{"id":1153,"date":"2019-07-04T06:50:19","date_gmt":"2019-07-04T04:50:19","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1153"},"modified":"2019-07-06T17:50:00","modified_gmt":"2019-07-06T15:50:00","slug":"macrosomie-foetale","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/grossesses-pathologiques\/macrosomie-foetale\/","title":{"rendered":"Macrosomie foetale"},"content":{"rendered":"\n

I-D\u00e9finition<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

On d\u00e9finit la macrosomie d\u2019un foetus comme un poids de plus de 4 000 g \u00e0 terme. Cela recouvre:<\/p>\n\n\n\n

-les grandes statures constitutionnelles : g\u00e9niteurs de grande taille, pas d\u2019h\u00e9r\u00e9dit\u00e9 diab\u00e9tique, biom\u00e9trie harmonieusement \u00e9lev\u00e9e pour tous les segments corporels ;<\/p>\n\n\n\n

-et les f\u0153tus trop gros (macrosomie vraie) : h\u00e9r\u00e9dit\u00e9 diab\u00e9tique \u00e9ventuelle, ou ob\u00e9sit\u00e9, diab\u00e8te connu ou \u00e0 rechercher, mensurations excessives au niveau abdominal alors que le bipari\u00e9tal et le f\u00e9mur sont relativement moins augment\u00e9s, signes \u00e9chographiques d\u2019adiposit\u00e9 excessive : joues \u00ab rebondies \u00bb de part et d\u2019autre du nez en coupe transversale, \u00e9paisseur sous-cutan\u00e9e excessive.<\/p>\n\n\n\n

II-Complications de la macrosomie<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La dystocie des \u00e9paules est la complication la plus redout\u00e9e de la macrosomie, survenant dans plus de 10 % des cas si le poids est sup\u00e9rieur \u00e0 4 500 grammes ; sa principale cons\u00e9quence \u00e9tant les l\u00e9sions du plexus brachial. <\/p>\n\n\n\n

A-Pour la m\u00e8re<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Les cons\u00e9quences maternelles sont une augmentation des c\u00e9sariennes par disproportion f\u0153topelvienne (avant et pendant le travail), des l\u00e9sions cervicovaginales en cas d\u2019accouchement par voie basse, des h\u00e9morragies de la d\u00e9livrance et des infections du post-partum (travail long). La macrosomie semble \u00eatre un facteur de risque surajout\u00e9 d\u2019incontinence urinaire et anale en cas d\u2019accouchement par voie basse.<\/p>\n\n\n\n

B-Pour l\u2019enfant<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

\t1-La dystocie des \u00e9paules <\/strong>: voir le chapitre \u00ab dystocie des \u00e9paules<\/em><\/strong> \u00bb.<\/p>\n\n\n\n

\t2-Autres cons\u00e9quences<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les autres complications p\u00e9rinatales sont l\u2019asphyxie n\u00e9onatale au moment d\u2019une expulsion difficile, l\u2019hypoglyc\u00e9mie et l\u2019hypocalc\u00e9mie n\u00e9onatales en cas de diab\u00e8te et les fractures (clavicule, hum\u00e9rus) qui restent g\u00e9n\u00e9ralement sans cons\u00e9quence.<\/p>\n\n\n\n

III-Diagnostic et pr\u00e9diction des complications<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A-Pr\u00e9diction de la macrosomie<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il faut savoir que nos m\u00e9thodes de pr\u00e9diction de gros enfant sont peu pr\u00e9cises et celles de pr\u00e9diction du risque de dystocie des \u00e9paules encore moins.<\/p>\n\n\n\n

1-Crit\u00e8res maternels<\/strong><\/p>\n\n\n\n

On connait un certain nombre de facteurs favorisants mais ils sont de peu d\u2019int\u00e9r\u00eat en pratique dans les d\u00e9cisions cliniques. En effet, si leur sensibilit\u00e9 est bonne, leur sp\u00e9cificit\u00e9 est tr\u00e8s m\u00e9diocre (faux positifs tr\u00e8s nombreux) puisque la majorit\u00e9 des femmes poss\u00e9dant au moins un de ces facteurs de risque accouche d\u2019enfants de moins de 4 000 g. ce sont :<\/p>\n\n\n\n

