{"id":364,"date":"2019-06-30T19:58:14","date_gmt":"2019-06-30T17:58:14","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=364"},"modified":"2019-07-26T14:44:56","modified_gmt":"2019-07-26T12:44:56","slug":"hemorragies-genitales-non-gravidiques","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/articles\/uterus\/hemorragies-genitales-non-gravidiques\/","title":{"rendered":"H\u00e9morragies g\u00e9nitales non gravidiques"},"content":{"rendered":"\n

Quelques d\u00e9finitions<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Il faut d\u2019embl\u00e9e distinguer :<\/p>\n\n\n\n

\t-Les h\u00e9morragies de la grossesse, en particulier du 1er<\/sup> trimestre : voir le chapitre: \u00absaignements du premier trimestre\u00bb<\/p>\n\n\n\n

\t-Les h\u00e9morragies post m\u00e9nopausiques<\/p>\n\n\n\n

\t-Les h\u00e9morragies en dehors de la grossesse et de la m\u00e9nopause.<\/p>\n\n\n\n

Quelques d\u00e9finitions :<\/p>\n\n\n\n

\t-M\u00e9trorragies =  \u00c9coulement sanguin des voies g\u00e9nitales f\u00e9minines, survenant en dehors des r\u00e8gles et respectant un intervalle libre par rapport \u00e0 celles-ci. Le saignement est d\u00e9finit th\u00e9oriquement comme  d’origine ut\u00e9rine mais dans la pratique les saignements peuvent parvenir de tout l’appareil g\u00e9nital f\u00e9minin y compris du  col ut\u00e9rin ou du vagin.<\/p>\n\n\n\n

\t-M\u00e9norragies = Saignement survenant au moment des r\u00e8gles et augmentant anormalement le volume et \/ ou la dur\u00e9e de celles-ci. La m\u00e9norragie est synonyme de r\u00e8gles h\u00e9morragiques<\/p>\n\n\n\n

\t-M\u00e9nom\u00e9trorragies = c’est l’association des saignements au moment des r\u00e8gles et en-dehors de celles-ci, c’est-\u00e0-dire l’association de  m\u00e9norragie et de m\u00e9trorragie.<\/p>\n\n\n\n

En pratique, du fait de la difficult\u00e9 de distinction, on parles volontiers de \u00ab m\u00e9trorragies \u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Construction de la d\u00e9marche diagnostique<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A-D\u00e9marche clinique<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La premi\u00e8re des choses est de pr\u00e9ciser l\u2019\u00e2ge de la patiente. Cette simple information oriente d\u00e9j\u00e0 vers certaines causes et en rendent d\u2019autres peu probables.<\/p>\n\n\n\n

Il faut ensuite pr\u00e9ciser l\u2019existence d\u2019une m\u00e9thode contraceptive et laquelle; notions qui va encore plus aider \u00e0 suspecter une cause.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019interrogatoire  pr\u00e9cise les caract\u00e9ristiques des saignements, les ant\u00e9c\u00e9dents, les \u00e9ventuels traitements d\u00e9j\u00e0 pris, etc.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019examen gyn\u00e9cologique vient ensuite pour  l\u2019examen de la vulve, du p\u00e9rin\u00e9e, du col,et  des parois vaginales. Il comporte si n\u00e9cessaire un frottis cervico-vaginal de d\u00e9pistage, un pr\u00e9l\u00e8vement, voire une colposcopie si cela s\u2019av\u00e8re n\u00e9cessaire. Le toucher vaginal doit pr\u00e9ciser la situation et le volume de l\u2019ut\u00e9rus et des annexes. Il sera parfois compl\u00e9t\u00e9 par un toucher rectal.<\/p>\n\n\n\n

B-L\u2019\u00e9chographie pelvienne<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Elle doit \u00eatre quasiment syst\u00e9matique et devrait \u00eatre int\u00e9gr\u00e9e imm\u00e9diatement \u00e0 la consultation clinique. Elle est simple, rapide, faisable \u00e0 tout moment du cycle, mais elle suppose un cabinet gyn\u00e9cologique \u00e9quip\u00e9 d\u2019un \u00e9chographe…<\/p>\n\n\n\n

