La f\u00e9condation in vitro classique suppose, on l\u2019a vu tout au long des chapitres de cet ouvrage, une stimulation des ovaires, dite multifolliculaire, afin d\u2019obtenir un certain nombre d\u2019ovocytes dans le but d\u2019aboutir \u00e0 l\u2019obtention de plusieurs embryons. Or dans certains cas, les ovaires sont incapables de r\u00e9pondre de mani\u00e8re ad\u00e9quate \u00e0 cette stimulation et cela peut aboutir \u00e0 l\u2019\u00e9chec ou \u00e0 l\u2019annulation des cycles, alors qu\u2019il s\u2019agit de femmes qui ont des cycles r\u00e9guliers, et qui ovulent normalement en dehors de toute stimulation. Ce sont ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler des \u00ab mauvaises r\u00e9pondeuses \u00bb, mauvaises r\u00e9pondeuses… \u00e0 la stimulation. Devant cet aspect n\u00e9faste de la stimulation classique, il a \u00e9t\u00e9 peu \u00e0 peu introduit la notion de stimulation \u00ab douce \u00bb dite \u00ab mild stimulation \u00bb ou \u00ab friendly IVF \u00bb puis pour certains cas, l\u2019absence compl\u00e8te de stimulation. Il s\u2019agit dans ce dernier cas d\u2019essayer de r\u00e9cup\u00e9rer, par ponction, l\u2019ovocyte, en g\u00e9n\u00e9ral unique, produit lors d\u2019un cycle \u00ab naturel\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire non stimul\u00e9, de le f\u00e9conder par technique ICSI et de transf\u00e9rer ensuite un embryon qui sera par d\u00e9finition unique, mais dont les chances d\u2019implantation ne sont pas nulles.<\/p>\n\n\n\n
Les premi\u00e8res grossesses en f\u00e9condation in vitro (FIV) furent d\u2019ailleurs obtenues \u00e0 partir d’ovocytes issus de cycles naturels. Depuis l’av\u00e8nement des protocoles de stimulation de l’ovulation, le cycle naturel a \u00e9t\u00e9 rapidement abandonn\u00e9 au profit du cycle stimul\u00e9 afin d’obtenir un nombre important d’ovocytes par cycle.<\/p>\n\n\n\n
Les principaux inconv\u00e9nients de la f\u00e9condation in vitro en cycle naturel (FIVn) sont la fr\u00e9quence des annulations et des ponctions blanches. Toutefois, la FIVn permet d’\u00e9viter les principaux \u00e9cueils de la FIV en cycle stimul\u00e9 : l’hyperstimulation, des taux \u00e9lev\u00e9s de grossesses multiples et des co\u00fbts importants. De plus, m\u00eame si les taux de grossesse par cycle sont inf\u00e9rieurs \u00e0 la FIV classique, les femmes tol\u00e8rent mieux la FIVn.<\/p>\n\n\n\n
Les antagonistes du GnRH ont r\u00e9volutionn\u00e9 la FIVn en \u00e9vitant bon nombre d’annulations et d’ovulation pr\u00e9matur\u00e9e. La s\u00e9lection des patientes particuli\u00e8res est fondamentale.<\/p>\n\n\n\n
La FIVn peut \u00eatre une alternative int\u00e9ressante pour certaines patientes en \u00e9chec d’implantation et pour d’autres patientes ayant un mauvais pronostic en FIV classique, et ce, alors m\u00eame qu’on ne replace qu’un seul embryon. Les r\u00e9sultats restent tr\u00e8s mauvais apr\u00e8s 38 ans.<\/p>\n\n\n\n
Ce type de traitement est donc parfois propos\u00e9 aux \u00ab mauvaises r\u00e9pondeuses \u00bb. <\/p>\n\n\n\n
Une premi\u00e8re difficult\u00e9 r\u00e9side dans le fait qu\u2019il n\u2019existe pas dans la litt\u00e9rature m\u00e9dicale de d\u00e9finition consensuelle de ce qu\u2019est une mauvaise r\u00e9pondeuse. Il s\u2019agit donc d\u2019une analyse comportant n\u00e9cessairement une part de subjectivit\u00e9, qui prend en compte les \u00e9l\u00e9ments suivants :<\/p>\n\n\n\n
