Les infections g\u00e9nitales hautes sont dues \u00e0 la propagation de microbes par voie ascendante, c\u2019est-a-dire \u00e0 partir du vagin et du col atteignant ainsi la cavit\u00e9 ut\u00e9rine (l\u2019endom\u00e8tre= endom\u00e9trite), puis les trompes (=salpingite) et \u00e9ventuellement l\u2019ensemble de la sph\u00e8re pelvienne. \nLes probl\u00e8mes pos\u00e9s par ce type d\u2019infection sont : \n -la difficult\u00e9 du diagnostic ; \n -le passage \u00e0 la chronicit\u00e9 ; \n -et les s\u00e9quelles; causes de st\u00e9rilit\u00e9, de douleurs pelviennes et de grossesses extra-ut\u00e9rines.<\/p>\n\n\n\n
Les germes responsables<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Les germes en cause sont dans l\u2019immense majorit\u00e9 des cas des germes sexuellement transmissibles.<\/p>\n\n\n\n
Les germes sexuellement transmissibles<\/h3>\n\n\n\n
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
–Chlamydia trachomatis<\/strong> Il repr\u00e9sente de loin la cause la plus fr\u00e9quente de salpingite. Le risque de d\u00e9velopper une IGH \u00e0 partira d\u2019une chlamydiose urog\u00e9nitale basse serait de l\u2019ordre de 20%. Chlamydia peut \u00eatre responsable de s\u00e9quelles tubaires majeures et irr\u00e9versibles. Les l\u00e9sions induites au niveau des trompes ne sont pas dues \u00e0 sa virulence directe mais \u00e0 des r\u00e9actions immunitaires d\u00e9clench\u00e9es par l\u2019infection et qui ensuite \u00e9voluent pour leur propre compte m\u00eame si une antibioth\u00e9rapie efficace a, dans l\u2019intervalle, \u00e9radiqu\u00e9 le Chlamydia.<\/p>\n\n\n\n
De nouvelles recommandations de l’ANAES en 2018 ont pr\u00e9cis\u00e9 les indications de d\u00e9pistage du Chlamydia:<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Gonocoque<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
-Le gonocoque<\/strong> Le Gonocoque repr\u00e9sente moins de 5% des cas, mais sa pr\u00e9sence serait en recrudescence et il devient de plus en plus r\u00e9sistant aux antibiotiques. <\/p>\n\n\n\n
–Les mycoplasmes :<\/strong> Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum sont la plupart du temps des commensaux des voies g\u00e9nitales et leur r\u00f4le pathog\u00e8ne au niveau de l\u2019appareil g\u00e9nital sup\u00e9rieur n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 formellement \u00e9tabli. Certains travaux sugg\u00e8rent qu\u2019ils ont un pouvoir pathog\u00e8ne facultatif qui ne s\u2019exprimerait qu\u2019en pr\u00e9sence d\u2019autres pathog\u00e8nes dans l\u2019appareil g\u00e9nital. Mycoplasma genitalium, en revanche, n\u2019est jamais pr\u00e9sent \u00e0 l\u2019\u00e9tat commensal dans la flore vaginale et doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme pathog\u00e8ne. Son r\u00f4le comme pathog\u00e8ne dans les infections g\u00e9nitales hautes est \u00e0 pr\u00e9sent reconnu. <\/p>\n\n\n\n
-Cas particulier de la vaginose bact\u00e9rienne \nLa vaginose bact\u00e9rienne, parfois appel\u00e9e improprement \n\u00ab vaginite \u00e0 Gardnerella \u00bb n\u2019est pas une infection g\u00e9nitale mais correspond \u00e0 un d\u00e9s\u00e9quilibre de la flore vaginale aux d\u00e9pens des lactobacilles qui en sont habituellement l\u2019esp\u00e8ce bact\u00e9rienne majoritaire. En lieu et place de ceux-ci prolif\u00e8rent \nde nombreuses esp\u00e8ces bact\u00e9riennes, essentiellement des ana\u00e9robies, mais aussi d\u2019autres microorganismes comme Gardnerella vaginalis et M. hominis. La vaginose a longtemps \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9e comme favorisant la survenue d\u2019une infection g\u00e9nitale haute, mais cette notion est \u00e0 pr\u00e9sent tout a fait remise en cause. <\/p>\n\n\n\n