Elle explore l\u2019endom\u00e8tre, le myom\u00e8tre, les ovaires, et  le cul-desac de Douglas. Elle peut imm\u00e9diatement mettre en \u00e9vidence un certain nombre d\u2019anomalies :<\/p>\n\n\n\n

-atrophie de l\u2019endom\u00e8tre : endom\u00e8tre fin, hyper\u00e9chog\u00e8ne, de moins de 5 mm dans toute la cavit\u00e9 ;<\/p>\n\n\n\n

-un \u00e9paississement excessif de l\u2019endom\u00e8tre, par hyperplasie, qu\u2019il faudra diff\u00e9rencier d\u2019un cancer de l\u2019endom\u00e8tre ;<\/p>\n\n\n\n

-polype endom\u00e9trial : formation arrondie ou ovo\u00efde, d\u00e9formant peu la cavit\u00e9 et n\u2019absorbant pas les ultrasons ;<\/p>\n\n\n\n

-fibrome intracavitaire : formation arrondie intracavitaire absorbant les ultrasons. Toutefois le diagnostic diff\u00e9rentiel exact entre fibrome intracavitaire et polype endom\u00e9trial est parfois difficile en \u00e9chographie, n\u00e9cessitant une hyst\u00e9roscopie ;<\/p>\n\n\n\n

– pathologie intramurale : fibrome interstitiel, ad\u00e9nomyose ut\u00e9rine. Toutefois l\u2019ad\u00e9nomyose est de traduction \u00e9chographique inconstante pas toujours \u00e9vidente \u00e0 affirmer. Typiquement elle donne des l\u00e9sions an\u00e9chog\u00e8nes, cavitaires, de quelques millim\u00e8tres de diam\u00e8tre, bord\u00e9es par un fin lis\u00e9r\u00e9 hyper\u00e9chog\u00e8ne et situ\u00e9es en plein myom\u00e8tre, un ut\u00e9rus globuleux, augment\u00e9 de volume, un  myom\u00e9tre h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne et \u00e9paissi avec asym\u00e9trie entre sa face post\u00e9rieure et ant\u00e9rieure (la face post\u00e9rieure \u00e9tant plus \u00e9paisse);<\/p>\n\n\n\n

-cancer de l\u2019endom\u00e8tre : endom\u00e8tre \u00e9pais, inhomog\u00e8ne, \u00e0 limites plus ou moins nettes. Le Doppler-couleur montre une hypervascularisation de la muqueuse et \u00e9ventuellement du myom\u00e8tre. <\/p>\n\n\n\n

-La normalit\u00e9 de l\u2019\u00e9cho pelvienne est fortement en faveur de m\u00e9trorragies fonctionnelles.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

C-Les autres examens compl\u00e9mentaires \u00e9ventuels<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Apr\u00e8s l\u2019approche clinique et l\u2019\u00e9cho pelvienne le diagnostic et tr\u00e8s souvent fait avec la conduite \u00e0 tenir qui en d\u00e9coule. Dans certains cas particuliers, d\u2019autres examens sont possibles.<\/p>\n\n\n\n

\t1-L\u2019hyst\u00e9roscopie<\/strong>. Elle peut \u00eatre diagnostique ou diagnostique et op\u00e9ratoire. Voir le chapitre: \u00abl\u2019hyst\u00e9roscopie diagnostique\u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Aujourd\u2019hui, l\u2019hyst\u00e9roscopie diagnostique est r\u00e9alis\u00e9e au s\u00e9rum physiologique et l\u2019hyst\u00e9roscopie op\u00e9ratoire \u00e9galement au s\u00e9rum physiologique mais  avec des r\u00e9secteurs uniquement bipolaires (les r\u00e9secteurs monopolaires fonctionnant au glycocolle devraient \u00eatre abandonn\u00e9s).<\/p>\n\n\n\n