\t-certains ant\u00e9c\u00e9dents : dystocie, macrosomie, diab\u00e8te, ob\u00e9sit\u00e9, multiparit\u00e9, \u00e2ge maternel >35 ans ;<\/p>\n\n\n\n

\t-Particularit\u00e9s de la grossesse en cours : diab\u00e8te gestationnel, prise de poids excessive, suspicion de macrosomie f\u0153tale, d\u00e9passement de terme ;<\/p>\n\n\n\n

\t-particularit\u00e9s du travail : travail long en particulier sa deuxi\u00e8me phase, n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019extraction  instrumentale pour non progression.<\/p>\n\n\n\n

2-Crit\u00e8res cliniques<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il s\u2019agit essentiellement de la mesure de la hauteur ut\u00e9rine. Les param\u00e8tres de variabilit\u00e9 de l\u2019estimation du poids f\u0153tal \u00e0 l\u2019aide de l\u2019examen clinique sont l\u2019ob\u00e9sit\u00e9, les variations de quantit\u00e9 de liquide amniotique et l\u2019exp\u00e9rience du clinicien. La marge d\u2019erreur de cette m\u00e9thode est de +\/- 500g.<\/p>\n\n\n\n

3-Crit\u00e8res \u00e9chographiques<\/strong><\/p>\n\n\n\n

De nombreuses formules ou indices pour pr\u00e9dire la macrosomie f\u0153tale ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9es utilisant de mani\u00e8re variable le diam\u00e8tre bipari\u00e9tal, le p\u00e9rim\u00e8tre c\u00e9phalique, le diam\u00e8tre abdominal transverse, le p\u00e9rim\u00e8tre abdominal, la longueur f\u00e9morale. Les diff\u00e9rences de pr\u00e9cisions entre les diff\u00e9rentes  formules sont faibles et aucune ne semble \u00eatre nettement sup\u00e9rieure aux autres. L\u2019erreur moyenne \u00e0 terme se situerait aux environs de 15 %. Par exemple, en cas d\u2019 estimation du poids foetal \u00e0 4 000 g, il y a 95 % de chances que le poids de naissance se situe entre 3 288 et 4 798 g et en cas d\u2019estimation du poids foetal \u00e0 4 500 g, 95 % de chances qu\u2019il se situe entre 3 750 et 5 269 g.<\/p>\n\n\n\n

Toutes ces donn\u00e9es confirment l\u2019impr\u00e9cision de l\u2019estimation du poids foetal calcul\u00e9e par \u00e9chographie entra\u00eenant ainsi un grand nombre de faux positifs et de faux n\u00e9gatifs dans la pr\u00e9diction de la macrosomie.<\/p>\n\n\n\n

4-Alors comment faire ?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il semble bien, et des \u00e9tudes  vont dans ce sens, que la pr\u00e9vision du poids de naissance est tout aussi impr\u00e9cise, que l\u2019on utilise l\u2019\u00e9chographie, l\u2019examen de l\u2019obst\u00e9tricien et l\u2019opinion de la femme en d\u00e9but de travail ! En pratique devant l\u2019impr\u00e9cision de l\u2019\u00e9chographie \u00e0 pr\u00e9dire la macrosomie f\u0153tale, la plupart des \u00e9quipes n\u2019utilisent pas l\u2019estimation du poids f\u0153tal syst\u00e9matique par \u00e9chographie en fin de grossesse. En g\u00e9n\u00e9ral, le d\u00e9pistage est r\u00e9alis\u00e9 par la surveillance pr\u00e9natale habituelle et une \u00e9chographie est r\u00e9alis\u00e9e dans un deuxi\u00e8me temps en cas de suspicion de macrosomie. Ce sont essentiellement les limites de ce diagnostic qui vont limiter l\u2019efficacit\u00e9 des strat\u00e9gies de pr\u00e9vention.<\/p>\n\n\n\n

B-Pr\u00e9diction de la dystocie des \u00e9paules<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Le but \u00e9tant principalement de pr\u00e9dire la dystocie des \u00e9paules et non la macrosomie f\u0153tale, on a recherch\u00e9 des crit\u00e8res pr\u00e9dictifs sp\u00e9cifiques de cette dystocie. Rappelons que la macrosomie ne peut remplir le r\u00f4le de facteur pr\u00e9dictif pertinent car plus de la moiti\u00e9 des dystocies des \u00e9paules surviennent chez des enfants non macrosomes. <\/p>\n\n\n\n