Les germes issus de la flore g\u00e9nitale commensale<\/h3>\n\n\n\n
Vagin et l\u2019exocol sont physiologiquement le si\u00e8ge d\u2019un portage bact\u00e9rien riche et vari\u00e9. Portage vaginal n\u2019est pas synonyme d\u2019infection d\u2019o\u00f9 l\u2019int\u00e9r\u00eat tr\u00e8s limit\u00e9 des pr\u00e9l\u00e8vements vaginaux en cas de suspicion d\u2019infection haute. En revanche, endocol et cavit\u00e9 ut\u00e9rine sont normalement st\u00e9riles : tout microorganisme isol\u00e9 au niveau de l\u2019appareil g\u00e9nital sup\u00e9rieur est \u00e0 consid\u00e9rer comme pathog\u00e8ne. La plupart des commensaux vaginaux peuvent \u00eatre \u00e0 l\u2019origine d\u2019une infection ascendante mais seulement dans certaines circonstances : infection sexuellement transmissible concomitante ; diminution de l\u2019immunit\u00e9 locale ou infestation massive ou lors d\u2019un geste technique endo-ut\u00e9rin (hyst\u00e9rographie ou hyst\u00e9roscopie, aspiration ou curetage, pose de st\u00e9rilet, ins\u00e9minations intra-ut\u00e9rines…). Dans ce dernier cas, on peut observer des tableaux cliniques s\u00e9v\u00e8res, surtout si le geste endo-ut\u00e9rin n\u2019a fait que r\u00e9activer une infection pelvienne latente. <\/p>\n\n\n\n
Le diagnostic clinique<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Il n\u2019existe pas de crit\u00e8res cliniques formels permettant de diagnostiquer une infection g\u00e9nitale haute et le diagnostic en est difficile. Les signes cliniques (signes fonctionnels et donn\u00e9es de l\u2019examen) sont souvent peu caract\u00e9ristiques et malheureusement souvent totalement asymptomatiques. Parfois l\u2019infection se manifeste par des douleurs, des leucorrh\u00e9es, des m\u00e9trorragies, tous signes qui sont tr\u00e8s fr\u00e9quents en gyn\u00e9cologie sans pour autant correspondre la plupart du temps \u00e0 une infection pelvienne. L\u2019examen clinique peut montrer une cervicite. Le toucher vaginal peut montrer des douleurs a la mobilisation de l\u2019ut\u00e9rus ou au niveau des cul-de-sac. La fi\u00e8vre est rare en cas d\u2019infection non compliqu\u00e9e. Sup\u00e9rieure \u00e0 38,5 8C, elle doit fairerechercher une forme compliqu\u00e9e (abc\u00e8s pelvien, p\u00e9ritonite) ou une infection extra g\u00e9nitale.<\/p>\n\n\n\n
Les examens compl\u00e9mentaires<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
1-Les pr\u00e9l\u00e8vements bact\u00e9riologiques. Seuls doivent \u00eatre recherch\u00e9s : Chlamydia, Gonocoque, et Mycoplsama genitalium. La recherche des autres germes ne pr\u00e9sente aucun int\u00e9r\u00eat. 2-La prise de sang est souvent normale sauf en cas de complication a type d\u2019abc\u00e8s. 3-La recherche des anticorps sp\u00e9cifiques anti-chlamydia de type IgG n\u2019a que peu d\u2019int\u00e9r\u00eat dans le diagnostic et ne remplace pas les pr\u00e9l\u00e8vements cervicaux. L\u2019\u00e9tude s\u00e9rologique des autres maladies sexuellement transmissibles (VIH, h\u00e9patites. . .) est \u00e0 discuter en fonction du contexte. 