{"id":1135,"date":"2019-07-04T06:38:26","date_gmt":"2019-07-04T04:38:26","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1135"},"modified":"2022-02-09T18:03:05","modified_gmt":"2022-02-09T17:03:05","slug":"hypertensionarterielle-et-pre-eclampsie","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/grossesses-pathologiques\/hypertensionarterielle-et-pre-eclampsie\/","title":{"rendered":"Hypertensionart\u00e9rielle et pr\u00e9 \u00e9clampsie"},"content":{"rendered":"\n

Quelques d\u00e9finitions<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
\"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n

   L\u2019hypertension art\u00e9rielle  (HTA) de la grossesse se d\u00e9finit comme une pression art\u00e9rielle <\/p>\n\n\n\n

   \u2265 140\/90 mmHg<\/strong>. Elle concerne 10 \u00e0 15% des grossesses.<\/p>\n\n\n\n

Ce sympt\u00f4me hypertension est important \u00e0 d\u00e9pister et \u00e0 surveiller car il peut \u00eatre sorce de graves complications.<\/p>\n\n\n\n

Outre les cas d\u2019hypertension pr\u00e9\u00e9xistante \u00e0 la grossesse, on doit distinguer:<\/p>\n\n\n\n

    1-L\u2019HTA gravidique (HTG) <\/strong>: PAS >140 mm Hg et\/ou PAD >90 mm Hg, survenant apr\u00e8s 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6\u00e8me semaine du postpartum
\n    2-La Pr\u00e9\u00e9clampsie (PE) <\/strong>: association d\u2019une HTG \u00e0 une prot\u00e9inurie (> 0,3 g\/24h) \u00e0 partir de 20 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e chez une patiente pr\u00e9alablement normotendue.. On retiendra que les oed\u00e8mes sont un sympt\u00f4me banal qui s\u2019observe dans 50 \u00e0 80 % des grossesses normales. Ils traduisent simplement une adaptation physiologique \u00e0 l\u2019\u00e9tat de grossesse. Ce qui est anormal c\u2019est : leur association \u00e0 l\u2019hypertension, leur apparition brutale pouvant se traduire par une prise de poids de 2 kg en 48 heures, ou l\u2019installation d\u2019une oligurie. La pr\u00e9\u00e9clampsie   touche en France 1 \u00e0 3 % des multipares et 5 \u00e0 7 % des primipares. Elle est associ\u00e9e \u00e0 une morbidit\u00e9 importante et constitue la seconde cause de mortalit\u00e9 maternelle avec 10 \u00e0 15 % des d\u00e9c\u00e8s, notamment en cas de PE s\u00e9v\u00e8re ou pr\u00e9coce (avant 32 SA). Dans plus d\u2019un tiers des cas, on retrouve un retard de croissance intra-ut\u00e9rin (RCIU) associ\u00e9 qui est responsable d\u2019une mortalit\u00e9 n\u00e9onatale 5 \u00e0 30 fois sup\u00e9rieure \u00e0 celle des enfants n\u00e9s \u00e0 terme en l\u2019absence de pr\u00e9\u00e9clampsie.
\n    3-La pr\u00e9\u00e9clampsie  S\u00e9v\u00e8re <\/strong>: PE avec au moins l\u2019un des crit\u00e8res suivants : HTA s\u00e9v\u00e8re (PAS > 160 mm Hg et\/ou PAD > 110 mm Hg), atteinte r\u00e9nale avec : oligurie (< 500 ml\/24h) ou cr\u00e9atinine > 135!mol\/L, ou prot\u00e9inurie > 5 g\/j , OAP ou barre \u00e9pigastrique persistante ou HELLP syndrome, \u00e9clampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycin\u00e9tiques, c\u00e9phal\u00e9es), thrombop\u00e9nie <100000, H\u00e9matome R\u00e9tro Placentaire (HRP) ou retentissement f\u0153tal.
\nPE pr\u00e9coce : <\/strong>survenant avant 32 SA<\/p>\n\n\n\n

    4- Le HELLP syndrome <\/strong>: association d\u2019une h\u00e9molyse, une cytolyse h\u00e9patique et d\u2019une thrombop\u00e9nie. <\/p>\n\n\n\n

    5-L\u2019Eclampsie <\/strong>: survenue d\u2019une crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse.
\n    6-Enfin, les patientes \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire <\/strong> ayant eu au moins un ant\u00e9c\u00e9dent de pr\u00e9\u00e9clampsie s\u00e9v\u00e8re et pr\u00e9coce.<\/p>\n\n\n\n

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L\u2019\u00e9clampsie<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

est un accident grave et spectaculaire qui, dans la plupart des cas, devrait \u00eatre \u00e9vit\u00e9 par une surveillance et une action th\u00e9rapeutique appropri\u00e9e. Il s\u2019agit d\u2019une crise comitiale g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e suivie d\u2019une phase de coma post-critique.<\/p>\n\n\n\n

1-M\u00e9canisme de la crise<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