L\u2019hyst\u00e9roscopie, si elle est  faite \u00e0 but simplement diagnostique doit \u00eatre faite en ambulatoire, sans anesth\u00e9sie avec des hyst\u00e9roscopes fins de moins de 5mm. Si l\u2019\u00e9chographie  laisse pr\u00e9voir un geste chirurgical de r\u00e9section, elle devient \u00e0 la fois diagnostique et op\u00e9ratoire avec des instruments plus gros (8mm) et se fait au bloc op\u00e9ratoire, sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, le plus souvent en ambulatoire.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019hyst\u00e9roscopie visualise particuli\u00e8rement les atrophies, les hypertrophies de l\u2019endom\u00e8tre, les polypes et fibromes endocavitaires, les cancers de l\u2019endom\u00e8tre.<\/p>\n\n\n\n

\t2-La biopsie d\u2019endom\u00e8tre<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Elle peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e au moyen de la canule de Novak, de la pipelle de Cornier ou d\u2019une vacurette n\u00b04 qui permet des pr\u00e9l\u00e8vements endom\u00e9triaux par aspiration. Toutefois, la biopsie \u00e0 l\u2019aveugle peut passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 d\u2019un cancer de l\u2019endom\u00e8tre de petite taille ou d\u2019une hyperplasie atypique focale, en particulier dans les l\u00e9sions qui se d\u00e9veloppent sur une atrophie. L\u2019hyst\u00e9roscopie diagnostique permet d\u2019orienter le pr\u00e9l\u00e8vement si la l\u00e9sion est localis\u00e9e. En cas de doute, il faut proc\u00e9der \u00e0 un curetage sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale ou \u00e0 des pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019endom\u00e8tre au r\u00e9secteur hyst\u00e9roscopique.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

3-L\u2019IRM<\/strong> sera utile dans le cas du bilan d\u2019extension d\u2019un cancer de l\u2019endom\u00e8tre.<\/p>\n\n\n\n

\t4-l\u2019hyst\u00e9rosalpingographie<\/strong> n\u2019a pratiquement plus d\u2019indication dans cette pathologie.<\/p>\n\n\n\n

Les causes<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A-Les causes organiques<\/strong><\/p>\n\n\n\n

1-Les l\u00e9sions vulvo-vaginales et cervicales <\/strong>se traduisent habituellement par des h\u00e9morragies g\u00e9nitales sans caract\u00e8re cyclique. Leur diagnostic est en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale ais\u00e9, car accessible \u00e0 l\u2019examen au sp\u00e9culum. Les examens compl\u00e9mentaires sont tr\u00e8s faciles \u00e0 pratiquer : pr\u00e9l\u00e8vements bact\u00e9riologiques, frottis cervico-vaginal, colposcopie, biopsies. Parmi les pathologies rencontr\u00e9es, citons : la pathologie infectieuse (vulvo-vaginite aigu\u00eb, exocervicite et endocervicite), les corps \u00e9trangers intra-vaginaux, les l\u00e9sions traumatiques (plaie de la vulve, de l\u2019hymen, du vagin, en particulier des culs-de-sac, du col ut\u00e9rin), l\u2019ad\u00e9nose vaginale (dans le cadre d\u2019un syndrome du Distilb\u00e8ne\u00ae), l\u2019endom\u00e9triose cervicale (le plus souvent iatrog\u00e8ne), les tumeurs canc\u00e9reuses du vagin et du col ut\u00e9rin, les l\u00e9sions accouch\u00e9es par le col : polypes muqueux, fibromes (association fr\u00e9quente \u00e0 des l\u00e9sions identiques en situation intracavitaire exclusive).<\/p>\n\n\n\n

2-Les causes corpor\u00e9ales ut\u00e9rines <\/strong>sont les suivantes :<\/p>\n\n\n\n

-le fibrome ut\u00e9rin : tr\u00e8s fr\u00e9quent, il doit \u00eatre la premi\u00e8re \u00e9tiologie \u00e0 \u00e9voquer chez une femme de plus de 35 ans qui pr\u00e9sente des m\u00e9norragies. Le diagnostic est souvent possible d\u00e8s l\u2019examen clinique, devant un ut\u00e9rus augment\u00e9 de volume et d\u00e9form\u00e9. Le nombre, le volume et la localisation des fibromes sont pr\u00e9cis\u00e9s par l\u2019\u00e9chographie. Les myomes interstitiels entra\u00eenent des m\u00e9norragies par hyperplasie endom\u00e9triale associ\u00e9e dans un contexte d\u2019insuffisance lut\u00e9ale. Les myomes sous-muqueux intracavitaires sont particuli\u00e8rement h\u00e9morragiques, m\u00eame lorsqu\u2019ils sont de volume mod\u00e9r\u00e9 ;<\/p>\n\n\n\n

