{"id":947,"date":"2019-07-03T19:03:41","date_gmt":"2019-07-03T17:03:41","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=947"},"modified":"2019-08-02T13:27:46","modified_gmt":"2019-08-02T11:27:46","slug":"les-traitements-des-troubles-de-lovulation-hors-fiv","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/infertilite-et-procreation-medicalement-assistee\/les-traitements-de-linfertilite\/les-traitements-des-troubles-de-lovulation-hors-fiv\/","title":{"rendered":"Les traitements des troubles de l’ovulation (hors FIV)"},"content":{"rendered":"\n

Lorsqu\u2019existe une absence d\u2019ovulation (anovulation) ou un trouble de l\u2019ovulation (dysovulation), il est possible d\u2019essayer de corriger cette anomalie \u00e0 l\u2019aide de m\u00e9dicaments inducteurs de l\u2019ovulation. Il est cependant important de distinguer  les inductions de l\u2019ovulation destin\u00e9es \u00e0 corriger un trouble de l\u2019ovulation de celles destin\u00e9es \u00e0 un recrutement pauci folliculaire en vue d\u2019une ins\u00e9mination intra-ut\u00e9rine (IIU), ou pluri folliculaire  en vue d\u2019une f\u00e9condation in vitro (FIV). Ces deux dernier cas seront envisag\u00e9s plus loin dans le cadre des chapitres consacr\u00e9s aux ins\u00e9minations et \u00e0 la f\u00e9condation in vitro. Nous n\u2019envisagerons donc ici que la correction isol\u00e9e des troubles de l\u2019ovulation visant \u00e0 obtenir une ovulation unique, voire double mais g\u00e9n\u00e9ralement pas au-del\u00e0, afin de pr\u00e9venir les grossesses multiples. On parle de stimulation mono ou pauci-folliculaire.<\/p>\n\n\n\n

Les inducteurs de l\u2019ovulation se divisent en trois cat\u00e9gories dont le mode d\u2019action est tr\u00e8s diff\u00e9rent : les anti-\u0153strog\u00e8nes,  les gonadotrophines et la gonadolib\u00e9rine GnRH (LH-RH).<\/p>\n\n\n\n

Les anti-\u0153strog\u00e8nes<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Les anti-\u0153strog\u00e8nes sont des compos\u00e9s qui bloquent l\u2019action des \u0153strog\u00e8nes au niveau de leurs r\u00e9cepteurs en se fixant sur les r\u00e9cepteurs de l\u2019\u0153stradiol. Au niveau de l\u2019hypothalamus, ce dernier r\u00e9agit comme s\u2019il y avait une baisse de l\u2019\u0153stradiol et r\u00e9pond par une d\u00e9charge de LH-RH entra\u00eenant \u00e0 son tour une \u00e9l\u00e9vation des gonadotrophines FSH et LH. Ces derni\u00e8res vont initier le d\u00e9veloppement folliculaire et lorsque le follicule sera m\u00fbr, la d\u00e9charge ovulante de LH se produira spontan\u00e9ment. Ce mode d\u2019action n\u00e9cessite un taux d\u2019\u0153stradiol circulant minimum (>50pg\/ml) faute de quoi il n\u2019y aurait pas d\u2019effet.<\/p>\n\n\n\n

Le plus utilis\u00e9 est le Citrate de Clomif\u00e8ne (comprim\u00e9s \u00e0 50mg) : Clomid\u00ae, Pergotime\u00ae.<\/p>\n\n\n\n

Son indication id\u00e9ale est le traitement d\u2019une anovulation ou dysovulation li\u00e9e \u00e0 un syndrome des ovaires polykystiques, mais il ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9 sans un bilan minimum d\u2019inf\u00e9condit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Le sch\u00e9ma habituel de prescription est une prise pendant 5 jours cons\u00e9cutifs d\u00e9but\u00e9e au deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me jour d\u2019un cycle spontan\u00e9 ou induit par les progestatifs. Ce d\u00e9but est cependant possible jusqu\u2019au 5\u00e8me<\/sup> jour. La dose individuelle efficace ne pouvant \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e \u00e0 l\u2019avance, il est d\u2019usage de commencer par une dose faible (50mg\/j) lors du premier cycle, \u00e9ventuellement augment\u00e9e ensuite \u00e0 100mg voire 150mg. En l\u2019absence d\u2019ovulation \u00e0 100 ou 150mg\/jour, la situation est \u00e0 consid\u00e9rer comme celle d\u2019ovaires r\u00e9sistants au clomif\u00e8ne et relevant des gonadotrophines injectables. Si une ovulation est obtenue sous Clomif\u00e8ne mais sans grossesse au bout de trois \u00e0 quatre cycles, il faudra changer de sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique. On ne devrait plus voir de traitements  au Clomif\u00e8ne prolong\u00e9s sur de nombreux mois ou ann\u00e9es sans r\u00e9sultat en terme de grossesse.<\/p>\n\n\n\n