4-la biopsie endom\u00e9triale qui permet de faire le diagnostic d\u2019une endom\u00e9trite (infiltration de polynu- cl\u00e9aires neutrophiles avec au moins cinq polynucl\u00e9aires neutrophiles par champ x 400 d\u2019\u00e9pith\u00e9lium endom\u00e9trial superficiel et au minimum une cellule plasmatique par champ x 120 de tissu endom\u00e9trial). Cet examen est utilis\u00e9 depuis longtemps dans de nombreux pays et dans toutes les \u00e9tudes cliniques, mais n\u2019avait jamais \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9 par les cliniciens fran\u00e7ais. Simple (en utilisant une pipelle de Cormier par exemple), il peut s\u2019av\u00e9rer tr\u00e8s utile d\u2019autant que la microbiologie est souvent d\u00e9cevante en l\u2019absence d\u2019une PCR positive pour un germe sexuellement transmis. <\/p>\n\n\n\n
5-L\u2019\u00e9chographie pelvienne est utile pour \u00e9liminer une autre pathologie ou chercher une complication \u00e0 type d\u2019abc\u00e8s pelvien. En revanche, le diagnostic positif d\u2019IGH par l\u2019\u00e9chographie, m\u00eame coupl\u00e9e au Doppler, est difficile et al\u00e9atoire. On recommande actuellement la biopsie endom\u00e9triale, par exemple \u00e0 la pipelle de Cornier, qui permet de faire le diagnostic d\u2019une endom\u00e9trite \n 6-Scanner et IRM: Le scanner pelvien peut \u00eatre utile en urgence si le diagnostic d\u2019IGH n\u2019est pas \u00e9vident, ne serait-ce que pour \u00e9liminer une patholo- gie intestinale (appendicite, sigmo\u00efdite) et visualiser une collection annexielle. Une IGH avec atteinte tubaire se traduit par un \u00e9paississement pari\u00e9tal tubaire se rehaussant apr\u00e8s injection du produit de contraste. L\u2019imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM) s\u2019av\u00e8re un examen plus pr\u00e9cis pour \u00e9valuer les diff\u00e9rents organes (\u00e9paississement pari\u00e9tal tubaire, infiltration de la graisse p\u00e9ril\u00e9sionnelle). <\/p>\n\n\n\nVue coelioscopique d\u2019une infection g\u00e9nitalehaute avec fausses membranes sur les organes pelviens et pyosalpinx gauche<\/strong><\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
7-La coelioscopie reste le meilleur examen pour confirmer \u2013 ou infirmer \u2013 le diagnostic Salpingite<\/em>, d\u2019infection g\u00e9nitale haute \u00e0 condition qu\u2019il existe une inflammation tubaire macroscopique. Elle permet d\u2019exclure 30 \u00e0 40 % de faux-positifs cliniques et qu\u2019\u00e0 l\u2019inverse, elle diagnostique plus de la moiti\u00e9 des cas d\u2019IGH pass\u00e9s cliniquement inaper\u00e7us. Elle permet de visualiser directement les l\u00e9sions pelviennes (formes catarrhales, o\u00f9 l\u2019oed\u00e8me tubaire et l\u2019inflammationpelvienne dominent, des formes adh\u00e9sives et, plus graves, suppur\u00e9es) et les \u00e9ventuelles adh\u00e9rences h\u00e9pato diaphragmatiques traduisant un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Compte tenu de l\u2019absence de corr\u00e9lation entre l\u2019intensit\u00e9 des signes cliniques et l\u2019importance des l\u00e9sions tubo pelviennes, la coelioscopie permet de pr\u00e9ciser la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des l\u00e9sions. Cependant compte tenu des risque inh\u00e9rents \u00e0 cet acte qui reste chirurgical, on essaie de la r\u00e9server aux formes compliqu\u00e9es ou aux cas douteux.<\/p>\n\n\n\nSyndrome de Fitz-Hugh-Curtis<\/strong><\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\nStrat\u00e9gie diagnostique en cas de suspicion d’infection g\u00e9nitale haute<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
