-La chimioth\u00e9rapie dite adjuvante<\/strong> est r\u00e9alis\u00e9e apr\u00e8s la chirurgie. Elle a pour buts de r\u00e9duire le risque de m\u00e9tastases.<\/p>\n\n\n\n -La chimioth\u00e9rapie dite n\u00e9o-adjuvante <\/strong>est propos\u00e9e avant la chirurgie, dans le but de r\u00e9duire le volume d\u2019une grosse tumeur (en g\u00e9n\u00e9ral au-del\u00e0 de 3cm, mais cela d\u00e9pend aussi du ratio entre la taille de la tumeur et le volume mammaire) afin d\u2019\u00e9viter une mastectomie et de permettre un traitement conservateur du sein. En cas de chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante, Il est n\u00e9cessaire de r\u00e9aliser une IRM mammaire et une TEP-TDM au 18 F-FDG avant le d\u00e9but du traitement. De plus, afin d\u2019\u00e9viter la disparition du lit tumoral en cas de bonne r\u00e9ponse, un clip sera plac\u00e9 par une technique percutan\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n La d\u00e9cision de faire ou non une chimioth\u00e9rapie est difficile \u00e0 prendre car on sait qu\u2019actuellement environ 30% des chimioth\u00e9rapies sont inutiles mais r\u00e9alis\u00e9es dans le doute. Pour prendre cette d\u00e9cision, on dispose classiquement de recommandations (ou \u00ab guidelines \u00bb) qui \u00e9mergent de plusieurs soci\u00e9t\u00e9s am\u00e9ricaines et europ\u00e9ennes, et qui reposent sur de nombreux crit\u00e8res : nature de la tumeur, identit\u00e9 de la tumeur, taille, virulence, \u00e2ge de la patiente, etc. (Voir: Histologie et facteurs pronostics).<\/strong><\/p>\n\n\n\n Or, il appara\u00eet qu\u2019en suivant ces recommandations on r\u00e9alise ainsi beaucoup trop de chimioth\u00e9rapies parce qu\u2019il est extr\u00eamement difficile de savoir, notamment chez les femmes atteintes de petites tumeurs, si celle-ci sera utile ou non. Et dans le doute, on choisit de faire une chimio. C\u2019est ainsi qu\u2019au final, 25 \u00e0 30% de chimio inutiles sont r\u00e9alis\u00e9es. Or il existe aujourd\u2019hui un test (Oncotype DX) qui permet d\u2019estimer la probabilit\u00e9 d\u2019une r\u00e9cidive du cancer du sein et le b\u00e9n\u00e9fice d\u2019une chimio. Ce test, d\u00e9nomm\u00e9 Oncotype DX, permet d\u2019obtenir trois cat\u00e9gories de r\u00e9ponses :<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le risque est \u00e9lev\u00e9 : on doit faire une chimioth\u00e9rapie qui va apporter un b\u00e9n\u00e9fice important.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le risque est interm\u00e9diaire : le test n\u2019apporte aucune information particuli\u00e8re.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le risque est faible : il n\u2019y a pas d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e0 faire une chimioth\u00e9rapie chez cette patiente, elle ne va pas am\u00e9liorer son pronostic.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Voir la page consacr\u00e9e \u00e0 ce sujet dans ce site: la g\u00e9nomique des cancers du sein.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Les produits de chimioth\u00e9rapie sont irritants pour les veines. On utilise donc le plus fr\u00e9quemment possible, une chambre de perfusion ou port-\u00e0-cath (PAC). Il s’agit d’un tuyau st\u00e9rile, gliss\u00e9 dans une veine profonde de la base du cou (jugulaire ou sous-clavi\u00e8re). Celui-ci est reli\u00e9 \u00e0 un petit bo\u00eetier (chambre) plac\u00e9 sous la peau, juste sous la clavicule. La mise en place de la chambre de perfusion se fait en salle d’op\u00e9ration par une incision de 2 \u00e0 3 cm, sous anesth\u00e9sie locale. Ensuite, il suffira de piquer \u00e0 travers la peau et d’introduire l’aiguille dans le bo\u00eetier reli\u00e9 \u00e0 la veine pour les perfusions \u00e0 venir. Le PAC ne demande aucun entretien particulier. Les bains et douches peuvent \u00eatre pris d\u00e8s cicatrisation.<\/p>\n\n\n\n Mise en place d\u2019une chambre:<\/strong><\/p>\n\n\n\n La chambre est ponctionn\u00e9e exclusivement \u00e0 l\u2019aide d\u2019une aiguille sp\u00e9ciale dite aiguille de Huber comme ci-dessus.<\/p>\n\n\n\n INDICATIONS ET PROTOCOLES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE<\/strong><\/p>\n\n\n\n Les indications et le choix de la chimioth\u00e9rapie d\u00e9pendent du r\u00e9sultat des diff\u00e9rents facteurs pronostiques. Voir: Histologie et facteurs pronostiques et La g\u00e9nomique.<\/p>\n\n\n\n <\/strong> A-Concernant la chimioth\u00e9rapie adjuvante<\/strong><\/p>\n\n\n\n 1-Cancers HER2+++<\/strong><\/p>\n\n\n\n a-Cancers pT1aN0: en l\u2019absence de consensus, chimioth\u00e9rapie et\/ou Trastuzumab sont discut\u00e9s au cas par cas.<\/p>\n\n\n\n b-Pour les cancers pT1b \u00e0 pT3 et pN0 \u00e0 pN3, il existe une indication de chimioth\u00e9rapie et de trastuzumab<\/p>\n\n\n\n c-En cas de cancer HER2+++, mais \u00e9gale- ment RH positif, le traitement antihormonal propos\u00e9 sera le m\u00eame que celui des patientes luminales B. <\/p>\n\n\n\n -3-4 (F)EC ou (F)AC + 3-4 D(C)T <\/p>\n\n\n\n 3-4 (F)EC ou (F)AC + 12 wPT <\/p>\n\n\n\n En deuxi\u00e8me choix : 4-6 DCT Concernant ces abr\u00e9viations:<\/p>\n\n\n\n F : 5 Fluorouracile (500 -750 mg\/m2), E : Epirubicine 75-100 mg\/m2, C : cyclophosphamide (500-750 mg\/m2, D : Docetaxel (75-100 mg\/m2), P : Paclitaxel hebdomadaire (80-90 mg\/m2), A : Doxorubicine (adriamycine 50-60 mg\/m2) Cb : carboplatine (AUC 5-6), T : trastuzumab \u00e0 d\u00e9buter apr\u00e8s les anthracyclines <\/em><\/p>\n\n\n\n Par ailleurs, le Trastuzumab sera poursuivi au total sur une dur\u00e9e d\u2019un an. <\/p>\n\n\n\n <\/strong> 2-Cancers luminaux (RH+)<\/strong><\/p>\n\n\n\n a-Luminal A: il s\u2019agit de cancers RE +++ et RP +++, grade I ou II, Ki67 inf\u00e9rieur \u00e0 15-20% et\/ou prolif\u00e9ration faible. Une chimioth\u00e9rapie est recommand\u00e9e dans une de ces situations : pN2 ou +, pN1 et pT2 ou + , pN0 et pT\u2265 3cm, ou s\u2019il existe d\u2019autres facteurs de risque comme un risque \u00e9lev\u00e9 d\u00e9termin\u00e9 par une signature g\u00e9nomique ou un \u00e2ge jeune (\u2264 35 ans). b-Luminal B: il s\u2019agit de cancers RE +, RP +\/-, grade II ou III et Ki67 > 15-20% et\/ou prolif\u00e9ration \u00e9lev\u00e9e), une chimioth\u00e9rapie est recommand\u00e9e dans une de ces situations : pN1 ou +, grade II et pT\u2265 2, grade III et pT\u2265 1.<\/p>\n\n\n\n c-Triples n\u00e9gatifs: en cas d\u2019histologie classique, la chimioth\u00e9rapie est discut\u00e9e au cas par cas si < 5mm) . En cas d\u2019histologie type ad\u00e9no\u00efde kystique : pas de chimioth\u00e9rapie si pN0.