La physiopathologie de la crise d\u2019\u00e9clampsie est mal connue. On en fait classiquement une enc\u00e9phalopathie hypertensive aigu\u00eb mais elle peut survenir en l\u2019absence d\u2019hypertension. L\u2019hypovol\u00e9mie joue probablement un r\u00f4le et l\u2019\u00e9l\u00e9vation de l\u2019uric\u00e9mie a un int\u00e9r\u00eat pronostic. Certains auteurs la rapportent \u00e0 une vascularite c\u00e9r\u00e9brale avec des zones de n\u00e9crose isch\u00e9mique survenant dans le cadre de la coagulation intra-vasculaire diss\u00e9min\u00e9e (CIVD).<\/p>\n\n\n\n

2-Circonstances d’apparition<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9clampsie est g\u00e9n\u00e9ralement un accident du troisi\u00e8me trimestre de la grossesse, survenant souvent pr\u00e8s du \u00abterme\u00bb, apr\u00e8s une phase dite de pr\u00e9-\u00e9clampsie associant une hypertension s\u00e9v\u00e8re, une prot\u00e9inurie et une souffrance f\u0153tale. Cependant, dans de rares cas, elle succ\u00e8de \u00e0 une hypertension isol\u00e9e voire m\u00eame \u00e0 l\u2019absence d\u2019hypertension. Elle peut \u00e9galement survenir dans les 48 premi\u00e8res heures, voire les premiers jours qui suivent l\u2019accouchement. La surveillance ne doit donc pas \u00eatre rel\u00e2ch\u00e9e apr\u00e8s la naissance de l\u2019enfant. La crise est en outre favoris\u00e9e par la g\u00e9mellarit\u00e9, la grossesse molaire, la primiparit\u00e9 chez une tr\u00e8s jeune femme, la fatigue.<\/p>\n\n\n\n

3-La phase de pr\u00e9-\u00e9clampsie<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

La crise est pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e par des signes d\u2019hypovol\u00e9mie majeure : oligurie et uric\u00e9mie tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e. Les \u0153d\u00e8mes se sont en r\u00e8gle accentu\u00e9s mais ils peuvent \u00eatre absents. La tension art\u00e9rielle tend \u00e0 s\u2019\u00e9lever et la prot\u00e9inurie d\u00e9passe souvent 1 g\/24 heures.<\/p>\n\n\n\n

Le syndrome pr\u00e9-\u00e9clamptique proprement dit pr\u00e9c\u00e8de imm\u00e9diatement la crise et associe  :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 une c\u00e9phal\u00e9e, tenace, en casque ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 des troubles oculaires: impressions de mouches volantes devant les yeux , diplopie, diminution de l\u2019acuit\u00e9 visuelle, voire amaurose brutale qui sera transitoire et sans s\u00e9quelle, et au fond d\u2019\u0153il un \u0153d\u00e8me papillaire avec des art\u00e8res spasm\u00e9es, des h\u00e9morragies r\u00e9tiniennes et des exsudats blanch\u00e2tres ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 des troubles digestifs: naus\u00e9es, vomissements, et la caract\u00e9ristique douleur abdominale en \u00abbarre \u00e9pigastrique\u00bb  li\u00e9e \u00e0 une h\u00e9morragie sous-capsulaire h\u00e9patique qui annonce l\u2019imminence de la crise.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019association des trois grands signes : c\u00e9phal\u00e9es, troubles visuels, \u00abbarre \u00e9pigastrique\u00bb, dans un contexte d\u2019hypertension art\u00e9rielle gravidique dont les signes se sont r\u00e9cemment accentu\u00e9s, doit imposer un traitement \u00e9nergique qui pourra le plus souvent emp\u00eacher l\u2019apparition de la crise d\u2019\u00e9clampsie. <\/p>\n\n\n\n

En 1982, Weinstein a individualis\u00e9 un syndrome pr\u00e9monitoire particulier, le syndrome HELLP auquel il faut vraisemblablement donner la signification d\u2019une pr\u00e9-\u00e9clampsie : HELLP= H pour h\u00e9molyse, EL pour elevated liver enzymes (\u00e9l\u00e9vation des enzymes h\u00e9patiques) et LP pour low platelet count (thrombop\u00e9nie). La tox\u00e9mie gravidique doit \u00eatre \u00e9voqu\u00e9e devant chacune des composantes, m\u00eame prise isol\u00e9ment, du syndrome HELLP. Lorsqu\u2019il est complet, il associe <\/p>\n\n\n\n

        -une douleur \u00e9pigastrique en barre ou de l\u2019hypochondre droit. C\u2019est l\u2019\u00e9l\u00e9ment le plus caract\u00e9ristique. Elle peut s\u2019accompagner de naus\u00e9es ou de vomissements ;<\/p>\n\n\n\n