Evolution<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Un traitement bien conduit permet g\u00e9n\u00e9ralement d\u2019\u00e9viter la survenue de complications aigu\u00ebs et d\u2019obtenir la gu\u00e9rison mais le risque de s\u00e9quelles tubo pelviennes, induites par les ph\u00e9nom\u00e8nes immuno-inflammatoires d\u00e9crits plus haut, n\u2019est pas \u00e9limin\u00e9. De telles s\u00e9quelles peuvent \u00e0 leur tour, \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de cons\u00e9quences : st\u00e9rilit\u00e9, GEU, douleurs chroniques.<\/p>\n\n\n\n
1-Des complications aigu\u00ebs sont possibles. <\/strong>Elles ne sont pas exceptionnelles. \nElles peuvent constituer le mode de r\u00e9v\u00e9lation de l\u2019infection ut\u00e9ro-annexielle. Ce sont : \n -Les abc\u00e8s pelviens, pyosalpinx notamment (=abc\u00e8s de la trompe). \n -L\u2019abc\u00e8s ovarien, moins fr\u00e9quent. \n -Les cellulites pelviennes \u00e0 streptocoque du groupe A sont un cas particulier. Redoutable toxi-infection dont la porte d\u2019entr\u00e9e peut \u00eatre g\u00e9nitale par voie ascendante notamment dans le post-partum, ou plus fr\u00e9quemment au niveau d\u2019un site chirurgical. \n -La pelvip\u00e9ritonite constitue l\u2019autre complication aigu\u00eb relativement fr\u00e9quente. La difficult\u00e9 est parfois d\u2019affirmer l\u2019origine g\u00e9nitale de la p\u00e9ritonite, notamment si la patiente n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 pr\u00e9alablement appendicectomis\u00e9e. Le scanner abdominopelvien constitue le meilleur examen pour confirmer le diagnostic et surtout \u00e9liminer une origine extra g\u00e9nitale \u00e0 la p\u00e9ritonite. Sa r\u00e9alisation syst\u00e9matique est n\u00e9cessaire avant toute d\u00e9cision de traitement m\u00e9dical: au moindre doute quant \u00e0 l\u2019origine de l\u2019infection, une exploration chirurgicale doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e sans d\u00e9lai, alors que le traitement de la pelvip\u00e9ritonite g\u00e9nitale consiste essentiellement en une antibioth\u00e9rapie. \n -La thrombophl\u00e9bite pelvienne. Rare, elle se d\u00e9finit comme la thrombose des veines p\u00e9ri ut\u00e9rines ou iliaques compliquant une infection pelvienne d\u2019origine g\u00e9nitale. <\/p>\n\n\n\n
2-Le passage \u00e0 la chronicit\u00e9<\/strong> \nLa fr\u00e9quence des infections chroniques est inconnue. La symptomatologie est g\u00e9n\u00e9ralement absente, les pr\u00e9l\u00e8vements bact\u00e9riologiques n\u00e9gatifs et le diagnostic est \u00e9tabli par la coelioscopie, souvent r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre d\u2019un bilan d\u2019infertilit\u00e9. Le risque est alors de voir se constituer des l\u00e9sions s\u00e9quellaires elles-m\u00eames causes de douleurs pelviennes chroniques de grossesses extra-ut\u00e9rines et de st\u00e9rilit\u00e9. \nLes l\u00e9sions pelviennes s\u00e9quellaires peuvent \u00eatre discr\u00e8tes, limit\u00e9es \u00e0 une destruction de la muqueuse tubaire, difficiles \u00e0 objectiver par les explorations habituelles. <\/p>\n\n\n\n