<\/p>\n\n\n\n d-Pour les cancers HER2- on propose les protocoles suivants:<\/p>\n\n\n\n 3-4 (F)EC ou (F)AC + 3-4 D(C) <\/p>\n\n\n\n 3-4 (F)EC ou (F)AC + 12 wP <\/p>\n\n\n\n 4-6 DC B-Concernant la chimioth\u00e9rapie n\u00e9o-adjuvante<\/strong><\/p>\n\n\n\n Si l\u2019on envisage une chimioth\u00e9rapie n\u00e9o-adjuvante, il faut r\u00e9aliser en premier lieu un bilan d\u2019extension comportant une IRM et une TEP-TDM au 18 F-FDG \u00e0 la recherche de m\u00e9tastases et de l\u2019extension ganglionnaire. <\/p>\n\n\n\n 1-Les indications de la chimioth\u00e9rapie n\u00e9o-adjuvante<\/strong><\/p>\n\n\n\n Il y a aujourd\u2019hui trois grands types d\u2019indications de chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante :<\/p>\n\n\n\n \u2013 les tumeurs op\u00e9rables d\u2019embl\u00e9e mais volumineuses, non accessibles \u00e0 un traitement conservateur, donc relevant \u00e0 priori de la mastectomie mais pour lesquelles on souhaite r\u00e9aliser tout de m\u00eame un traitement conservateur apr\u00e8s la r\u00e9duction tumorale due \u00e0 la chimioth\u00e9rapie; sachant qu\u2019il faut en fait tenir compte de la comparaison entre la taille de la tumeur et le volume du sein.<\/p>\n\n\n\n -les tumeurs d\u2019embl\u00e9e m\u00e9tastatiques chez qui l\u2019on souhaite voir rapidement l\u2019efficacit\u00e9 de la chimioth\u00e9rapie sur la tumeur et les m\u00e9tastases. <\/p>\n\n\n\n 2-Inconv\u00e9nients <\/strong>de la chimioth\u00e9rapie n\u00e9o-adjuvante<\/strong><\/p>\n\n\n\n a-Fragmentation et r\u00e9duction de la cellularit\u00e9 canc\u00e9reuse au sein de la tumeur initiale. Cela peut donner une impression radio-clinique de disparition tumorale compl\u00e8te alors que la r\u00e9alit\u00e9 tissulaire est diff\u00e9rente. C\u2019est naturellement ces cas qui sont associ\u00e9s au taux le plus \u00e9lev\u00e9 de faux n\u00e9gatifs des marges en extemporan\u00e9 et donc de r\u00e9interventions. Le probl\u00e8me est qu\u2019en perop\u00e9ratoire le chirurgien ne voit rien et ne palpe rien de sp\u00e9ci que, la radio de pi\u00e8ce reste grossi\u00e8re et l\u2019examen extemporan\u00e9 peu fiable. Le seul progr\u00e8s notable de ces derni\u00e8res ann\u00e9es est venu de l\u2019analyse pr\u00e9op\u00e9ratoire par IRM. Deux IRM doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es id\u00e9alement pour bien \u00e9valuer cette r\u00e9ponse tumorale, l\u2019une initialement et l\u2019autre en pr\u00e9op\u00e9ratoire imm\u00e9diat.<\/p>\n\n\n\n b-Une r\u00e9ponse excellente avec disparition clinique et radiologique de la tumeur pose paradoxalement des difficult\u00e9s. Il faut donc poser un clip radio-opaque au centre de la tumeur, sous guidage radiologique ou \u00e9chographique, avant qu\u2019elle n\u2019ait totalement disparu (en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, lorsque la taille descend en dessous de 2 cm). <\/p>\n\n\n\n Il est possible d\u2019envisager un traitement anti-hormonal n\u00e9oadjuvant notamment en cas de cancer luminal A voire B s\u2019il existe une contre-indication \u00e0 la chimioth\u00e9rapie. <\/p>\n\n\n\n V-LE D\u00c9ROULEMENT DE LA CHIMIOTH\u00c9RAPIE<\/strong><\/p>\n\n\n\n Chaque cycle ou cure de chimioth\u00e9rapie, se compose d’un ou de plusieurs jours de traitement, espac\u00e9s d\u2019une \u00e0 quatre semaines d’intervalle. Le rythme et la dur\u00e9e de votre traitement seront d\u00e9termin\u00e9s par votre m\u00e9decin. Le traitement se d\u00e9roule le plus souvent par cure, espac\u00e9es de 3 semaines. Il s\u2019administre en perfusion. Les chimioth\u00e9rapies orales (par comprim\u00e9s) sont utilis\u00e9es en cas de r\u00e9cidive. Le jour de la chimio, on voit d’abord le m\u00e9decin avec les r\u00e9sultats de sa prise de sang afin de v\u00e9rifier que tout va bien (les chimios diminuent en effet les globules\u2026). Puis, la perfusion a lieu dans une salle o\u00f9 se trouvent g\u00e9n\u00e9ralement d’autres malades. Elle dure environ 2h pendant lesquelles vous \u00eates surveill\u00e9e par une infirmi\u00e8re. Avant la s\u00e9ance, on peut vous proposer de porter un casque r\u00e9frig\u00e9rant (et parfois des moufles, selon le produit utilis\u00e9) afin de r\u00e9duire le risque de perdre des cheveux et d\u2019atteinte des ongles. Pr\u00e9voyez un ch\u00e2le car on a froid, et de la lecture ou de la musique pour vous occuper.<\/p>\n\n\n\n Les effets secondaires de la chimioth\u00e9rapie d\u00e9pendent du protocole utilis\u00e9. Parmi ceux qui sont les plus fr\u00e9quents :<\/strong><\/p>\n\n\n\n 1-Les naus\u00e9es et les vomissements peuvent appara\u00eetre selon les produits et le protocole utilis\u00e9s mais ne sont pas syst\u00e9matiques. La chimioth\u00e9rapie peut aussi entra\u00eener un go\u00fbt m\u00e9tallique dans la bouche et le d\u00e9sint\u00e9r\u00eat pour certains aliments. Certaines pr\u00e9cautions peuvent vous aider \u00e0 limiter ces effets secondaires bien connus: avant le traitement, prenez un repas l\u00e9ger, buvez des boissons fra\u00eeches et gazeuses, Privil\u00e9giez des repas de petite quantit\u00e9, une alimentation ti\u00e8de ou froide, \u00e9vitez le tabac, l’alcool, une alimentation trop riche et \u00e9pic\u00e9e, et si vous avez des naus\u00e9es, essayez les sodas \u00e0 base de coca. Si les naus\u00e9es et les vomissements persistent, parlez-en \u00e0 votre m\u00e9decin qui pourra adapter le traitement. <\/p>\n\n\n\n 4-Troubles intestinaux<\/strong><\/p>\n\n\n\n Certaines chimioth\u00e9rapies peuvent entra\u00eener une constipation et d’autres, une diarrh\u00e9e. Si les conseils di\u00e9t\u00e9tiques ne suffisent pas, le m\u00e9decin pourra ajouter un traitement simple. 5-Troubles sanguins<\/strong><\/p>\n\n\n\n Toutes les chimioth\u00e9rapies ont une toxicit\u00e9 sanguine li\u00e9e \u00e0 l’atteinte des cellules de la moelle osseuse qui produisent les globules et les plaquettes du sang.<\/p>\n\n\n\n > La baisse des globules blancs correspond \u00e0 la leucop\u00e9nie. Les globules blancs appel\u00e9s aussi leucocytes sont les plus fragiles. Il existe plusieurs sortes de globules blancs et en particulier les polynucl\u00e9aires neutrophiles qui permettent \u00e0 l’organisme de se d\u00e9fendre contre les infections. Une baisse des polynucl\u00e9aires neutrophiles ou neutrop\u00e9nie, augmente donc le risque de fi\u00e8vre et d’infections. <\/p>\n\n\n\n > Si vous n’avez pas de fi\u00e8vre, la prise d’antibiotique n’est pas n\u00e9cessaire ; il suffit de prendre certaines pr\u00e9cautions : \u00e9viter les transports en commun, les lieux publics, le contact avec des personnes qui ont un rhume, une grippe ou tout autre infection. <\/p>\n\n\n\n > Si vous avez plus de 38\u00b0C de fi\u00e8vre, vous devez consulter en urgence votre m\u00e9decin traitant ou un m\u00e9decin hospitalier. Une prise de sang avec num\u00e9ration formule sanguine (NFS) permettra de savoir si vos globules blancs ont beaucoup baiss\u00e9 et des antibiotiques seront aussit\u00f4t prescrits. Si la baisse des globules blancs est tr\u00e8s importante, une hospitalisation imm\u00e9diate peut s’imposer afin d’administrer des antibiotiques en perfusion. La baisse des plaquettes correspond \u00e0 une thrombop\u00e9nie. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne est plus rare, exposant \u00e0 des h\u00e9morragies presque toujours sans gravit\u00e9. Elle peut n\u00e9cessiter une transfusion de plaquettes.