        -sur le plan biologique on retrouve une thrombop\u00e9nie inf\u00e9rieure \u00e0 100 000\/mm3, une \u00e9l\u00e9vation des transaminases et une an\u00e9mie h\u00e9molytique qui se traduit par une chute du taux de l\u2019h\u00e9moglobine, une chute de l\u2019h\u00e9matocrite, une \u00e9l\u00e9vation de la bilirubine libre, une r\u00e9ticulocytose et la pr\u00e9sence d\u2019h\u00e9maties anormales (schyzocytose). Si le bilan standard de la coagulation est normal, on peut mettre en \u00e9vidence des signes en faveur d\u2019une coagulation intravasculaire diss\u00e9min\u00e9e a minima par le dosage des produits de d\u00e9gradation de la fibrine (PDF), des cofacteurs de la coagulation, etc…, pouvant rendre logique un traitement anticoagulant qui est cependant rarement mis en \u0153uvre car de plus en plus discut\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019existence de ce syndrome, m\u00eame incomplet, m\u00eame en l\u2019absence d\u2019hypertension art\u00e9rielle, doit faire craindre la survenue imminente de complications du type \u00e9clamptique. Bien que certains proposent de temporiser avec un repos strict, il semble pr\u00e9f\u00e9rable, dans la plupart des cas, d\u2019interrompre la grossesse.<\/p>\n\n\n\n

4-La crise<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Elle \u00e9volue en quatre phases :<\/p>\n\n\n\n

        -Une phase d\u2019invasion,durant moins d\u2019une minute, marqu\u00e9e par de petites secousses fibrillaires, d\u2019abord localis\u00e9es \u00e0 la face, puis atteignant le cou et les membres sup\u00e9rieurs. Les globes oculaires roulent dans l\u2019orbite et finissent par s\u2019immobiliser lat\u00e9ralement.<\/p>\n\n\n\n

        -Une phase tonique qui dure 20 \u00e0 30 secondes. La t\u00eate s\u2019immobilise lat\u00e9ralement, renvers\u00e9e en arri\u00e8re, les yeux restent fix\u00e9s en haut et en dehors. Les m\u00e2choires sont serr\u00e9es en un violent trismus exposant la patiente \u00e0 une morsure de langue dont il faut la prot\u00e9ger. Le tronc est en hyperextension. Les membres sup\u00e9rieurs sont en flexion, les membres inf\u00e9rieurs en extension. L\u2019hypertonie atteignant les muscles respiratoires, la respiration est suspendue et la face se cyanose accentuant l\u2019aspect impressionnant de la crise.<\/p>\n\n\n\n

        -Une phase cloniquequi peut durer une \u00e0 plusieurs minutes. Apr\u00e8s une longue inspiration apparaissent des convulsions qui int\u00e9ressent surtout la t\u00eate, la face et les membres sup\u00e9rieurs. La perte des urines est possible mais souvent absente en raison de l\u2019oligurie extr\u00eame.<\/p>\n\n\n\n

        -Une phase r\u00e9solutiveallant d\u2019une demi-heure \u00e0plusieurs jours selon l\u2019intensit\u00e9 et la r\u00e9p\u00e9tition des crises.C\u2019est un \u00e9tat d\u2019h\u00e9b\u00e9tude voire souvent de coma complet sans signe de localisation. La sensibilit\u00e9 et les r\u00e9flexes sont abolis. Les pupilles sont en mydriase.<\/p>\n\n\n\n

5-Le diagnostic de la crise d’\u00e9clampsie<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Il est g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9vident si le syndrome convulsif survient dans un contexte d\u2019hypertension art\u00e9rielle gravidique, d\u2019\u0153d\u00e8mes et de prot\u00e9inurie importante.<\/p>\n\n\n\n

Il faudra cependant ne pas se laisser abuser par :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 une crise \u00e9pileptique survenant chez une comitiale connue qui, elle, va perdre ses  urines ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 une tumeur c\u00e9r\u00e9brale, une rupture  vasculaire, une thrombose intra-c\u00e9r\u00e9brale.<\/p>\n\n\n\n

 6-\u00c9volution et cons\u00e9quences de la crise<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

En l\u2019absence de traitement, les crises ont tendance \u00e0 se r\u00e9p\u00e9ter et peuvent aboutir au redoutable \u00ab\u00e9tat de mal \u00e9clamptique\u00bb marqu\u00e9 par un coma persistant, de plus en plus profond avec des signes neuro-v\u00e9g\u00e9tatifs inqui\u00e9tants : hyperthermie, pouls tendu, pouss\u00e9es hypertensives, encombrement pulmonaire, cyanose, et pouvant aboutir \u00e0 la mort par h\u00e9morragie c\u00e9r\u00e9bro-m\u00e9ning\u00e9e ou d\u00e9faillance cardiaque.<\/p>\n\n\n\n

Sous traitement, la gu\u00e9rison est habituelle ; la tension art\u00e9rielle se stabilise et une d\u00e9b\u00e2cle polyurique marque la fin du syndrome \u00e9clamptique.<\/p>\n\n\n\n

Les \u00e9l\u00e9ments de pronostic sont :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 la date d\u2019apparition dans le cours de la grossesse : plus l\u2019\u00e9clampsie est pr\u00e9coce, plus   elle est grave ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014  la fr\u00e9quence des crises et la profondeur du coma ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 l\u2019existence de troubles neuro-v\u00e9g\u00e9tatifs  (fi\u00e8vre) ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 la survenue d\u2019un ict\u00e8re, d\u2019h\u00e9morragie des centres nerveux. <\/p>\n\n\n\n