-l\u2019\u00e2ge de la patiente : des femmes jeunes peuvent s\u2019av\u00e9rer de mauvaises r\u00e9pondeuses. Pour certains c\u2019est un \u00e2ge \u00e0 partir de 40 ans qui serait la d\u00e9finition. En fait l\u2019\u00e2ge, m\u00eame si l\u2019on doit en tenir compte, ne doit pas constituer la seule d\u00e9finition des mauvaises r\u00e9pondeuses.<\/p>\n\n\n\n
-La r\u00e9serve ovarienne : elle est estim\u00e9e sur le compte des follicules ovariens en \u00e9chographie (moins de 5)et sur le taux de l\u2019hormone anti-mullerienne (AMH). Un taux d\u2019AMH bas (particuli\u00e8rement inf\u00e9rieur \u00e0 1) est actuellement consid\u00e9r\u00e9 comme tr\u00e8s pr\u00e9dictif d\u2019une mauvaise r\u00e9ponse aux stimulations ; pr\u00e9dictif d\u2019une mauvaise r\u00e9ponse, mais pas n\u00e9cessairement des chances de grossesse. D\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, Il a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 montr\u00e9 que l\u2019AMH \u00e9tait meilleur marqueur que l\u2019\u00e2ge chronologique pour pr\u00e9dire le degr\u00e9 de vieillissement ovarien, soulevant l\u2019hypoth\u00e8se de la possibilit\u00e9 d\u2019utiliser ce dosage comme pr\u00e9dictif de l\u2019\u00e2ge de d\u00e9but de la m\u00e9nopause. De plus, chez les femmes ayant des degr\u00e9s vari\u00e9s d\u2019hypergonadotrophisme, comme l\u2019insuffisance ovarienne pr\u00e9matur\u00e9e, l\u2019AMH semble \u00eatre le meilleur param\u00e8tre d\u2019estimation de la d\u00e9pl\u00e9tion du pool des follicules ovariens et peut \u00eatre le meilleur marqueur pour diagnostiquer l\u2019insuffisance ovarienne pr\u00e9coce<\/p>\n\n\n\n
-le taux de FSH : sup\u00e9rieur \u00e0 8, 10,12 ?<\/p>\n\n\n\n
-La fa\u00e7on dont se sont d\u00e9roul\u00e9es les pr\u00e9c\u00e9dentes tentatives de FIV : doses de gonadotrophines ayant \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaires (sup\u00e9rieures \u00e0 300 UI\/jour ?), dur\u00e9e de la stimulation, nombre de follicules et d\u2019ovocytes obtenus (moins de 4 ?), taux d\u2019estradiol maximum obtenu (inf\u00e9rieur \u00e0 600pg\/ml ?)etc. Mais l\u00e0 encore, aucun chiffre pr\u00e9cis n\u2019est consensuel.<\/p>\n\n\n\n
Toutes les mauvaises r\u00e9pondeuses ne sont pas de bonnes candidates pour un cycle naturel. Un \u00e2ge \u00e9lev\u00e9 est associ\u00e9 syst\u00e9matiquement \u00e0 des r\u00e9sultats plus p\u00e9joratifs ; une d\u00e9ficience ovarienne av\u00e9r\u00e9e avec cycle court et recrutement pr\u00e9matur\u00e9 d’un follicule de 12 mm \u00e0 j3 sera certainement associ\u00e9 \u00e0 un asynchronisme de maturation endom\u00e9triale, m\u00eame si gr\u00e2ce \u00e0 l’antagoniste le risque de pic de LH pr\u00e9matur\u00e9 est r\u00e9duit. La pr\u00e9sence de l\u00e9sions d’endom\u00e9triose ovarienne g\u00eanera la lisibilit\u00e9 du monitorage et compliquera une ponction d\u00e9j\u00e0 difficile en elle-m\u00eame.<\/p>\n\n\n\n
La candidate id\u00e9ale serait donc peut-\u00eatre une femme ayant eu des ant\u00e9c\u00e9dents d’annulation ou des marqueurs de d\u00e9ficience ovarienne \u00e0 condition qu’elle ait moins de 38 ans et que ses cycles soient conserv\u00e9s. <\/p>\n\n\n\n