<\/p>\n\n\n\n > La baisse simultan\u00e9e des trois types de cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) s’appelle une aplasie.<\/p>\n\n\n\n 6-Troubles sexuels et gyn\u00e9cologiques<\/strong><\/p>\n\n\n\n Chez la femme non m\u00e9nopaus\u00e9e, la chimioth\u00e9rapie entra\u00eene souvent, une irr\u00e9gularit\u00e9 des r\u00e8gles, parfois m\u00eame leur arr\u00eat. N\u00e9anmoins, une contraception efficace reste indispensable pendant la dur\u00e9e de la chimioth\u00e9rapie. Le plus souvent, les r\u00e8gles r\u00e9appara\u00eetront dans les mois qui suivent la fin de la chimioth\u00e9rapie. L’arr\u00eat peut \u00eatre d\u00e9finitif chez les femmes \u00e0 partir de 40-45 ans.<\/p>\n\n\n\n Chez la femme m\u00e9nopaus\u00e9e, le traitement hormonal substitutif de la m\u00e9nopause doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9. Des troubles de la libido sont possibles durant le traitement de chimioth\u00e9rapie.<\/p>\n\n\n\n 7-Autres troubles<\/strong><\/p>\n\n\n\n Certains produits de chimioth\u00e9rapie ont des effets secondaires plus particuliers comme, des crampes et douleurs dans les jambes, des fourmillements. Plus rarement une diminution de la sensibilit\u00e9 des pieds et des doigts, une baisse de l’audition, ou de la salivation peuvent aussi appara\u00eetre. La chimioth\u00e9rapie ne modifie pas vos capacit\u00e9s de raisonnement, de m\u00e9morisation et n’a aucun impact sur les gestes simples de la vie quotidienne.<\/p>\n\n\n\n On trouvera ci-apr\u00e8s le r\u00e9sum\u00e9 des recommandations actuelles pour la radioth\u00e9rapie dans le cadre des cancers du sein.<\/p>\n\n\n\n -Carcinome canalaire in situ (CCIS) .Apr\u00e8s une mastectomie avec des berges d\u2019ex\u00e9r\u00e8se saines, il n\u2019y a pas d\u2019indication pour une radioth\u00e9rapie adjuvante de la glande mammaire.<\/p>\n\n\n\n Pour les CCIS, il n\u2019y a jamais d\u2019indication d\u2019irradiation des aires ganglionnaires.<\/p>\n\n\n\n -Pour les carcinomes lobulaires in situ (CLIS) En dehors de ces formes particuli\u00e8res, il n\u2019existe pas d\u2019indication \u00e0 la radioth\u00e9rapie dans les CLIS. <\/p>\n\n\n\n .Une irradiation de la paroi thoracique est indiqu\u00e9e en pr\u00e9sence d\u2019un ou plu\u2010 sieurs facteurs de risque de r\u00e9cidive. Les principaux facteurs actuellement reconnus incluent la taille et le grade histologique de la tumeur, l\u2019infiltration de la peau ou de la paroi thoracique, la pr\u00e9sence d\u2019une lymphangite carcinomateuse sous cutan\u00e9e, l\u2019atteinte des berges d\u2019ex\u00e9r\u00e8se, l\u2019indication de l\u2019irradiation ganglionnaire associ\u00e9e, la pr\u00e9sence d\u2019emboles lymphatiques et\/ou sanguins et l\u2019\u00e2ge jeune de la patiente.<\/p>\n\n\n\n -Radioth\u00e9rapie apr\u00e8s chirurgie conservatrice .Une irradiation additionnelle du lit tumoral (boost) r\u00e9duit le risque de r\u00e9cidive locale, elle est donc indiqu\u00e9e en pr\u00e9sence de facteurs de risque de r\u00e9cidive identifi\u00e9s, quel que soit l\u2019\u00e2ge. L\u2019irradiation du lit tumoral, de 10 \u00e0 16 Gy en 5 \u00e0 8 fractions, est facilit\u00e9e par le rep\u00e9rage du lit tumoral par des clips chirurgicaux.<\/p>\n\n\n\n b-Radioth\u00e9rapie des aires ganglionnaires <\/p>\n\n\n\n -Envahissement ganglionnaire axillaire prouv\u00e9 histologiquement et > 2 mm: une irradiation du sommet de l\u2019aisselle incluant la r\u00e9gion sus\u2010claviculaire est indiqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n -Envahissement ganglionnaire axillaire de 0,2 \u00e0 2 mm (microm\u00e9tastases) ou < 0,2 mm (cellules isol\u00e9es): les donn\u00e9es actuellement disponibles sur l\u2019irradiation ganglionnaire ne permettent pas de valider son indication chez ces patientes.<\/p>\n\n\n\n -Absence d\u2019envahissement ganglionnaire axillaire Pour les tumeurs des quadrants externes, l\u2019irradiation des aires ganglionnaire n\u2019est pas indiqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n c-Irradiation axillaire<\/p>\n\n\n\n L\u2019irradiation axillaire majore le risque de complications locor\u00e9gionales. En pr\u00e9sence de facteurs de risque initiaux, une radioth\u00e9rapie adjuvante locor\u00e9gionale est syst\u00e9matiquement indiqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n En cas de mastectomie, elle inclut la paroi thoracique ; en cas de chirurgie conservatrice, la glande mammaire et le lit tumoral.<\/p>\n\n\n\n Quelle que soit la chirurgie, l\u2019irradiation syst\u00e9matique de la cha\u00eene mammaire interne et du creux sus claviculaire est indiqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n L\u2019indication de la radioth\u00e9rapie se discute dans certains cas particuliers, notamment en cas de petit volume mammaire, en l\u2019absence de facteurs de risque initiaux (taille tumorale < 30 mm, faible grade histologique, N0 clinique).<\/p>\n\n\n\n Apr\u00e8s chirurgie conservatrice : Apr\u00e8s mastectomie : la radioth\u00e9rapie de la paroi et des aires ganglionnaires (cha\u00eene mammaire interne – creux sus claviculaire) est \u00e0 discuter en RCP.<\/p>\n\n\n\n -En cas de cancer m\u00e9tastatique d\u2019embl\u00e9e, une irradiation locor\u00e9gionale doit \u00eatre envisag\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n -Quand un traitement chirurgical est indiqu\u00e9 mais n\u2019a pu \u00eatre r\u00e9alis\u00e9, quel qu\u2019en soit le motif, une irradiation du sein et de la tumeur en place ainsi que l\u2019ensemble des aires ganglionnaires est indiqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n -Apr\u00e8s une chirurgie oncoplastique, l\u2019irradiation du sein et du lit tumoral est syst\u00e9matique comme apr\u00e8s toute chirurgie conservatrice.<\/p>\n\n\n\n -Apr\u00e8s reconstruction mammaire, l\u2019irradiation de la paroi thoracique n\u2019est pas contre\u2010indiqu\u00e9e et doit \u00eatre pos\u00e9e selon les risques de r\u00e9cidive.<\/p>\n\n\n\n Un \u00e2ge avanc\u00e9 n\u2019est pas un facteur limitant \u00e0 l\u2019indication de la radioth\u00e9rapie.<\/p>\n\n\n\n Un retard dans l\u2019initiation de la radioth\u00e9rapie peut \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 une augmentation du risque de r\u00e9cidive locor\u00e9gionale.<\/p>\n\n\n\n – En l\u2019absence de chimioth\u00e9rapie adjuvante, le d\u00e9lai de mise en route de la radioth\u00e9rapiene doit pas d\u00e9passer 12 semaines apr\u00e8s chirurgie. <\/p>\n\n\n\n -Apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie adjuvante, il est recommand\u00e9 de ne pas d\u00e9buter la radioth\u00e9rapie au-del\u00e0 de 6 mois apr\u00e8s la chirurgie et au-del\u00e0 de 5 semaines apr\u00e8s la chimioth\u00e9rapie. <\/p>\n\n\n\n -La r\u00e9alisation d\u2019une reconstruction mammaire imm\u00e9diate ou la prescription d\u2019une th\u00e9rapie cibl\u00e9e ne doivent pas modifier ces d\u00e9lais.