Lors du premier cycle de traitement, un contr\u00f4le de la croissance folliculaire doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 : on parle de monitorage de l\u2019ovulation. Ce monitorage comporte une \u00e9chographie entre le 8\u00e8me et le 12\u00e8me<\/sup> jour du cycle, \u00e9chographie r\u00e9p\u00e9t\u00e9e si n\u00e9cessaire, \u00e9ventuellement associ\u00e9e \u00e0 des dosages d\u2019\u0153stradiol, et \u00e9ventuellement compl\u00e9t\u00e9 par un contr\u00f4le de l\u2019ovulation par la courbe de temp\u00e9rature. Les cycles suivants, on peut se dispenser du monitorage apr\u00e8s avoir d\u00e9termin\u00e9 la dose permettant une ovulation mono folliculaire. Il reste cependant utile dans les situations o\u00f9 une ovulation mono folliculaire semble difficile \u00e0 obtenir. Ce monitorage a pour but de v\u00e9rifier la r\u00e9alit\u00e9 de la croissance folliculaire et aussi d\u2019\u00e9viter une grossesse multiple en cas de r\u00e9ponse trop explosive.<\/p>\n\n\n\n

Les gonadotrophines <\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Les gonadotrophines naturelles sont la FSH et la LH.<\/p>\n\n\n\n

1-Les produits disponibles<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Les principaux produits disponibles sont les suivants :<\/p>\n\n\n\n

\t-Gonadotrophines urinaires :<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Menopur\u00ae qui contient \u00e0 la fois de la FSH et de la LH.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Fostimon\u00ae.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Gonal F\u00ae\u00a0:follitropine alpha<\/p>\n\n\n\n

\t-Gonadotrophines recombinantes (FSH pure) qui existent en ampoules injectables et en stylos pour auto-injections :<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Puregon\u00ae\u00a0: follitropine b\u00eata<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Pergoveris\u00ae = association de follitropine alpha (FSH recombinante) et de lutropine alpha (LH recombinante)<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Luveris\u00ae = lutropine alpha (LH recombinante)<\/p>\n\n\n\n

\t-l\u2019HCG : l\u2019Hormone Chorionique Gonadotrophique ou HCG est s\u00e9cr\u00e9t\u00e9e par le trophoblaste d\u00e8s sa formation visant au maintient du corps jaune en cas de grossesse. Du fait de sa grande affinit\u00e9 pour le r\u00e9cepteur de la LH, l\u2019utilisation de l\u2019HCG en induction de l\u2019ovulation permet, \u00e0 dose suffisante, de mimer le pic de LH permettant le d\u00e9clenchement de l\u2019ovulation du ou des follicules matures. La dose habituelle utilis\u00e9e pour le d\u00e9clenchement de l\u2019ovulation est de 5000UI en intramusculaire, en dose unique. Les produits utilisables sont : HCG 5000UI\u00ae d\u2019origine urinaire, Ovitrelle\u00ae d\u2019origine recombinante.<\/p>\n\n\n\n

2-les principaux protocoles de stimulation<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Les indications de ces produits qui se font tous par voie injectable sont essentiellement les \u00e9checs du citrate de clomif\u00e8ne. Nous n\u2019envisageons pas dans ce chapitre leur utilisation dans le cadre des ins\u00e9minations artificielles ou de la f\u00e9condation in vitro.<\/p>\n\n\n\n

On distingue plusieurs types de protocoles.<\/p>\n\n\n\n

    -Le protocole \u00abstep up\u00bb<\/p>\n\n\n\n

    -Le protocole step up low dose<\/p>\n\n\n\n

    -Le protocole step down<\/p>\n\n\n\n

    -Le protocole citrate de clomif\u00e8ne + HCG<\/p>\n\n\n\n

Ces traitements inducteurs de l\u2019ovulation ne doivent pas \u00eatre faits ind\u00e9finiment. M\u00eame s\u2019ils sont efficaces en terme d\u2019ovulation, l\u2019absence de grossesse au bout de trois cycles de traitement doit les faire associer \u00e0 des ins\u00e9minations, ou passer en f\u00e9condation in vitro.<\/p>\n\n\n\n

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La Metformine<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le syndrome des ovaires polykystiques est souvent associ\u00e9 \u00e0 une insulino-r\u00e9sistance et une hyperinsulin\u00e9mie qui jouent un r\u00f4le probable dans l’hyperandrog\u00e9nie et l’anovulation. L’utilisation d’agents \u00ab insulino-sensibilisants \u00bb a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e pour r\u00e9duire l’insulino-r\u00e9sistance et l’hyperandrog\u00e9nie.<\/p>\n\n\n\n

Il semble en effet que la metformine associ\u00e9e au citrate de clomiph\u00e8ne a un effet 3 \u00e0 4 fois sup\u00e9rieur au citrate de clomiph\u00e8ne seul pour l’obtention d’une ovulation et pour la survenue d’une grossesse . On note \u00e9galement, chez les patientes ayant une PCOS sans infertilit\u00e9, une am\u00e9lioration de r\u00e9gularit\u00e9 des cycles et de l’ovulation.<\/p>\n\n\n\n

