{"id":2548,"date":"2020-01-06T20:02:10","date_gmt":"2020-01-06T19:02:10","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=2548"},"modified":"2020-01-29T14:58:59","modified_gmt":"2020-01-29T13:58:59","slug":"les-incontinences-urinaires-de-la-femme","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/articles\/vulve-vagin-perinee\/les-incontinences-urinaires-de-la-femme\/","title":{"rendered":"Les incontinences urinaires de la femme"},"content":{"rendered":"\n

I-D\u00e9finition<\/h2>\n\n\n\n

L\u2019incontinence urinaire, ou \u00ab fuite urinaire \u00bb correspond \u00e0 la perte involontaire de petites quantit\u00e9s d\u2019urine de l\u2019ur\u00e8tre, impossible \u00e0 retenir. Mais nous allons voir que cette d\u00e9finition recouvre des ph\u00e9nom\u00e8nes tr\u00e8s diff\u00e9rents et qui font appel \u00e0 des traitement tout aussi tr\u00e8s diff\u00e9rents.<\/p>\n\n\n\n

II-Physiologie de la miction<\/h2>\n\n\n\n

Le \u00ab bas appareil urinaire \u00bb se compose de : <\/h3>\n\n\n\n

-La vessie qui re\u00e7oit l\u2019urine venant des reins pas les deux uret\u00e8res et qui joue un r\u00f4le de r\u00e9servoir entre deux mictions. Le d\u00e9trusor  est le muscle qui est int\u00e9gr\u00e9 \u00e0 la paroi v\u00e9sicale et se contracte pour \u00e9vacuer les urines vers le m\u00e9at lors de la vidange.<\/p>\n\n\n\n

-Le col de la vessie, entre la vessie et l\u2019ut\u00e8tre, permet \u00e0 la vessie de retenir les urines gr\u00e2ce \u00e0 un sphincter ur\u00e9tral, en forme d\u2019anneau. Il comporte un sphincter interne qui est contract\u00e9 inconsciemment entre les mictions et se d\u00e9contracte pour rel\u00e2cher les urines et un sphincter externe qui se contracte de mani\u00e8re consciente pour \u00e9viter toute fuite quand la vessie est remplie. Il compl\u00e8te donc le r\u00f4le du premier sphincter et tous les deux, agissent comme des sortes de robinets qui s\u2019ouvrent au moment d\u2019uriner pour laisser le liquide sortir de la vessie vers l\u2019ur\u00e8tre.<\/p>\n\n\n\n

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Appareil v\u00e9sical la femme<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

La vidange de la vessie<\/h3>\n\n\n\n

La miction<\/em><\/strong> est un processus par lequel la vessie \u00e9limine l’urine lorsqu’elle est pleine. Son remplissage se fait progressivement jusqu’\u00e0 ce que la tension de ses parois d\u00e9passe un seuil, ce qui d\u00e9clenche un r\u00e9flexe neurog\u00e8ne appel\u00e9 r\u00e9flexe de miction qui produit la miction gr\u00e2ce \u00e0 la contraction du d\u00e9trusor. Le processus de la miction est contr\u00f4l\u00e9 volontairement la plupart du temps. <\/p>\n\n\n\n


Le r\u00e9flexe de miction, d’uriner, est un processus rachidien enti\u00e8rement automatique. Les parois de la vessie contiennent des r\u00e9cepteurs sensoriels appel\u00e9s r\u00e9cepteurs d’\u00e9tirement des parois de la vessie, qui capturent la pression et augmentent le volume de la vessie. Les plus importants sont ceux situ\u00e9s dans le col de la vessie. Ces r\u00e9cepteurs sensibles provoquent des potentiels d’action transmis par les nerf pelviens aux segments sacr\u00e9s S-2 et S-3.