Plusieurs types de protocoles de stimulation test\u00e9s ont pu \u00eatre propos\u00e9s dans le cadre des mauvaises r\u00e9pondeuses :<\/p>\n\n\n\n
-Doses fortes d\u2019embl\u00e9e de gonadotrophines (entre 300 et 450UI\/jour). Une telle strat\u00e9gie, bien s\u00fbr, possible et logique, n\u2019a n\u00e9anmoins pas donn\u00e9 les r\u00e9sultats escompt\u00e9s. Il ne semble pas qu\u2019il y ait de b\u00e9n\u00e9fice \u00e9vident \u00e0 l\u2019augmentation d\u2019embl\u00e9e, lors du d\u00e9but de la stimulation ovarienne, des doses de gonadotrophines jusqu\u2019\u00e0 450UI.\/jour. La r\u00e9ponse n\u2019en reste n\u00e9anmoins pas meilleure. Plusieurs \u00e9tude controvers\u00e9es sont parues sur le sujet, certaines en faveur, d\u2019autres en d\u00e9saccord avec le principe de la dose forte d\u2019embl\u00e9e. En tout \u00e9tat de cause, la majorit\u00e9 des auteurs s\u2019accorde pour dire qu\u2019il est inutile de d\u00e9passer la dose de 450UI par jour.<\/p>\n\n\n\n
-Adjonction de GH ou GH-RH (Growth Hormon = hormone de croissance; GH-RH= Growth hormone releasing hormone): Pass\u00e9 une p\u00e9riode d\u2019engouement sur l\u2019espoir d\u2019une am\u00e9lioration de la stimulation ovarienne dans le cadre des mauvaises r\u00e9pondeuses par l\u2019adjonction de GH ou de GH-RH, la majorit\u00e9 des auteurs ayant travaill\u00e9 le sujet, confirme l\u2019absence d\u2019am\u00e9lioration de la r\u00e9ponse ovarienne \u00e0 l\u2019aide de tels protocoles. Par ailleurs, la qualit\u00e9 ovocytaire et le taux de grossesse ne sont pas non plus am\u00e9lior\u00e9s, ce qui semble confirmer l\u2019inefficacit\u00e9 de ces protocoles.<\/p>\n\n\n\n
-Protocoles longs Gn-RH agoniste : Plusieurs types de protocoles longs \u00e0 l\u2019aide de GnRH agoniste ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s dans le cadre des mauvaises r\u00e9ponses \u00e0 la stimulation ovarienne. Tous ont montr\u00e9 un rendement m\u00e9diocre. Pour certains, il est judicieux de commencer l\u2019agoniste en phase lut\u00e9ale et la stimulation ovarienne en d\u00e9but de phase folliculaire apr\u00e8s d\u00e9sensibilisation hypophysaire. Pour d\u2019autres, l\u2019agoniste de la Gn-RH est d\u00e9but\u00e9 en phase lut\u00e9ale donn\u00e9 pendant sept jours uniquement puis la stimulation forte est d\u00e9marr\u00e9e. Le m\u00eame protocole peut \u00eatre propos\u00e9 mais en diminuant l\u2019agoniste de moiti\u00e9 pendant la stimulation. Tous ces protocoles ont montr\u00e9 une mauvaise efficacit\u00e9 et ont \u00e9t\u00e9 progressivement abandonn\u00e9s. <\/p>\n\n\n\n
-Protocoles courts flare-up de stimulation. Ces protocoles dits courts ont, cependant, un inconv\u00e9nient qui est d\u2019augmenter le nombre de follicules atr\u00e9tiques.<\/p>\n\n\n\n
Suite aux r\u00e9sultats d\u00e9cevants de ces diverses techniques, il apparait aujourd\u2019hui que la FIV en cycle naturel est la m\u00e9thode de choix \u00e0 proposer.<\/p>\n\n\n\n
Il est int\u00e9ressant de rappeler que Les premi\u00e8res grossesses en f\u00e9condation in vitro furent obtenues \u00e0 partir d’ovocytes issus de cycles naturels. La stimulation des cycles n\u2019a \u00e9t\u00e9 introduite qu\u2019ensuite.<\/p>\n\n\n\n