Ult\u00e9rieurement l\u2019\u00e9volution peut se faire vers des s\u00e9quelles vasculaires ou r\u00e9nales ou vers une psychose puerp\u00e9rale sur un terrain pr\u00e9dispos\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

La crise d\u2019\u00e9clampsie pendant la grossesse d\u00e9clenche souvent le travail. Il s\u2019agit alors en g\u00e9n\u00e9ral d\u2019un travail facile, rapide, pouvant passer inaper\u00e7u avec un accouchement qui au cours du coma peut se faire \u00abpar surprise\u00bb. L\u2019absence de travail serait un \u00e9l\u00e9ment de mauvais pronostic \u00e0 la fois maternel et f\u0153tal.<\/p>\n\n\n\n

Les cons\u00e9quences sur le f\u0153tus sont redoutables. Il s\u2019agit en effet d\u2019un enfant g\u00e9n\u00e9ralement hypotrophique c\u2019est-\u00e0-dire ayant d\u00e9j\u00e0 subi depuis plusieurs semaines les cons\u00e9quences d\u2019une souffrance f\u0153tale chronique, sur lequel survient l\u2019agression de la crise qui peut entra\u00eener une mort f\u0153tale par hypoxie. La mort f\u0153tale peut survenir avant ou pendant le travail. \u00c0 ce contexte de souffrance f\u0153tale chronique peuvent s\u2019ajouter les risques de la pr\u00e9maturit\u00e9 qui assombrissent encore plus le pronostic.<\/p>\n\n\n\n


Physiopathologie de la pr\u00e9-\u00e9clampsie<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il s\u2019agit d\u2019une maladie vasculaire multifactorielle, l\u2019hypertension n\u2019\u00e9tant qu\u2019un sympt\u00f4me et non la cause. Elle peut m\u00eame \u00eatre absente. L\u2019origine est une anomalie de la placentation. Lors d\u2019une placentattion normale se produit une invasion trophoblastique qui fait dispara\u00eetre la tunique musculaire lisse art\u00e9rielle et les cellules endoth\u00e9liales qui sont remplac\u00e9s par des cellules trophoblastiques atones. Les vaisseaux placentaires perdent ainsi leurs capacit\u00e9s contractiles et restent dilat\u00e9s, favorisant ainsi l\u2019augentation du d\u00e9bit placentaire et l\u2019irrigation du foetus. <\/p>\n\n\n\n

Anormalement, cette invasion trophoblastique ne se fait pas et les art\u00e8res gardent leur pouvoir vasoconstricteur.<\/p>\n\n\n\n

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Les cons\u00e9quences de cette isch\u00e9mie placentaire sont les suivantes:<\/p>\n\n\n\n

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Facteurs favorisant la pr\u00e9-\u00e9clampsie<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

La pr\u00e9\u00e9clampsie qui repr\u00e9sente 2% des grossesses est responsable de 30% des d\u00e9c\u00e8s maternels et de 2% de la mortalit\u00e9 foetale et n\u00e9onatale.<\/p>\n\n\n\n

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Conduites \u00e0 tenir<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A-HTA pr\u00e9\u00e9xistante \u00e0 la grossesse<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

L\u2019hypertension se r\u00e9v\u00e8le avant 20 semaines, connue ou non. Au premier trimestre, en fonction de la surveillance, on diminue ou on arr\u00eate le traitement antihypertenseur ant\u00e9rieur. De plus les inhibiteurs de l\u2019enzyme de conversin sont contre-indiqu\u00e9s. Aux 2\u00e8me et 3\u00e8me trimestres on ne traite qu\u2019\u00e0 partie de 160\/100mmHg, en \u00e9vitant toute baisse tensionnelle trop brutale qui serait dangereuse pour la perfusion du foetus. En cas de n\u00e9phropathie sous-jascente ou de diab\u00e8te , un traitement sera indiqu\u00e9 \u00e0 partir de 135\/85.<\/p>\n\n\n\n

Dans tous les cas, repos, arr\u00eat de travail et arr\u00eat du tabac sont de rigueur.<\/p>\n\n\n\n

B-HTA gravidique<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il faut toujours rechercher les facteurs favorisants de l\u2019isch\u00e9mie placentaire<\/p>\n\n\n\n

        -\u00e2ge,    <\/p>\n\n\n\n

        -primiparit\u00e9,<\/p>\n\n\n\n

        -g\u00e9mellaire,<\/p>\n\n\n\n

        -Pr\u00e9\u00e9clampsie ant\u00e9rieure ou histoire familiale de pr\u00e9\u00e9clampsie,<\/p>\n\n\n\n

        -diab\u00e8te,<\/p>\n\n\n\n

        -ob\u00e9sit\u00e9,<\/p>\n\n\n\n

        -n\u00e9phropathie ant\u00e9rieure (cr\u00e9atinine)<\/p>\n\n\n\n

La surveillance biologique porte sur:<\/p>\n\n\n\n

        -la prot\u00e9inurie,<\/p>\n\n\n\n

        -la cr\u00e9atinine,<\/p>\n\n\n\n

        -l\u2019uric\u00e9mie qui est un marqueur de l\u2019hypovol\u00e9mie et donc du risque de retad de croissance intra-ut\u00e9rin (si >60mg\/l),<\/p>\n\n\n\n

