{"id":2571,"date":"2020-01-09T19:19:57","date_gmt":"2020-01-09T18:19:57","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=2571"},"modified":"2020-01-10T16:19:03","modified_gmt":"2020-01-10T15:19:03","slug":"bilan-urodynamique","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/articles\/vulve-vagin-perinee\/bilan-urodynamique\/","title":{"rendered":"Le bilan urodynamique"},"content":{"rendered":"\n
Le bilan urodynamique est un examen compos\u00e9 de plusieurs tests permettant de mesurer les volumes, les pressions et les d\u00e9bits urinaires dans le but de d\u00e9terminer l\u2019origine d\u2019une incontinence urinaire lorsque les divers examens (cliniques, imageries, biologiques) n\u2019ont pas permis de la comprendre. Parfois, il comprend \u00e9galement la mesure de l\u2019activit\u00e9 \u00e9lectrique du p\u00e9rin\u00e9e. Il n’est donc pas syst\u00e9matique.<\/p>\n\n\n\n
Exemple de colonne d’urodynamique<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
Il comprend diff\u00e9rents temps: la d\u00e9bim\u00e9trie, la cystomanom\u00e9trie, la prifilom\u00e9trie statique et dynamique et \u00e9ventuellement un \u00e9lectromyogramme.<\/p>\n\n\n\n
I-La D\u00e9bim\u00e9trie<\/h2>\n\n\n\n
D\u00e9bim\u00e9trie: mat\u00e9riel et installation<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
C\u2019est l\u2019enregistrement du d\u00e9bit urinaire au cours d\u2019une miction. Il est r\u00e9alis\u00e9 sur des toilettes sp\u00e9ciales qui enregistrent la puissance du jet, la r\u00e9gularit\u00e9 de la miction et le volume urin\u00e9. Le r\u00e9cepteur de l\u2019urine peut \u00eatre \u00e0 disque rotatif ou \u00e0 syst\u00e8me de pes\u00e9e en fonction du temps. Les donn\u00e9es sont retransmises sur un \u00e9cran. On demande une miction en un seul jet.<\/p>\n\n\n\n
On obtient normalement une courbe \u00ab en cloche \u00bb de d\u00e9bit en ml\/seconde et le volume urin\u00e9. On mesure ensuite le r\u00e9sidu post-mictionnel (soit lors du sondage, soit par \u00e9chographie) qui doit \u00eatre inf\u00e9rieur \u00e0 50cc. Le d\u00e9bit maximum (Qmax) est >15ml\/s, normalement de l’ordre de 25ml\/s. et le volume sup\u00e9rieur \u00e0 120ml.<\/p>\n\n\n\nD\u00e9bim\u00e9trie normale<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
La d\u00e9bim\u00e9trie sert \u00e0 mettre en \u00e9vidence une dysurie (difficult\u00e9 \u00e0 vidanger la vessie) : attente pour uriner, n\u00e9cessit\u00e9 de pousser, aspect polyphasique, baisse du d\u00e9bit, pr\u00e9sence d\u2019un r\u00e9sidu.<\/p>\n\n\n\nDiff\u00e9rents types de dysurie<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
La d\u00e9bim\u00e9trie peut \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 une mesure de la pression rectale gr\u00e0ace \u00e0 un cath\u00e9ter intra rectal car une pouss\u00e9e per-mictionnelle peut g\u00e9n\u00e9rer une courbe d\u00e9cim\u00e9trique faussement normale.<\/p>\n\n\n\n
La cystomanom\u00e9trie mesure l’augmentation de la pression intra v\u00e9sicale lors du remplissage tr\u00e8s progressif de la vessie (30 \u00e050 ml\/min) (par la sonde urinaire) en m\u00eame temps que la pression intra abdominale (par un deuxi\u00e8me capteur de pression introduit dans le rectum). On va noter les sensations de besoin (b1: premier besoin, b2: besoin plus important, b3: besoin urgent) apparaissant au cours du remplissage de la vessie. Normalement, b1 apparait \u00e0 250ml, b2 \u00e0 350ml et b3 \u00e0 450ml. On mesure \u00e9galement la compliance