    -le polype endom\u00e9trial : anomalie localis\u00e9e de la muqueuse endom\u00e9triale, il s\u2019agit d\u2019une l\u00e9sion strictement intracavitaire, responsable de m\u00e9nom\u00e9trorragies. Il peut parfois entra\u00eener des m\u00e9norragies ;<\/p>\n\n\n\n

    -l\u2019endom\u00e9trite : elle se rencontre dans des circonstances \u00e9vocatrices (post-partum, post-abortum, post-hyst\u00e9rographie). Les h\u00e9morragies g\u00e9nitales sont associ\u00e9es \u00e0 une hyperthermie, des douleurs pelviennes spontan\u00e9eset augment\u00e9es par la mobilisation ut\u00e9rine, des leucorrh\u00e9es purulentes. Le diagnostic repose sur les pr\u00e9l\u00e8vements bact\u00e9riologiques ;<\/p>\n\n\n\n

    – le cancer de l\u2019endom\u00e8tre : classiquement cancer de la femme m\u00e9nopaus\u00e9e, il se rencontre toutefois dans pr\u00e8s de 15 % des cas chez des patientes non m\u00e9nopaus\u00e9es. Dans les formes pr\u00e9coces, l\u2019\u00e9chographie pelvienne attire l\u2019attention si l\u2019\u00e9paisseur de l\u2019endom\u00e8tre est anormalement augment\u00e9e pour la p\u00e9riode consid\u00e9r\u00e9e du cycle menstruel. Les explorations compl\u00e9mentaires indispensables sont l\u2019hyst\u00e9rographie et\/ou l\u2019hyst\u00e9roscopie. Le diagnostic positif repose sur l\u2019analyse des pr\u00e9l\u00e8vements endom\u00e9triaux. L\u2019IRM pelvienne permet d\u2019\u00e9valuer l\u2019infiltration en profondeur dumyom\u00e8tre et la distance par rapport au col, qui sont des \u00e9l\u00e9ments pronostiques essentiels ;<\/p>\n\n\n\n

    – l\u2019endom\u00e9triose ut\u00e9rine ou ad\u00e9nomyose  est une affection fr\u00e9quente qui se rencontre habituellement sur le terrain suivant : patientes de plus de 35 ans, multipares, au pass\u00e9 gyn\u00e9cologique charg\u00e9 (avortement spontan\u00e9 ou provoqu\u00e9 avec curetage, manoeuvres endo-ut\u00e9rines lors d\u2019unaccouchement h\u00e9morragique, chirurgie ut\u00e9rine). La symptomatologie associe dysm\u00e9norrh\u00e9e et m\u00e9nom\u00e9trorragies. L’\u00e9chographie peut permettre de suspecter une ad\u00e9nomyose mais ne permet pas de l’affirmer \u00e0 coup s\u00fbr. L\u2019hyst\u00e9rographie pourrait montrer des signes pathognomoniques directs (diverticules de calibre variable) ou indirects (tuba erecta, rigidit\u00e9 des bords ut\u00e9rins); mais cet examen est toutefois peu fait dans ce cadre.<\/p>\n\n\n\n

    -le st\u00e9rilet au cuivre : les h\u00e9morragies peuvent \u00eatre li\u00e9es \u00e0 un d\u00e9placement du dispositif intra-ut\u00e9rin, \u00e0 une endom\u00e9trite, \u00e0 une augmentation de la synth\u00e8se locale des prostaglandines.  En cas de st\u00e9rilet \u00e0 la progest\u00e9rone, le m\u00e9canisme est plus volontiers une atrophie de l’endom\u00e8tre. Dans tous les cas il s\u2019agit d\u2019un diagnostic d\u2019\u00e9limination.<\/p>\n\n\n\n