On a ainsi individualis\u00e9 certains facteurs de risque : le diab\u00e8te maternel, un ant\u00e9c\u00e9dent de dystocie des \u00e9paules,  l\u2019ob\u00e9sit\u00e9, la prise de poids excessive, la multiparit\u00e9, un d\u00e9passement de terme, un travail long, une extraction f\u0153tale pour non progression. Mais tous ces facteurs ont un nombre important de faux positifs et faux n\u00e9gatifs les rendant peu utilisables dans les d\u00e9cisions. Quant \u00e0 la mesure \u00e9chographique du diam\u00e8tre bi-acromial elle n\u2019a pas fait non plus la preuve de sa pertinence.<\/p>\n\n\n\n

Tout au plus parmi les facteurs les plus pr\u00e9dictifs, on retrouve la s\u00e9quence appel\u00e9e \u00ab DOPE \u00bb en anglais (Diabetes, Obesity, Postdatism, Excessive fetal weight or maternal weight gain) qui si elle n\u2019indique pas une c\u00e9sarienne syst\u00e9matiquement doit amener  \u00e0 une grande prudence pendant le travail.<\/p>\n\n\n\n

IV-Conduite  \u00e0 tenir<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il serait tentant de proposer une c\u00e9sarienne pour toute estimation de poids excessive. Si l\u2019on met \u00e0 part le d\u00e9bat sur la comparaison  entre les c\u00e9sariennes programm\u00e9es et les accouchements par voie basse et le d\u00e9bat sur l\u2019augmentation du nombre de c\u00e9sariennes qui en r\u00e9sulterait, il appara\u00eet que l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une telle attitude faite uniquement  dans le but  d\u2019\u00e9viter les dystocies des \u00e9paules est assez m\u00e9diocre en raison la fr\u00e9quence faible de la DE (1 %) et de la valeur pr\u00e9dictive faible de l\u2019estimation du poids foetal sur la macrosomie et du fait que plus de la moiti\u00e9  des dystocies des \u00e9paules surviennent sur des f\u0153tus non macrosomes. La c\u00e9sarienne doit toutefois se discuter au cas par cas pour des poids estim\u00e9s sup\u00e9rieurs \u00e0 4500g voire 5000g.<\/p>\n\n\n\n

Par contre en cas de diab\u00e8te maternel une estimation de poids  sup\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 4 250 ou 4 500g impose la r\u00e9alisation d\u2019une c\u00e9sarienne.<\/p>\n\n\n\n

Le d\u00e9clenchement du travail avant le terme (39 semaines) ne permet pas non plus d\u2019\u00e9viter les macrosomes ou les dystocies des \u00e9paules.<\/p>\n\n\n\n

En cas d\u2019ant\u00e9c\u00e9dent de dystocie des \u00e9paules et  surtout en cas de complications sur le plexus brachial, il est pr\u00e9f\u00e9rable de recourir \u00e0 la c\u00e9sarienne.<\/p>\n\n\n\n

En pr\u00e9sence d\u2019une dystocie des \u00e9paules, la conduite est d\u00e9taill\u00e9e au chapitre: \u00ab\u00a0dystocie des \u00e9paules\u00a0\u00bb.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

V-Conclusion<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Si l\u2019association entre un exc\u00e8s de poids de naissance et des complications n\u00e9onatales est r\u00e9elle, il n\u2019est pas inutile de rappeler  que le poids de naissance ainsi que d\u2019\u00e9ventuelles complications sont inconnus tant que l\u2019accouchement n\u2019a pas eu lieu et que l\u2019enfant n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 pes\u00e9. La reconnaissance de la macrosomie f\u0153tale est difficile m\u00eame \u00e0 l\u2019aide de l\u2019\u00e9chographie, contrairement \u00e0 une opinion r\u00e9pandue qui a tendance \u00e0 surestimer la valeur de cet examen. La pr\u00e9diction du risque de complications li\u00e9es \u00e0 la macrosomie est \u00e9galement tr\u00e8s m\u00e9diocre.
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