{"id":957,"date":"2019-07-03T19:43:03","date_gmt":"2019-07-03T17:43:03","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=957"},"modified":"2019-08-02T13:49:18","modified_gmt":"2019-08-02T11:49:18","slug":"la-fecondation-in-vitro-fiv","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/infertilite-et-procreation-medicalement-assistee\/les-traitements-de-linfertilite\/la-fecondation-in-vitro-fiv\/","title":{"rendered":"La f\u00e9condation in vitro (FIV)"},"content":{"rendered":"\n

G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s sur les protocoles de stimulation pour FIV <\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le but des traitements de stimulation de l’ovulation est donc d’obtenir, chez une femme normo-ovulante, un d\u00e9veloppement pluri-folliculaire, c’est \u00e0 dire entre 5 et 10 follicules, dans l’espoir de recueillir entre 3 et 8 ovocytes en moyenne. Pour cela, il faut utiliser des m\u00e9dicaments appel\u00e9s gonadotrophines.  Le choix du protocole de stimulation ovarienne doit \u00eatre adapt\u00e9 \u00e0 chaque patiente, en vue d\u2019obtenir la meilleure folliculogen\u00e8se possible . Il d\u00e9pend de plusieurs facteurs :<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 – la r\u00e9serve ovarienne;<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 – l\u2019\u00e2ge;<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 – l\u2019indice de masse corporelle;<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 – les \u00e9ventuelles r\u00e9ponses ant\u00e9rieures;<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 – le statut endom\u00e9trial;<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 – la consommation de tabac;<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 – les ant\u00e9c\u00e9dents ou notions d\u2019ovaires polykystiques.<\/p>\n\n\n\n

Cela justifie donc la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019effectuer un bilan complet avant toute stimulation.<\/p>\n\n\n\n

On distingue deux grands types de protocoles de stimulation pour FIV : les protocoles avec agonistes et les protocoles avec antagonistes. Cela n\u00e9cessite quelques explications pr\u00e9alables.<\/p>\n\n\n\n

Le but de la stimulation pour FIV est :<\/p>\n\n\n\n

1- de stimuler les ovaires de fa\u00e7ons suffisamment \u00e9nergique pour obtenir la croissance de plusieurs follicules, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019une poly-ovulation (stimulation  dite multi folliculaire) gr\u00e2ce \u00e0 une FSH naturelle ou recombinante ;<\/p>\n\n\n\n

2-  tout en \u00e9vitant la survenue d\u2019une ovulation spontan\u00e9e pr\u00e9coce avant qu\u2019on ait eu le temps de d\u00e9clencher l\u2019ovulation et de r\u00e9cup\u00e9rer, par ponction, les  pr\u00e9cieux follicules, cela par l\u2019utilisation de produits agonistes ou antagonistes. <\/p>\n\n\n\n

3-Puis de d\u00e9clencher l\u2019ovulation lorsque les follicules sont m\u00fbrs, par l\u2019injection de 5000UI d\u2019HCG.<\/p>\n\n\n\n

Si la stimulation fait toujours appel \u00e0 des gonadotrophines (\u00e0 effet FSH comme le Pur\u00e9gon\u00ae ou le Gonal-F\u00ae ), l\u2019emp\u00eachement d\u2019une ovulation spontan\u00e9e peut \u00eatre obtenue soit par les agonistes soit par les antagonistes de l\u2019hormone hypothalamique LH-RH.  C\u2019est la substitution de certains acides amin\u00e9s dans la mol\u00e9cule de LH-RH qui est \u00e0 l\u2019origine d\u2019analogues de la LH-RH dont les effets biologiques sont diff\u00e9rents de la mol\u00e9cule naturelle et sont soit agonistes soit antagonistes. C\u2019est le choix de ce type de produit qui va d\u00e9finir le type du protocole : soit protocole agoniste, soit protocole antagoniste.<\/p>\n\n\n\n

La stimulation ovarienne<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Les gonadotrophines ont \u00e9t\u00e9 pendant de nombreuses ann\u00e9es obtenues par purification \u00e0 partir d\u2019urines de femmes m\u00e9nopaus\u00e9es (HMG). Le d\u00e9veloppement des technologies de g\u00e9nie g\u00e9n\u00e9tique a permis d\u2019obtenir des mol\u00e9cules recombinantes (follitropine \u03b1, Gonal-F\u00ae et follitropine \u03b2, Puregon\u00ae) qui offrent plusieurs avantages. Elles permettent une meilleure tra\u00e7abilit\u00e9, elles \u00e9vitent les difficult\u00e9s li\u00e9es \u00e0 la collecte des urines, elles sont une alternative bienvenue aux produits d\u2019origine humaine, les produits inject\u00e9s sont plus purs du fait de l\u2019absence de prot\u00e9ines parasites et la variabilit\u00e9 entre les diff\u00e9rents lots est plus faible. De plus, elles sont toutes injectables par voie sous-cutan\u00e9e. Cependant, ces avanc\u00e9es se sont faites au prix d\u2019un co\u00fbt plus \u00e9lev\u00e9 de ces produits.<\/p>\n\n\n\n

Il faut r\u00e9affirmer qu\u2019aucune \u00e9tude en FIV ou hors FIV n\u2019a d\u00e9montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 de l\u2019une ou l\u2019autre de ces gonadotrophines concernant les taux de succ\u00e8s des traitements, exprim\u00e9s en taux de grossesse par cycle ou par ponction. Des \u00e9tudes ont montr\u00e9 plus de grossesses en additionnant les cycles d\u2019embryons congel\u00e9s en faveur des recombinants (Puregon\u00ae) par rapport au FSH purifi\u00e9 (Metrodine HP\u00ae).<\/p>\n\n\n\n

Le blocage de l\u2019ovulation<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

 Les agonistes de la Gn-RH <\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Ils ont par rapport \u00e0 la Gn-RH naturelle un effet stimulant plus puissant sur l\u2019hypophyse et une dur\u00e9e d\u2019action plus longue. Il en r\u00e9sulte :<\/p>\n\n\n\n

-une lib\u00e9ration brutale du stock hypophysaire de FSH et de LH se traduisant par une augmentation brutale et transitoire de ces hormones dans la circulation. C\u2019est l\u2019effet \u00ab\u00a0flare up\u00a0\u00bb<\/strong> qui est utilis\u00e9 dans les\u00a0 protocoles dits courts. \u00a0<\/p>\n\n\n\n

-Cette lib\u00e9ration est suivie d\u2019un blocage hypophysaire avec un effondrement des s\u00e9cr\u00e9tions de FSH et LH. Le fonctionnement normal de l\u2019hypophyse n\u00e9cessite, nous lavons vu, une s\u00e9cr\u00e9tion pulsatile de la Gn-RH. L\u2019effet du m\u00e9dicament n\u2019\u00e9tant pas pulsatile mais continu, il s\u2019ensuit un effet  inhibiteur de la s\u00e9cr\u00e9tion de FSH et de LH li\u00e9 \u00e0 l\u2019occupation prolong\u00e9e des r\u00e9cepteurs de la Gn-RH par l\u2019agoniste entrainant une inhibition secondaire par d\u00e9sensibilisation des r\u00e9cepteurs, par le m\u00eame m\u00e9canisme qui suivrait l\u2019administration continue de Gn-RH.  On parle donc de d\u00e9sensibilisation hypophysaire. <\/p>\n\n\n\n

L\u2019agoniste peut \u00eatre utilis\u00e9, soit sous forme \u00ab retard \u00bb (=une seule injection agissant environ 30jours), soit sous forme quotidienne.<\/p>\n\n\n\n

Une fois cette d\u00e9sensibilisation obtenue on  pourra passer \u00e0 la stimulation par gonadotrophines sans craindre une ovulation spontan\u00e9e puisqu\u2019il n\u2019y a plus de production endog\u00e8ne de FSH ni de LH. Cette d\u00e9sensibilisation hypophysaire est donc obtenue par l\u2019administration prolong\u00e9e de ces agonistes qui peut \u00eatre soit quotidienne par spray nasal ou injections sous-cutan\u00e9es, soit sous forme d\u2019injections a effet retard. Les produits utilisables sont par exemple : D\u00e9capeptyl\u00ae, Enantone\u00ae, Lucrin\u00ae, Suprefact\u00ae, Dif\u00e9riline\u00ae. <\/p>\n\n\n\n

Les antagonistes de la LH-RH<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

La substitution de certains acides amin\u00e9s fait perdre \u00e0 la mol\u00e9cule de Gn_RH l\u2019essentiel  de son activit\u00e9 biologique tout en pr\u00e9servant sa haute affinit\u00e9 de liaison avec  son r\u00e9cepteur. Le d\u00e9capeptide ainsi obtenu  agit comme antagoniste de la LH-RH,  c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019il se fixe sur son r\u00e9cepteur hypophysaire par comp\u00e9tition avec la LH-RH naturelle. Il s\u2019ensuit donc une mise au repos imm\u00e9diate des cellules gonadotropes sans effet stimulateur initial comme avec les agonistes. Il n\u2019y a pas d\u2019effet \u00ab flare up \u00bb. Cet effet est de courte dur\u00e9e, et r\u00e9versible sous l\u2019action de la LH-RH naturelle ou d\u2019un de ses agonistes. <\/p>\n\n\n\n