v\u00e9sicale c’est-\u00e0 dire la capacit\u00e9 de distension de la vessie (on pourrait parler de complaisance de la vessie \u00e0 se laisser distendre) et elle peut mettre en \u00e9vidence des contractions non inhib\u00e9es. La pression intra-v\u00e9sicale augmente tr\u00e8s progressivment et l\u2019examen est arr\u00eat\u00e9 lorsque la sensation de besoin urgent est atteinte. Environ 500ml correspondent \u00e0 une capacit\u00e9 physiologique normale). La compliance normale est le rapport Volume \/ Pression = 30 \u00e0 50. La puissance de la contracte du d\u00e9trusor doit \u00eatre de 30\u00e0 60cm d’eau.<\/p>\n\n\n\nCystomanom\u00e9trie normale. La pression intra-v\u00e9sicale augmente tr\u00e8s progressivment et l\u2019examen est arr\u00eat\u00e9 lorsque la sensation de besoin urgent est atteinte (ici B3= 486 ml, ce qui correspond \u00e0 une capacit\u00e9 physiologique normale. Au d\u00e9but de l\u2019examen et \u00e0 plusieurs reprise pendant l\u2019examen, on demande au patient de tousser. Ceci d\u00e9clenche un pic de pression intra- abdominale (fl\u00e8che rouge) qui se r\u00e9percute enti\u00e8rement sur la pression intra-v\u00e9sicale (fl\u00e8che verte).<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
La vessie hyperactive (instabilit\u00e9 v\u00e9sicale)<\/h4>\n\n\n\n
On observe l’apparition spontan\u00e9e, lors du remplissage, de pics de pression (>15cm d’eau), sans qu’il y ait de pouss\u00e9e abdominale.<\/p>\n\n\n\nInstabilit\u00e9 v\u00e9sicale. La pression intra v\u00e9sicale augmente brutalement lorsque le remplissage v\u00e9sical atteint 131 ml (fl\u00e8che verte). Ce pic de pression n\u2019est pas concomitant d\u2019un pic de pression intra abdominal et correspond donc \u00e0 une v\u00e9ritable contraction isol\u00e9e du d\u00e9trusor (muscle lisse v\u00e9sical). A 428 ml de remplissage on note un deuxi\u00e8me pic de pression intra v\u00e9sicale qui s\u2019accompagne cette fois ci de fuites urinaires.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
La perte de la complainte v\u00e9sicale<\/h4>\n\n\n\n
Lors du remplissage, la pression augmente rapidement provoquant vite des contractions v\u00e9sicales rapproch\u00e9es qui finissent par provoquer une fuite d’urine. cela traduit l’impossibilit\u00e9 de la vessie \u00e0 se distendre sufisament.<\/p>\n\n\n\nBaisse de la complainte v\u00e9sicale. la pente de pression intra v\u00e9sicale augmente trop rapidement en d\u00e9but d\u2019examen (lignes rouges) et se poursuit par de violentes contractions d\u00e9trusoriennes incontr\u00f4l\u00e9es et continues qui finissent par forcer la r\u00e9sistance sphinct\u00e9rienne ur\u00e9trale et d\u00e9clencher des fuites urinaires en jet.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
III-La profilom\u00e9trique statique (chez la femme)<\/h2>\n\n\n\n
Elle consiste \u00e0 mesurer les variations de pression sur toute la longueur de l\u2019ur\u00e8tre jusqu’au m\u00e9at ur\u00e9tral. Ce test \u00e9value les m\u00e9canismes sphinct\u00e9riens. Il s\u2019effectue en retirant progressivement la sonde \u00e0 1mm\/s (\u00e0 l’aide d’un syst\u00e8me motoris\u00e9) et permet de mesurer la pression ur\u00e9trale maximale, \u00e0 mi-distance au niveau de la zone d’enchev\u00eatrement des sphincters lisses et stri\u00e9s. L’ur\u00e8tre chez la femme est dot\u00e9 d’un sys<\/strong>t\u00e8me sphinct\u00e9rien complexe compos\u00e9 d’une part du Sphincter musculaire lisse (lisso-sphincter) du col de la vessie (le sphincter