Le cycle naturel ou spontan\u00e9 sous-entend donc l\u2019absence de stimulation ovarienne, mais pas n\u00e9cessairement l\u2019absence de tout traitement. En effet la difficult\u00e9 au cours d\u2019un cycle totalement spontan\u00e9 et de saisir le moment exact favorable pour ponctionner le follicule m\u00fbr afin que ce ne soit pas trop t\u00f4t, ni trop tard apr\u00e8s une ovulation spontan\u00e9e. Une telle proc\u00e9dure n\u00e9cessiterait une surveillance tr\u00e8s rapproch\u00e9e, notamment toutes les trois heures du taux de LH. On notera que ce fut la m\u00e9thode utilis\u00e9e par Edward et Steptoe lors de la premi\u00e8re FIV historique. Actuellement nous disposons de m\u00e9dicaments capables d\u2019emp\u00eacher l\u2019ovulation spontan\u00e9e de se produire (les antagonistes du GnRH) et de d\u00e9clencher l\u2019ovulation \u00ab \u00e0 la demande \u00bb permettant une ponction folliculaires dans de bonnes conditions 36heures apr\u00e8s. Il est donc plus exact de parler de cycle semi-naturel, le point important restant l\u2019absence de stimulation ovarienne.<\/p>\n\n\n\n
C\u2019est d\u2019abord une relative simplicit\u00e9 du fait de l\u2019absence de stimulation, \u00e9vitant par l\u00e0 m\u00eame les risques de l\u2019hyperstimulation ovarienne. Cela permet de r\u00e9p\u00e9ter les tentatives et l\u2019on consid\u00e8re que 4 tentatives sont raisonnables et permettent d\u2019optimiser les r\u00e9sultats.<\/p>\n\n\n\n
Le co\u00fbt d\u2019une FIV en cycle naturel est \u00e9videmment inf\u00e9rieur \u00e0 celui d\u2019une FIV classique.<\/p>\n\n\n\n
La qualit\u00e9 du follicule dominant obtenue en l’absence de stimulation pourrait \u00eatre aussi bonne sinon meilleure qu\u2019apr\u00e8s stimulation car il est le produit d’une s\u00e9lection naturelle survenue apr\u00e8s la phase de recrutement intercycle.<\/p>\n\n\n\n
Mais surtout, il semble que le principal int\u00e9r\u00eat de cette technique repose sur l\u2019am\u00e9lioration de la r\u00e9ceptivit\u00e9 endom\u00e9triale. Le cycle naturel supprimerait les effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res de l’hyperstimulation ovarienne contr\u00f4l\u00e9e, actuellement parfois critiqu\u00e9e. En hyperstimulation ovarienne contr\u00f4l\u00e9e, les taux supraphysiologiques d’estradiol et de progest\u00e9rone provoquent, en effet, une avance de maturation endom\u00e9triale et freinent par r\u00e9trocontr\u00f4le n\u00e9gatif la production hypophysaire de LH alt\u00e9rant ainsi la dur\u00e9e de vie du corps jaune. L’endom\u00e8tre d’un cycle naturel serait donc plus propice \u00e0 l’implantation qu’en cas d’hyperstimulation ovarienne contr\u00f4l\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
Donc outre les mauvaises r\u00e9pondeuses les \u00e9checs successifs d\u2019implantation semblent une bonne indication \u00e0 la FIV en cycle naturel.<\/p>\n\n\n\n
Divers protocoles ont pu \u00eatre propos\u00e9s. Nous d\u00e9crivons ici celui que nous utilisons en routine.<\/p>\n\n\n\n
La prise en charge comporte : un monitorage \u00e9chographique, l\u2019adjonction d\u2019antagoniste et de gonadotrophine, un dosage d\u2019estradiol, un d\u00e9clenchement de l\u2019ovulation par hCG, une ponction folliculaire en g\u00e9n\u00e9rale sous anesth\u00e9sie locale, une ICSI syst\u00e9matique et un \u00e9ventuel soutient de la phase lut\u00e9ale.<\/p>\n\n\n\n
