Le probl\u00e8me des couples s\u00e9rodiff\u00e9rents pour le VHC ou le VIH et demandant l\u2019aide de la m\u00e9decine est une question parfois difficile. Il faut savoir qu\u2019il existe des diff\u00e9rences fondamentales entre ces deux maladies virales, diff\u00e9rences li\u00e9es \u00e0 la gravit\u00e9 de la maladie ainsi qu\u2019au risque de transmission intraconjugale et \u00e0 l\u2019enfant \u00e0 na\u00eetre.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
On consid\u00e8re aujourd\u2019hui que l\u2019on peut accepter en AMP les couples chez lesquels l\u2019un des 2 membres est vir\u00e9mique pour le VHC mais qu\u2019en ce qui concerne le VIH, seuls les hommes vir\u00e9miques peuvent \u00eatre accept\u00e9s, les risques pour l\u2019enfant \u00e0 na\u00eetre \u00e9tant pour l\u2019instant trop \u00e9lev\u00e9 lorsque la femme est infect\u00e9e.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Trois techniques permettent de prendre ces couples en charge en AMP, soit pour rem\u00e9dier \u00e0 leur infertilit\u00e9, soit pour diminuer les risques de contamination intraconjugale :<\/p>\n\n\n\n
\u00a0\u00a0\u00a0 -l\u2019ins\u00e9mination intra-ut\u00e9rine\u00a0<\/p>\n\n\n\n
\u00a0\u00a0\u00a0 -la f\u00e9condation in vitro (FIV)\u00a0<\/p>\n\n\n\n
\u00a0\u00a0\u00a0 -la microinjection d\u2019un spermatozo\u00efde dans l\u2019ovocyte (ICSI)\u00a0<\/p>\n\n\n\n
La probl\u00e9matique de la prise en charge de ces couples au laboratoire d\u2019AMP comprend le risque de manipulation de produits biologiques infect\u00e9s (risques pour le personnel et les autres patientes) et la n\u00e9cessit\u00e9 de diminuer (si possible annuler) la charge virale de ces produits biologiques avant leur utilisation. Pour ce qui concerne le premier point , la r\u00e9daction d\u2019un protocole extr\u00eamement pr\u00e9cis pour la manipulation de ces fluides contamin\u00e9s au laboratoire est indispensable.
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En bref, les mesures g\u00e9n\u00e9rales comprennent la protection du personnel (port de gants, lunettes et masque, \u00e9viter l\u2019utilisation d\u2019objets piquants ou tranchants, travailler sous hotte \u00e0 flux laminaire horizontal\u2026) ainsi que la protection des gam\u00e8tes et embryons de couples indemnes en cours de traitement au laboratoire pendant la m\u00eame p\u00e9riode (dissociation des pr\u00e9l\u00e8vements dans le temps, ne traiter qu\u2019un patient \u00e0 la fois, utiliser si possible une \u00e9tuve ind\u00e9pendante\u2026).\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Pour ce qui concerne la manipulation des liquides biologiques, gam\u00e8tes ou embryons potentiellement infect\u00e9s : traiter les pr\u00e9l\u00e8vements un par un, d\u00e9sinfecter les surfaces et appareils selon des protocoles sp\u00e9cifiques appropri\u00e9s, \u00e9viter les liquides folliculaires sanglants, effectuer des rin\u00e7ages multiples, travailler si possible sous huile, congeler en paillettes haute s\u00e9curit\u00e9, etc. Ces pr\u00e9cautions sp\u00e9cifiques s\u2019ajoutent aux pr\u00e9cautions universelles de s\u00e9curit\u00e9 devant \u00eatre respect\u00e9es dans tout laboratoire d\u2019AMP, car tout patient doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme porteur potentiel d\u2019une affection virale asymptomatique.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Dans le cas de l\u2019ins\u00e9mination intra-ut\u00e9rine, seul le sperme est pr\u00e9par\u00e9 au laboratoire.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Ainsi, dans le cas du VHC, lorsque la femme est vir\u00e9mique, le sperme est normal et la r\u00e9alisation de l\u2019ins\u00e9mination ne pose aucun probl\u00e8me technique. Lorsque l\u2019homme est vir\u00e9mique, le sperme peut \u00eatre infect\u00e9 et doit donc \u00eatre pr\u00e9par\u00e9 avant l\u2019AMP. La pr\u00e9paration du sperme en vue de diminuer la charge virale comprend une centrifugation sur gradient de densit\u00e9 suivie d\u2019une migration ascendante.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Habituellement, l\u2019une ou l\u2019autre de ces techniques est utilis\u00e9e pour la pr\u00e9paration du sperme en vue de s\u00e9lectionner les spermatozo\u00efdes les plus mobiles, \u00e9liminant ainsi les spermatozo\u00efdes morts, les cellules rondes, les d\u00e9bris, les bact\u00e9ries, etc.<\/p>\n\n\n\n