Les antagonistes actuellement utilis\u00e9s sont l\u2019Orgalutran 0,25\u00ae<\/strong> en injections quotidiennes sous-cutan\u00e9es et le C\u00e9trotide\u00ae<\/strong> sous-cutan\u00e9 qui existe en injection quotidiennes \u00e0 0,25mg en dur\u00e9e d\u2019action de 96 heures \u00e0 3mg.<\/p>\n\n\n\n

Le d\u00e9clenchement de l\u2019ovulation<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le d\u00e9clenchement de l\u2019ovulation est obtenu depuis tr\u00e8s longtemps par l\u2019administration de gonadotrophine chorionique (hCG) d\u2019origine humaine obtenue par purification \u00e0 partir des urines de femmes enceintes. Il existe depuis un an une gonadotrophine chorionique obtenue par recombinaison g\u00e9n\u00e9tique (choriogonadotrophine \u03b1 dont le nom commercial est Ovitrelle\u00ae). Ce produit est similaire dans son mode de fabrication aux autres gonadotrophines recombinantes. Son int\u00e9r\u00eat r\u00e9side principalement dans la possibilit\u00e9 d\u2019une injection sous-cutan\u00e9e, donc d\u2019une auto-injection, pour lesquelles le produit urinaire est peu adapt\u00e9. Ceci est d\u2019autant plus avantageux si l\u2019injection doit \u00eatre faite tard le soir, les patientes pouvant avoir des difficult\u00e9s difficult\u00e9s \u00e0 solliciter des infirmi\u00e8res apr\u00e8s 20 heures. Les r\u00e9sultats obtenus avec Ovitrelle\u00ae (dose unique de 250 \u03bcg) sont semblables \u00e0 ceux obtenus avec le produit urinaire (Gonadotrophine Chorionique Endo\u00ae). Le prix de Ovitrelle\u00ae est cependant sup\u00e9rieur \u00e0 ses \u00e9quivalents urinaires.<\/p>\n\n\n\n

Les protocoles<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

L\u2019existence de traitements agonistes et antagonistes d\u00e9finissent, on l\u2019a vu, deux grands types de protocoles pour FIV : avec agonistes ou avec antagonistes.  Les protocoles avec agonistes sont de deux types : longs ou courts.<\/p>\n\n\n\n

Protocoles avec agonistes  <\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Le protocole long avec analogues agonistes <\/strong><\/h4>\n\n\n\n

est le protocole historiquement le plus classique. Il convient aux femmes pr\u00e9sentant une r\u00e9serve ovarienne \u00e0 priori normale et est particuli\u00e8rement indiqu\u00e9 quand la seule cause d\u2019infertilit\u00e9 semble \u00eatre d\u2019origine masculine. Il dure 25 \u00e0 30 jours.<\/p>\n\n\n\n

Ce protocole de \u00ab d\u00e9sensibilisation hypophysaire \u00bb associe  l\u2019administration:<\/p>\n\n\n\n

      – d\u2019un analogue agoniste de la LH-RH soit au 21\u00e8me jour du cycle pr\u00e9c\u00e9dent,  soit au 2e jour du cycle stimul\u00e9. Il existe des produits dont l’injection est quotidienne et donc poursuivie jusqu’au d\u00e9clenchement de l’ovulation ou des produits \u00ab\u00a0retards\u00a0\u00bb dont une seule injection couvre au moins les 28 jours suivants). Ensuite, une p\u00e9riode de 14 jours minimum est n\u00e9cessaire pour obtenir cette inhibition qui doit \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9e par \u00e9chographie et dosage d\u2019estradiol (qui doit \u00eatre inf\u00e9rieur \u00e0 50pg\/ml).<\/p>\n\n\n\n

      – de gonadotrophines d\u00e8s objectivation de la d\u00e9sensibilisation  hypophysaire, g\u00e9n\u00e9ralement 10 \u00e0 20 jours apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement par  les agonistes de la GnRH. Cette stimulation par gonadotrophines  est alors d\u00e9but\u00e9e par une injection quotidienne (g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 la dose de 150 Unit\u00e9s pour un bilan hormonal standard). Ce traitement doit \u00eatre surveill\u00e9 par un monitorage de l’ovulation qui consiste \u00e0 r\u00e9aliser une \u00e9chographie ovarienne par voie vaginale et une prise de sang pour doser l’estradiol. Cette surveillance peut-\u00eatre d\u00e9but\u00e9e entre le jour 8 et 10 de la stimulation soit entre le jour 22 et 24 du cycle choisi. Lorsque les crit\u00e8res de maturit\u00e9 \u00e9chographique des follicules sont obtenus (plusieurs follicules de diam\u00e8tre sup\u00e9rieur \u00e0 18 mm), l’ovulation est d\u00e9clench\u00e9e par une injection unique de HCG 5000 ou 10000 Unit\u00e9s. La stimulation par FSH recombinante est alors stopp\u00e9e. Le dosage de l’estradiol est v\u00e9rifi\u00e9 et doit \u00eatre compris entre 1500 pg\/ml et 5000 pg\/ml. L’horaire du d\u00e9clenchement doit \u00eatre pr\u00e9cis puisqu’il conditionne l’heure de la ponction folliculaire (celle-ci doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e environ 35 heures plus tard). Avec  ce type de protocole, et apr\u00e8s le transfert des embryons dans l’ut\u00e9rus, la patiente doit recevoir un soutien hormonal par de la progest\u00e9rone.<\/p>\n\n\n\n

Dans tous les cas, il convient :<\/p>\n\n\n\n

                    – de contr\u00f4ler au jour 2 des r\u00e8gles, l\u2019absence de follicule dominant;<\/p>\n\n\n\n

                    – de d\u00e9clencher l\u2019ovulation lorsque les follicules sont m\u00fbrs.<\/p>\n\n\n\n

Protocole court avec analogues agonistes<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Ce protocole utilise l\u2019effet \u00ab flare up \u00bb qui suit imm\u00e9diatement l\u2019injection de l\u2019agoniste, la lib\u00e9ration de gonadotrophines endog\u00e8nes transitoire qui s\u2019ensuit permettant d\u2019initier la stimulation, le relai \u00e9tant pris par l\u2019administration de produits comme le Puregon\u00ae. Dans ces situations, on administre g\u00e9n\u00e9ralement les analogues agonistes en m\u00eame temps que les gonadotrophines (jour 2) et \u00e0 des doses moindres que pour les protocoles longs. Ce type de protocole n\u00e9cessite un monitorage plus cons\u00e9quent que le protocole long, afin de s\u2019assurer que la patiente n\u2019ovule pas spontan\u00e9ment. <\/p>\n\n\n\n

En pratique, le traitement par l\u2019analogue commence le deuxi\u00e8me jour  du cycle et est poursuivi jusqu\u2019au d\u00e9clenchement de l\u2019ovulation. Ce cycle peut \u00eatre soit spontan\u00e9, soit programm\u00e9 par l\u2019administration pr\u00e9alable d\u2019un progestatif. La forme gal\u00e9nique de l\u2019analogue est toujours une forme journali\u00e8re (exemple D\u00e9capeptyl\u00ae 0,1mg sous-cutan\u00e9 chaque jour). L\u2019injection des Gonadotrophines commence en g\u00e9n\u00e9ral en m\u00eame temps que l\u2019analogue ou au plus tard 3 jours apr\u00e8s. Les doses initiales de gonadotrophines sont en g\u00e9n\u00e9ral plus faibles que pour un protocole long (de 100 \u00e0 200 UI le plus souvent). Le monitorage (\u00e9chographies et dosages d\u2019estradiol) commence d\u00e8s le deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me jour de la stimulation et n\u00e9cessite souvent de fr\u00e9quentes adaptations de la posologie.<\/p>\n\n\n\n

Ce protocole est beaucoup moins utilis\u00e9 que les autres. Affaire \u00ab d\u2019\u00e9cole \u00bb chez les normor\u00e9pondeuses, il est contre-indiqu\u00e9 chez les femmes \u00e0 risque de r\u00e9ponse excessive (style ovaires polykystiques) et s\u2019adresse plut\u00f4t aux \u00ab mauvaises r\u00e9pondeuses \u00bb. Toutefois, le r\u00e9sultat final en terme d\u2019ovocytes recueillis et f\u00e9cond\u00e9s ainsi que le taux d\u2019implantation restent fr\u00e9quemment d\u00e9cevants. Par ailleurs ce protocole expose les patientes aux kystes fonctionnels et \u00e0 des mont\u00e9es de progest\u00e9rone plasmatique sup\u00e9rieures \u00e0 3ng\/ml n\u00e9cessitant l\u2019arr\u00eat du traitement.  Un contr\u00f4le pr\u00e9alable de l\u2019estradiol\u00e9mie et de la progest\u00e9ron\u00e9mie \u00e0 J2 de l\u2019agoniste, avant de d\u00e9buter la gonadotrophine, permet de d\u00e9tecter les troubles  et de ne pas enclencher le traitement inducteur.<\/p>\n\n\n\n

 Protocoles avec antagonistes<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

