{"id":2603,"date":"2020-01-11T17:22:08","date_gmt":"2020-01-11T16:22:08","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=2603"},"modified":"2020-01-11T17:22:08","modified_gmt":"2020-01-11T16:22:08","slug":"les-hyperprolactinemies","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/articles\/hormones-en-gynecologie\/les-hyperprolactinemies\/","title":{"rendered":"Les hyperprolactin\u00e9mies"},"content":{"rendered":"\n

Le r\u00f4le principal de la prolactine est d\u2019assurer la lactation chez la femme. La s\u00e9cr\u00e9tion de prolactine est sous le contr\u00f4le principal du tonus inhibiteur de la dopamine d\u2019origine hypothalamique. Toute interruption de ce tonus inhibiteur, qu\u2019elle soit fonctionnelle (m\u00e9dicaments) ou organique (l\u00e9sion de la r\u00e9gion hypothalamo-hypophysaire) peut provoquer une hyperprolactin\u00e9mie. L\u2019hyperprolatcin\u00e9mie entra\u00eene une diminution de la kisspepine-1 et de ce fait, une diminution de la s\u00e9cr\u00e9tion de GnRH, responsable d\u2019une insuffisance gonadotrope ayant pour cons\u00e9quences une hypoestrog\u00e9nie chronique et une infertilit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Le dosage de la prolactine <\/h2>\n\n\n\n

Apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 un temps discut\u00e9, il est maintenant admis que le dosage\u00a0ne n\u00e9cessite qu\u2019une seule prise, pas forc\u00e9ment \u00e0 jeun en \u00e9vitant simplement les traumatismes veineux. On ne fait plus de tests dynamiques. Cela m\u00eame si l\u2019on sait que\u00a0le taux de prolactine varie au cours de la journ\u00e9e. Le pic a lieu au cours du sommeil (0 \u00e0 7 heures). On constate \u00e9galement un pic post-prandial (apr\u00e8s le repas). La s\u00e9cr\u00e9tion est pulsatile toutes les 20 minutes. Le stress, l\u2019exercice physique, l\u2019hypoglyc\u00e9mie ou m\u00eame la crainte de la prise de sang peuvent provoquer des augmentations de la prolactine.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019hyperprolactin\u00e9mie est d\u00e9finie par un taux de prolactine sup\u00e9rieur \u00e0 la limite sup\u00e9rieure de la norme du laboratoire, en g\u00e9n\u00e9ral entre 20 et 25 ng\/ml chez la femme.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Valeurs normales de la prolactine<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

R\u00f4le de la prolactine<\/h2>\n\n\n\n

La prolactine est synth\u00e9tis\u00e9e et s\u00e9cr\u00e9t\u00e9e par les cellules hypophysaires lactotropes. Cette synth\u00e8se et cette s\u00e9cr\u00e9tion sont sous le contr\u00f4le du tonus inhibiteur de la dopamine d\u2019origine hypothalamique, qui traverse le syst\u00e8me veineux portal pour agir sur les r\u00e9cepteurs D2 des cellules lactotropes. La synth\u00e8se et la s\u00e9cr\u00e9tion de prolactine sont simul\u00e9es par les estrog\u00e8nes, la TRH (thyrotropin\u00a0releasing hormone<\/em>), l\u2019EGF (epidermal growth factor<\/em>), les antagonistes du r\u00e9cepteur \u00e0 la dopamine et plus largement par tout ce qui interf\u00e8re avec le tonus inhibiteur dopaminergique. Le r\u00f4le principal de la prolactine est d\u2019induire et de maintenir la lactation en simulant la prolif\u00e9ration et la diff\u00e9renciation des cellules mammaires. La PRL joue \u00e9galement un r\u00f4le dans le d\u00e9veloppement de la glande mammaire \u00e0 la pubert\u00e9, mais aussi dans la reproduction (r\u00f4le sur l\u2019ovaire, l\u2019ut\u00e9rus). Son implication est aussi d\u00e9montr\u00e9e chez l\u2019animal, dans la croissance, le d\u00e9veloppement, le comportement, l\u2019osmor\u00e9gulation et l\u2019immunomodulation.<\/p>\n\n\n\n

Les causes de l\u2019hyperprolactin\u00e9mie<\/h2>\n\n\n\n

Outre les causes physiologiques comme la grossesse ou l\u2019allaitement, de nombreuses substances pharmacologiques peuvent \u00eatre responsables d\u2019une hyperprolactin\u00e9mie par le biais de divers m\u00e9canismes. Ainsi, un certain nombre de neuroleptiques bloquent les r\u00e9cepteurs \u00e0 la dopamine. Certains antid\u00e9presseurs induisent une inhibition s\u00e9rotoninergique des neurones \u00e0 dopamine. Des m\u00e9dicaments gastro-intesinaux, comme la cim\u00e9tidine ou le m\u00e9toclopramide sont antidopaminergiques. Plusieurs mol\u00e9cules ani-hypertensives (la m\u00e9thyldopa, la r\u00e9serpine, le v\u00e9rapamil) diminuent la synth\u00e8se de dopamine. Les opiac\u00e9s sont \u00e9galement pourvoyeurs d\u2019hyperprolactin\u00e9mie. La liste n\u2019est pas exhaustive, et on n\u2019oubliera pas les estrog\u00e8nes qui simulent directement la croissance des cellules lactotropes et la s\u00e9cr\u00e9tion de PRL. L\u2019hypothyro\u00efdie profonde, par le biais de l\u2019augmentation de la TRH, augmente aussi la s\u00e9cr\u00e9tion de PRL. L\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique, par le biais notamment de la diminution de sa clairance r\u00e9nale, augmente les taux circulants de prolactine.<\/p>\n\n\n\n