    -L\u2019implant contraceptif est dans un nombre non n\u00e9gligeable de cas responsable de saignements plus ou moins g\u00eanants.<\/p>\n\n\n\n

3-Les l\u00e9sions annexielles<\/strong> pouvant entra\u00eener des h\u00e9morragies g\u00e9nitalessont les suivantes :<\/p>\n\n\n\n

-la salpingite aigu\u00eb : les infections g\u00e9nitales hautes (germes responsables : chlamydiae, mycoplasmes, infections polymicrobiennes) setraduisent par des m\u00e9trorragies (souvent peu abondantes), des douleurs pelviennes,un \u00e9tat subf\u00e9brile. Doivent \u00eatre pratiqu\u00e9s un bilan infectieux (pr\u00e9l\u00e8vements bact\u00e9riologiques, NFS, VS, s\u00e9rologies), une \u00e9chographie, une coelioscopie (qui est particuli\u00e8rement indiqu\u00e9e chez les patientes nullipares) ;<\/p>\n\n\n\n

– le cancer de la trompe est une pathologie rarissime (0,1 \u00e0 0,5 % des cancers g\u00e9nitaux de la femme) ;<\/p>\n\n\n\n

\t– les tumeurs de l\u2019ovaire : les m\u00e9trorragies sont tr\u00e8s inconstantes. Elles se rencontrent surtout dans les tumeurs endocrines. Le bilan paraclinique (\u00e9chographie endo-vaginale, marqueurs plasmatiques, \u00e9ventuellement IRMpelvienne) doit s\u2019efforcer de distinguer les kystes fonctionnels, les kystes organiques b\u00e9nins et les l\u00e9sions malignes dont la prise en charge th\u00e9rapeutique est diff\u00e9rente.<\/p>\n\n\n\n

B-Les m\u00e9trorragies fonctionnelles<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Une alt\u00e9ration permanente ou accidentelle de l\u2019endom\u00e8tre provoqu\u00e9e par un d\u00e9s\u00e9quilibre hormonal est \u00e0 l\u2019origine de ces h\u00e9morragies. Elles constituent un diagnostic d\u2019\u00e9limination que l\u2019on doit \u00e9voquer apr\u00e8s s\u2019\u00eatre assur\u00e9 par l\u2019examen clinique et le bilan paraclinique de l\u2019absence d\u2019\u00e9tiologie organique. Les alt\u00e9rations endom\u00e9triales sont li\u00e9es \u00e0 un dysfonctionnement du couple hormone-r\u00e9cepteur, qui assure habituellement une maturation r\u00e9guli\u00e8re de la muqueuse. Elles sont fr\u00e9quentes et se rencontrent pr\u00e9f\u00e9rentiellement en p\u00e9riode parapubertaire, dans la pr\u00e9m\u00e9nopause et dans les cycles anovulatoires (dystrophieovarienne). <\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les h\u00e9morragies fonctionnelles peuvent \u00eatre :<\/p>\n\n\n\n

– contemporaines de l\u2019ovulation, en g\u00e9n\u00e9ral \u00a0peu abondantes\u00a0; on parle de syndrome du 15\u00e8me jour ;<\/p>\n\n\n\n

-pr\u00e9menstruelles : en rapport avec une insuffisance de s\u00e9cr\u00e9tion progest\u00e9ronique. Les cycles sont courts, le syndrome pr\u00e9menstruel constant ;<\/p>\n\n\n\n

-postmenstruelles : li\u00e9es \u00e0 une s\u00e9cr\u00e9tion estrog\u00e9nique insuffisante end\u00e9but de cycle.<\/p>\n\n\n\n

Par analogie, retenons les h\u00e9morragies ut\u00e9rines iatrog\u00e8nes, induites parun traitement mal \u00e9quilibr\u00e9 :<\/p>\n\n\n\n