L\u2019arriv\u00e9e des antagonistes de la GnRH sur le march\u00e9 a laiss\u00e9 entrevoir de grands espoirs quant \u00e0 la r\u00e9duction des co\u00fbts m\u00e9dicamenteux, ainsi qu\u2019\u00e0 une diminution du risque d\u2019hyperstimulation. En effet, ces antagonistes ayant une action de blocage hypophysaire imm\u00e9diate, peuvent \u00eatre introduits plus tardivement dans le traitement, permettant de r\u00e9duire ainsi les consommations n\u00e9cessaires de gonadotrophines.<\/p>\n\n\n\n

Ils sont bien adapt\u00e9s aux cas d\u2019ovaires polykystiques et conviennent aussi aux patientes mauvaises r\u00e9pondeuses.<\/p>\n\n\n\n

Ils durent 13 \u00e0 15 jours.<\/p>\n\n\n\n

La stimulation peut commencer en d\u00e9but de r\u00e8gles. Avant ces r\u00e8gles, un pr\u00e9-traitement en vue d\u2019harmoniser la cohorte folliculaire est souhaitable. Ce pr\u00e9-traitement vise \u00e0 emp\u00eacher le petit pic de s\u00e9cr\u00e9tion de FSH qui pr\u00e9c\u00e8de les r\u00e8gles et qui lance le recrutement. En effet, en fin de phase lut\u00e9ale du cycle pr\u00e9c\u00e9dent, et notamment chez les femmes \u00e0 r\u00e9serve ovarienne diminu\u00e9e et pr\u00e9sentant des cycles courts, l\u2019utilisation de l\u2019estradiol pourrait \u00e9viter une r\u00e9-\u00e9l\u00e9vation trop pr\u00e9coce de la FSH. Ceci permettrait d\u2019\u00e9viter la mise en \u0153uvre trop pr\u00e9coce des m\u00e9canismes de s\u00e9lection du follicule dominant et autorisant ainsi une meilleure \u00ab synchronisation \u00bb de la cohorte de follicules pour le cycle suivant. Ce pr\u00e9-traitement peut faire appel:<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0 -soit aux estrog\u00e8nes\u00a0: par exemple Val\u00e9rate d\u2019estradiol 4mg\/j, \u00a0 soit 1\u00a0comprim\u00e9 matin et soir par voie orale de Provames\u00ae d\u00e9marr\u00e9 au 25e jour du cycle pr\u00e9c\u00e9dent, et poursuivi jusqu\u2019au premier jour de la stimulation, cette derni\u00e8re pouvant commencer l\u2019un des 5 premiers jours des r\u00e8gles\u00a0;<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0 -soit \u00e0 une pilule estroprogestative qui produit le m\u00eame effet mais a en plus l\u2019avantage de permettre une meilleure programmation du traitement, la pilule pouvant \u00eatre arr\u00eat\u00e9e \u00e0 une date choisie induisant l\u2019arriv\u00e9e des r\u00e8gles trois jours apr\u00e8s. La stimulation commence alors trois \u00e0 4 jours apr\u00e8s l\u2019arr\u00eat de la pilule, c\u2019est-\u00e0-dire avant la possible survenu du signal FSH.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019introduction de l\u2019antagoniste peut se faire, selon les \u00e9coles, soit  au 6e jour de la stimulation, soit au jour 2, en m\u00eame temps que les gonadotrophines, soit les d\u00e9buter lorsqu\u2019un follicule atteint 14mm.<\/p>\n\n\n\n

Les avantages des protocoles avec antagonistes sont :<\/p>\n\n\n\n

-des dur\u00e9es de traitement plus courtes ;<\/p>\n\n\n\n

-une meilleure acceptation des patientes ;<\/p>\n\n\n\n

-une consommation moindre de gonadotrophines ;<\/p>\n\n\n\n

-un nombre plus faible d\u2019ovocytes et d\u2019embryons sans qu\u2019il y ait de diminution du taux de grossesses ;<\/p>\n\n\n\n

-une diminution significative du risque d\u2019hyperstimulation<\/p>\n\n\n\n

-et la possibilit\u00e9 de repousser d\u2019un jour ou deux le moment de la ponction en fonction de n\u00e9cessit\u00e9s organisationnelles.<\/p>\n\n\n\n

La f\u00e9condation in vitro (FIV)<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Pour r\u00e9aliser une FIV, le sperme est recueilli et pr\u00e9par\u00e9 au laboratoire comme pour une ins\u00e9mination artificielle. Le recueil des ovocytes est plus complexe, car il n\u00e9cessite une ponction des ovaires.<\/p>\n\n\n\n

Au laboratoire, les gam\u00e8tes sont ensuite mis en f\u00e9condation, in vitro (dans un r\u00e9cipient), afin de r\u00e9aliser l\u2019\u00e9tape de f\u00e9condation.<\/p>\n\n\n\n

On ne propose pas une f\u00e9condation in vitro d\u2019embl\u00e9e. Du temps et un certain nombre de consultations seront n\u00e9cessaires avant d\u2019en poser l\u2019indication. On peut distinguer une premi\u00e8re phase d\u2019exploration de la st\u00e9rilit\u00e9 n\u00e9cessitant un certain nombre d\u2019examens compl\u00e9mentaires puis une phase de traitement. Bien souvent, d\u2019autres traitements plus simples seront d\u2019abord propos\u00e9s avant de recourir \u00e0 la FIV, comme par exemple une stimulation simple de l\u2019ovulation ou des ins\u00e9minations artificielles.  Dans certains cas cependant, l\u2019indication de la FIV pourra appara\u00eetre rapidement selon les donn\u00e9es du bilan. <\/p>\n\n\n\n

Une fois d\u00e9termin\u00e9 le type de traitement, apr\u00e8s avoir pris soin de v\u00e9rifier que le dossier est complet, il y a des autorisations l\u00e9gales \u00e0 signer\u00a0autorisant\u00a0 l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale \u00e0 effectuer une FIV.<\/p>\n\n\n\n

Les \u00e9tapes de la FIV<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

La f\u00e9condation in vitro comporte donc plusieurs \u00e9tapes qu\u2019il faut bien comprendre pour mieux en accepter les contraintes :<\/p>\n\n\n\n

– le blocage ovarien ;<\/p>\n\n\n\n

– la stimulation ovarienne ;<\/p>\n\n\n\n

– le d\u00e9clenchement de l\u2019ovulation ;<\/p>\n\n\n\n

– le pr\u00e9l\u00e8vement des ovocytes ;<\/p>\n\n\n\n

– la f\u00e9condation in vitro proprement dite ;<\/p>\n\n\n\n

– le transfert des embryons dans l\u2019ut\u00e9rus.<\/p>\n\n\n\n

Plusieurs types de protocoles (un protocole est un encha\u00eenement de traitements dans un ordre bien pr\u00e9cis) sont utilis\u00e9s, et ce en fonction de vos examens compl\u00e9mentaires et des examens cliniques (mais aussi des ant\u00e9c\u00e9dents, de l\u2019\u00e2ge, de l\u2019histoire m\u00e9dicale, des habitudes de chaque centre, etc).<\/p>\n\n\n\n

Le principe est d\u2019obtenir une stimulation de plusieurs follicules, d\u2019\u00e9viter une ovulation spontan\u00e9e et de contr\u00f4ler la maturation folliculaire. <\/p>\n\n\n\n

Le blocage ovarien<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Il a pour but d\u2019emp\u00eacher une \u00e9ventuelle ovulation spontan\u00e9e en cours de cycle sous l\u2019effet de la stimulation, car en cas de FIV il faut que les follicules soient ponctionn\u00e9s avant l\u2019ovulation et n\u2019aillent pas se perdre dans l\u2019abdomen.<\/p>\n\n\n\n

1-Une premi\u00e8re possibilit\u00e9 est de faire  appel aux agonistes de la LH-RH. Ce sont des produits comme le D\u00e9capeptyl\u00ae, l\u2019Enantone\u00ae, sous formes injectables.  Certains existent sous forme de pulv\u00e9risations nasales (Suprefact\u00ae).  Les injections peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es, soit le cycle pr\u00e9c\u00e9dent le traitement de stimulation (g\u00e9n\u00e9ralement au 20\u00e8me jour du cycle), soit au d\u00e9but du cycle: 1er ou 2\u00e8me jour des r\u00e8gles. Ce type d\u2019injection provoque un blocage temporaire de l\u2019ovulation en simulant une m\u00e9nopause artificielle, d\u2019o\u00f9 des effets secondaires possibles tels que des bouff\u00e9es de chaleur, des irritabilit\u00e9s et des maux de t\u00eate. Des saignements peuvent \u00e9galement appara\u00eetre (contrairement \u00e0 ce qui \u00e9tait pr\u00e9vu), ils correspondent \u00e0 la lib\u00e9ration brutale des gonadotrophines hypophysaires (FSH et LH) pr\u00e9c\u00e9dant la sid\u00e9ration du syst\u00e8me hypothalamo-hypophysaire (=effet \u00ab flare-up \u00bb).  Il s\u2019agit donc d\u2019une \u00e9vacuation brutale du stock hypophysaire de FSH et de LH. Ces effets secondaires ind\u00e9sirables sont sans lendemain, sans cons\u00e9quences n\u00e9fastes et disparaissent tr\u00e8s rapidement. Des dosages hormonaux et des \u00e9chographies attesteront du blocage ovarien et de l\u2019absence de kystes (ce qui n\u00e9cessiterait une ponction pr\u00e9alable) et des \u00e9ventuelles anomalies ut\u00e9ro-ovariennes.<\/p>\n\n\n\n