cervical de la vessie) qui repr\u00e9sente le syst\u00e8me sphinct\u00e9rien proximal \u00e0 commande involontaire et est compos\u00e9e des musculaires lisses, entourant en avant et en arri\u00e8re l’ostium ur\u00e9tral interne et assure l’occlusion cervicale v\u00e9sicale. Cette composante sphinct\u00e9rienne lisse est sous influence hormonale d’o\u00f9 les modifications des pression de cl\u00f4ture ur\u00e9trale \u00e0 ce niveau en fonction de l’\u00e2ge et au cours du cycle menstruel, et d’autre part de trois sphincters musculaires stri\u00e9s: ur\u00e9tral sup\u00e9rieur, moyen et inf\u00e9rieur. Ce syst\u00e8me sphinct\u00e9rien \u00e0 pour r\u00f4le de maintenir la continence urinaire et ne se rel\u00e2che pas qu’au moment de la miction afin de laisser l’urine d\u00e9tenue dans la vessie sortir vers l’ext\u00e9rieur du corps \u00e0 travers le canal ur\u00e9tral et le m\u00e9at urinaire. En dehors de la phase de miction. En cas d’insuffisance de ce syst\u00e8me sphinct\u00e9rien ur\u00e9tral, c’est-\u00e0-dire la faiblesse de la tonicit\u00e9 des fibres musculaires qui le compose, on peut voir appara\u00eetre des incontinences urinaires \u00e0 l’effort (toux, rire, port de charge lourdes, sauts…), et parfois les fuites urinaires sont continues dans les insuffisances sphinct\u00e9riennes graves. <\/p>\n\n\n\n
<\/p>\n\n\n\n
Lors du retrait du capteur la pression augmente \u00e0 mi-distance de l\u2019ur\u00e8tre car c\u2019est \u00e0 ce niveau que ce trouve le sphincter stri\u00e9 ur\u00e9tral, ce qui donne une courbe \u00ab\u00a0en cloche\u00a0\u00bb. Pendant cet examen, la pression est aussi mesur\u00e9e dans la vessie. Celle-ci reste stablecar il n\u2019y a pas de remplissage v\u00e9sical pendant cet examen. L\u2019ordinateur calcul en permanence la distance entre la pression intra v\u00e9sicale (qui ne se modifie pas) et la pression intra ur\u00e9trale qui varie en fonction de la position de la sonde de pression.<\/p>\n\n\n\n
On va ainsi mesurer:<\/p>\n\n\n\n
-La pression de cl\u00f4ture (PC,<\/strong> mesur\u00e9e sur la courbe diff\u00e9rentielle correspond \u00e0 la pression \u00ab de r\u00e9serve \u00bb qui r\u00e8gne dans l\u2019ur\u00e8tre pour faire face \u00e0 une augmentation brusque de la pression intra-abdominale. Pression de cl\u00f4ture ur\u00e9thrale = pression ur\u00e9thrale maximale \u2013 pression v\u00e9sicale. Plus la pression de cl\u00f4ture est basse, plus le risque de fuite \u00e0 l\u2019effort (augmentation de la pression abdominale) est important. (Normalement chez la femme = 110 \u2013 \u00e2ge ). C\u2019est pathologique si < 30 cm H2O. Ce param\u00e8tre ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9 comme crit\u00e8re diagnostique de l\u2019in- continence urinaire mais comme crit\u00e8re pronostique. L\u2019allure de la courbe est un crit\u00e8re qualitatif important permettant, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de mettre en doute la r\u00e9a- lit\u00e9 de la mesure. Un pic \u00e9troit peut faire penser \u00e0 une st\u00e9nose, un artefact, alors qu\u2019un aspect en cloche permet de penser que la mesure est faite correctement.<\/p>\n\n\n\n