- Modalit\u00e9s de l\u2019irradiation<\/p>\n\n\n\n a-Le sch\u00e9ma de r\u00e9f\u00e9rence, pour tous les volumes trait\u00e9s est de 50 Gy en 25 fractions sur 33 jours. <\/p>\n\n\n\n b-Les donn\u00e9es actuellement disponibles sur les sch\u00e9mas d\u2019administration hypofractionn\u00e9s ne permettent pas \u00e0 ce jour de valider formellement leur indication. C\u2019est le concept d\u2019irradiation partielle acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e du sein (IPAS) permet de proposer, chez les patientes pr\u00e9sentant un cancer du sein de stade pr\u00e9coce \u00e0 faible risque de r\u00e9cidive locale, une irradiation focalis\u00e9e de courte dur\u00e9e (quelques heures \u00e0 5 jours de traitement) sans sur-risque de r\u00e9cidive locale. <\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n c-La radioth\u00e9rapie per-op\u00e9ratoire<\/p>\n\n\n\n Afin de limiter les effets ind\u00e9sirables et minimiser l’impact de la maladie et des traitements sur la vie des patientes, l’heure est \u00e0 la recherche de ce que l’on appelle la d\u00e9sescalade th\u00e9rapeutique. Il s’agit d’obtenir les m\u00eames r\u00e9sultats en termes de gu\u00e9rison en utilisant moins de traitements et\/ou des traitements moins lourds, moins longs et\/ou moins invasifs, etc.<\/p>\n\n\n\n Dans ce contexte g\u00e9n\u00e9ral, une nouvelle approche est test\u00e9e depuis plusieurs ann\u00e9es, dans la prise en charge des cancers du sein trait\u00e9s par chirurgie conservatrice. Il s’agit de la radioth\u00e9rapie perop\u00e9ratoire qui consiste \u00e0 d\u00e9livrer, pendant l’intervention chirurgicale, une dose de rayons directement sur le lit tumoral. Cette nouvelle technique permet d’\u00e9viter 5 \u00e0 6 semaines de radioth\u00e9rapie apr\u00e8s la chirurgie (comme c’est le cas actuellement), les d\u00e9placements et la fatigue qu’elles engendrent. Elle permet \u00e9galement de limiter les effets secondaires puisque la zone trait\u00e9e est extr\u00eamement cibl\u00e9e et les tissus sains sont \u00e9pargn\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n En pratique, une fois que le chirurgien a proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 l’ablation de la tumeur, la sonde de radioth\u00e9rapie est positionn\u00e9e directement au contact des tissus et d\u00e9livre une dose de rayons pendant une trentaine de minutes. Tout se passe donc au bloc op\u00e9ratoire. Dans certains cas, cette unique s\u00e9ance de radioth\u00e9rapie suffira. Dans d’autres cas, elle sera suivie de 5 \u00e0 8 s\u00e9ances compl\u00e9mentaires (versus 25 s\u00e9ances).<\/p>\n\n\n\n Cette technique est aujourd’hui en phase d’exp\u00e9rimentation. Elle est propos\u00e9e dans certains centres, \u00e0 des femmes \u00e2g\u00e9es de plus de 60 ans, pr\u00e9sentant une petite tumeur canalaire infiltrante hormonod\u00e9pendante et ne surexprimant pas HER2, sans ganglions lymphatiques envahis.<\/p>\n\n\n\n 7-S\u00e9quelles<\/p>\n\n\n\n La radioth\u00e9rapie peut entra\u00eener des s\u00e9quelles \u00e0 long terme (esth\u00e9tiques, fonctionnelles, cardiovasculaires et pulmonaires). Elle doit donc \u00eatre conduite avec une grande rigueur afin de limiter l\u2019irradiation des tissus sains, cibler parfaitement le volume trait\u00e9 et r\u00e9pondre \u00e0 des crit\u00e8res d\u2019assurance qualit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n ‘hormonoth\u00e9rapie consiste \u00e0 emp\u00eacher les actions des estrog\u00e8nes qui sont des hormones ayant un effet stimulant sur le cancer.<\/p>\n\n\n\n L\u2019hormonoth\u00e9rapie ne peut \u00eatre indiqu\u00e9e qu\u2019en cas de tumeur hormonosensible (exprimant au moins un des 2 r\u00e9cepteurs hormonaux). C\u2019est-\u00e0-dire que l\u2019\u00e9tude immunohistochimique de la tumeur doit montrer la pr\u00e9sence de r\u00e9cepteurs aux estrog\u00e8nes ou\/et \u00e0 la progest\u00e9rone: tumeur RE+ ou\/et RP+. Une hormonoth\u00e9rapie adjuvante est syst\u00e9matiquement prescrite pour les tumeurs exprimant une positivit\u00e9 significative pour au moins l\u2019un des r\u00e9cepteurs hormonaux (exception faite de quelques tumeurs d\u2019excellent pronostic). <\/p>\n\n\n\n On distingue :<\/strong><\/p>\n\n\n\n 1- Les traitements qui <\/strong>bloquent<\/strong> les effets des estrog\u00e8nes<\/strong>. Ce sont:<\/strong><\/p>\n\n\n\n a-Les antiestrog\u00e8nes : les SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) dont le chef de file est le tamoxif\u00e8ne, utilis\u00e9 depuis plus de 30 ans. ce produit va prendre la place des estrog\u00e8nes au niveau des r\u00e9cepteurs et peut \u00eatre prescrit chez toutes les femmes m\u00e9nopaus\u00e9es ou non (action par comp\u00e9tition). Il est actuellement commercialis\u00e9 sous deux noms : Nolvadex\u00ae ou Tamoxif\u00e8ne\u00ae, mais c\u2019est le m\u00eame m\u00e9dicament. Il se prend en comprim\u00e9s \u00e0 la dose de 20mg\/jour.<\/p>\n\n\n\n b-Les antiaromatases : ce sont des traitements qui suppriment la production d\u2019estrog\u00e8nes \u00e0 partir des androg\u00e8nes (produits par les glandes surr\u00e9nales). Dans un certain nombre de cellules de l\u2019organisme, dont les cellules adipeuses (cellules de la graisse) et pr\u00e9sentes au niveau des seins, il existe une enzyme permettant la transformation des androg\u00e8nes en estrog\u00e8nes (aromatase). Les antiaromatases emp\u00eachent l\u2019action de l\u2019aromatase, c\u2019est-\u00e0-dire que les androg\u00e8nes ne se transforment plus en estrog\u00e8nes. Ces traitements ne peuvent \u00eatre administr\u00e9s que chez les femmes m\u00e9nopaus\u00e9es et une ost\u00e9odensitom\u00e9trie sera r\u00e9alis\u00e9e avant le d\u00e9but du traitement.<\/p>\n\n\n\n Les anti-aromatases les plus utilis\u00e9s en France sont:<\/strong><\/p>\n\n\n\n <\/strong> –<\/strong>Le l\u00e9trozole (Femara\u00ae)<\/strong>. <\/strong>Indiqu\u00e9 chez les femmes m\u00e9nopaus\u00e9es ayant pr\u00e9alablement re\u00e7u un traitement adjuvant standard par tamoxif\u00e8ne pendant 5 ans en prolongation du traitement adjuvant du cancer du sein \u00e0 un stade pr\u00e9coce (pour une dur\u00e9e d\u2019au moins 2 ans). <\/p>\n\n\n\n –<\/strong>L\u2019anastrozole (Arimidex\u00ae )<\/strong>. <\/strong>Indiqu\u00e9 dans le traitement du cancer du sein chez la femme m\u00e9nopaus\u00e9e ayant des r\u00e9cepteurs hormonaux positifs, en traitement adjuvant. <\/p>\n\n\n\n –<\/strong>L\u2019ex\u00e9mestane (Aromasine\u00ae)<\/strong>. <\/strong>L\u2019exemestane est indiqu\u00e9 d\u00e9sormais dans le traitement hormonal adjuvant du cancer du sein invasif \u00e0 un stade pr\u00e9coce exprimant des r\u00e9cepteurs aux estrog\u00e8nes selon un sch\u00e9ma s\u00e9quentiel combinant le tamoxif\u00e8ne puis l\u2019aromasine. Chez les patientes trait\u00e9es depuis 2 \u00e0 3 ans avec succ\u00e8s par tamoxif\u00e8ne, le traitement s\u00e9quentiel a \u00e9t\u00e9 plus efficace qu\u2019un traitement par tamoxif\u00e8ne poursuivi pendant 5 ans. Le profil de tol\u00e9rance de ces deux strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques est diff\u00e9rent. <\/p>\n\n\n\n Les donn\u00e9es cliniques actuelles ne permettent pas de positionner le traitement s\u00e9quentiel par rapport \u00e0 un traitement par inhibiteur de l\u2019aromatase pendant 5 ans ou par rapport \u00e0 un traitement par tamoxif\u00e8ne 5 ans puis par l\u00e9trozole (FEMARA) . <\/p>\n\n\n\n Ce sont des inhibiteurs de 3\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration. Ces trois m\u00e9dicaments sont prescrits sous forme de comprim\u00e9s \u00e0 raison d\u2019un par jour.