Le traitement des infections g\u00e9nitales hautes non compliqu\u00e9es repose sur une antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre dispens\u00e9e par voie orale en ambulatoire. La dur\u00e9e habituelle du traitement est de 14 jours.<\/p>\n\n\n\n
Utilisable facilement en ambulatoire et r\u00e9pondant aux contraintes r\u00e9centes li\u00e9es \u00e0 l\u2019apparition de r\u00e9sistances bact\u00e9riennes, l\u2019association ofloxacine 400mg\u00d72\/j+m\u00e9tronidazole 500mg\u00d72\/j peut \u00eatre propos\u00e9e en premi\u00e8re intention. La recherche de gonocoque doit \u00eatre syst\u00e9matique. En cas de d\u00e9couverte secondaire de gonocoque, une injection IM compl\u00e9mentaire de ceftriaxone 500mg doit \u00eatre associ\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
D\u2019autres associations peuvent \u00eatre utilis\u00e9es, mais sans qu\u2019il soit possible de les hi\u00e9rarchiser. En particulier, l\u2019utilisation de protocoles comprenant d\u2019embl\u00e9e une injection syst\u00e9matique de c\u00e9phalosporine en cas de fort risque de \u00ab perdue de vue \u00bb ou de forte suspicion clinique d\u2019IGH \u00e0 gonocoque para\u00eet une option int\u00e9ressante.<\/p>\n\n\n\n
La seule association non indiqu\u00e9e est l\u2019association m\u00e9tronidazole+doxycycline qui est inf\u00e9rieure en efficacit\u00e9 (NP2).<\/p>\n\n\n\nOrientations th\u00e9rapeutiques (a=intramusculaire; b=intraveuneux; c=AMM=autorisation de mise sur le march\u00e9; d=Mycoplasma G\u00e9nitalium; e=USA=Etats-Unis d\u2019Am\u00e9rique)
D\u2019apr\u00e8s Bourret A. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod, 2012, 41: 864-874.<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
\nLes autres mesures th\u00e9rapeutiques associ\u00e9es possibles sont: \n-Les anti-inflammatoires, mais ni les AINS (Anti-Inflammatoires Non St\u00e9ro\u00efdiens), ni les cortico\u00efdes n\u2019ont fait la preuve de leur efficacit\u00e9 pour r\u00e9duire le risque adh\u00e9rentiel des infections g\u00e9nitales hautes non compliqu\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
-S\u2019il existe un st\u00e9rilet, il est classique de le retirer. \n-Le traitement du ou des partenaires, syst\u00e9matique en cas d\u2019infection \u00e0 germe sexuellement transmissible (Azythromicine 1g en une prise.<\/p>\n\n\n\n
Concernant les formes compliqu\u00e9es, l\u2019hospitalisation est initialement alors n\u00e9cessaire, la prise en charge consistant en une antibioth\u00e9rapie parent\u00e9rale souvent compl\u00e9t\u00e9e par un geste chirurgical. Les protocoles actuels sont les suivants: <\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Pour la chirurgie, plusieurs voies d\u2019abord sont possibles mais la c\u0153lioscopie permet un s\u00e9jour plus court avec moins de complications de paroi et une r\u00e9solution de la fi\u00e8vre plus rapide que la laparotomie. La chirurgie conservatrice, r\u00e9alis\u00e9e par c\u0153lioscopie consistant en une adh\u00e9siolyse, l\u2019ex\u00e9r\u00e8se des tissus n\u00e9crotiques, lavage et drainage, a des taux de succ\u00e8s \u00e9lev\u00e9s avec peu de complications contrairement \u00e0 une chirurgie d\u2019ex\u00e9r\u00e8se qui a des taux de complications \u00e9lev\u00e9s. Enfin, la ponction transvaginale \u00e9choguid\u00e9e est une alternative au drainage par c\u0153lioscopie avec des taux de succ\u00e8s identiques. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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