La Gonadolib\u00e9rine GnRH ou LH-RH<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Il s\u2019agit d\u2019une mol\u00e9cule d\u00e9capeptide s\u00e9cr\u00e9t\u00e9 par l\u2019hypothalamus dont l\u2019action est de provoquer la lib\u00e9ration par l\u2019hypophyse des gonadotrophines FSH et LH.  Le rapport de la s\u00e9cer\u00e9tion LH\/FSH est d\u00e9termin\u00e9 par la variation de fr\u00e9quence de la pulsabilit\u00e9 de la s\u00e9cr\u00e9tion de LH-RH : lorsque sa fr\u00e9quence diminue, le rapport LH\/FSH circulant diminue. Le caract\u00e8re pulsatile de la s\u00e9cr\u00e9tion de LH-RH est n\u00e9cessaire \u00e0 une r\u00e9ponse hypophysaire normale.  Cette gonadolib\u00e9rine LH-RH est actuellement disponible en tant que telle sous forme d\u2019ac\u00e9tate et comporte la m\u00eame action biologique que la gonadolib\u00e9rine endog\u00e8ne. Elle s\u2019administre de mani\u00e8re pulsatile par l\u2019interm\u00e9diaire d\u2019une micro-pompe branch\u00e9e sur un cath\u00e9ter sous-cutan\u00e9. Sa principale indication est la normalisation de l\u2019ovulation chez les patientes hypogonadiques hypogonadotropes, c\u2019est-\u00e0-dire ayant une anovulation par insuffisance de lib\u00e9ration de gonadotrophines.<\/p>\n\n\n\n

Les inhibiteurs de l\u2019aromatase (Letrozole, Anastrozole)<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Ces traitements pourraient remplacer le CC puisque le m\u00e9canisme d\u2019action de ce dernier repose sur la perception d\u2019une carence estrog\u00e9nique au niveau hypothalamohypophysaire et qu\u2019en inhibant l\u2019\u00e9tape finale de la biosynth\u00e8se de l\u2019estradiol, les inhibiteurs de l\u2019aromatase diminuent l\u2019estradiol\u00e9mie. Les inhibiteurs de l\u2019aromatase n\u2019auraient apparemment pas les effets antiestrog\u00e8niques d\u00e9favorables du CC au niveau cervical et ut\u00e9rin mais conserveraient en revanche ses propri\u00e9t\u00e9s inductrices de FSH. Le L\u00e9trozole (Femara\u00ae, laboratoire Novartis) est l\u2019antiaromatase le plus \u00e9tudi\u00e9 dans cette indication. Il se prescrit \u00e0 partir du troisi\u00e8me jour du cycle pendant 5 jours. En cas de SOPK anovulatoire n\u2019ayant pas r\u00e9pondu au CC, il a montr\u00e9 son efficacit\u00e9 en \u00e9tant capable de restaurer l\u2019ovulation et la grossesse . N\u00e9anmoins, m\u00eame si le suivi des grossesses entreprises sous ce traitement n\u2019a pas montr\u00e9 d\u2019effet t\u00e9ratog\u00e8ne, l\u2019effectif est faible et ne permet pas de garantir son innocuit\u00e9. <\/p>\n\n\n\n

Le Drilling ovarien<\/h2>\n\n\n\n
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Drilling ovarien<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

Le \u00ab drilling \u00bb ovarien consiste \u00e0 coaguler 4 \u00e0 10 points \u00e0 la surface de chaque ovaire \u00e0 l\u2019aide coagulation diathermique ou de laser sur une profondeur de 4 \u00e0 10mm. Ce geste est r\u00e9alis\u00e9 au cours d\u2019une coelioscopie. Il semble que cinq points de coagulation soient suffisants pour r\u00e9tablir l\u2019ovulation. L\u2019efficacit\u00e9 du drilling semble \u00eatre proportionnelle \u00e0 l\u2019\u00e9nergie d\u00e9livr\u00e9e et plaide donc pour l\u2019emploi de 600 Joules.  Le drilling permet d\u2019obtenir le retour de l\u2019ovulation et la grossesse dans un certain nombre de cas d\u2019OPK r\u00e9sistant au Citrate de Clomif\u00e8ne. Son effet semble persister  une dizaine d\u2019ann\u00e9es. Le m\u00e9canisme d\u2019action du drilling reste obscur. Il pourrait passer par la destruction du stroma ovarien produisant les androg\u00e8nes. On constate  une diminution de la testost\u00e9ron\u00e9mie, de la LH, et (mod\u00e9r\u00e9ment) de l\u2019insulin\u00e9mie, avec une augmentation de la SHBG. Certaines \u00e9tudes ont cern\u00e9 le profil de patientes susceptibles de r\u00e9pondre au drilling ovarien : jeunes, peu androgynes, aux surpoids mod\u00e9r\u00e9s et \u00e0 la LH \u00e9lev\u00e9e,  \u00e2ge pr\u00e9coce de la pubert\u00e9 et glyc\u00e9mie perturb\u00e9e.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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