<\/p>\n\n\n\n 2- Les traitements qui <\/strong>suppriment<\/strong>, chez les femmes non m\u00e9nopaus\u00e9es, la synth\u00e8se des estrog\u00e8nes:<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Les analogues du Gn-RH.<\/strong><\/p>\n\n\n\n -La castration chirurgicale (ovariectomie bilat\u00e9rale).<\/strong><\/p>\n\n\n\n -La castration radioth\u00e9rapique (irradiation des ovaires).<\/strong><\/p>\n\n\n\n L\u2019hormonoth\u00e9rapie, qu\u2019il s\u2019agisse de la suppression ovarienne, des antiestrog\u00e8nes et\/ou des antiaromatases, est utile pour diminuer le risque de r\u00e9cidive locale dans le sein op\u00e9r\u00e9, le risque d\u2019atteinte au niveau de l\u2019autre sein, le risque d\u2019avoir une \u00e9volution g\u00e9n\u00e9rale sous forme d\u2019une m\u00e9tastase \u00e0 distance. Cela n\u2019est vrai, bien s\u00fbr, que chez les patientes hormonosensibles, c\u2019est-\u00e0-dire dont la tumeur pr\u00e9sente des r\u00e9cepteurs aux estrog\u00e8nes et\/ou \u00e0 la progest\u00e9rone. Il est habituel d\u2019administrer l\u2019hormonoth\u00e9rapie apr\u00e8s la chimioth\u00e9rapie et la radioth\u00e9rapie si elles sont indiqu\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n En cas de tumeur lentement \u00e9volutive, chez une femme \u00e2g\u00e9e, exprimant des r\u00e9cepteurs hormonaux, une hormonoth\u00e9rapie exclusive peut \u00eatre d\u00e9cid\u00e9e. En cas de cancer infiltrant et volumineux et\/ou inflammatoire, un traitement syst\u00e9mique n\u00e9oadjuvant est parfois indiqu\u00e9 en vue d\u2019une r\u00e9duction premi\u00e8re du volume tumoral. Il peut \u00eatre discut\u00e9 en cas de cancer d\u2019embl\u00e9e inop\u00e9rable, ou selon la taille de la tumeur pour permettre l\u2019acc\u00e8s \u00e0 une chirurgie partielle.<\/p>\n\n\n\n Le tamoxif\u00e8ne est en g\u00e9n\u00e9ral bien tol\u00e9r\u00e9. Cependant, quelques effets secondaires apparaissent parfois. Certains ressemblent aux sympt\u00f4mes de la m\u00e9nopause, notamment les bouff\u00e9es de chaleur, pr\u00e9sentes une fois sur deux.<\/p>\n\n\n\n Avant la m\u00e9nopause, le tamoxif\u00e8ne bloque quelquefois les r\u00e8gles ou les rend irr\u00e9guli\u00e8res. Il provoque parfois \u00e9galement des kystes fonctionnels de l\u2019ovaire sans gravit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Chez la femme m\u00e9nopaus\u00e9e ou non, le tamoxif\u00e8ne peut entra\u00eener des saignements parfois dus \u00e0 un \u00e9paississement de la muqueuse sans gravit\u00e9. Toute perte de sang doit vous amener \u00e0 consulter votre m\u00e9decin.<\/p>\n\n\n\n Le tamoxif\u00e8ne augmenterait le risque de cancer de l\u2019endom\u00e8tre (muqueuse de l\u2019ut\u00e9rus). Ce risque est faible. Des cancers de l\u2019ut\u00e9rus ont surtout \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits lorsque le tamoxif\u00e8ne a \u00e9t\u00e9 prescrit \u00e0 des doses sup\u00e9rieures \u00e0 celle de r\u00e9f\u00e9rence. Le b\u00e9n\u00e9fice du tamoxif\u00e8ne est sup\u00e9rieur \u00e0 ce risque. Le tamoxif\u00e8ne peut favoriser l\u2019\u00e9volution d\u2019un fibrome ou d\u2019une endom\u00e9triose qui existait avant la m\u00e9nopause. Il est conseill\u00e9 d\u2019effectuer une surveillance gyn\u00e9cologique r\u00e9guli\u00e8re mais ces risques ne justifient cependant pas une \u00e9chographie du pelvis syst\u00e9matique. Le plus souvent ses effets au niveau de l\u2019endom\u00e8tre consistent \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019une atrophie endom\u00e9triale et une telle atrophie est au contraire protectrice contre le cancer de l\u2019endom\u00e8tre. Cette atrophie recouvre des microkystes ce qui donne un aspect \u00e9paissi et irr\u00e9gulier de l\u2019endom\u00e8tre en \u00e9chographie ce qui \u00e0 longtemps fait croire \u00e0 des hyperplasies (qui elles favorisent ce cancer). D\u2019o\u00f9 la l\u00e9gende du \u00abm\u00e9dicament contre le cancer qui donne le cancer!\u00bb. Ces aspects sont mieux connus depuis que l\u2019on pratique des hyst\u00e9roscopies diagnostiques. Cet examen permet de voir l\u2019aspect typique des endom\u00e8tres sous Tamoxif\u00e8ne, c\u2019est-\u00e0-dire un aspect de reliefs kystiques sous un endom\u00e8tre atrophique:<\/p>\n\n\n\n Quel que soit l\u2019\u00e2ge, le tamoxif\u00e8ne provoque parfois :<\/p>\n\n\n\n – une prise de poids. Plus que le traitement hormonal lui-m\u00eame, c\u2019est la survenue brutale d\u2019une m\u00e9nopause qui peut induire une prise de poids. D\u2019autres facteurs associ\u00e9s sont aussi parfois impliqu\u00e9s, comme par exemple le stress, l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 ou encore les traitements par cortico\u00efdes lors de la chimioth\u00e9rapie.<\/p>\n\n\n\n – des pertes vaginales ;<\/p>\n\n\n\n – plus rarement, des douleurs articulaires et une chute de cheveux (jamais importante). Dans de rares cas, le tamoxif\u00e8ne peut entra\u00eener :<\/p>\n\n\n\n – des accidents thromboemboliques (embolie pulmonaire ou phl\u00e9bite profonde). Chez les femmes qui pr\u00e9sentent des ant\u00e9c\u00e9dents thromboemboliques et des facteurs pr\u00e9disposants (ob\u00e9sit\u00e9, alitement prolong\u00e9, varices tr\u00e8s d\u00e9velopp\u00e9es), une \u00e9valuation et une discussion du rapport entre les b\u00e9n\u00e9fices (efficacit\u00e9 du traitement par anti-\u0153strog\u00e8nes) et les risques (troubles thromboemboliques) avec le m\u00e9decin est n\u00e9cessaire pour d\u00e9cider du choix du traitement. Une surveillance attentive est par ailleurs recommand\u00e9e chez ces patientes.<\/p>\n\n\n\n – d\u2019anomalies au niveau du foie : h\u00e9patites modifications des enzymes h\u00e9patiques, etc.<\/p>\n\n\n\n – des complications oculaires, notamment des cataractes et alt\u00e9ration de la r\u00e9tine (r\u00e9tinopathie) ;<\/p>\n\n\n\n – des malformations f\u0153tales (on dit qu\u2019il est t\u00e9ratog\u00e8ne). <\/p>\n\n\n\n L’hormonoth\u00e9rapie n’est pas une contraception et le Tamoxif\u00e8ne peut favoriser une grossesse (\u00e9ffet stimulant sur les ovaires). Bien qu’elle puisse perturber les r\u00e8gles, il est conseill\u00e9 d’avoir un moyen de contraception durant le traitement. Chez les femmes trait\u00e9es pour un cancer du sein, la pilule avec des oestrog\u00e8nes est contre-indiqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Pour la femme m\u00e9nopaus\u00e9e sous traitement hormonal substitutif, le traitement de la m\u00e9nopause sera arr\u00eat\u00e9 car les traitements \u00e0 base d’oestrog\u00e8nes sont contre-indiqu\u00e9s en cas de cancer du sein.