Les fibres motrices du syst\u00e8me nerveux parasympathique prennent naissance dans ces noyaux sacr\u00e9s et se terminent par des cellules ganglionnaires nerveuses situ\u00e9es dans la paroi v\u00e9sicale et charg\u00e9es d’innerver le muscle detrusor de la vessie. Cet arc r\u00e9flexe est r\u00e9p\u00e9t\u00e9 pendant quelques minutes de plus en plus pour augmenter la pression de la vessie et est consciemment inhib\u00e9 par le cerveau si la miction ne se produit pas. Parfois, le groupe de r\u00e9flexes de miction est si important que l’influx nerveux passe du nerf pudendal au sphincter urinaire externe pour l’inhiber. Si cette inhibition est plus intense que les signaux volontaires du cerveau conscient, une miction involontaire (incontinence urinaire) se produira.<\/p>\n\n\n\n

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Dans le sch\u00e9ma de miction ci-dessus, en (A) les r\u00e9flexes de stockage sont mis en jeu. Pendant le remplissage, les fibres aff\u00e9rentes de la vessie signalent une distension via le nerf pelvienne qui stimule le flux Sympathique vers le col et la paroi de la vessie via le nerf hypogastrique. Cette stimulation sympathique d\u00e9tend le d\u00e9trusor et contracte le col de la vessie au niveau du sphincter interne. Les influx nerveux pelviens aff\u00e9rents stimulent \u00e9galement l’\u00e9coulement pudendalvers le sphincter externe, ce qui provoque la contraction et le maintien de la continence.

En (B) les r\u00e9flexes de vidange interviennent. Au d\u00e9but de la miction, il existe une activit\u00e9 aff\u00e9rente de haute intensit\u00e9 signalant la tension de la paroi, ce qui active le centre de miction du tronc c\u00e9r\u00e9bral. Le r\u00e9flexe spinobulbospinal peut \u00eatre per\u00e7u comme un signal ascendant de stimulation nerveusepelvienne aff\u00e9rente (c\u00f4t\u00e9 gauche), qui traverse la mati\u00e8re grise p\u00e9riaqueducale avant d’atteindre le centre de miction Pontine et descendant (c\u00f4t\u00e9 droit) pour provoquer une contraction parasympathique du d\u00e9trusor et une relaxation somatique via le nerf pudendal.
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EUS, sphincter ur\u00e9tral externe; PAG, mati\u00e8re grise p\u00e9riaqueducale.<\/em><\/strong>

<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Pour information: le nerf pudendal autrefois appel\u00e9 nerf honteux. Ce nerf est un nerf appel\u00e9 sacr\u00e9 car il prend naissance derri\u00e8re le sacrum. Sa branche principale \u00e9merge du troisi\u00e8me trou sacr\u00e9 (S3) et est compl\u00e9t\u00e9e par ses racines soeurs (S2 et S4). A noter que S1 et S5 peuvent apporter une contribution. Imm\u00e9diatement \u00e0 leur sortie, ils se placent sous le muscle piriforme. Ensuite, au niveau du ligament sacro \u00e9pineux, ces nerfs se retrouvent pour ne faire plus qu’un, que l’on appellera nerf pudendal. Il passe entre le ligament n\u00b01 et le ligament sacro-tub\u00e9ral qui forment une pince ligamentaire, pour p\u00e9n\u00e9trer dans un d\u00e9doublement de l’apon\u00e9vrose du muscle obturateur interne appel\u00e9 canal d’alcock ou canal pudendal .C’est dans ce canal que le nerf pudendal donnera naissance \u00e0 3 branches principales: le nerf dorsal du clitoris (ou verge), le nerf p\u00e9rin\u00e9al et le nerf rectal inf\u00e9rieur. Ces nerfs innerveront \u00e0 la fois et en partie les sphincters ur\u00e9tral, anal, muscles p\u00e9rin\u00e9aux et organes g\u00e9nitaux.<\/em><\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n


Le contr\u00f4le enc\u00e9phalique de la miction s’effectue par les moyens suivants:<\/h3>\n\n\n\n

-Par le biais de la moelle \u00e9pini\u00e8re, les noyaux c\u00e9r\u00e9braux stimulent les centres parasympathiques sacr\u00e9s de mani\u00e8re \u00e0 ce que, par le nerf pudendal, ils rel\u00e2chent le muscle sphincter externe lorsqu’ils d\u00e9sirent uriner. En outre, il existe une contraction abdominale et une relaxation du plancher pelvien, ce qui facilite la miction.<\/p>\n\n\n\n

-\u00c0 travers la moelle \u00e9pini\u00e8re, les noyaux du cerveau stimulent les centres Sympathiques qui produisent la contraction du trigone et du sphincter externe, emp\u00eachant ainsi la miction.<\/p>\n\n\n\n