2-L\u2019autre possibilit\u00e9 est de faire appel aux antagonistes de la Gn-RH. Ce sont des produits qui bloquent la lib\u00e9ration par l\u2019hypophyse de FSH et de LH (sans en \u00e9puiser le capital) . Dans ces cas le processus de blocage de l\u2019ovulation se fait en fin de stimulation par des antagonistes de la Gn-RH. Il s\u2019agit du C\u00e9trotide\u00ae ou de l\u2019Orgalutran\u00ae qui se font \u00e0 proximit\u00e9 de la p\u00e9riode ovulatoire soit en injections quotidiennes, soit en injections retard. Encore faut-il qu\u2019en d\u00e9but de cycle les m\u00e9canismes de recrutement et de dominance des follicules n\u2019ait pas \u00e9t\u00e9 mise en route pr\u00e9matur\u00e9ment avant l\u2019administration de FSH synth\u00e9tique (Puregon\u00ae). Pour cela il faut r\u00e9p\u00e9ter des notions explicit\u00e9es dans le chapitre \u00ab Physiologie \u00bb. Le follicule dominant est en principe s\u00e9lectionn\u00e9 d\u00e8s le d\u00e9but de la phase folliculaire, c\u2019est-\u00e0-dire entre le premier et le  cinqui\u00e8me jour du cycle. Mais ce n\u2019est pas toujours le cas. Il faut savoir que si la deuxi\u00e8me partie du cycle peut \u00eatre plus courte que 14 jours, la premi\u00e8re partie est fixe ; elle dure 13 jours. Or il apparait souvent, notamment sur les courbes de temp\u00e9rature que cette premi\u00e8re phase du cycle est plus courte avec une ovulation paraissant survenir plus t\u00f4t. Cela est simplement du au fait qu\u2019elle peut commencer plus t\u00f4t, c\u2019est-\u00e0-dire avant les r\u00e8gles. Classiquement, l’avancement du cycle menstruel a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 en r\u00e9f\u00e9rence au d\u00e9but des r\u00e8gles (jours des r\u00e8gles). Malheureusement cependant, les r\u00e8gles ne sont pas une r\u00e9f\u00e9rence physiologique. En effet, les r\u00e8gles, dernier \u00e9pisode du cycle pr\u00e9c\u00e9dent, n’ont rien \u00e0 voir avec le nouveau cycle menstruel qui commence. Le rep\u00e8re que les r\u00e8gles constituent n’offre donc pas d’information pr\u00e9cise sur l’avancement fonctionnel r\u00e9el de la phase folliculaire d\u00e9butante. Au 3e jour du cycle, au d\u00e9but des traitements d’HOC (hyperstimulation ovarienne contr\u00f4l\u00e9e) (pour la FIV notamment), l’avancement du processus de maturation folliculaire est en fait variable. <\/p>\n\n\n\n

En r\u00e9alit\u00e9, le d\u00e9but fonctionnel de la phase folliculaire est li\u00e9 \u00e0 une l\u00e9g\u00e8re \u00e9l\u00e9vation de la FSH, ou \u00ab signal FSH \u00bb, qui survient pendant la p\u00e9riode inter cycle. Cette \u00e9l\u00e9vation de la FSH initie la croissance de l’ensemble des follicules dot\u00e9s de r\u00e9cepteurs \u00e0 la FSH qui constituent la cohorte des follicules stimulables, visibles en \u00e9chographie sous l\u2019appellation de follicules antraux.<\/p>\n\n\n\n

Le signal FSH inter cycle, qui culmine souvent au 3e jour du cycle (dans les cycles de 28 jours), peut survenir un peu plus tard en cas de cycles longs ou, plus t\u00f4t en cas de cycles soi-disant courts. L’amplitude du signal FSH inter cycle, + 2,5 mUI\/ml en moyenne, est trop faible pour \u00eatre identifi\u00e9e par une simple prise de sang. Pratiquement, il est donc difficile de savoir quand survient le signal FSH inter cycle et quand la phase folliculaire d\u00e9bute r\u00e9ellement. Cela peut avoir des cons\u00e9quences n\u00e9gatives si l\u2019on commence les injections de FSH (Puregon\u00ae) trop tard alors que la s\u00e9lection et la dominance sont amorc\u00e9es, dans les cas ou le signal FSH survient avant les r\u00e8gles.<\/p>\n\n\n\n

C’est le taux d\u2019estradiol qui contr\u00f4le les taux de FSH en fin de cycle. Ainsi, il a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9 qu’un apport en estradiol initi\u00e9 au premier jour des r\u00e8gles  ou mieux, 3 jours avant celles-ci, pr\u00e9vient la survenue du signal FSH intercycle et le recrutement folliculaire qui suit. L’\u00e9l\u00e9vation de FSH ne commence alors qu’\u00e0 l’arr\u00eat de l’estradiol et culmine 3 jours plus tard. Cette notion permet  de synchroniser la survenue du pic de LH qui a lieu 13-14 jours apr\u00e8s l’arr\u00eat d’estradiol, alors que ce dernier avait \u00e9t\u00e9 poursuivi pendant 7-14 jours apr\u00e8s les r\u00e8gles.<\/p>\n\n\n\n

La synchronisation du signal FSH peut \u00e9galement \u00eatre programm\u00e9e par la prise ponctuelle de pilule contraceptive commenc\u00e9e au 2e jour des r\u00e8gles et continu\u00e9e pendant 7 \u00e0 14 jours (ou plus si n\u00e9cessaire). Apr\u00e8s l’arr\u00eat de la pilule contraceptive, la FSH s’\u00e9l\u00e8ve plus lentement qu’apr\u00e8s la prise d’E2 et culmine au 5e jour apr\u00e8s l’arr\u00eat. La pilule offre l’avantage de ne commencer le traitement de synchronisation qu’apr\u00e8s la survenue des r\u00e8gles (2e jour). <\/p>\n\n\n\n

En r\u00e9sum\u00e9, le seul blocage pour obtenir une cohorte homog\u00e8ne de follicules peut \u00eatre obtenu simplement par la prise pr\u00e9alable de pilule ou par l\u2019administration d\u2019estrog\u00e8nes \u00e0 la fin du cycle pr\u00e9c\u00e9dant la stimulation.  Le blocage de l\u2019ovulation proprement dite sera obtenu par l\u2019adjonction des antagonistes.<\/p>\n\n\n\n

 La stimulation ovarienne proprement dite<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Hormis les cycles spontan\u00e9s, les ovaires sont stimul\u00e9s \u00e0 l\u2019aide d\u2019hormones de mani\u00e8re \u00e0 induire la formation de plusieurs follicules. <\/p>\n\n\n\n

Nous prendrons l\u2019exemple du Puregon\u00ae, que la patiente peut s\u2019injecter elle-m\u00eame par voie sous-cutan\u00e9e \u00e0 l\u2019aide d\u2019un stylo sp\u00e9cial (voir plus loin les modalit\u00e9s d\u2019utilisation du Pur\u00e9gon\u00ae). Ces injections sont en g\u00e9n\u00e9ral quotidiennes, \u00e0 effectuer le soir, vers 18-20 heures. La dose est fix\u00e9e par le gyn\u00e9cologue mais il faut savoir qu\u2019elle est variable d\u2019une patiente \u00e0 l\u2019autre et d\u2019une tentative \u00e0 l\u2019autre pour la m\u00eame patiente. Le but est d\u2019obtenir un certain nombre d\u2019ovocytes tout en \u00e9vitant une hyperstimulation. Le choix de la dose d\u00e9pend de l\u2019\u00e2ge de la patiente, du niveau de la r\u00e9serve ovarienne (compte des follicules antraux et niveau de l\u2019AMH), de l\u2019aspect des ovaires et des r\u00e9ponses aux tentative pr\u00e9c\u00e9dentes \u00e9ventuelles.<\/p>\n\n\n\n

\u00c0 intervalle r\u00e9gulier, des dosages hormonaux plasmatiques et des \u00e9chographies (habituellement r\u00e9alis\u00e9es par voie vaginale) indiquant le nombre et la taille de chaque follicule pr\u00e9sent dans chaque ovaire, ainsi que l\u2019\u00e9paisseur de la muqueuse ut\u00e9rine seront effectu\u00e9s et la posologie sera \u00e9ventuellement r\u00e9ajust\u00e9e. Il est permis de manger et de boire avant de se soumettre aux prises de sang effectu\u00e9es dans le cadre de la stimulation ovarienne. <\/p>\n\n\n\n