<\/p>\n\n\n\n Les anti-aromatases entra\u00eenent aussi des effets secondaires. Il peut s\u2019agir :<\/p>\n\n\n\n de bouff\u00e9es de chaleur,<\/p>\n\n\n\n de s\u00e9cheresse vaginale,<\/p>\n\n\n\n de douleurs articulaires \u00e0 type de raideurs articulaires matinales (au niveau des poignets surtout),<\/p>\n\n\n\n d\u2019une fatigue intense,<\/p>\n\n\n\n d\u2019une perte de dynamisme,<\/p>\n\n\n\n et tr\u00e8s rarement des thromboses.<\/p>\n\n\n\n Il existe par ailleurs un risque important de d\u00e9calcification osseuse, voire d\u2019ost\u00e9oporose et de fractures osseuses. C\u2019est la raison pour laquelle, avant le d\u00e9but du traitement, une ost\u00e9odensitom\u00e9trie osseuse est couramment effectu\u00e9e. Elle permet d\u2019\u00e9valuer la densit\u00e9 osseuse de d\u00e9part et d\u2019appr\u00e9cier le risque de fracture. C\u2019est l\u2019\u00e9valuation de la balance b\u00e9n\u00e9fice\/risque qui orientera le choix ou non d\u2019un traitement par antiaromatases. Si tout va bien et que les anti-aromatases sont prescrits, une surveillance par ost\u00e9odensitom\u00e9trie est r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 intervalles r\u00e9guliers et un traitement est mis en route le cas \u00e9ch\u00e9ant. Le m\u00e9decin peut conseiller d\u2019augmenter la consommation quotidienne de calcium et de vitamine D. En cas d\u2019ost\u00e9oporose av\u00e9r\u00e9e, une consultation sp\u00e9cialis\u00e9e doit \u00eatre envisag\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Il est conseill\u00e9 d’assurer une surveillance gyn\u00e9cologique r\u00e9guli\u00e8re pendant la dur\u00e9e du traitement par hormonoth\u00e9rapie.<\/p>\n\n\n\n Des d\u00e9couvertes r\u00e9centes ont permis la mise au point de nouveaux m\u00e9dicaments dont la fa\u00e7on d\u2019agir est sensiblement diff\u00e9rente de la chimioth\u00e9rapie : ils ne s\u2019attaquent plus \u00e0 l\u2019ADN des cellules canc\u00e9reuses, mais limitent ou arr\u00eatent leur d\u00e9veloppement.<\/p>\n\n\n\n On parle de th\u00e9rapies cibl\u00e9s car ils visent une cible bien identifi\u00e9e et les m\u00e9canismes gr\u00e2ce auxquels la tumeur se d\u00e9veloppe et se multiplie. Ces traitements privent la tumeur d\u2019\u00e9l\u00e9ments n\u00e9cessaires \u00e0 son d\u00e9veloppement.<\/p>\n\n\n\n Il en existe actuellement trois sortes:<\/p>\n\n\n\n 1-Les th\u00e9rapies cibl\u00e9es anti-HER2 <\/strong><\/p>\n\n\n\n Une surexpression de HER2 s’observe dans 20 \u00e0 30 % des cancers primitifs du sein. Des \u00e9tudes montrent que la survie est plus courte chez les patientes dont les tumeurs surexpriment HER2 que chez celles dont les tumeurs ne pr\u00e9sentent pas cette surexpression. On utilise chez ces patientes des mol\u00e9cules soit par voir intraveineuse ou sous cutan\u00e9e: <\/p>\n\n\n\n -le trastuzumab (nom commercial Herceptin\u00ae, aussi Kadcyla\u00ae qui st du trastuzumab emtansine);<\/p>\n\n\n\n -le pertuzumab (nom commercial Perjeta\u00ae),<\/p>\n\n\n\n Ces produits sont prescrit en association avec la chimioth\u00e9rapie, si possible poursuivi pendant la radioth\u00e9rapie et apr\u00e8s la radioth\u00e9rapie pour une dur\u00e9e totale de traitement qui est actuellement de 1 an apr\u00e8s la fin du traitement local. <\/p>\n\n\n\n Le Trastuzumab est cardiotoxique (myocardiopathie, insuffisance cardiaque sont possibles dans moins de 5% des cas) et on conseille une \u00e9chographie cardiaque avant le d\u00e9but du traitement puis en fonction des sympt\u00f4mes observ\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n 2-La th\u00e9rapie cibl\u00e9e anti-VEGF<\/strong> s’adresse aux patientes en situation m\u00e9tastatique en association avec une chimioth\u00e9rapie par paclitaxel. Son seul repr\u00e9sentant est actuellement le Bevacizumab (Avastin\u00ae) en intraveineux. Avastin est indiqu\u00e9 en association au paclitaxel en traitement de premi\u00e8re ligne du cancer du sein m\u00e9tastatique, mais compte tenu du faible gain de survie sans progression et de l\u2019absence d\u2019am\u00e9lioration de la survie globale avec l\u2019association bevacizumab\/taxane versus taxane, l\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019ajout de bevacizumab au paclitaxel est aujourd\u2019hui moins bien \u00e9tabli. <\/p>\n\n\n\n Cet int\u00e9r\u00eat est limit\u00e9 aux patientes n\u00e9gatives aux r\u00e9cepteurs HER2, aux \u0153strog\u00e8nes et \u00e0 la progest\u00e9rone.<\/p>\n\n\n\n 3-La th\u00e9rapie cibl\u00e9e anti mTOR<\/strong> <\/p>\n\n\n\n La prot\u00e9ine mTOR est une s\u00e9rine-thr\u00e9onine kinase c’est-\u00e0-dire qu’elle catalyse, lorsqu’elle est activ\u00e9e, la phosphorylation de deux acides amin\u00e9s s\u00e9rine et thr\u00e9onine sur des prot\u00e9ines cibles intra-cellulaires. l’activation de mTOR aboutit \u00e0 la progression du cycle cellulaire de la phase G1 \u00e0 S et donc \u00e0 la prolif\u00e9ration cellulaire. <\/p>\n\n\n\n La rapamycine est une substance d\u2019origine bact\u00e9rienne d\u00e9couverte pour la premi\u00e8re fois dans le sol de Rapa-Nui (l\u2019\u00eele de P\u00e2ques). Elle poss\u00e8de des propri\u00e9t\u00e9s immunosuppressives qui en font l\u2019un des m\u00e9dicaments utilis\u00e9s pour limiter les risques de rejets en cas de greffe. La rapamycine une fois li\u00e9e au FKBP12 est un inhibiteur de la mTOR. Elle interrompt la transduction des signaux mitog\u00e8nes par l’inhibition des cyclines n\u00e9cessaires au passage de la phase G1 \u00e0 S et par l’inhibition de la synth\u00e8se des prot\u00e9ines n\u00e9cessaires \u00e0 la progression du cycle cellulaire. L’inhibition de mTOR aboutit donc au blocage du cycle cellulaire en phase G1. <\/p>\n\n\n\n Le traitement consiste en la prise orale de comprim\u00e9s d\u2019afinitor\u00ae en association avec un traitement antihormonal (femara\u00ae). En effet, Afinitor\u00ae est indiqu\u00e9 dans le traitement du cancer du sein avanc\u00e9 avec r\u00e9cepteurs hormonaux positifs, HER2\/neu n\u00e9gatif, en association avec le traitement anti-hormonal, chez les femmes m\u00e9nopaus\u00e9es sans atteinte visc\u00e9rale symptomatique d\u00e8s r\u00e9cidive ou progression de la maladie et pr\u00e9c\u00e9demment trait\u00e9es par un inhibiteur non-st\u00e9ro\u00efdien de l’aromatase.Ce traitement peut entrainer des Inflammations buccales, un risque accru d\u2019infection, de toux , de diarrh\u00e9es, de naus\u00e9es, fatigue, \u00e9ruption cutan\u00e9e,baisse des globules, \u00e9l\u00e9vation de la glyc\u00e9mie et du cholest\u00e9rol.