        -Bilan h\u00e9patique, NFS plaquettes et h\u00e9mostase,<\/p>\n\n\n\n

        -glyc\u00e9mie (augmente le risque vasculaire)<\/p>\n\n\n\n

C-D\u00e9pistage de la pr\u00e9\u00e9clampsie au premier trimestre<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

La fr\u00e9quence et la gravit\u00e9 de la PE suffisent \u00e0 justifier un d\u00e9pistage en population g\u00e9n\u00e9rale. Ce d\u00e9pistage pr\u00e9coce permettrait, d\u2019une part, de mieux stratifier le niveau de risque des patientes et d\u2019am\u00e9liorer leur orientation et, d\u2019autre part, d\u2019agir sur les facteurs \u00e9tiologiques d\u2019insuffisance placentaire. Les tests pr\u00e9dictifs dont nous disposons actuellement sont l\u2019examen clinique, la recherche d\u2019ant\u00e9c\u00e9dents personnels ou familiaux, le Doppler des art\u00e8res ut\u00e9rines et les marqueurs biologiques.<\/p>\n\n\n\n

    1-Le Doppler ut\u00e9rin<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le Doppler des art\u00e8res ut\u00e9rines r\u00e9alis\u00e9 entre 11 et 13 + 6SA constitue un test pr\u00e9dictif des pathologies vasculoplacentaires. D\u00e8s 1997, Harrington et coll. ont montr\u00e9 que le risque de PE est multipli\u00e9 par 22 en cas de notch bilat\u00e9ral entre 12 et 16 SA. La voie abdominale permet de mettre en \u00e9vidence le spectre de l\u2019art\u00e8re ut\u00e9rine dans la plupart des cas. Le recours \u00e0 la voie vaginale n\u2019est n\u00e9cessaire qu\u2019en cas de difficult\u00e9s techniques (indice de masse corporelle \u00e9lev\u00e9). La technique utilis\u00e9e au 1ertrimestre est diff\u00e9rente de celle du 2\u00e8me  et du 3\u00e8me trimestre, o\u00f9 l\u2019enregistrement du spectre de l\u2019art\u00e8re ut\u00e9rine se fait en regard de la pseudo-division avec l\u2019art\u00e8re iliaque externe. Entre 11 et 13 SA, le signal Doppler se mesure en mode triplex sur la partie verticale de l\u2019art\u00e8re ut\u00e9rine juste au-dessus de la crosse de l\u2019art\u00e8re. Ci-apr\u00e8s: coupe parasagittale de l\u2019ut\u00e9ruspassant par le col ut\u00e9rin et permettant de visualiser l\u2019art\u00e8re ut\u00e9rine \u00e0 la hauteur de l\u2019orifice interne du col. la mesure est obtenue en mode triplex  avec un angle d\u2019insonation inf\u00e9rieur \u00e0 30%.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Afin d\u2019obtenir une meilleure reproductibilit\u00e9, 8 crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finis : le site de mesure doit se trouver \u00e0 la hauteur de l\u2019orifice interne du col sur une coupe parasagittale de l\u2019ut\u00e9rus et l\u2019angle d\u2019insonation doit \u00eatre inf\u00e9rieur \u00e0 30\u00b0. On doit enregistrer 3 \u00e0 5 complexes, avec un r\u00e9glage satisfaisant du gain, une vitesse systolique > 60 cm\/s et une PRF bien r\u00e9gl\u00e9e (spectre occupant les deux tiers de la hauteur de la bande spectrale). Enfin, l\u2019interpr\u00e9tation du grade du notch ut\u00e9rin doit \u00eatre correcte. Ci-dessous: interpr\u00e9tation qualitative du spectre Doppler de l\u2019art\u00e8re ut\u00e9rine. Classification des incisures protodiastoliques ou notch en 4 grades.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Au premier trimestre, ce Doppler ut\u00e9rin est une m\u00e9thode sensible mais peu sp\u00e9cifique. Il permet de distinguer un groupe de patientes \u00e0 haut risque vasculaire en population g\u00e9n\u00e9rale, susceptibles de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un traitement pr\u00e9ventif par  Aspirine.<\/p>\n\n\n\n

    2-Les marqueurs biologiques<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les facteurs angiog\u00e9niques sont le sFlt-1 et le PlGF. Une \u00e9l\u00e9vation du rapport sFlt-1\/PlGF est associ\u00e9e \u00e0 un risque major\u00e9 de PE. Un taux de la PAPP-A < 0,25 MoM est pr\u00e9dictif de PE. De nombreux candidats peuvent pr\u00e9dire le risque vasculaire ; n\u00e9anmoins, le choix des marqueurs les plus pertinents n\u2019est pas encore valid\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