Dans la centrifugation sur gradient de densit\u00e9, les spermatozo\u00efdes sont centrifug\u00e9s dans une solution comprenant plusieurs concentrations de silice collo\u00efdale; les spermatozo\u00efdes lav\u00e9s sont recueillis au fond du tube. Puis cette suspension de spermatozo\u00efdes est d\u00e9pos\u00e9e au fond d\u2019un tube dans lequel est ajout\u00e9 du milieu de culture.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Les spermatozo\u00efdes mobiles colonisent alors le milieu de culture par migration ascendante et ceux parvenus dans la couche sup\u00e9rieure seront utilis\u00e9s pour l\u2019AMP. Ces 2 techniques , appliqu\u00e9es dans cet ordre conduisent \u00e0 une diminution de la charge virale du sperme qui devient inf\u00e9rieure \u00e0 200 copies (seuil de d\u00e9tection) dans plus de 90% des \u00e9chantillons test\u00e9s. Dans le cadre de l\u2019IIU, l\u2019ins\u00e9mination est r\u00e9alis\u00e9e avec 1 \u00e0 10 millions de spermatozo\u00efdes lav\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n
Dans le cas de la FIV, liquide folliculaire et sperme sont trait\u00e9s au laboratoire. Si la femme est vir\u00e9mique pour le VHC, le liquide folliculaire (le plus souvent sanglant) est infect\u00e9. Aujourd\u2019hui, aucune \u00e9tude ne permet de montrer que les ovocytes et les cellules folliculaires qui les entourent peuvent \u00eatre d\u00e9barrass\u00e9s du virus. Il est vraisemblable cependant que la d\u00e9coronisation (retrait enzymatique des cellules p\u00e9ri-ovocytaires) et des lavages successifs dans du milieu de culture pourraient diminuer consid\u00e9rablement le risque viral.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Par ailleurs, le s\u00e9rum de la patiente ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9 comme additif au milieu de culture ou de cong\u00e9lation embryonnaire ; il est recommand\u00e9 d\u2019utiliser dans ce cas des substituts de s\u00e9rum commercialis\u00e9s. Si l\u2019homme est vir\u00e9mique, le sperme est pr\u00e9par\u00e9 comme pr\u00e9c\u00e9demment. L\u2019ins\u00e9mination est r\u00e9alis\u00e9e in vitro avec environ 60 000 spermatozo\u00efdes \/ ml. L\u2019ins\u00e9mination en microgouttes (50\u00b5l) permet de r\u00e9duire \u00e0 environ 5000 le nombre de spermatozo\u00efdes en contact avec l\u2019ovocyte.<\/p>\n\n\n\n
Dans le cas de l\u2019ICSI, un seul spermatozo\u00efde est inject\u00e9 dans l\u2019ovocyte et il n\u2019y a aucun contact entre les spermatozo\u00efdes potentiellement infect\u00e9s et le tractus g\u00e9nital f\u00e9minin. C\u2019est donc \u00e0 priori la technique de choix. Cependant, si la pr\u00e9sence de virus dans le spermatozo\u00efde est conflictuelle, les risques li\u00e9s au fait que des virus peuvent \u00eatre coll\u00e9s sur le spermatozo\u00efde et p\u00e9n\u00e9trer dans l\u2019ovocyte au moment de l\u2019injection n\u2019a pas encore \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9. D\u2019apr\u00e8s P. Jouannet, le risque d\u2019infection des embryons n\u2019est que de 1\/200 000 apr\u00e8s pr\u00e9paration des spermatozo\u00efdes et contr\u00f4le viral.<\/p>\n\n\n\n
Dans tous les cas, l\u2019AMP n\u2019est r\u00e9alis\u00e9e que lorsque la charge virale est inf\u00e9rieure \u00e0 un seuil variable selon les \u00e9quipes : 800 copies pour l\u2019\u00e9quipe italienne ( Semprini et coll, 1992) ou 200 copies pour les \u00e9quipes espagnoles (Marina et coll, 1998 ; Coll et coll, 1999). L\u2019absence de contamination des conjointes sur plus de 2000 cycles d\u2019IIU, de FIV ou d\u2019ICSI montre, soit que le sperme est compl\u00e8tement d\u00e9barrass\u00e9 du virus, soit que l\u2019inoculum est trop faible pour \u00eatre infectant.<\/p>\n\n\n\n