-La longueur fonctionnelle ur\u00e9trale<\/strong> est la longueur d\u2019ur\u00e8tre o\u00f9 il r\u00e8gne une pression sup\u00e9rieure \u00e0 la vessie. Elle est de 3 +\/- 0,5cm; elle diminue un peu apr\u00e8s la m\u00e9nopause.<\/p>\n\n\n\nSch\u00e9ma de la profilom\u00e9trie statique ur\u00e9trale chez la femme (elle est diff\u00e9rente chez l’homme). PV=pression v\u00e9sicale; PUM=pression ur\u00e9trale maximale; PCMU=pression de cl\u00f4ture maximale de l’ur\u00e8tre; LF= longueur fonctionnelle de l’ur\u00e8tre.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\nExemple de courbe de profil statique de l’ur\u00e8tre.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
IV-La profilom\u00e9trie dynamique<\/h2>\n\n\n\n
1-Recherche d’un d\u00e9faut de transmission<\/h4>\n\n\n\n
On refait une profilom\u00e9trie comme pr\u00e9c\u00e9demment mais en demandant \u00e0 la patiente de faire des efforts de toux. la toux provoque des augmentations de pression abdominale qui se transmettent sur la vessie et l’ur\u00e8tre. L’analyse du pourcentage de transmission est \u00e9tudi\u00e9. Lorsque l’augmentation des pressions ur\u00e9trales est sup\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 70% de l’augmentation des pressions v\u00e9sicales, il n’y a pas de trouble de transmission. Si ce pourcentage est inf\u00e9rieur \u00e0 70% on dit qu’il existe un d\u00e9faut de transmission. Ce d\u00e9faut de transmission est la traduction urodynamique de l’incontinence urinaire d’effort (qui pourra \u00eatre trait\u00e9e chirurgicalement).<\/p>\n\n\n\n
Profilom\u00e9trie dynamique. La pression est enregistr\u00e9e pendant des efforts r\u00e9p\u00e9t\u00e9s de toux, dans la vessie (PV) et dans l’ur\u00e8tre (PU). La pression diff\u00e9rentielle est calcul\u00e9e automatiquement (PU-PV). Sur cette derni\u00e8re courbe on peut mesurer, sous les pics de pression, les valeurs \u00ab\u00a0r\u00e9siduelles\u00a0\u00bb de la pression de cl\u00f4ture et de la longueur fonctionnelle de l’ur\u00e8tre. Le coefficient de transmission est le rapport d’amplitude des pics de pression dans l’ur\u00e8tre et dans la vessie.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
2-Possibilit\u00e9s de contractions volontaires du sphincter ur\u00e9tral<\/h4>\n\n\n\n
Le capteur \u00e9tant bloqu\u00e9 dans l’ur\u00e8tre au maximum des pressions, on demande un effort de retenue. Ondoit alors voir une augmentation des pressions ur\u00e9trales, isol\u00e9e, c’est-\u00e0-dire sans augmentation des pressions v\u00e9sicales et qui doit durer au mois 30 secondes et d’\u00eatre d’au moins 15cm d’eau.<\/p>\n\n\n\n
3-Recherche d’une instabilit\u00e9 ur\u00e9trale<\/h4>\n\n\n\n
Normalement, lors du remplissage v\u00e9sical, les pressions ur\u00e9trales restent jusqu’\u00e0 la miction puis on observe \u00e0 la miction une chute des pressions ur\u00e9trales avec une contraction v\u00e9sicale. S’il existe une instabilit\u00e9 des pressions ur\u00e9trales avec variation des valeurs de cl\u00f4ture on parle d’instabilit\u00e9 v\u00e9sicale. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne peut \u00eatre la cause de besoins imp\u00e9rieux d’uriner ou de fuites d’urines.<\/p>\n\n\n\n
Lors du remplissage de la vessie pendant la cystomanom\u00e9trie, il est parfois n\u00e9cessaire, mais ce n\u2019est pas syst\u00e9matique, d\u2019enregistrer l\u2019activit\u00e9 du sphincter stri\u00e9 de l\u2019ur\u00e8tre \u00e0 l\u2019aide d\u2019une \u00e9lectrode aiguille \u00e0 usage unique ou d\u2019\u00e9lectrodes autocollantes. cela permet d’appr\u00e9cier l’\u00e9tat d’innervation des sphincters et du p\u00e9rin\u00e9e (c’est-\u00e0-dire de l’\u00e9tat et l’int\u00e9grit\u00e9 des nerfs qui les commandent). <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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