III-Les diff\u00e9rents types d’incontinence urinaire<\/h2>\n\n\n\n

L’interrogatoire et l’examen clinique de base permettent g\u00e9n\u00e9ralement de distinguer trois principaux types d’incontinence:
– L’incontinence urinaire d’effort pure 
-L’incontinence par imp\u00e9riosit\u00e9s ou vessie hyperactive (instabilit\u00e9 v\u00e9sicale) 
-L’incontinence urinaire mixte <\/strong>qui associe de fa\u00e7on variables les deux formes pr\u00e9c\u00e9dentes.<\/p>\n\n\n\n

A-L’incontinence urinaire d’effort pure (I.U.E)<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Description et diagnostic<\/h4>\n\n\n\n

C’est la plus fr\u00e9quente dans la tranche d’\u00e2ge 50-59 ans mais sa fr\u00e9quence relative va diminuer au fur et \u00e0 mesure des ann\u00e9es pour ne repr\u00e9senter que 10 % des incontinences chez les femmes tr\u00e8s \u00e2g\u00e9es (> 80 ans). 
Elle est typique dans sa symptomatologie. Il n’y a pas de troubles mictionnels. Les facteurs d\u00e9clenchants de l’incontinence sont clairs: c’est l’augmentation de la pression abdominale qui d\u00e9clenche la fuite, c’est \u00e0 dire des efforts (toux, rire, danse, course, etc).  Elle ne survient pas au repos.
On peut classer cette incontinence en fonction des facteurs d\u00e9clenchants: grade 1<\/strong> pour les efforts importants comme l’\u00e9ternuement, grade 2<\/strong> pour des efforts a type de toux ; de port de charge lourde, et grade 3<\/strong> pour une incontinence qui survient aux changements de position : la typique \u00abincontinence orthostatique des urines \u00bb.<\/p>\n\n\n\n

L’\u00e9valuation du trouble peut faire appel \u00e0 un catalogue mictionnel<\/strong>. Il s’agit d’une m\u00e9thode simple, peu couteuse, qui peut \u00eatre propos\u00e9e \u00e0 la patiente sur une s\u00e9quence de trois jours et qui est bien corr\u00e9l\u00e9e au catalogue mictionnel de sept jours; un pat test<\/strong> peut \u00eatre propos\u00e9 mais il est peu utilis\u00e9 en pratique routini\u00e8re et en dehors des \u00e9tudes, m\u00eame s’il existe des tests sur une heure permettant d’avoir une analyse assez simple; enfin un score de sympt\u00f4mes<\/strong> valid\u00e9 en fran\u00e7ais corr\u00e9l\u00e9 au pat test est une alternative valide par rapport au pat test pour la pratique clinique.<\/p>\n\n\n\n

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Dans ces cas, un bilan urodynamique n’est pas n\u00e9cessaire. Par contre l’examen clinique est ici fondamental. R\u00e9alis\u00e9 \u00e0 vessie pleine, il permet d’abord de visualiser la fuite \u00e0 la toux, puis d’appr\u00e9cier la mobilit\u00e9 ur\u00e9trale, et enfin de r\u00e9aliser la manoeuvre de Ulmsten<\/strong>: le doigt simplement pos\u00e9 sans appuyer sous l’ur\u00e8tre moyen (la o\u00f9 une \u00e9ventuelle bandelette pourrait \u00eatre pos\u00e9e) fait disparaitre la fuite lors des efforts de toux. La positivit\u00e9 de ce test est le signe de l’efficacit\u00e9 d’un traitement chirurgical. La manoeuvre de Ulmsten est \u00e0 ne pas confondre avec la manoeuvre de Bonney qui consiste \u00e0 remonter le col v\u00e9sical avec deux doigts pos\u00e9s de part et d’autre du col v\u00e9sical. Ce test de bonney qui se faisait avant les op\u00e9rations de remont\u00e9e du col v\u00e9sical, n’a plus lieu d’\u00eatre aujourd’hui. L’examen clinique va \u00e9galement \u00e9valuer la qualit\u00e9 des muscles releveurs<\/strong> de l\u2019anus appr\u00e9ci\u00e9e en demandant \u00e0 la femme de faire un effort de retenue qui est cot\u00e9 de 0 \u00e0 5. C’est toujours utile. Enfin il fait le bilan d’un \u00e9ventuel prolapsus associ\u00e9. Et \u00e0 ce sujet, il faut savoir qu’un prolapsus ut\u00e9rin peut masquer une incontinence urinaire d’effort, c’est \u00ab\u00a0l’effet pelote\u00a0\u00bb du prolapsus, qui risque d’apparaitre apr\u00e8s le traitement chirurgical du prolapsus. Dans ce cas, un bilan urodynamique peut \u00eatre utile.
<\/p>\n\n\n\n