-estroprogestatifs : arr\u00eat pr\u00e9matur\u00e9 de la pilule, pilule \u00e0 faible teneur en estrog\u00e8nes ; on parle de spotting survenant volontiers lors des premiers mois\u00a0 sous pilule, voire au contraire au bout de plusieurs ann\u00e9es de prise; ces spottings sont li\u00e9s \u00e0 l’atrophie de l’edom\u00e8tre induite par la pilule: il sont sans aucune gravit\u00e9 et ne justifient pas l’arr\u00eat de la pilule. Ils peuvent dispara\u00eetre spontan\u00e9ment en quelques cycles ou peuvent justifier le passage \u00e0 une pilule \u00e0 climat plus estrog\u00e9nique, voire \u00e0 l’adjonction d’un estrog\u00e8ne pendant 1 \u00e0 3 cycles.<\/p>\n\n\n\n

-progestatifs : spotting <\/em>sous pilule progestative minidos\u00e9e continue\u00a0; ils sont classiques;<\/p>\n\n\n\n

-anticoagulants (anti-vitamines K ou h\u00e9parine) : toujours \u00e9liminer une l\u00e9sion organique.<\/p>\n\n\n\n

Elles sont r\u00e9gressives \u00e0 l\u2019arr\u00eat du traitement ou \u00e0 sa correction.<\/p>\n\n\n\n

C-Les causes g\u00e9n\u00e9rales<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les m\u00e9norragies de cause g\u00e9n\u00e9rale sont habituellement li\u00e9es \u00e0 untrouble de la crase sanguine. Il peut s\u2019agir d\u2019h\u00e9mopathies acquises avecthrombop\u00e9nie, de thrombop\u00e9nies p\u00e9riph\u00e9riques, de la maladie de<\/p>\n\n\n\n

Willebrand, de troubles de la coagulation, d\u2019insuffisance h\u00e9patique s\u00e9v\u00e8re(cirrhose). Des m\u00e9norragies hormonales extra-g\u00e9nitales peuvent se rencontrerdans l\u2019acrom\u00e9galie et la pathologie thyro\u00efdienne : elles r\u00e9gressent apr\u00e8sle traitement du trouble endocrinien. Les m\u00e9norragies iatrog\u00e8nes sont induites par un traitement hormonal mal \u00e9quilibr\u00e9 : estrog\u00e9noth\u00e9rapie isol\u00e9e, traitement estro-progestatif avec insuffisance d\u2019apport de la s\u00e9quenceprogestative : elles doivent r\u00e9gresser \u00e0 l\u2019arr\u00eat du traitement ou \u00e0 sa correction.Dans toutes ces situations, la recherche d\u2019une l\u00e9sion associ\u00e9e de l\u2019appareil g\u00e9nital doit \u00eatre syst\u00e9matique.<\/p>\n\n\n\n

Les conduites \u00e0 tenir<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A- Les fibromes ut\u00e9rins interstitiels et sous-s\u00e9reux<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique d\u00e9pend du nombre et du volume des fibromes. En cas de fibromes multiples ou volumineux, les possibilit\u00e9s de traitement conservateur efficace sont limit\u00e9es. La solution la plus appropri\u00e9e<\/p>\n\n\n\n

est l\u2019hyst\u00e9rectomie. Si la patiente souhaite conserver son ut\u00e9rus ou d\u00e9sire une grossesse, le traitement chirurgical doit alors \u00eatre repr\u00e9sent\u00e9 par la myomectomie. <\/p>\n\n\n\n

Si le ou les fibromes sont de petit volume, la symptomatologie h\u00e9morragique peut \u00eatre trait\u00e9e m\u00e9dicalement par progestatifs. Leur efficacit\u00e9 sur les m\u00e9nom\u00e9trorragies est li\u00e9e \u00e0 leur action sur l\u2019endom\u00e8tre,<\/p>\n\n\n\n

dont ils r\u00e9duisent la prolif\u00e9ration. En cas d\u2019\u00e9chec ou d\u2019insuffisance du traitement progestatif, le recours \u00e0 la chirurgie s\u2019impose.<\/p>\n\n\n\n

B-L\u2019ad\u00e9nomyose<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le traitement de l\u2019ad\u00e9nomyose est difficile. L\u2019ad\u00e9nomyose superficielle est parfois accessible \u00e0 un traitement hyst\u00e9roscopique (endom\u00e9trectomie totale). La chirurgie hyst\u00e9roscopique est leplus souvent inefficace sur l\u2019ad\u00e9nomyose profonde; le traitement repose alors sur l\u2019hyst\u00e9rectomie.<\/p>\n\n\n\n