Le nombre de dosages hormonaux et d\u2019\u00e9chographies d\u00e9pend de la mani\u00e8re dont vous r\u00e9agissez au traitement. Tous les r\u00e9sultats des contr\u00f4les sanguins et \u00e9chographiques donnent lieu \u00e0 des conclusions et \u00e0 des indications. Il va sans dire que tous les r\u00e9sultats devront \u00eatre communiqu\u00e9s en lieu et heure pr\u00e9cises. Soit vous serez contact\u00e9, soit vous contacterez le Centre. <\/p>\n\n\n\n

Sous l\u2019effet de la stimulation ovarienne, provoquant le d\u00e9veloppement de plusieurs follicules, les ovaires augmentent de volume, entra\u00eenant des douleurs abdominales et des gonflements. De plus des allergies \u00e0 la th\u00e9rapeutique ou au point d\u2019injection sont possibles. Ces ph\u00e9nom\u00e8nes sont temporaires, mais peuvent imposer l\u2019arr\u00eat ou le changement de th\u00e9rapeutique.<\/p>\n\n\n\n

En cours de traitement, il est possible de modifier les doses des produits, voire d\u2019arr\u00eater la stimulation ovarienne soit en cas de r\u00e9ponse excessive, soit en cas d\u2019absence de r\u00e9ponse ou de r\u00e9ponse insuffisante,  soit pour toute autre raison. <\/p>\n\n\n\n

Il est n\u00e9cessaire de savoir que les stimulations ovariennes n\u2019entra\u00eenent pas d\u2019effet d\u2019\u00e9puisement sur l\u2019ovaire. Dans certains protocoles on adjoint dans les jours pr\u00e9c\u00e9dant l\u2019ovulation un autre type d\u2019injections afin d\u2019emp\u00eacher  l\u2019ovulation de se produire spontan\u00e9ment (protocoles avec Antagonistes).<\/p>\n\n\n\n

Il est important que la croissance folliculaire soit progressive et \u00e9volue parall\u00e8lement \u00e0 l\u2019augmentation de l\u2019estradiol\u00e9mie. Dans l\u2019id\u00e9al, la maturation folliculaire finale permettant aux follicules de passer de 10 \u00e0 20mm de diam\u00e8tre doit s\u2019effectuer en 5 \u00e0 7 jours. La mont\u00e9e de l\u2019estradiol\u00e9mie est exponentielle et le taux final d\u2019estradiol doit \u00eatre proportionnel au nombre de follicules matures (c\u2019est-\u00e0-dire sup\u00e9rieurs ou \u00e9gaux  \u00e0 14mm). Ce taux est d\u2019environ 250 \u00e0 300pg\/ml par follicule mature.<\/p>\n\n\n\n

La surveillance, indispensable, est donc double, \u00e9chographique et hormonale :<\/p>\n\n\n\n

    -Echographique  par l\u2019\u00e9valuation des follicules recrut\u00e9s et de leur croissance en taille. L\u2019\u00e9valuation des follicules est r\u00e9alis\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 leur taille et \u00e0 leur croissance. Le follicule est mesur\u00e9 gr\u00e2ce ses 3 plus grands diam\u00e8tres x, y, et z et un diam\u00e8tre moyen peut \u00eatre calcul\u00e9, mais ces mesures sur \u00e9chographie en deux dimensions comportes ce nettes variabilit\u00e9 d\u2019un op\u00e9rateur \u00e0 l\u2019autre. L\u2019\u00e9chographie en 3 dimensions (3D) pr\u00e9sente de nombreux avantages par rapport \u00e0 l\u2019\u00e9chographie traditionnelle en 2 dimensions (2D). L\u2019organe est rapidement scann\u00e9 et une repr\u00e9sentation compl\u00e8te est enregistr\u00e9e. Ce volume 3D peut alors \u00eatre utilis\u00e9 pour obtenir des vues en mode plan ou une vision global de tout l\u2019organe (angle de vision modifiable). <\/p>\n\n\n\n

    -Hormonale par l\u2019\u00e9volution des dosages plasmatiques d\u2019estradiol, et de progest\u00e9rone en cas de protocole avec agonistes. Dans certains cas des dosages de LH quotidiens ou bi-quotidiens seront utiles pour d\u00e9tecter le d\u00e9part d\u2019un pic de LH endog\u00e8ne.<\/p>\n\n\n\n

Le rythme de cette surveillance d\u00e9pend des habitudes de l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale et du type de protocole.<\/p>\n\n\n\n

Si la croissance est harmonieuse, les doses de gonadotrophines resteront inchang\u00e9es. Elles seront augment\u00e9es ou diminu\u00e9es en fonction des r\u00e9sultats.  <\/p>\n\n\n\n

La stimulation peut  \u00eatre arr\u00eat\u00e9e dans certains cas:<\/p>\n\n\n\n

– si la croissance folliculaire est correcte mais la production d\u2019estrog\u00e8nes insuffisante ;<\/p>\n\n\n\n

– si le recrutement folliculaire est tr\u00e8s m\u00e9diocre (1 ou 2 follicules) ;<\/p>\n\n\n\n

-si l\u2019estradiol\u00e9mie chute de plus de 30% sur deux jours cons\u00e9cutifs ;<\/p>\n\n\n\n

– si au contraire la croissance folliculaire est trop rapide avec en particulier des taux d\u2019estradiol trop \u00e9lev\u00e9s qui font craindre une hyperstimulation et une qualit\u00e9 ovocytaire m\u00e9diocre ;<\/p>\n\n\n\n

-si un pic endog\u00e8ne de LH est observ\u00e9 avec des follicules de taille inf\u00e9rieure \u00e0 17mm lors d\u2019un protocole sans agoniste.<\/p>\n\n\n\n

Le d\u00e9clenchement de l\u2019ovulation<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Il est obtenu par l\u2019injection intramusculaire de 5000 ou 10000 UI d\u2019HCG qui va mimer le pic endog\u00e8ne de LH. L\u2019HCG permet la reprise de la m\u00e9iose de l\u2019ovocyte bloqu\u00e9 en m\u00e9taphase I qui se retrouve normalement en m\u00e9taphase II avec expulsion du premier globule polaire au moment du recueil ovocytaire.<\/p>\n\n\n\n

Le d\u00e9clenchement est d\u00e9cid\u00e9 lorsqu\u2019existe une majorit\u00e9 de follicules sup\u00e9rieurs \u00e0 14mm, les plus gros atteignant 19-20mm, que le taux d\u2019estradiol correspond au nombre de follicules matures visualis\u00e9s (250 \u00e0 300pg\/follicule) et que le taux global d\u2019estradiol ne d\u00e9passe pas 4000pg\/ml sous peine de risque d\u2019hyperstimulation. A partir de cette injection, il n\u2019y aura plus d\u2019injections stimulantes ni bloquantes. La date et l\u2019heure, ainsi que la posologie de l\u2019HCG sont fix\u00e9es de mani\u00e8re pr\u00e9cise et imp\u00e9rative, les follicules \u00e9tant ponctionn\u00e9s 35 ou 36 heures apr\u00e8s, soit juste avant l\u2019ovulation. <\/p>\n\n\n\n

Le pr\u00e9l\u00e8vement folliculaire <\/strong><\/h4>\n\n\n\n

L\u2019heure de d\u00e9clenchement de l\u2019ovulation d\u00e9terminera l\u2019heure de ponction des follicules.<\/p>\n\n\n\n

La pr\u00e9sence du couple est en g\u00e9n\u00e9ral requise 2 heures avant l\u2019heure de la ponction. Ce d\u00e9lai est important \u00e0 respecter pour que le pr\u00e9l\u00e8vement se passe de fa\u00e7on optimale.\u00a0 Le pr\u00e9l\u00e8vement folliculaire s\u2019effectue sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, sous contr\u00f4le \u00e9chographique, vessie vide.\u00a0Il faut \u00eatre\u00a0strictement \u00e0 jeun (sans avoir mang\u00e9, ni bu, ni fum\u00e9 6 heures avant). Il s\u2019agit d\u2019une anesth\u00e9sie l\u00e9g\u00e8re et de courte dur\u00e9e, qui n\u2019a aucun effet nocif sur les ovocytes.\u00a0
Apr\u00e8s avoir urin\u00e9,\u00a0la patiente est\u00a0transf\u00e9r\u00e9e en salle de ponction et install\u00e9e sur une table gyn\u00e9cologique. Une sonde d\u2019\u00e9chographie est introduite dans le vagin pour rechercher et la situation des ovaires et rep\u00e9rer les follicules visibles. Une fine et longue aiguille creuse est introduite dans un guide aiguille situ\u00e9 sur la sonde endovaginale, puis en traversant la paroi vaginale elle atteindra l\u2019ovaire. Les follicules seront alors aspir\u00e9s un par un et leur contenu sera r\u00e9ceptionn\u00e9 dans un tube pr\u00e9vu \u00e0 cet effet, avant d\u2019\u00eatre transport\u00e9s au laboratoire.<\/p>\n\n\n\n

Tous les follicules seront ainsi aspir\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

Les \u00e9checs de ponction sont rares mais possibles (soit il n\u2019y a pas d\u2019ovocyte – on parle de \u00ab\u00a0ponction blanche\u00a0\u00bb- soit l\u2019ovaire est inaccessible).
\nLe pr\u00e9l\u00e8vement ne dure en g\u00e9n\u00e9ral que quelques minutes (10 \u00e0 20 minutes).<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n

