. Ces indications, \u00e0 discuter en r\u00e9union multidisciplinaire, sont minoritaires. L\u2019existence de s\u00e9quelles veineuse d\u2019un ant\u00e9c\u00e9dent d\u2019ETEV devrait \u00eatre int\u00e9gr\u00e9e dans la discussion globale. Certains facteurs de risque isol\u00e9 ne sont pas une indication d\u2019HBPM et on verra dans le tableau ci-apr\u00e8s des non-indications \u00e0 la prescription d\u2019HBPM:<\/p>\n\n\n\n B-La contention veineuse<\/strong><\/p>\n\n\n\n L\u2019int\u00e9r\u00eat du port d\u2019une contention veineuse est rapport\u00e9 en pr\u00e9vention d\u2019un ETEV. Elle reste cependant mal \u00e9valu\u00e9e, et le niveau de preuve est faible. Il est souhaitable qu\u2019elle soit bien adapt\u00e9e. En pratique, il n\u2019y pas de preuve scientifique de la sup\u00e9riorit\u00e9 des collants par rapport aux chaussettes de contention. Une classe II est recommand\u00e9e. La HAS s\u2019est positionn\u00e9e en faveur du port syst\u00e9matique d\u2019une contention veineuse toute la grossesse et 6 semaine en post-partum <\/em>(jusqu\u2019\u00e0 6 mois en cas de c\u00e9sarienne). Le niveau de preuve de ces recommandations est faible. Pour la pratique courante, il n\u2019y a pas d\u2019indication formelle du port d\u2019une contention \u00e9lastique chez les patientes sans facteur de risque associ\u00e9. <\/p>\n\n\n\n C-Conduite en p\u00e9ri et post-partum<\/strong><\/p>\n\n\n\n Chez une patiente sous traitement antithrombotique \u00e0 dose pr\u00e9ventive, la p\u00e9riode peripartum <\/em>n\u00e9cessite des discussions entre obst\u00e9triciens et anesth\u00e9sistes afin d\u2019\u00e9valuer les risques h\u00e9morragiques et les risque de r\u00e9currence de thrombose. Le traitement antithrombotique \u00e0 dose pr\u00e9ventive ne s\u2019accompagne pas d\u2019une augmentation du risque h\u00e9morragique majeur. En cas de risque mod\u00e9r\u00e9, la fen\u00eatre th\u00e9rapeutique peut \u00eatre de 24 \u00e0 48 h. En cas de risque \u00e9lev\u00e9, cette fen\u00eatre sera la plus courte possible. Il s\u2019agit alors de patientes b\u00e9n\u00e9ficiant d\u2019un traitement curatif, situation non abord\u00e9e ici. La contention \u00e9lastique doit \u00eatre poursuivie pendant toute la dur\u00e9e du travail. <\/p>\n\n\n\n En l\u2019absence de facteurs de risque, la c\u00e9sarienne programm\u00e9e ne semble pas justifier de prolonger l\u2019HBPM au\u00addel\u00e0 de la dur\u00e9e d\u2019hospitalisation.<\/strong> En pratique, selon la SFAR, une anesth\u00e9sie locor\u00e9gionale peut \u00eatre pos\u00e9e 12 h apr\u00e8s la derni\u00e8re injection en cas de traitement pr\u00e9ventif et 24 h apr\u00e8s en cas de traitement curatif . <\/p>\n\n\n\n Pour les patientes \u00e0 haut risque de r\u00e9currence de thrombose ou sous traitement \u00e0 dose curative au long cours ou pour un accident aigu, pour lesquelles la fen\u00eatre th\u00e9rapeutique doit \u00eatre la plus r\u00e9duite possible, certaines \u00e9quipes utilisent un relais par HNF en seringue, d\u2019autres fractionnent la dose d\u2019HBPM en deux prises. La d\u00e9cision de suspendre l\u2019administration des traitements pour d\u00e9clencher l\u2019accouchement d\u00e9pend des d\u00e9lais estim\u00e9s entre le d\u00e9but du d\u00e9clenchement et le moment de la reprise du traitement apr\u00e8s l\u2019accouchement. <\/p>\n\n\n\n La maladie thromboembolique veineuse est une complication rare mais grave de la grossesse. Un \u00e9v\u00e9nement thromboembolique veineux (ETEV) complique d\u2019une \u00e0 deux grossesses pour 1 000. Le risque d\u2019ETEV est environ cinq fois plus \u00e9lev\u00e9 chez la femme enceinte que dans la population g\u00e9n\u00e9rale. Ce risque est pr\u00e9sent d\u00e8s le premier trimestre de la grossesse […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1124,"menu_order":19,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1169","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1169","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1169"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1169\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2597,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1169\/revisions\/2597"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1124"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1169"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
\n \u2013 le risque majeur est d\u00e9fini par un ant\u00e9c\u00e9dent de MTEV qui justifie du maintien d\u2019une anticoagulation en dehors de la grossesse en rapport avec une thrombophilie, l\u2019existence d\u2019un d\u00e9ficit en AT symptomatique ou d\u2019un SAPL. Ces situations sont rares;
\n \u2013 le risque \u00e9lev\u00e9 est d\u00e9fini par un ant\u00e9\u00adc\u00e9dent de MTEV sans facteur d\u00e9clen\u00ad chant associ\u00e9 \u00e0 la pr\u00e9sence ou non d\u2019un facteur de risque biologique ou par un ant\u00e9c\u00e9dent familial associ\u00e9 aux facteurs de risque biologique suivant : d\u00e9ficit en PC, PS, un FVL ou une mutation du facteur II homozygote ou une anoma\u00ad lie combin\u00e9e;
\n \u2013 le risque mod\u00e9r\u00e9 est d\u00e9fini par un ant\u00e9c\u00e9dent de MTEV avec facteur d\u00e9clenchant et sans facteur biologique de risque, ou par un ant\u00e9c\u00e9dent fami\u00ad lial associ\u00e9 \u00e0 un FVL ou une mutation du facteur II h\u00e9t\u00e9rozygote, ou la pr\u00e9\u00ad sence de facteurs de risque li\u00e9s ou non \u00e0 la situation obst\u00e9tricale : c\u00e9sarienne, \u00e2ge > 35 ans, l\u2019ob\u00e9sit\u00e9, la multiparit\u00e9, l\u2019alitement, la pr\u00e9\u00e9clampsie, ou la pr\u00e9\u00ad sence d\u2019une pathologie associ\u00e9e \u00e0 un risque de thrombose (syndrome n\u00e9phro\u00ad tique, MICI, infection…). <\/p>\n\n\n\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"