Lorsque le follicule atteint 14mm, on adjoint l\u2019antagoniste afin de pr\u00e9venir une ovulation spontan\u00e9e. La chute transitoire de gonadotrophines et d\u2019estradiol provoqu\u00e9e par l’introduction de l’antagoniste peut \u00eatre compens\u00e9e par l’administration concomitante de petites doses de gonadotrophines exog\u00e8nes (Puregon\u00ae par exemple). La dose minimale quotidienne semble \u00eatre 75 UI mais la plupart des \u00e9quipes administre 150 UI\/jour. Lorsque le follicule para\u00eet m\u00fbr (taille si possible sup\u00e9rieure \u00e0 18mm et estradiol au moins \u00e0 250pg\/ml), la ponction est programm\u00e9e sous anesth\u00e9sie locale simple. Cette ponction, r\u00e9alis\u00e9e comme d\u2019habitude sous contr\u00f4le \u00e9chographique aspire le liquide folliculaire et est imm\u00e9diatement suivie d\u2019un lavage-re-aspiration du follicule. L\u2019examen du liquide d\u2019aspiration est \u00e9galement imm\u00e9diatement r\u00e9alis\u00e9 par l\u2019embryologiste. Si un ovocyte a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cup\u00e9r\u00e9, la f\u00e9condation est exclusivement r\u00e9alis\u00e9e par ICSI. L\u2019administration de progest\u00e9rone en phase lut\u00e9ale n\u2019est peut-\u00eatre pas n\u00e9cessaire mais est g\u00e9n\u00e9ralement effectu\u00e9. <\/p>\n\n\n\n
Le transfert embryonnaire est g\u00e9n\u00e9ralement effectu\u00e9 vers J2 ou J3 apr\u00e8s la ponction. Une alternative peut \u00eatre de congeler l\u2019embryon et de renouveler la FIV en cycle naturel afin d\u2019essayer d\u2019obtenir plusieurs embryons permettant des transferts de deux embryons ou des doubles transferts…<\/p>\n\n\n\n
Les patientes doivent \u00eatre pr\u00e9venues des inconv\u00e9nients suivants :<\/p>\n\n\n\n
-risque d\u2019annulation du cycle si le d\u00e9veloppement folliculaire ne se fait pas naturellement normalement ou si l\u2019image \u00e9chographique obtenue correspond manifestement \u00e0 un kyste et non pas \u00e0 un follicule ;<\/p>\n\n\n\n
-risque de ponction blanche, c\u2019est-\u00e0 dire absence d\u2019ovocyte dans le liquide de ponction. Ce risque doit bien \u00eatre pris en compte car il concerne environ 25% des cas pour le protocoles avec antagonistes que nous avons d\u00e9crit. ;<\/p>\n\n\n\n
-risque d\u2019\u00e9chec du d\u00e9veloppement embryonnaire pr\u00e9coce ;<\/p>\n\n\n\n
-et bien s\u00fbr comme dans toute FIV, risque d\u2019absence d\u2019implantation embryonnaire d\u2019autant plus qu\u2019il n\u2019y a ici qu\u2019un seul embryon.<\/p>\n\n\n\n
Malgr\u00e9 ces inconv\u00e9nients, il appara\u00eet que chez ce type de patientes, cette m\u00e9thode donne des r\u00e9sultats au moins identiques \u00e0 la stimulation que l\u2019on peut estimer autour de 15% de grossesse par transfert. Il semble m\u00eame que le taux d’implantation est meilleur en cas de FIV en cycle naturel qu\u2019en cas de FIV stimul\u00e9e. Enfin, globalement, si l\u2019on consid\u00e8re les taux de grossesse cumul\u00e9s apr\u00e8s trois tentatives, ils approchent celui des femmes normor\u00e9pondeuses pour peu que la FIV naturelle ait permis d\u2019obtenir un ovocyte et un embryon. Il est cependant possible d\u2019envisager la cong\u00e9lation de l\u2019embryon obtenu, d\u2019essayer d\u2019en