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La manoeuvre de Ulmsten est \u00e0 ne pas confondre avec la manoeuvre de Bonney qui consiste \u00e0 remonter le col v\u00e9sical avec deux doigts pos\u00e9s de part et d’autre du col v\u00e9sical.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

Traitement<\/h4>\n\n\n\n

Le traitement v\u00e9ritablement curatif repose sur la chirurgie qui de nos jours consiste \u00e0 la mise en place d’une bandelette sous-ur\u00e9trale, par voie trans-obturatrice (T.O.T. ou T.V.T-O). Cette intervention est simple, rapide (10 minutes) et tr\u00e8s efficace. Voir le chapitre: L\u2019incontinence urinaire d\u2019effort.<\/a><\/p>\n\n\n\n

Toutefois, le traitement chirurgical ne doit \u00eatre propos\u00e9 qu’aux patientes suffisamment g\u00ean\u00e9es par le trouble. Si un prolapsus est associ\u00e9 et n\u00e9cessite une intervention, cette derni\u00e8re peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 en m\u00eame temps, mais en plus de la cure d’incontinence.<\/p>\n\n\n\n

La r\u00e9\u00e9ducation p\u00e9rin\u00e9ale <\/strong>consiste en des exercices qui permettent de renforcer les muscles du plancher pelvien. Cependant, cette tonifocation du plancher pelvien, si elle peut permettre de bloquer occasionnellement une petite fuite, ne permet en aucun cas de gu\u00e9rir le probl\u00e8me, ce que seule la chirurgie permet. malgr\u00e9 cela, la r\u00e9\u00e9ducation p\u00e9rin\u00e9ale est toujours utile.<\/p>\n\n\n\n

Dans certains cas, le port d’un tampon voire d’un pessaire type cube peut permettre d’\u00e9viter les fuites en reproduisant l’effet de plancher que donne la chirurgie.<\/p>\n\n\n\n

Aucun m\u00e9dicament n\u2019est actuellement actif sur l\u2019incontinence urinaire d\u2019effort.<\/p>\n\n\n\n

Apr\u00e8s, il reste l’achat et le port de \u00ab\u00a0couches\u00a0\u00bb plus ou moins sophistiqu\u00e9es, qui est vraiment un pis aller mais qui b\u00e9n\u00e9ficie malheureusement d’une forte publicit\u00e9 m\u00e9diatique.<\/p>\n\n\n\n

B-L’incontinence par imp\u00e9riosit\u00e9s<\/strong> ou hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale (instabilit\u00e9 v\u00e9sicale)<\/h3>\n\n\n\n

D\u00e9finition et m\u00e9canisme<\/h4>\n\n\n\n

L’instabilit\u00e9 v\u00e9sicale ou encore l’hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale se d\u00e9finit comme la contraction intempestive de la vessie provoquant des envies irr\u00e9pressibles pouvant aboutir \u00e0 des fuites involontaires.
Elle repr\u00e9sente 20 % des incontinences et sa fr\u00e9quence augmente avec l’\u00e2ge.
Sa symptomatologie est tr\u00e8s riche et associe a des degr\u00e9s divers une pollakiurie diurne (7 \u00e0 20 fois par jour), une nycturie, une difficult\u00e9 de retenue avec un intervalle de s\u00e9curit\u00e9 court, des imp\u00e9riosit\u00e9s d’autant plus caract\u00e9ristiques qu’elles sont induites par des stimuli sensoriels (bruit ou contact de l’eau surtout si froide, syndrome de la clef). Ces imp\u00e9riosit\u00e9s peuvent s’accompagner de fuites par imp\u00e9riosit\u00e9s. <\/p>\n\n\n\n