<\/p>\n\n\n\n 4-Inhibiteurs de la prot\u00e9ine-kinase<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Le Lapatinib, commercialis\u00e9 sous le nom de Tyverb\u00ae, appartient \u00e0 un groupe de m\u00e9dicaments appel\u00e9s inhibiteurs de la prot\u00e9ine kinase. Ces compos\u00e9s agissent en bloquant des enzymes connues sous le nom de prot\u00e9ines kinases, dont certaines sont des r\u00e9cepteurs situ\u00e9s \u00e0 la surface des cellules canc\u00e9reuses, comme l’HER2. En bloquant ces r\u00e9cepteurs, le lapatinib contribue \u00e0 limiter la division et le d\u00e9veloppement des cellules canc\u00e9reuses.<\/p>\n\n\n\n Le lapatinib est utilis\u00e9 pour certains cancers du sein m\u00e9tastatique HER2 positifs. Il se pr\u00e9sente sous forme de comprim\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n -L\u2019Ev\u00e9rolimus, commercialis\u00e9 sous le nom d’Afinitor\u00ae, il appartient au groupe des m\u00e9dicaments appel\u00e9s inhibiteurs de prot\u00e9ines kinases. L’\u00e9v\u00e9rolimus agit en se fixant sur une prot\u00e9ine \u00e0 l’int\u00e9rieur de la cellule tumorale pour bloquer un des m\u00e9canismes de prolif\u00e9ration et de division cellulaire.<\/p>\n\n\n\n Ce traitement, qui se pr\u00e9sente sous forme de comprim\u00e9s, peut \u00eatre utilis\u00e9 en association avec certaines hormonoth\u00e9rapies pour prendre en charge des cancers du sein m\u00e9tastatiques avec des r\u00e9cepteurs hormonaux positifs. Les biphosphonates font partie de l\u2019arsenal th\u00e9rapeutique en cas de m\u00e9tastases osseuses par leur action anti-ost\u00e9oclastique. Il faut rappeler que ces m\u00e9tastases sont responsables de complications qui alt\u00e8rent la qualit\u00e9 de vie des patients.<\/p>\n\n\n\n On distingue trois g\u00e9n\u00e9rations de biphosphonates. La premi\u00e8re, les non-amino-biphosphonates (\u00e9tidronate, clodronate) sont des analogues cyto- toxiques de l\u2019ATP rendant non hydrolysables les cellules qui les incorporent. La seconde g\u00e9n\u00e9ration correspond aux amino-biphosphonates (pamidronate, alendronate) qui sont 100 \u00e0 500 fois plus puissants gr\u00e2ce au groupement amine. Les biphosphonates de 3\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (ibandronate, zol\u00e9dronate) ont une action 10 \u00e0 20 fois plus puissante que la g\u00e9n\u00e9ration pr\u00e9c\u00e9dente par la m\u00e9thylation du groupe amine. <\/p>\n\n\n\n Les biphosphonates les plus utili- s\u00e9s sont le clodronate (Clastoban\u00ae, Lytos\u00ae), le pamidronate (Aredia\u00ae), le zol\u00e9dronate (Zometa\u00ae), l\u2019ibandronate (Bondronat\u00ae). Le zol\u00e9dronate est actuellement le traitement de r\u00e9f\u00e9rence.<\/p>\n\n\n\n Le clodronate et l\u2019ibandronate sont disponibles sous forme orale. L\u2019ibandronate est \u00e9galement disponible en perfusion. Le pamidronate et le zol\u00e9dronate n\u2019existent qu\u2019en perfusion et sont les mol\u00e9cules les plus utilis\u00e9es en pratique. Les formes orales sont prescrites essentiellement pour les patients ayant un traitement au long court ne n\u00e9cessitant pas d\u2019hospitalisations (telle que l\u2019hormonoth\u00e9rapie). Le confort de vie est privil\u00e9gi\u00e9 mais il faut cependant surveiller la tol\u00e9rance digestive. L\u2019efficacit\u00e9 du clodronate semble moins bonne que celles des biphosphonates sous forme intra-veineuse. Dans le cancer du sein, on conseille une injection de pamidronate (90 mg\/2h) ou de zol\u00e9dronate (4 mg\/15min) toutes les 3 ou 4 semaines chez les patients ayant des l\u00e9sions osseuses mises en \u00e9vidence sur les radiographies stan- dards, la scintigraphie, le scanner ou l\u2019IRM.<\/p>\n\n\n\n Les biphosphonates sont indiqu\u00e9s chez les patientes m\u00e9nopaus\u00e9es ayant un cancer luminal. Ces produits concernent: \u00b7 le traitement palliatif de l\u2019ost\u00e9olyse maligne, avec ou sans hypercalc\u00e9mie, en compl\u00e9ment du traitement sp\u00e9cifique de la tumeur primitive. <\/p>\n\n\n\n L\u2019effet antalgique des biphosphonates est constat\u00e9 dans 50% des cas d\u00e8s la deuxi\u00e8me perfusion. <\/p>\n\n\n\n De nombreuses \u00e9tudes ont montr\u00e9 l\u2019efficacit\u00e9 des biphosphonates \u00e0 r\u00e9duire les \u00e9v\u00e8nements osseux: fracture, tassement vert\u00e9bral, hypercalc\u00e9mie, compression m\u00e9dullaire, et pour certains auteurs une accentuation de la douleur. Leur incidence peut atteindre 30% des patients porteurs de m\u00e9tastases osseuses. <\/p>\n\n\n\n Malgr\u00e9 ces r\u00e9sultats encourageants, aucune \u00e9tude n\u2019a d\u00e9montr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fice en terme de survie globale sur le cancer. <\/p>\n\n\n\n L\u2019injection de zol\u00e9dronate et de pamidronate peut \u00eatre suivi de fi\u00e8vre, d\u2019arthralgies, de myalgies, et d\u2019une augmentation transitoire de la douleur dans 1 \u00e0 18% des cas . Depuis quelques ann\u00e9es, des cas d\u2019ost\u00e9on\u00e9crose de la m\u00e2choire ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s imposant une vigilance particuli\u00e8re. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La chimioth\u00e9rapie La chimioth\u00e9rapie est un traitement \u00e0 base de m\u00e9dicaments visant \u00e0 d\u00e9truire pr\u00e9f\u00e9rentiellement les cellules canc\u00e9reuses. En effet les cellules canc\u00e9reuses sont des cellules jeunes, en voie de multiplication rapide et sont dont en priorit\u00e9 sensible \u00e0 ces traitements plut\u00f4t que les autres cellules du corps. 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LA POSE D\u2019UNE CHAMBRE IMPLANTABLE<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-01-\u00e0-18.21.23.png\")
<\/figure>\n\n\n\n
\n d-Pour ces cancers HER2+++, on propose les protocoles suivants:<\/p>\n\n\n\n
\n 6 DAC puis T
\n 6 DCbT <\/p>\n\n\n\n
\nLes situations rares o\u00f9 une tumeur de grade I serait associ\u00e9e \u00e0 un Ki67 \u00e9lev\u00e9 ou \u00e0 l\u2019inverse une tumeur de grade III \u00e0 un Ki67 bas, seront discut\u00e9es au cas par cas.<\/p>\n\n\n\n
\n 6 DAC <\/p>\n\n\n\n
\n \u2013 les tumeurs inflammatoires ou localement avanc\u00e9es, inop\u00e9rables d\u2019embl\u00e9e ; <\/p>\n\n\n\n
\n \u2013 et plus r\u00e9cemment, pour des tumeurs plus petites, dans le but d\u2019\u00e9valuer in vivo la sensibilit\u00e9 de la tumeur aux drogues utilis\u00e9es. En \u00e9vitant bien s\u00fbr les tumeurs dont on conna\u00eet d\u2019avance la mauvaise r\u00e9ponse \u00e0 la chimioth\u00e9rapie comme les tumeurs fortement RH +, ou de grade I et les carcinomes lobulaires inltrants. Cette indication n\u2019a toutefois rien d\u2019obligatoire et devrait rester dans le cadre d\u2019essais th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n\n\n\nLES EFFETS SECONDAIRES DE LA CHIMIOTH\u00c9RAPIE<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Les traitements anti-naus\u00e9eux sp\u00e9cifiques limitent leur apparition et sont utilis\u00e9s en pr\u00e9vention avant chaque injection de chimioth\u00e9rapie.
Les cortico\u00efdes sont souvent utilis\u00e9s et ne n\u00e9cessitent pas de r\u00e9gime sans sel car le traitement est de courte dur\u00e9e.