C-Les l\u00e9sions endocavitaires b\u00e9nignes (polypes endom\u00e9triaux,<\/strong><\/p>\n\n\n\n

myomes sous-muqueux)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les polypes peuvent \u00eatre trait\u00e9s classiquement par un curetage. Toutefois le risque d\u2019ablation incompl\u00e8te de la l\u00e9sion existe ; c\u2019est pourquoila r\u00e9section hyst\u00e9roscopique du polype nous semble pr\u00e9f\u00e9rable.<\/p>\n\n\n\n

La r\u00e9section hyst\u00e9roscopique est \u00e9galement le traitement de r\u00e9f\u00e9rence des fibromes sous-muqueux. Une certaine prudence s\u2019impose dans certaines circonstances et des r\u00e9sections en 2 temps \u00e0 quelques semaines d\u2019intervalle sont parfois indiqu\u00e9es : myomes multiples, myomes de plus de 4 cm de diam\u00e8tre,<\/p>\n\n\n\n

myomes en partie interstitiels.<\/p>\n\n\n\n

D-L\u2019atrophie de l\u2019endom\u00e8tre<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L\u2019atrophie de l\u2019endom\u00e8tre est li\u00e9e \u00e0 une carence estrog\u00e9nique plus ou moins marqu\u00e9e. Il est indispensable de s\u2019assurer de l\u2019absence de l\u00e9sion suspecte associ\u00e9e. Le traitement est m\u00e9dical, s\u2019appuyant sur l\u2019administration s\u00e9quentielle d\u2019estrog\u00e8nes et de progestatifs.<\/p>\n\n\n\n

E- L\u2019endom\u00e8tre dystrophique ou hyperplasique sans atypie cellulaire<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le traitement doit dans un premier temps \u00eatre m\u00e9dical, reposant sur la prescription de progestatifs. Les d\u00e9riv\u00e9s de la 19-norprogest\u00e9rone sont indiqu\u00e9s en raison de l\u2019absence d\u2019activit\u00e9 androg\u00e9nique et de leurs faibles effets m\u00e9taboliques. Ils seront prescrits de 10 \u00e0 20 jours par mois selon les circonstances. En cas de r\u00e9sultats insuffisants apr\u00e8s 6 mois de traitement, une r\u00e9section d\u2019endom\u00e8tre sous hyst\u00e9roscopie doit \u00eatre propos\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

F-L\u2019endom\u00e8tre hyperplasique avec atypies cellulaires<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il est \u00e9tabli que ces l\u00e9sions correspondent \u00e0 un \u00e9tat pr\u00e9canc\u00e9reux del\u2019endom\u00e8tre. Ces l\u00e9sions r\u00e9pondent peu ou mal aux progestatifs. Le traitement doit donc \u00eatre une hyst\u00e9rectomie totale simple. <\/p>\n\n\n\n

G-Les l\u00e9sions annexielles<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Si l\u2019aspect \u00e9voque une pathologie tubaire, la r\u00e9alisation d\u2019une coelioscopie est indiqu\u00e9e. Le geste op\u00e9ratoire sera fonction de l\u2019\u00e9tat de la trompe, de l\u2019\u00e2ge de la patiente, et du d\u00e9sir de grossesse.<\/p>\n\n\n\n

Si l\u2019aspect \u00e9voque une tumeur de l\u2019ovaire, la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique d\u00e9pend de plusieurs param\u00e8tres : pr\u00e9sentation clinique (sympt\u00f4mes associ\u00e9s aux m\u00e9trorragies), s\u00e9miologie \u00e9chographique, valeur des marqueurs tumoraux, autres explorations \u00e9ventuelles (Doppler puls\u00e9 couleur, IRM). Les<\/p>\n\n\n\n

grandes lignes du traitement sont les suivantes :<\/p>\n\n\n\n

    -suspicion de kyste fonctionnel de l\u2019ovaire : surveillance ou traitement anti-gonadotrope par progestatifs, contr\u00f4le \u00e9chographique \u00e0 2 ou 3 mois, coelioscopie en cas de persistance de la l\u00e9sion. L\u2019autre possibilit\u00e9 th\u00e9rapeutique est la ponction \u00e9choguid\u00e9e, qui ne peut \u00eatre envisag\u00e9e que dans des cas bien s\u00e9lectionn\u00e9s.                     <\/p>\n\n\n\n