D-Traitement de la Pr\u00e9\u00e9clampsie<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Un traitement est mis en place au dessus de 150\/90 avec un objectif de 140\/90 et en \u00e9vitant des chutes trop brutales. <\/p>\n\n\n\n

les antihypertenseurs utilisables sont: <\/p>\n\n\n\n

        -Les antyhypertenseurs centraux comme l\u2019alphametyldopa.<\/p>\n\n\n\n

        -Les b\u00eatabloquants et de pr\u00e9f\u00e9rence le Lab\u00e9tolol (Trandate\u00ae<\/strong>) du fait de ses effets alpha et b\u00eatabloquants.Les autres sont moins utilis\u00e9s, comme l\u2019Atenolol (Tenormine\u00ae)<\/strong> car trop cardios\u00e9lectifs pouvant induire des bradycardies chez le foetus.<\/p>\n\n\n\n

        -Les inhibiteurs calciques (Loxen\u00ae<\/strong>, Adalate\u00ae<\/strong>) sont aussi utilis\u00e9s. Ils inhibent aussi les contractions, ce qui peut \u00eatre int\u00e9ressant \u00e0 certaines p\u00e9riodes mais g\u00eanant pr\u00e8s de l\u2019accouchement.<\/p>\n\n\n\n

        -La pr\u00e9vention de la PE par l’aspirine \u00e0 faible dose (75-160 mg\/j) n\u2019 est recommand\u00e9e que chez les patientes \u00e0 haut risque et doit \u00eatre institu\u00e9e avant 20 SA (G1+). <\/p>\n\n\n\n

        -En cas de PE s\u00e9v\u00e8re, la pr\u00e9vention de la crise d\u2019\u00e9clampsie par du MgSO4 (sulfate de magn\u00e9sie) est recommand\u00e9e devant l\u2019apparition de signes neurologiques (c\u00e9phal\u00e9es rebelles, ROT polycin\u00e9tiques, troubles visuels) et en l\u2019absence de contre-indication (insuffisance r\u00e9nale, maladies neuromusculaires). Le sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique initial comporte un bolus (4 g) de MgSO4 puis une perfusion IV continue de 1 g\/h. La surveillance du traitement par MgSO4 doit reposer sur une \u00e9valuation r\u00e9p\u00e9t\u00e9e de la conscience, de la pr\u00e9sence des r\u00e9flexes ost\u00e9otendineux, de la fr\u00e9quence respiratoire  <\/em>et de la diur\u00e8se (>30 mL\/h). En cas de manifestations cliniques de surdosage, la perfusion doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9e, l\u2019injection de gluconate de calcium envisag\u00e9e et la magn\u00e9semie mesur\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n

        -Une surveillance r\u00e9p\u00e9t\u00e9e de la num\u00e9ration plaquettaire est recommand\u00e9e dans les formes s\u00e9v\u00e8res.<\/p>\n\n\n\n

        -L’expansion volumique syst\u00e9matique n\u2019est pas recommand\u00e9e car il n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 une am\u00e9lioration du pronostic maternel ou n\u00e9onatal et elle peut induire un \u0153d\u00e8me aigu du poumon (OAP). <\/p>\n\n\n\n

        -L\u2019expansion vol\u00e9mique prudente est possible en cas de chute brutale et significative de la pression art\u00e9rielle lors de l\u2019introduction des m\u00e9dicaments vasodilatateurs. <\/p>\n\n\n\n

        -Il est recommand\u00e9 de d\u00e9buter la corticoth\u00e9rapie, \u00e0 un terme adapt\u00e9, (deux fois 12 mg de b\u00e9tam\u00e9thasone \u00e0 24 heures d\u2019intervalle) pour maturation f\u0153tale le plus pr\u00e9cocement possible apr\u00e8s le diagnostic, notamment avant un transfert. <\/p>\n\n\n\n

        -Concernant l\u2019arr\u00eat de la grossesse:<\/p>\n\n\n\n

                -En cas de pr\u00e9\u00e9clampsie non s\u00e9v\u00e8re au-del\u00e0 de 36 SA, il faut envisager d\u2019interrompre la grossesse. <\/p>\n\n\n\n

                -Une pr\u00e9\u00e9clampsie s\u00e9v\u00e8re au del\u00e0 de 34 SA est une indication \u00e0 l\u2019arr\u00eat de la grossesse.
\n                -En cas de pr\u00e9\u00e9clampsie s\u00e9v\u00e8re avant 24 SA, une IMG doit \u00eatre clairement discut\u00e9e avec les parents. <\/p>\n\n\n\n

                -Les indications d\u2019arr\u00eat de la grossesse dans les pr\u00e9\u00e9clampsies s\u00e9v\u00e8res entre 24 et 34 SA peuvent \u00eatre maternelle ou foetale :
\n                            *Pour raison maternelle :
\n                                        \u2022 Imm\u00e9diates : HTA non contr\u00f4l\u00e9e, \u00e9clampsie, OAP, HRP, Thrombop\u00e9nie <50.000<\/em>,         H\u00e9matome sous capsulaire h\u00e9patique
\n                                        \u2022 Apr\u00e8s corticoth\u00e9rapie pour maturation foetale (si les conditions maternelles et f\u0153tales permettent de prolonger la grossesse de 48 heures) : insuffisance r\u00e9nale d\u2019aggravation rapide et\/ou oligurie (< 100 mL \/ 4 heures) persistante malgr\u00e9 un remplissage vasculaire adapt\u00e9, signes persistants d\u2019imminence d\u2019une \u00e9clampsie (c\u00e9phal\u00e9es ou troubles visuels), douleur \u00e9pigastrique persistante, HELLP syndrome \u00e9volutif. <\/p>\n\n\n\n