La ponction folliculaire est g\u00e9n\u00e9ralement\u00a0 r\u00e9alis\u00e9e en ambulatoire hospitalisation de quelques heures seulement).
Il est impossible de conna\u00eetre le nombre d\u2019ovocytes avant la ponction et il n\u2019y a que rarement correspondance exacte entre le nombre de follicules visibles \u00e0 l\u2019\u00e9chographie, le nombre de follicules ponctionn\u00e9s et le nombre d\u2019ovocytes recueillis.<\/p>\n\n\n\n

Le nombre d\u2019ovocytes est d\u2019environ 5 \u00e0 10 par ponction, mais il varie \u00e9norm\u00e9ment de 0 (3% des cas) \u00e0> 30 (1% des cas). Il faut noter que le nombre d\u2019ovocytes d\u00e9pend de la r\u00e9ponse \u00e0 la stimulation ovarienne, mais aussi de l\u2019\u00e2ge de la femme, de l\u2019indication de la FIV, etc.
\nDe plus, les ovocytes recueillis ne sont pas tous de m\u00eame qualit\u00e9 et sont \u00e0 des stades de maturit\u00e9 variables. Certains ovocytes sont parfaitement matures, d\u2019autres le sont incompl\u00e8tement, d\u2019autres sont totalement immatures. De la maturit\u00e9 ovocytaire, d\u00e9pend leur aptitude \u00e0 \u00eatre f\u00e9cond\u00e9 et \u00e0 donner un embryon viable. 
\nCe n\u2019est que le jour du d\u00e9clenchement de l’ovulation qu\u2019il est possible de conna\u00eetre l\u2019heure de la ponction qui s\u2019effectue en m\u00eame temps que le recueil de sperme. Une abstinence de 2 ou 3 jours est le plus souvent recommand\u00e9e. Le sperme est mis en liqu\u00e9faction, puis lav\u00e9 et pr\u00e9par\u00e9, afin d\u2019\u00eatre d\u00e9barrass\u00e9 du liquide s\u00e9minal, avant d\u2019\u00eatre mis en contact avec les ovocytes. Les techniques de pr\u00e9paration du sperme ont pour but d\u2019\u00e9liminer le liquide s\u00e9minal et de concentrer les spermatozo\u00efdes les plus mobiles. <\/p>\n\n\n\n

Les traitements adjuvants<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Apr\u00e8s la ponction ou le transfert, de la Progest\u00e9rone est administr\u00e9e par voie orale ou vaginale visant \u00e0 favoriser l\u2019\u00e9paississement de la muqueuse ut\u00e9rine et faciliter la nidation de l\u2019embryon.<\/p>\n\n\n\n

La f\u00e9condation in vitro proprement dite<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Le liquide folliculaire pr\u00e9alablement pr\u00e9lev\u00e9, est transmis au laboratoire. Tous les liquides sont examin\u00e9s, \u00e0 plusieurs reprises, sous microscope et les ovocytes isol\u00e9s et mis dans un incubateur (gaz\u00e9 et chauff\u00e9). <\/p>\n\n\n\n

L\u2019environnement des gam\u00e8tes doit \u00eatre constant et aussi proche que possible des conditions r\u00e9alis\u00e9es in vivo, tant en ce qui concerne la temp\u00e9rature, que le pH, la lumi\u00e8re, le m\u00e9lange gazeux, la pression osmotique, la qualit\u00e9 des milieux de culture.
\nQuelque temps apr\u00e8s la ponction, les spermatozo\u00efdes sont mis en contact avec les ovocytes (environ 100 000 spermatozo\u00efdes par ovocyte). Les r\u00e9ceptacles contenant les cellules m\u00e2les et femelles sont plac\u00e9s dans un incubateur o\u00f9 sont reproduites les conditions existant dans les trompes.<\/p>\n\n\n\n

Devant l\u2019impossibilit\u00e9 de reconna\u00eetre les ovocytes matures, tous les ovocytes sont mis en culture.<\/p>\n\n\n\n

La f\u00e9condation dure environ une dizaine d\u2019heures. Il s\u2019agit d\u2019une cascade d\u2019\u00e9v\u00e9nements cellulaires, d\u00e9pendants les uns des autres. Un certain nombre d\u2019ovocytes ne seront pas f\u00e9cond\u00e9s, pour des raisons diverses. <\/p>\n\n\n\n

Le taux de f\u00e9condation est estim\u00e9 entre 50 \u00e0 75%. 
\nIl faut aussi signaler que le taux de f\u00e9condation varie en fonction des caract\u00e9ristiques individuelles et notamment en fonction de l\u2019indication.
\nLe lendemain de la ponction, les \u0153ufs sont examin\u00e9s au microscope et lorsque la f\u00e9condation a eu lieu, on observe 2 noyaux au centre de l\u2019\u0153uf.
\nLe 2\u00e8me jour, les embryons commencent \u00e0 se diviser : ils pr\u00e9sentent 2 \u00e0 4 cellules. Ils sont parfois replac\u00e9s \u00e0 ce stade.
\nLe 3\u00e8me jour, les embryons continuent \u00e0 se diviser. Ils pr\u00e9sentent 4 \u00e0 8 cellules.
\nLe 4\u00e8me jour, les embryons pr\u00e9sentent l\u2019aspect d\u2019une m\u00fbre (morula).
\nLe 5\u00e8me et le 6\u00e8me jour, les embryons forment une cavit\u00e9, c\u2019est le stade de blastocyste. <\/p>\n\n\n\n

Les embryons peuvent \u00eatre transf\u00e9r\u00e9s in utero \u00e0 tous les stades, mais le plus souvent le transfert s\u2019effectue soit \u00e0 J2 ou J3, soit au stade de blastocyste.
\nTous les embryons ne sont pas viables et peuvent arr\u00eater leur d\u00e9veloppement \u00e0 des stades plus ou moins pr\u00e9coces. Ceci peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 la pr\u00e9sence d\u2019\u00e9ventuelles anomalies chromosomiques, \u00e0 la qualit\u00e9 des ovocytes et des spermatozo\u00efdes; il y a donc au moins 50% d\u2019embryons porteurs d\u2019une anomalie chromosomique et qui ne se d\u00e9velopperont pas.<\/p>\n\n\n\n

Le transfert embryonnaire<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

La technique du transfert est tr\u00e8s semblable \u00e0 celle de l\u2019ins\u00e9mination artificielle intra-ut\u00e9rine. Il s\u2019agit l\u00e0 aussi d\u2019une intervention indolore qui ne n\u00e9cessite ni anesth\u00e9sie ni hospitalisation.<\/p>\n\n\n\n

Pour effectuer le transfert embryonnaire, votre pr\u00e9sence, madame,  est n\u00e9cessaire dans l\u2019unit\u00e9 de PMA et vous serez convoqu\u00e9e tout comme le jour de la ponction. La ponctualit\u00e9 est recommand\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Le transfert d\u2019embryons est une intervention de courte dur\u00e9e, la plupart du temps indolore et sans danger. Aucune anesth\u00e9sie n\u2019est requise.
Le nombre d\u2019embryons \u00e0 transf\u00e9rer aura \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9 avec le couple. Il est de plus en plus souvent de un embryon, parfois deux. <\/p>\n\n\n\n

Il est important que\u00a0la vessie de la patiente soit pleine au moment du transfert.\u00a0\u00a0 Une vessie pleine diminue l\u2019angle form\u00e9 entre le col et le corps de l\u2019ut\u00e9rus et facilite grandement la proc\u00e9dure. Les transferts embryonnaires peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s sous contr\u00f4le \u00e9chographique abdominal pour plus de pr\u00e9cision.<\/p>\n\n\n\n

Un sp\u00e9culum est introduit dans le vagin qui est d\u00e9sinfect\u00e9 avec le produit de rin\u00e7age des embryons. Le col ut\u00e9rin est soigneusement rep\u00e9r\u00e9. A l\u2019aide d\u2019un fin cath\u00e9ter fix\u00e9 sur une seringue remplie de milieu de culture, le ou les embryons sont d\u00e9pos\u00e9s dans la cavit\u00e9 ut\u00e9rine par pression sur le piston de la seringue, tout en prenant soin de ne pas blesser, l\u2019orifice cervical, le canal cervical et sans toucher le fond ut\u00e9rin. Il s\u2019agit de d\u00e9poser un ou plusieurs embryons dans la cavit\u00e9 ut\u00e9rine et non d\u2019implanter des embryons dans la muqueuse ut\u00e9rine. L\u2019emplacement id\u00e9al est de 10 \u00e0 15mm du fond ut\u00e9rin (Fig.1).<\/p>\n\n\n\n

\"\"
Fig.1- Vue \u00e9chographique d\u2019un transfert embryonnaire. On peut voir le cath\u00e9ter en blanc dont l’extr\u00e9mit\u00e9 s’arr\u00eate \u00e0 1cm du fond ut\u00e9rin<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Le cath\u00e9ter est ensuite confi\u00e9 au biologiste qui v\u00e9rifie que les embryons ne sont plus dans le cath\u00e9ter.<\/p>\n\n\n\n