    -suspicion de kyste organique b\u00e9nin de l\u2019ovaire : coelioscopie diagnostique, \u00e9valuation macroscopique du kyste, geste chirurgical selon les constatations anatomiques : kystectomie intra-p\u00e9riton\u00e9ale, ovariectomie ou annexectomie intra-p\u00e9riton\u00e9ale percoelioscopique.<\/p>\n\n\n\n

    -suspicion de tumeur maligne de l\u2019ovaire : laparotomie exploratrice de premi\u00e8re intention. Si un cancer est d\u00e9couvert, la d\u00e9marche chirurgicale doit consister en une stadification pr\u00e9cise et compl\u00e8te avec curage ganglionnaire.<\/p>\n\n\n\n

H-Les h\u00e9morragies sous contraceptifs<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Sous la pilule classique, estroprogestative, il s\u2019agit en g\u00e9n\u00e9ral de \u00abspotting) sans gravit\u00e9 qui peuvent dispara\u00eetre spontan\u00e9ment ou apr\u00e8s passage \u00e0 une pilule \u00e0 climat plus estrog\u00e9nique.<\/p>\n\n\n\n

Sous micropilue, comme sous implant contraceptif et comme sous st\u00e9rilet, il y a peu de chose \u00e0 faire, sauf \u00e0 changer de m\u00e9thode si les saignements sont trop g\u00eanants. Sous st\u00e9rilet, il faudra cependant toujours penser \u00e0 la possibilit\u00e9 d\u2019une grossesse extra-ut\u00e9rine.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

I-Les h\u00e9morragies ut\u00e9rines fonctionnelles<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Dans un certain nombre de cas, un bilan complet ne retrouve aucune cause anatomique aux h\u00e9morragies. Celles-ci sont alors mises sur le compte d\u2019une insuffisance progestative. Le traitement repose classiquement sur l\u2019administration de progestatifs en 2e partie de cycle. <\/p>\n\n\n\n

Parfois les saignements<\/p>\n\n\n\n

peuvent \u00eatre entretenus par un exc\u00e8s th\u00e9rapeutique. L\u2019administration de progestatifs atrophiants \u00e0 forte dose ou de fa\u00e7on prolong\u00e9e (par exemple du 5e au 25e jour du cycle) peut entra\u00eener aussi de petites m\u00e9trorragies (spotting<\/em>). La posologie doit dans ces cas \u00eatre modifi\u00e9e. L\u2019\u00e9chographie vaginale et l\u2019hyst\u00e9roscopie sont d\u2019excellents moyens pour appr\u00e9cier l\u2019action des progestatifs sur l\u2019endom\u00e8tre. Si l\u2019adaptation du traitement m\u00e9dical reste sans effet, la r\u00e9duction endom\u00e9triale sous hyst\u00e9roscopie trouve l\u00e0 une indication de choix. La pilule estroprogestative, lorsqu\u2019elle est possible peut \u00eatre une bonne solution, de m\u00eame , dans certains cas, la pose d\u2019un st\u00e9rilet \u00e0 la progest\u00e9rone.
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Quelques d\u00e9finitions Il faut d\u2019embl\u00e9e distinguer : -Les h\u00e9morragies de la grossesse, en particulier du 1er trimestre : voir le chapitre: \u00absaignements du premier trimestre\u00bb -Les h\u00e9morragies post m\u00e9nopausiques -Les h\u00e9morragies en dehors de la grossesse et de la m\u00e9nopause. Quelques d\u00e9finitions : -M\u00e9trorragies =  \u00c9coulement sanguin des voies g\u00e9nitales f\u00e9minines, survenant en dehors des r\u00e8gles et respectant […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1305,"menu_order":2,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-364","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/364","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=364"}],"version-history":[{"count":3,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/364\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2398,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/364\/revisions\/2398"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1305"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=364"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}