obtenir un ou deux suppl\u00e9mentaire, afin d\u2019obtenir la cong\u00e9lation de deux ou trois embryons et ensuite de proposer un transfert de deux embryons d\u00e9congel\u00e9s tout en renouvelant les ponctions en cycle naturel. Cela peut permettre de r\u00e9aliser plusieurs transferts dans de bonnes conditions. On peut ainsi rattraper les chances qui existeraient en FIV classique, mais pour cela les patientes doivent \u00eatre pr\u00e9venues que pour optimiser l\u2019efficacit\u00e9 de la FIVn il faut se pr\u00e9parer \u00e0 plusieurs tentatives, peut-\u00eatre entre 3 et 10.<\/p>\n\n\n\n
Les r\u00e9sultats parfois d\u00e9cevants au premier abord, m\u00e9ritent d’\u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s avec attention, car la simplicit\u00e9 relative du cycle spontan\u00e9 permet sa r\u00e9p\u00e9tition sur des cycles it\u00e9ratifs.<\/p>\n\n\n\n
Enfin, l\u2019\u00e2ge reste un \u00e9l\u00e9ment capital \u00e0 prendre en compte car il est apparu qu\u2019\u00e0 partir de 38 ans les r\u00e9sultats en terme de grossesse s’effondrent et sont proche de z\u00e9ro \u00e0 partir de 40 ans. Cette barri\u00e8re d\u2019\u00e2ge devrait faire renoncer \u00e0 la FIV en cycle naturel et faire proposer d\u2019autres solutions (don d\u2019ovocyte, adoption\u2026)<\/p>\n\n\n\n
Il y a donc un regain d’int\u00e9r\u00eat pour la FIVn. Avec le perfectionnement des milieux de culture, les progr\u00e8s des techniques et de l’\u00e9quipement des laboratoires, les r\u00e9sultats ont eu tendance \u00e0 s’am\u00e9liorer et ce, probablement gr\u00e2ce \u00e0 une qualit\u00e9 embryonnaire meilleure. Les antagonistes du GnRH ont par ailleurs r\u00e9volutionn\u00e9 la FIVn. La s\u00e9lection des patientes reste fondamentale, ainsi les r\u00e9sultats sont tr\u00e8s mauvais apr\u00e8s 38 ans.<\/p>\n\n\n\n
La FIVn peut \u00eatre une alternative int\u00e9ressante pour certaines patientes en \u00e9chec d’implantation et pour d’autres patientes ayant un mauvais pronostic en FIV classique.<\/p>\n\n\n\n
Cependant, il faut imp\u00e9rativement pr\u00e9voir une s\u00e9rie de tentatives chaque fois que l’indication est pos\u00e9e, seul moyen d\u2019am\u00e9liorer statistiquement les r\u00e9sultats.
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La f\u00e9condation in vitro classique suppose, on l\u2019a vu tout au long des chapitres de cet ouvrage, une stimulation des ovaires, dite multifolliculaire, afin d\u2019obtenir un certain nombre d\u2019ovocytes dans le but d\u2019aboutir \u00e0 l\u2019obtention de plusieurs embryons. Or dans certains cas, les ovaires sont incapables de r\u00e9pondre de mani\u00e8re ad\u00e9quate \u00e0 cette stimulation et […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1381,"menu_order":7,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1008","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1008","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1008"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1008\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1009,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1008\/revisions\/1009"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1381"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1008"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}