Toutes les pathologies entra\u00eenant des l\u00e9sions suprasellaires et infundibulaires, interf\u00e9rant avec le transport de la dopamine hypothalamique,\u00a0via<\/em>\u00a0le syst\u00e8me porte, vers l\u2019hypophyse, sont responsables d\u2019une hyperprolactin\u00e9mie dite \u00ab de d\u00e9connexion \u00bb. Enfin, les prolactinomes, tumeurs impliquant les cellules lactotropes ant\u00e9hypophysaires, sont une des principales \u00e9tiologies d\u2019hyperprolactin\u00e9mie.<\/p>\n\n\n\n

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\u00c9iologies des hyperprolactin\u00e9mies (d\u2019apr\u00e8s Huang W. et Molitch ME)<\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
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Images IRM de micro-ad\u00e9nome et de macro-ad\u00e9nome \u00e0 prolactine.<\/strong><\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Cons\u00e9quences de l’hyperprolactin\u00e9mie<\/h2>\n\n\n\n

Les signes cliniques de l\u2019hyperprolactin\u00e9mie sont les troubles du cycle (spaniom\u00e9norrh\u00e9e, am\u00e9norrh\u00e9e), la galactorrh\u00e9e et l\u2019infertilit\u00e9<\/strong>. L\u2019hyperprolactin\u00e9mie est responsable d\u2019un hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel, ayant comme cons\u00e9quences une infertilit\u00e9 anovulatoire et une hypoestrog\u00e9nie chronique. Dans les causes hypophysaires, surtout en cas de macro-ad\u00e9nome, on retrouve classiquement des c\u00e9phal\u00e9es et parfois des troubles visuels en cas de tumeur comprimant les voies\u00a0optiques.<\/p>\n\n\n\n

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Cons\u00e9quences de l’hyperprolactin\u00e9mie<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Conduite \u00e0 tenir devant une hyperprolactin\u00e9mie<\/h2>\n\n\n\n

Devant un dosage de prolactine \u00e9lev\u00e9, notamment en l\u2019absence de troubles du cycle, il faut d’abord \u00e9liminer une macroprolactin\u00e9mie<\/strong><\/em>. En effet le dosage de la prolactine peut \u00eatre fauss\u00e9 par la pr\u00e9sence de ces macromol\u00e9cules de prolactine. On utilise alors une technique de pr\u00e9cipitation au poly\u00e9thyl\u00e8ne-glycol (PEG) qui permet de ne doser que la forme active de la prolactine.<\/p>\n\n\n\n

Ensuite, il faut par un interrogatoire minutieux, rechercher la prise de m\u00e9dicaments hyperprolactin\u00e9miants. Si tel est le cas, il faudra discuter la possibilit\u00e9 d\u2019arr\u00eater ce traitement de fa\u00e7on \u00e0 pouvoir contr\u00f4ler la prolactine \u00e0 distance. Si un tel arr\u00eat n\u2019est pas envisageable, il faudra alors r\u00e9aliser une IRM hypophysaire afin d\u2019\u00e9liminer une l\u00e9sion de la r\u00e9gion hypothalamo-hypophysaire.
Il faut toujours penser \u00e0 rechercher une situation d\u2019hyperestrog\u00e9nie, qui pourrait expliquer l\u2019hyperprolactin\u00e9mie mod\u00e9r\u00e9e. On v\u00e9rifiera donc l\u2019absence de grossesse, d\u2019allaitement, de prise de pilule estroprogestative ou de traitement hormonal substitutif contenant des estrog\u00e8nes.
Il conviendra d\u2019\u00e9liminer une insuffisance r\u00e9nale chronique ainsi qu\u2019une hypothyro\u00efdie p\u00e9riph\u00e9rique profonde.
Enfin, on r\u00e9alisera une IRM hypophysaire<\/strong> \u00e0 la recherche d\u2019un microprolactinome, d\u2019un macroprolactinome, d\u2019une section de tige, d\u2019un kyste de la poche de Rathke ou de toute autre l\u00e9sion hypothalamo-hypophysaire pouvant \u00eatre responsable d\u2019une hyperprolactin\u00e9mie de d\u00e9connexion.<\/p>\n\n\n\n