                            *Pour raisons f\u0153tales : D\u00e9c\u00e9l\u00e9rations r\u00e9p\u00e9t\u00e9es du RCF, Variabilit\u00e9 \u00e0 court terme < 3 ms, contr\u00f4l\u00e9e, RCIU s\u00e9v\u00e8re au-del\u00e0 de 32 SA, Diastole ombilicale art\u00e9rielle invers\u00e9e, au-del\u00e0 de 32 SA. <\/em><\/p>\n\n\n\n

Lorsque l\u2019interruption de la grossesse est d\u00e9cid\u00e9e sans qu\u2019il y ait une n\u00e9cessit\u00e9 absolue d\u2019arr\u00eat imm\u00e9diat, il est possible de d\u00e9clencher l\u2019accouchement apr\u00e8s maturation cervicale <\/p>\n\n\n\n

E-En cas d\u2019\u00e9clampsie<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En cas de troubles visuels persistants, il est recommand\u00e9 d\u2019effectuer un fond d\u2019\u0153il et une IRM, ou \u00e0 d\u00e9faut une TDM. <\/p>\n\n\n\n

Le MgSO4 est recommand\u00e9 car il est sup\u00e9rieur au diaz\u00e9pam, \u00e0 la ph\u00e9nyto\u00efne et \u00e0 l’association (ph\u00e9nergan, dolosal, largactyl<\/em>) pour le traitement d\u2019une crise en cours et pour la pr\u00e9vention de sa r\u00e9cidive . En cas de r\u00e9cidive critique, l\u2019injection d\u2019une dose additionnelle de 1,5 \u00e0 2 g IV est possible. Apr\u00e8s la derni\u00e8re crise, il est recommand\u00e9 de maintenir une perfusion de MgSO4 pendant une dur\u00e9e de 24 heures <\/p>\n\n\n\n

En cas de  pr\u00e9\u00e9clampsie avec atteinte r\u00e9nale , Il est recommand\u00e9 de rechercher, d\u00e8s le premier examen pr\u00e9natal, des maladies r\u00e9nales par l\u2019emploi des bandelettes urinaires. En cas de positivit\u00e9 des bandelettes, il faut \u00e9valuer la prot\u00e9inurie (seuil : 300 mg\/j) et le s\u00e9diment urinaire (seuil : 10 h\u00e9maties.mm-3). On \u00e9valuera la  fonction r\u00e9nale en cas de signes \u00e9vocateurs de n\u00e9phropathie (ant\u00e9c\u00e9dents, HTA pr\u00e9coce, syndrome urinaire…) en se souvenant que, d\u00e8s le milieu de grossesse, une cr\u00e9atin\u00e9mie >90 !mol\/L est pathologique. Un avis sp\u00e9cialis\u00e9 est recommand\u00e9 devant la d\u00e9couverte de signes de n\u00e9phropathie, quel que soit le terme, afin d\u2019instituer une prise en charge conjointe (obst\u00e9tricien, n\u00e9phrologue, anesth\u00e9siste-r\u00e9animateur) de la grossesse, permettant, entre autres, d\u2019informer la patiente sur les risques personnels et f\u0153taux, de discuter l\u2019indication des diur\u00e9tiques et d\u2019envisager une terminaison de la grossesse en cas d\u2019aggravation rapide.<\/p>\n\n\n\n

En cas de pr\u00e9\u00e9clampsie avec atteinte h\u00e9patique L\u2019administration de cortico\u00efdes pour le traitement du HELLP syndrome n\u2019est pas recommand\u00e9e car elle n\u2019am\u00e9liore pas le pronostic maternel et\/ou n\u00e9onatal.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Concernant le risque d\u2019h\u00e9matome r\u00e9troplacentaire, l\u2019\u00e9chographie n\u2019est pas recommand\u00e9e pour le d\u00e9pistage de l’HRP chez les patientes \u00e0 risque et en cas d\u2019ant\u00e9c\u00e9dent d’HRP isol\u00e9, aucune th\u00e9rapeutique pr\u00e9ventive sp\u00e9cifique n\u2019est recommand\u00e9e pour une grossesse ult\u00e9rieure. <\/p>\n\n\n\n

F- Concernant les probl\u00e8mes anesth\u00e9siques en cas de Anesth\u00e9sie  pr\u00e9\u00e9clampsie:<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