Les naus\u00e9es et vomissements induits par la chimioth\u00e9rapie surviennent dans les heures suivant la perfusion, mais peuvent aussi persister pendant quelques jours. Ils sont augment\u00e9s par l’anxi\u00e9t\u00e9 et l’appr\u00e9hension, et, parfois, r\u00e9apparaissent avant l’injection de produit ou au moment du retour sur les lieux du traitement, par anticipation. Une ordonnance de m\u00e9dicaments adapt\u00e9s vous sera prescrite pour pr\u00e9venir et soulager ces naus\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
2-Cheveux et ongles
La plupart des m\u00e9dicaments utilis\u00e9s dans les chimioth\u00e9rapies entra\u00eenent une chute des cheveux (alop\u00e9cie), trois ou quatre semaines apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement. Cette perte de cheveux n’est pas d\u00e9finitive et la repousse d\u00e9bute d\u00e8s que la chimioth\u00e9rapie est termin\u00e9e. La chute des cheveux est brutale et pour \u00e9viter un trop grand traumatisme psychologique, il vaut mieux pr\u00e9voir une perruque avant que les cheveux ne tombent. La perruque prescrite par le m\u00e9decin est rembours\u00e9e en partie (sur la base d’un forfait) par la s\u00e9curit\u00e9 sociale. La chute des cheveux peut \u00eatre limit\u00e9e par le port d’un casque pendant la s\u00e9ance de chimioth\u00e9rapie. Cette pr\u00e9caution reste parfois insuffisante. Pour ne pas fragiliser les cheveux, il est recommand\u00e9 d’utiliser des shampoings tr\u00e8s doux, de ne pas brosser ses cheveux \u00e9nergiquement, de s\u00e9cher les cheveux \u00e0 faible temp\u00e9rature, de ne pas utiliser de rouleaux, d’\u00e9viter les colorations et les permanentes.
En fait, tous les poils, cils, sourcils, barbe, moustache, poils pubiens ont tendance \u00e0 tomber pendant une chimioth\u00e9rapie, mais ils repoussent ensuite.
Les ongles peuvent \u00e9galement devenir cassants, stri\u00e9s ou color\u00e9s. Pour les prot\u00e9ger, nous conseillons une application de vernis avant la perfusion. <\/p>\n\n\n\n
3- Les muqueuses
La peau devient souvent tr\u00e8s s\u00e8che et il ne faut donc pas h\u00e9siter pas \u00e0 utiliser des produits hydratants.
La chimioth\u00e9rapie entra\u00eene parfois une irritation et une inflammation de la muqueuse de la bouche et favorise la survenue d’aphtes et de mycoses (infections dues \u00e0 des champignons). Ces troubles sont d\u00e9crits sous le terme de \u00ab mucites \u00bb et seront trait\u00e9s par des bains de bouche adapt\u00e9s, prescrits par le m\u00e9decin. Des r\u00e8gles d’hygi\u00e8ne simples aident \u00e0 pr\u00e9venir leur apparition. Les caries constituent de v\u00e9ritables foyers d’infection. Ainsi un brossage des dents apr\u00e8s chaque repas avec une brosse douce, au moins six bains de bouche quotidiens prescrits par le m\u00e9decin vous permettront de garder une bouche saine. Il est aussi recommand\u00e9 d’\u00e9viter les aliments acides comme le citron, le vinaigre, la moutarde et de r\u00e9duire la consommation d’alcool.
La chimioth\u00e9rapie favorise aussi la r\u00e9apparition de boutons de fi\u00e8vre. Si vous avez des pouss\u00e9es fr\u00e9quentes d’herp\u00e8s, signalez-le \u00e0 votre m\u00e9decin. D’autres troubles cutan\u00e9s peuvent survenir tels que rougeurs, \u00e9ruption, troubles de la pigmentation, \u0153d\u00e8mes.
De fa\u00e7on beaucoup moins fr\u00e9quente, la chimioth\u00e9rapie peut entra\u00eener une s\u00e9cheresse du nez, des h\u00e9morro\u00efdes ou des conjonctivites.<\/p>\n\n\n\n
Si vous avez de la fi\u00e8vre, consultez imm\u00e9diatement votre m\u00e9decin.<\/p>\n\n\n\n
Les doses de chimioth\u00e9rapie peuvent alors \u00eatre revues et adapt\u00e9es \u00e0 la cure suivante pour \u00e9viter que la baisse des globules blancs ne se reproduise. Des m\u00e9dicaments, appel\u00e9s facteurs de croissance, qui stimulent le d\u00e9veloppement des globules blancs, peuvent parfois \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 la chimioth\u00e9rapie et administr\u00e9s en injections sous-cutan\u00e9es \u00e0 domicile.
> La baisse du nombre des globules rouges et de l’h\u00e9moglobine d\u00e9finit l’an\u00e9mie. L’an\u00e9mie mod\u00e9r\u00e9e n’entra\u00eene aucun sympt\u00f4me. L’an\u00e9mie importante peut \u00eatre \u00e0 l’origine de fatigue, p\u00e2leur, palpitations, essoufflement \u00e0 l’effort, et parfois \u00e9tourdissements. Il faut syst\u00e9matiquement signaler ces troubles au m\u00e9decin car une transfusion de sang ou des piq\u00fbres d’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine (EPO) peuvent s’av\u00e9rer n\u00e9cessaires. L’EPO stimule la fabrication des globules rouges.<\/p>\n\n\n\n
Votre m\u00e9decin vous pr\u00e9viendra de ces effets ind\u00e9sirables bien connus aujourd’hui. Ils disparaissent le plus souvent apr\u00e8s l’arr\u00eat des traitements. Une surveillance de la fonction cardiaque est parfois indiqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\nLa radioth\u00e9rapie<\/h2>\n\n\n\n
Pour les carcinomes in situ<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
\n .Apr\u00e8s une chirurgie conservatrice, l\u2019irradiation de la glande mammaire est indiqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
\n Pour les carcinomes lobulaires in situ pl\u00e9\u00efomorphes, l\u2019indication de l\u2019irradiation de la glande mammaire en traitement compl\u00e9mentaire d\u2019une chirurgie conservatrice peut \u00eatre discut\u00e9e dans le cadre d\u2019une RCP.<\/p>\n\n\n\nPour les carcinome infiltrants non inflammatoir<\/strong>es<\/h3>\n\n\n\n
a-Radioth\u00e9rapie locale
-Radioth\u00e9rapie apr\u00e8s mastectomie totale <\/p>\n\n\n\n
\n .Une irradiation de la glande mammaire est toujours indiqu\u00e9e en compl\u00e9ment de la chirurgie. Elle diminue le risque de r\u00e9cidive loco-r\u00e9gionale de 70 % et r\u00e9duit le risque de mortalit\u00e9 \u00e0 long terme.<\/p>\n\n\n\n
\n Bien que commun\u00e9ment propos\u00e9e, les donn\u00e9es actuellement disponibles sur l\u2019irradiation de la cha\u00eene mammaire interne pour les tumeurs du quadrant interne ne permettent pas de valider formellement son indication chez ces patientes.<\/p>\n\n\n\n
\n Apr\u00e8s chirurgie de l\u2019aisselle, son indication est limit\u00e9e et doit \u00eatre pos\u00e9e en RCP en tenant compte du nombre de ganglions examin\u00e9s et du nombre de ganglions atteints ainsi que la pr\u00e9sence \u00e9ventuelle d\u2019une extension extraganglionnaire.<\/p>\n\n\n\nRadioth\u00e9rapie apr\u00e8s traitement syst\u00e9mique n\u00e9oadjuvant<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Les indications de la radioth\u00e9rapie apr\u00e8s un traitement syst\u00e9mique n\u00e9oadjuvant suivi d\u2019une chirurgie reposent sur les crit\u00e8res pronostiques initiaux et non sur les r\u00e9sultats anatomopathologiques d\u00e9finitifs.<\/p>\n\n\n\n
\n -L\u2019irradiation de la glande mammaire et du lit tumoral est syst\u00e9matiquement indiqu\u00e9e.
\n -L\u2019irradiation des aires ganglionnaires est \u00e0 discuter en RCP.<\/p>\n\n\n\nSituations particuli\u00e8res<\/h3>\n\n\n\n
D\u00e9lais<\/h3>\n\n\n\n
Modalit\u00e9s<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/image-39.png\")
<\/figure>\n\n\n\nL’hormonoth\u00e9rapie<\/h2>\n\n\n\n
![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/image-37.png\")
<\/figure>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/image-38.png\")
\n<\/p>\n\n\n\nLes th\u00e9rapies cibl\u00e9es<\/h2>\n\n\n\n
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<\/figure>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/image-42.png\")
<\/figure>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/image-43.png\")
<\/figure>\n\n\n\n
<\/p>\n\n\n\nLes Biphosphonates<\/h2>\n\n\n\n
Les produits<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Les indications<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
\n \u00b7 le traitement de l\u2019hypercalc\u00e9mie maligne;<\/p>\n\n\n\nles effets secondaires<\/strong><\/h3>\n\n\n\n