Les embryons transf\u00e9r\u00e9s pourront, s\u2019ils continuent leur d\u00e9veloppement et si la muqueuse ut\u00e9rine et l\u2019environnement sont ad\u00e9quates s\u2019implanter et se nider 4 \u00e0 5 jours plus tard.
En g\u00e9n\u00e9ral, il est pr\u00e9f\u00e9rable d\u2019\u00e9viter les bains chauds, les rapports sexuels, les saunas, les sports intensifs … Mais les d\u00e9placements n\u2019ont aucune incidence sur la r\u00e9ussite de la FIV, de m\u00eame que le repos strict (s\u2019enfermer et attendre) ou les arr\u00eats de travail intempestifs. Il est n\u00e9cessaire d\u2019\u00e9viter tout ce qui pourrait entra\u00eener des contractions ut\u00e9rines, que ce soit au moment du transfert ou apr\u00e8s et ce jusqu\u2019\u00e0 la nidation proprement dite.
\u00a0Les \u00e9checs du transfert\u00a0proprement dit, c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019impossibilit\u00e9 de traverser le col et p\u00e9n\u00e9trer dans la cavit\u00e9 ut\u00e9rine sont rares, mais non exceptionnels.
Par contre les \u00e9checs de nidation, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019implantation de l\u2019\u0153uf dans l\u2019ut\u00e9rus sont nombreux et repr\u00e9sentent environ 88% des embryons transf\u00e9r\u00e9s. Autrement dit, seuls 12% des embryons se nident , ce qui peut \u00a0justifier le transfert de plusieurs embryons. De plus, comme il est difficile de reconna\u00eetre les embryons viables, il est donc logique d\u2019en transf\u00e9rer plusieurs, pour avoir plus de chances de disposer du bon embryon (en reproduction spontan\u00e9e, environ 50% des embryons se nident).<\/p>\n\n\n\n

Le nombre d’embryons transf\u00e9r\u00e9s sera rediscut\u00e9, avant le transfert, avec l’\u00e9quipe m\u00e9dicale. Le choix possible se situe entre 1 et 2, et de plus en plus actuellement \u00e0 un seul embryon pour limiter les risques li\u00e9s aux grossesses\u00a0 gemellaires voire triples et parceque la vitrification et la cong\u00e9lation embryonnaires sont maintenant bien au point. Toutefois, afin d’\u00e9viter au maximum les grossesses multiples le choix final se fera, en accord avec le couple, en tenant compte d’un certain nombre de param\u00e8tres, comme :
– l’\u00e2ge de la conjointe;\u00a0
– le rang de la tentative;
– la qualit\u00e9 des embryons;
– le taux de f\u00e9condation de la tentative en cours, etc…
Les embryons surnum\u00e9raires de bonne qualit\u00e9 seront congel\u00e9s ou vitrifi\u00e9s.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Les chances d\u2019obtenir une grossesse sont donc de 12% en transf\u00e9rant un embryon, de 24% avec 2 embryons, etc.<\/p>\n\n\n\n

Le risque des grossesses multiples emp\u00eache cependant le transfert de plus de 3 embryons. Il faut donc r\u00e9aliser un compromis entre 2 attitudes contradictoires\u00a0: Transf\u00e9rer le plus d\u2019embryons possibles pour avoir le maximum de chances de grossesse et en transf\u00e9rer le moins possible pour \u00e9viter le risque de grossesses multiples.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019ensemble des auteurs de la litt\u00e9rature s\u2019accorde \u00e0 dire que le transfert embryonnaire constitue l\u2019\u00e9tape-cl\u00e9 des actes d\u2019AMP. Il peut \u00eatre cause d\u2019\u00e9checs d\u2019implantation par l\u2019induction de contractions ut\u00e9rines pour lesquelles l\u2019administration de progest\u00e9rone a prouv\u00e9 son efficacit\u00e9, par contamination intra-ut\u00e9rine,\u00a0par r\u00e9tention d\u2019embryons dans le cath\u00e9ter, d\u2019expulsion des embryons dans les trompes ou dans le col…<\/p>\n\n\n\n

Le transfert embryonnaire appara\u00eet comme un geste simple, sans complication chirurgicale sp\u00e9cifique, mais n\u00e9cessitant une ma\u00eetrise parfaite. La difficult\u00e9 ressentie par le m\u00e9decin pour cet acte appara\u00eet comme un \u00e9l\u00e9ment pr\u00e9dictif de grossesse : lorsque le transfert est consid\u00e9r\u00e9 ais\u00e9 il s\u2019accompagne d\u2019un taux de grossesse de  20 \u00e0 33% selon les auteurs et a contrario un transfert consid\u00e9r\u00e9 difficile s\u2019accompagne respectivement d\u2019un taux de grossesse de moins de 10%.<\/p>\n\n\n\n

Plusieurs types de cath\u00e9ters sont \u00e0 notre disposition : souples ou semi-rigides, avec mandrin ou \u00e0 m\u00e9moire, \u00e0 ouverture terminale ou lat\u00e9rale. Ils permettent de r\u00e9pondre \u00e0 des situations diff\u00e9rentes. Les donn\u00e9es concernant les diff\u00e9rents types de cath\u00e9ter utilis\u00e9 divergent mais plusieurs \u00e9tudes soulignent l\u2019am\u00e9lioration des taux de transferts embryonnaires avec l\u2019utilisation de cath\u00e9ters souples par rapport aux cath\u00e9ters rigides.  Il semble que les \u00e9l\u00e9ments relatifs les plus pr\u00e9dictifs de grossesse sont : l\u2019absence de sang sur le cath\u00e9ter, le type de cath\u00e9ter utilis\u00e9, l\u2019absence de contact avec le fond ut\u00e9rin , l\u2019absence d\u2019utilisation d\u2019une pince, l\u2019aspiration pr\u00e9alable du mucus cervical, l\u2019\u00e9valuation \u00e9chographique pr\u00e9alable , le cath\u00e9ter laiss\u00e9 en place une minute , le repos 20 \u00e0 30 minutes apr\u00e8s le transfert,  le test de cath\u00e9t\u00e9risme du col avant le transfert, le monitorage \u00e9chographique du transfert, l\u2019utilisation d\u2019anti-prostaglandines . Enfin l\u2019atmosph\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale  doit \u00eatre d\u00e9tendue, une ambiance musicale douce peut \u00eatre la bienvenue et il est fortement souhaitable que la patiente connaisse le m\u00e9decin qui fait le transfert.<\/p>\n\n\n\n

Les m\u00e9dicaments adjuvants apr\u00e8s le transfert<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Dans certains cas des m\u00e9dicaments sont prescrits apr\u00e8s le transfert\u00a0 embryonnaire.<\/p>\n\n\n\n

En dehors des antalgiques destin\u00e9s \u00e0 g\u00e9rer les douleurs r\u00e9siduelles de la ponction, on pourra \u00e9ventuellement\u00a0 prescrire un ou plusieurs des m\u00e9dicaments suivants, en vue de soutenir la phase lut\u00e9ale.<\/p>\n\n\n\n

-Les spasmolytiques (Spasfon \u00ae): Certaines \u00e9quipes conseillent aux femmes de prendre cet antispasmodique les 3 jours suivant le transfert, afin de rel\u00e2cher l\u2019ut\u00e9rus. Dans ce cas, la posologie est souvent de 1 \u00e0 2 comprim\u00e9s 3 fois par jour.<\/p>\n\n\n\n

-La progest\u00e9rone micronis\u00e9e (Utrogestan \u00ae). Elle est \u00e0 d\u00e9buter d\u00e8s la ponction pour la plupart des \u00e9quipes.  Elle se pr\u00e9sente sous forme de capsule, \u00e0 utiliser par voie vaginale. Elle peut se prendre par voie orale, mais l\u2019absorption est bien meilleure par voie vaginale et les somnolences  sont moindres. La posologie est g\u00e9n\u00e9ralement d\u2019une capsule (100mg ou 200mg) 2 fois par jour (matin et soir) ou 3 fois par jour (matin, midi et soir).<\/p>\n\n\n\n

-L’aspirine 75 ou 100 mg (Kard\u00e9gic\u00ae ou Asp\u00e9gic nourrisson\u00ae: L\u2019aspirine, \u00e0 faibles doses, a pour effet de \u00abfluidifier \u00bb le sang. Cela am\u00e9liorerait le flux sanguin, notamment au niveau ut\u00e9rin et pourrait alors favoriser la nidation. Attention : aux doses habituelles (500mg ou 1g), l\u2019aspirine perd cette activit\u00e9 sp\u00e9cifique.\u00a0 Toutefois, il faut bien constater qu\u2019il n’existe pas de preuve scientifique que l’aspirine am\u00e9liore les r\u00e9sultats en termes d’implantation, mais beaucoup d’\u00e9quipes en prescrivent syst\u00e9matiquement.<\/p>\n\n\n\n