        -Une \u00e9valuation la plus pr\u00e9coce possible des patientes est recommand\u00e9e en vue d\u2019une anesth\u00e9sie. Il est recommand\u00e9 d\u2019effectuer un bilan d\u2019h\u00e9mostase dans un d\u00e9lai le plus court possible avant de faire une anesth\u00e9sie p\u00e9rim\u00e9dullaire. La prise d\u2019aspirine, indiqu\u00e9e pour la pr\u00e9vention de la PE, ne constitue pas, en soi, une contre-indication \u00e0 la r\u00e9alisation d\u2019une anesth\u00e9sie p\u00e9ri-m\u00e9dullaire si la patiente ne prend pas d’autres m\u00e9dicaments alt\u00e9rant l\u2019h\u00e9mostase, i le bilan d\u2019h\u00e9mostase (Quick, TCA, fibrinog\u00e8ne, num\u00e9ration plaquettaire) est compatible. La valeur seuil des plaquettes recommand\u00e9e est de 75000 pour r\u00e9aliser une anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale, et de 50000 pour la rachianesth\u00e9sie \u00e0 condition que la thrombop\u00e9nie soit stable sur plusieurs num\u00e9rations successives,
\nl\u2019acte anesth\u00e9sique soit r\u00e9alis\u00e9 par un op\u00e9rateur entra\u00een\u00e9, que la parturiente b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019une surveillance neurologique en postpartum et que la patiente n\u2019ait pas pris d\u2019aspirine au cours des trois derniers jours.
\n        -Il est recommand\u00e9 de mettre rapidement en place une analg\u00e9sie p\u00e9rim\u00e9dullaire parce qu\u2019elle est b\u00e9n\u00e9fique pour l\u2019\u00e9volution de la pression art\u00e9rielle et pour l\u2019h\u00e9modynamique ut\u00e9ro- placentaire, et parce qu\u2019elle facilite la prise en charge en cas de recours \u00e0 une c\u00e9sarienne.  Il est possible d\u2019utiliser l\u2019oxytocine (Syntocinon\u00ae) pendant et apr\u00e8s le travail. La m\u00e9thylergom\u00e9trine (M\u00e9thergin\u00ae) est contre indiqu\u00e9e chez la femme pr\u00e9\u00e9clamptique.
\n        -En cas de rachianesth\u00e9sie, il est recommand\u00e9 de limiter le remplissage vasculaire pr\u00e9alable aux cristallo\u00efdes et \u00e0 un maximum 1000 ml et de r\u00e9duire ou suspendre le traitement antiHTA administr\u00e9 par voie IV jusqu\u2019\u00e0 l\u2019installation compl\u00e8te du bloc. <\/p>\n\n\n\n

        -La dose test adr\u00e9nalin\u00e9e n’est pas recommand\u00e9e chez la femme pr\u00e9\u00e9clamptique.
\n        -En cas d\u2019anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, il est recommand\u00e9 de faire une \u00e9valuation des crit\u00e8res d\u2019intubation difficile imm\u00e9diatement avant l\u2019induction, de pratiquer une induction en s\u00e9quence rapide avec intubation, de veiller \u00e0 la pr\u00e9vention de la pouss\u00e9e hypertensive induite par l\u2019intubation trach\u00e9ale et de pr\u00e9voir syst\u00e9matiquement le risque d’extubation \u00e0 probl\u00e8me
\n        -Il est possible de pratiquer une anesth\u00e9sie locor\u00e9gionale apr\u00e8s une crise d\u2019\u00e9clampsie si les conditions suivantes sont r\u00e9unies : 1\/la femme a repris conscience, 2\/elle n\u2019a pas de d\u00e9ficit neurologique, 3\/son \u00e9tat clinique est stable.
\n        -En cas de convulsions subintrantes et\/ou de troubles de la conscience, l\u2019anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale est recommand\u00e9e.
\n<\/p>\n\n\n\n

G-Apr\u00e8s la naissance<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

    Apr\u00e8s l\u2019accouchement, il est recommand\u00e9 d\u2019effectuer une surveillance stricte clinique et biologique pendant au moins 48 heures, elle comporte : une surveillance rapproch\u00e9e de la pression art\u00e9rielle avec adaptation th\u00e9rapeutique en fonction des chiffres tensionnels, l\u2019\u00e9valuation quotidienne des apports hydriques, du poids et de la diur\u00e8se. Pour les femmes pr\u00e9sentant une d\u00e9faillance organique, une hospitalisation en secteur de
\nr\u00e9animation est recommand\u00e9e. Une surveillance tensionnelle bi-hebdomadaire et une consultation chez un m\u00e9decin sont recommand\u00e9es dans les 2 \u00e0 3 premi\u00e8res semaines du post-partum.
\n    En l\u2019absence de facteurs de risque et d’anomalies biologiques, il est possible de prescrire une contraception oestro-progestative lors de la consultation post natale.
\n    Si l\u2019HTA et\/ou la prot\u00e9inurie persistent 3 mois apr\u00e8s l\u2019accouchement, il est recommand\u00e9 de prendre un avis m\u00e9dical sp\u00e9cialis\u00e9.
\n<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Quelques d\u00e9finitions    L\u2019hypertension art\u00e9rielle  (HTA) de la grossesse se d\u00e9finit comme une pression art\u00e9rielle     \u2265 140\/90 mmHg. Elle concerne 10 \u00e0 15% des grossesses. Ce sympt\u00f4me hypertension est important \u00e0 d\u00e9pister et \u00e0 surveiller car il peut \u00eatre sorce de graves complications. Outre les cas d\u2019hypertension pr\u00e9\u00e9xistante \u00e0 la grossesse, on doit distinguer: […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1124,"menu_order":13,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1135","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1135","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1135"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1135\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2784,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1135\/revisions\/2784"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1124"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1135"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}