On estime que 600 000 personnes sont porteuses du virus en France, avec une pr\u00e9valence de 1% dans la population g\u00e9n\u00e9rale, soit 2% parmi les couples. Trois grands modes de contamination sont connus : la transmission sanguine (aujourd\u2019hui interrompue), la toxicomanie et la transmission nosocomiale. La transmission sexuelle semble extr\u00eamement faible, inf\u00e9rieure \u00e0 3%. Comme pour le reste de la population, 15% de ces couples sont st\u00e9riles, et ont besoin de l\u2019AMP pour procr\u00e9er.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Deux \u00e9tudes fran\u00e7aises r\u00e9centes montrent la pr\u00e9sence de virus dans le sperme et celui-ci doit \u00eatre manipul\u00e9 au laboratoire de FIV avec les plus grandes pr\u00e9cautions. Apr\u00e8s pr\u00e9paration, l\u2019AMP peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e avec un risque minimal , voire nul d\u2019infection.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
D\u00e8s 1989, Semprini proposait de r\u00e9aliser des ins\u00e9minations intraconjugales avec le sperme pr\u00e9par\u00e9 par lavage, centrifugations successives et migration ascendante afin de diminuer la charge virale spermatique et par voie de cons\u00e9quence, les risques d\u2019infection. La suspension de spermatozo\u00efdes \u00e9tait test\u00e9e par PCR \u00e0 la recherche d\u2019 ARN viral avec une sensibilit\u00e9 de 800 copies\/ml. Seuls les spermes pr\u00e9par\u00e9s n\u00e9gatifs en PCR \u00e9taient utilis\u00e9s pour l\u2019ins\u00e9mination.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Les couples \u00e9taient inform\u00e9s du risque r\u00e9siduel li\u00e9 \u00e0 la sensibilit\u00e9 de la technique. Il est important de signaler que les seules alternatives \u00e0 l\u2019AMP pour ces couples sont le don de sperme et les rapports programm\u00e9s. Sur les 103 grossesses rapport\u00e9es apr\u00e8s rapports programm\u00e9s, 17 sont survenues apr\u00e8s un seul rapport sexuel, aucune contamination n\u2019est survenue au d\u00e9cours du rapport f\u00e9condant, mais 2 contaminations ont eu lieu en fin de grossesse et 2 autres apr\u00e8s l\u2019accouchement chez des couples qui n\u2019utilisaient pas r\u00e9guli\u00e8rement le pr\u00e9servatif.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Dans l\u2019ensemble, tr\u00e8s peu de centres prennent en charge l\u2019AMP pour les couples s\u00e9rodiff\u00e9rents pour le VIH. Les laboratoires devraient r\u00e9pondre \u00e0 des normes de locaux et d\u2019\u00e9quipement sp\u00e9cifiques pour cette activit\u00e9 (hotte \u00e0 flux laminaire vertical, cuve d\u2019azote liquide ind\u00e9pendante\u2026). Le personnel devrait avoir b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une formation sp\u00e9cifique.<\/p>\n\n\n\n
Des techniques permettent actuellement de d\u00e9tecter la pr\u00e9sence du VIH dans les diff\u00e9rentes fractions du sperme avec une excellente sensibilit\u00e9 (moins de 5 copies pour 4 millions de spermatozo\u00efdes mobiles apr\u00e8s s\u00e9lection). La technique d\u2019AMP mise en \u0153uvre est l\u2019ICSI et l\u2019IAC.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Le suivi psychologique des couples avant, pendant et apr\u00e8s ne doit pas \u00eatre n\u00e9glig\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Il est donc possible aujourd\u2019hui pour ces couples s\u00e9rodiff\u00e9rents de procr\u00e9er avec un risque minime de contamination pour la conjointe et pour l\u2019enfant \u00e0 na\u00eetre et c\u2019est du devoir des \u00e9quipes m\u00e9dicales de les informer de ces possibilit\u00e9s et de les aider dans leur d\u00e9marche.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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