En cas d\u2019hyperprolactin\u00e9mie m\u00e9dicamenteuse<\/strong>, on envisagera d\u2019abord l\u2019arr\u00eat du traitement avec \u00e9ventuellement un changement de mol\u00e9cule pour un traitement non hyperprolactin\u00e9miant. Si l\u2019arr\u00eat du m\u00e9dicament hyperprolacin\u00e9miant n\u2019est pas envisageable, deux cas de figure :
\u2013 soit il est possible d\u2019adjoindre un traitement par agoniste dopaminergique,
\u2013 soit ce n\u2019est pas possible et, dans ce cas, il faudra envisager un traitement estrog\u00e9nique substitutif pour pallier les cons\u00e9quences de l\u2019hypoestrog\u00e9nie chronique. En effet, dans le cas des traitements psychiatriques hyperprolactin\u00e9miants, comme les neuroleptiques, l\u2019agoniste dopaminergique risque d\u2019aggraver le tableau psychiatrique ; il conviendra donc de bien peser la balance b\u00e9n\u00e9fices-risques d\u2019un traitement par agoniste dopaminergique avec le psychiatre.<\/p>\n\n\n\n

Dans le cas d\u2019un ad\u00e9nome \u00e0 prolactine<\/strong>, la prise en charge d\u00e9pend de la taille de l\u2019ad\u00e9nome et du statut m\u00e9nopausique ou non de la femme.<\/p>\n\n\n\n

\u2013\u00a0S\u2019il s\u2019agit d\u2019un macroprolactinome<\/em>, que la femme soit m\u00e9nopaus\u00e9e ou non, le traitement de premi\u00e8re intention sera toujours la mise en route d\u2019un traitement agoniste dopaminergique.
\u2013\u00a0\u00a0S\u2019il\u00a0 s\u2019agit\u00a0 d\u2019un\u00a0 microprolactinome<\/em>, 3 situations :
\u2022 la femme est non m\u00e9nopaus\u00e9e et souhaite une grossesse : on proposera en premi\u00e8re intention un traitement par agoniste dopaminergique ;
\u2022 la femme est non m\u00e9nopaus\u00e9e et ne souhaite pas de grossesse : on proposera une contraception estroprogestative (qui permettra de corriger la carence estrog\u00e9nique) ;
\u2022 la femme est m\u00e9nopaus\u00e9e : il n\u2019y a pas d\u2019indication \u00e0 traiter puisque le volume de l\u2019ad\u00e9nome n\u2019est pas mena\u00e7ant et que les cons\u00e9quences de l\u2019hyperprolactin\u00e9mie sur l\u2019axe gonadotrope ne sont plus une pr\u00e9occupation. Il n\u2019y a bien s\u00fbr pas de contre-indication \u00e0 un traitement hormonal substitutif de la m\u00e9nopause.<\/p>\n\n\n\n

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Prise en charge d’un prolactine<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Les agonistes dopaminergiques<\/strong> ont deux foncions : la diminution de la s\u00e9cr\u00e9tion de prolactine et la diminution du volume tumoral. L\u2019objectif est la restauration de la fonction gonadotrope chez la femme non m\u00e9nopaus\u00e9e ; si ce n\u2019est pas le cas, il faudra discuter la mise en place d\u2019un traitement substitutif estroprogestaif.
Parmi les agonistes dopaminergiques disponibles, celui \u00e0 utiliser en premi\u00e8re intention est la cabergoline (Dostinex\u00ae<\/sup>) car il est le plus efficace, le mieux tol\u00e9r\u00e9 et pr\u00e9sente une longue dur\u00e9e d\u2019action autorisant des prises hebdomadaires. Il pr\u00e9sente donc l\u2019avantage d\u2019une meilleure observance. De plus, il a maintenant bien \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu\u2019aux doses utilis\u00e9es en endocrinologie, il n\u2019y a pas de risque de valvulopathie. Il n\u2019est donc pas n\u00e9cessaire de surveiller l\u2019\u00e9chographie cardiaque. Enfin, la litt\u00e9rature est tr\u00e8s rassurante quant \u00e0 son utilisation pendant la grossesse. Il est recommand\u00e9 d\u2019arr\u00eater la cabergoline d\u00e8s le diagnostic de grossesse, sauf en cas de macroprolactinome mena\u00e7ant les voies visuelles, auquel cas le traitement sera poursuivi. La prise de cabergoline emp\u00eache \u00e9videmment l\u2019allaitement, mais si ce traitement n\u2019est pas n\u00e9cessaire pendant la grossesse, il n\u2019y a pas de contre-indication \u00e0 l\u2019allaitement et le traitement pourra \u00eatre repris apr\u00e8s le sevrage.
Si la cabergoline est mal tol\u00e9r\u00e9e ou inefficace malgr\u00e9 une augmentation des doses, on pourra la remplacer par le quinagolide (Norprolac\u00ae<\/sup>), voire par la bromocripine (Parlodel\u00ae<\/sup>), mais ce dernier est souvent mal tol\u00e9r\u00e9. <\/p>\n\n\n\n

La chirurgie<\/strong> d\u2019un prolactinome peut se discuter en cas d\u2019intol\u00e9rance ou d\u2019inefficacit\u00e9 r\u00e9elle des agonistes dopaminergiques.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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