-L’HCG (HCG \u00ae, Pregnyl \u00ae): Par son action mimant la LH, l\u2019HCG va induire la s\u00e9cr\u00e9tion d\u2019\u0153strog\u00e8nes. Cette injection ne doit pas \u00eatre faite si un risque d’hyperstimulation est \u00e0 craindre. Elle est donc rarement indiqu\u00e9e en cas de FIV. On peut injecter 2500 UI en une fois, ou r\u00e9aliser jusqu\u2019\u00e0 4 injections de 1000 UI \u00e0 3000UI, espac\u00e9es de plusieurs jours, dans les 9 jours apr\u00e8s le transfert. L\u2019HCG \u00e9tant l\u2019hormone d\u00e9tect\u00e9e par les tests de grossesse (sanguins et urinaires), veillez \u00e0 respecter le d\u00e9lai entre la derni\u00e8re injection et le test (minimum 13 jours), sous risque d’avoir un r\u00e9sultat faussement positif.<\/p>\n\n\n\n

-L\u2019estradiol (Oromone\u00ae 1 ou 2 mg, Progynova\u00ae) : Dans le but de soutenir le taux d\u2019estrog\u00e8nes en deuxi\u00e8me phase, au lieu d\u2019injecter de l\u2019HCG, il est possible de suppl\u00e9menter directement en estrog\u00e8nes, sans toutefois risquer d\u2019induire une hyperstimulation ovarienne. <\/p>\n\n\n\n

Enceinte ou non?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Au cours de la grossesse, les taux s\u00e9riques d\u2019hCG sont significatifs d\u00e8s le 6\u00e8me jour suivant la f\u00e9condation. Mais, en cas de f\u00e9condation in vitro, il ne faut pas faire le premier dosage avant 12  jours apr\u00e8s la f\u00e9condation pour \u00e9viter que le r\u00e9sultat soit fauss\u00e9 (faussement positif) par la persistance de l\u2019hCG exog\u00e8ne  qui a \u00e9t\u00e9 inject\u00e9 lors du d\u00e9clenchement de l\u2019ovulation.  12 jours, c\u2019est en effet le temps n\u00e9cessaire pour qu\u2019apparaisse dans le sang, \u00e0 concentration suffisante, la b\u00eata-hCG, l\u2019hormone s\u00e9cr\u00e9t\u00e9e par l\u2019embryon qui prouve la grossesse. Un examen sanguin est donc prescrit 13 jours apr\u00e8s le transfert d\u2019embryons. (12\u00e8me jour apr\u00e8s)<\/p>\n\n\n\n

\"\"
Croissance habituelle des b\u00eata-HCG mais avec de grandes variations d’une femme \u00e0 l’autre.<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

Le taux de b\u00eata-hCG  double ensuite tous les 2 \u00e0 3 jours et atteint un maximum \u00e0 la fin du premier trimestre pour redescendre et rester en plateau jusqu\u2019au terme.
\nLe taux de b\u00eata-HCG d\u00e9terminera l\u2019existence ou non d\u2019une grossesse, et permettra d\u2019en suivre l\u2019\u00e9volution (en g\u00e9n\u00e9ral le premier dosage se situe aux alentours de 50 mUI\/ml). D\u2019autres sont parfois n\u00e9cessaires. Au cas o\u00f9 les r\u00e8gles surviendraient avant la date pr\u00e9vue du premier dosage, il est recommand\u00e9 d\u2019effectuer celui-ci, surtout si les r\u00e8gles vous paraissent anormales (m\u00eame si dans la plupart des cas le r\u00e9sultat s\u2019av\u00e8re n\u00e9gatif, et ne fait qu\u2019accentuer la d\u00e9ception tr\u00e8s compr\u00e9hensible de l\u2019\u00e9chec (1 grossesse sur 3 saigne au tout d\u00e9but).
\nUne \u00e9chographie est pr\u00e9vue \u00e0 la 4\u00e8me ou 5\u00e8me semaine apr\u00e8s le transfert des embryons. Elle jugera du nombre et de la qualit\u00e9 de l\u2019embryon, ainsi que de sa situation endo-ut\u00e9rine. (environ 4% des grossesses apr\u00e8s FIV sont des grossesses extra ut\u00e9rines contre 1% dans la population g\u00e9n\u00e9rale).<\/p>\n\n\n\n

Les r\u00e9sultats attendus<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Toute indication et \u00e2ge confondus, le pourcentage d\u2019obtenir une grossesse est de 21% par ponction folliculaire et de 26% par transfert d\u2019embryons.
\n75% des grossesses aboutissent \u00e0 la naissance d\u2019un enfant vivant, soit 16% par ponction; Cela est d\u00fb, non pas \u00e0 la FIV elle-m\u00eame, mais aux caract\u00e9ristiques des femmes trait\u00e9es (l\u2019\u00e2ge moyen est souvent \u00e9lev\u00e9), de m\u00eame que les ant\u00e9c\u00e9dents infectieux, endom\u00e9triosiques ou autres.<\/p>\n\n\n\n

Il faut cependant noter que ces chiffres sont globaux et ne font pas \u00e9tat de l\u2019\u00e2ge, des indications,\u00a0 du nombre d\u2019embryons transf\u00e9r\u00e9s, ni de la qualit\u00e9 du sperme, ni de la caract\u00e9ristique ou du nombre de tentatives.
Le traitement de la FIV peut \u00eatre interrompu au cours de toutes les \u00e9tapes, d\u2019autant que le pourcentage de grossesse est directement corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 la r\u00e9ponse ovarienne. En cas de r\u00e9ponse inad\u00e9quate, il est pr\u00e9f\u00e9rable d\u2019annuler le cycle et de reconsid\u00e9rer les param\u00e8tres.<\/p>\n\n\n\n

Apr\u00e8s une tentative infructueuse, il est imp\u00e9ratif d\u2019observer un d\u00e9lai d\u2019attente au moins de 2 \u00e0 3 cycles, afin de r\u00e9cup\u00e9rer aussi bien physiquement que psychiquement et physiologiquement. De plus, plus les tentatives sont rapproch\u00e9es, plus le taux de grossesses diminue. Une bonne r\u00e9ponse ovarienne n\u00e9cessite quelques cycles de repos avant une nouvelle tentative.
\n
\nLa cause de l\u2019\u00e9chec est souvent difficile \u00e0 retrouver et parfois impossible.<\/p>\n\n\n\n

On ne peut appr\u00e9cier qu\u2019imparfaitement la r\u00e9ponse \u00e0 la stimulation hormonale, le moment propice du d\u00e9clenchement, la qualit\u00e9 des follicules et des ovocytes, la qualit\u00e9 et le pouvoir f\u00e9condant du sperme, la qualit\u00e9 des embryons, l\u2019\u00e9tat de r\u00e9ceptivit\u00e9 de la muqueuse ut\u00e9rine. On sait, en revanche, que la ponction ram\u00e8ne un nombre h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne d\u2019ovocytes, les uns sont matures, les autres non, que tous les embryons f\u00e9cond\u00e9s ne sont pas viables, et qu\u2019ils ne s\u2019implantent  pas tous, et que la muqueuse ut\u00e9rine n\u2019est pas forc\u00e9ment apte \u00e0 la nidation.
\nUn nouveau bilan est souvent utile, m\u00eame s\u2019il est r\u00e9cent. Les \u00e9l\u00e9ments n\u00e9cessaires \u00e0 la conception d\u2019un enfant en FIV \u00e9tant multiples, il est impossible de tous les incriminer, il est aussi impossible de tous les rechercher, m\u00eame si de nombreuses hypoth\u00e8ses peuvent \u00eatre avanc\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n

Dans certains cas, la cause de l\u2019\u00e9chec est difficile \u00e0 pr\u00e9ciser et c\u2019est la r\u00e9p\u00e9tition des tentatives qui pourra permettre d\u2019obtenir une grossesse, sous r\u00e9serve qu\u2019aucune cause ne soit n\u00e9glig\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

La part al\u00e9atoire, c\u2019est-\u00e0-dire la part des param\u00e8tres inconnus ou imparfaitement contr\u00f4l\u00e9s, est consid\u00e9rable et chaque cas repr\u00e9sente un cas particulier. Un peu de savoir faire, un peu de chance et le bon d\u00e9roulement de la stimulation, de la ponction, de bons ovocytes, un bon sperme, une bel embryon viable, une muqueuse ut\u00e9rine ad\u00e9quate et l\u2019on obtiendra un enfant.
\nIl appartient \u00e0 chaque couple de savoir si sa motivation et sa r\u00e9sistance, physique et psychologique, peuvent lui permettre de pers\u00e9v\u00e9rer.
\nIl appartient, au m\u00e9decin, de juger de la faisabilit\u00e9 d\u2019une nouvelle tentative ou d\u2019arr\u00eater l\u00e0 les tentatives. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s sur les protocoles de stimulation pour FIV  Le but des traitements de stimulation de l’ovulation est donc d’obtenir, chez une femme normo-ovulante, un d\u00e9veloppement pluri-folliculaire, c’est \u00e0 dire entre 5 et 10 follicules, dans l’espoir de recueillir entre 3 et 8 ovocytes en moyenne. Pour cela, il faut utiliser des m\u00e9dicaments appel\u00e9s gonadotrophines.  Le […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1381,"menu_order":2,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-957","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/957","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=957"}],"version-history":[{"count":3,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/957\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2411,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/957\/revisions\/2411"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1381"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=957"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}