Cette forme d\u2019incontinence est caract\u00e9ris\u00e9e par des contractions anarchiques du muscle d\u00e9trusor alors que la vessie est peu remplie, ce qui d\u00e9clenche un besoin imp\u00e9rieux d\u2019uriner. Ces contractions anarchiques s\u2019accompagnent d\u2019une augmentation de la pression au sein de la vessie. Aussi longtemps que la pression v\u00e9sicale est inf\u00e9rieure \u00e0 celle du sphincter, ce dernier reste ferm\u00e9 et aucun \u00e9coulement d\u2019urine ne se produit. Dans la situation inverse, le verrou du sphincter est forc\u00e9 et il ne parvient plus \u00e0 retenir l\u2019urine. Il y a fuites urinaires.<\/p>\n\n\n\n

Diagnostic<\/h4>\n\n\n\n

C’est l’association de diff\u00e9rents sympt\u00f4mes : Urgence mictionnelle avec besoin imp\u00e9ratif d’uriner, souvent difficile \u00e0 retarder, incontinence imp\u00e9rieuse, pollakiurie (besoin d’uriner au moins 8 fois pendant la journ\u00e9e), nycturie (r\u00e9veil au moins deux fois la nuit dans le but d’uriner. Tout cela est spontan\u00e9 et non li\u00e9 \u00e0 l’effort. Chaque individu peut se voir confront\u00e9 \u00e0 un probl\u00e8me de vessie hyperactive. Toutefois, ce probl\u00e8me est amplifi\u00e9 avec l’\u00e2ge et les femmes sont le plus souvent confront\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n

Le bilan urodynamique n’est pas n\u00e9cessaire mais il peut objectiver les signes d’une instabilit\u00e9 v\u00e9sicale lors de la cystomanom\u00e9trie sous la forme de contractions involontaires du d\u00e9trusor au cours de la phase de remplissage synchrones avec l’apparition de besoins d’uriner et au besoin provoqu\u00e9es par des tests de provocation (eau qui coule…). cet examen est cependant n\u00e9gatif dans plus de 30% des cas. <\/p>\n\n\n\n

Un temps essentiel de l’examen est le testing des muscles releveurs de l’anus qui sont cot\u00e9s de 0 \u00e0 5 selon le tableau ci-apr\u00e8s.<\/p>\n\n\n\n

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Cotation du testing des releveurs (selon Minaire)<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Les causes de l’hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale<\/h4>\n\n\n\n

–L’atrophie des muqueuses post m\u00e9nopausique <\/strong>porte aussi sur la vessie provoquant des alt\u00e9rations du d\u00e9trusor augmentant son excitabilit\u00e9 ou la destruction de la barri\u00e8re uroth\u00e9liale. Il s’agit de la cause la plus fr\u00e9quente en post-m\u00e9nopause. Il existe en effet des r\u00e9cepteurs aux \u0153strog\u00e8nes au niveau du trigone v\u00e9sical et lorsqu’on observe une atrophie vulvovaginale \u00e0 l’examen il faut savoir que la r\u00e9gion du trigone v\u00e9sical subit aussi les m\u00eames modifications. Ce type d’atrophie est tr\u00e8s mod\u00e9r\u00e9ment accessible aux traitements hormonaux. Il est d’usage d’utiliser des \u0153strog\u00e8nes locaux (cr\u00e8mes ou ovules). Le traitement substitutif de la m\u00e9nopause par voie g\u00e9n\u00e9rale n’est pas contre pas efficace sur ce type de sympt\u00f4me.<\/p>\n\n\n\n

-La prise de certains m\u00e9dicaments<\/strong>. Les m\u00e9dicaments qui augmentent le risque de vessie hyperactive\u00a0comprennent les diur\u00e9tiques (pilules qui augmentent l’excr\u00e9tion de l’urine) et certains m\u00e9dicaments utilis\u00e9s pour soigner des troubles psychiatriques comme la d\u00e9pression. En fait la liste est longue comme on peut le voir \u00e0 titre indicatif ci-dessous.<\/p>\n\n\n\n

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M\u00e9dicaments susceptibles d’induire une incontinence urinaire<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

–D’autres causes endov\u00e9sicales <\/strong>peuvent \u00eatre objectiv\u00e9es par une cystoscopie comme une tumeur ou une lithiase intrav\u00e9sicale, un processus inflammatoire interstitiel ou trigonal et de visualiser des trab\u00e9culations d\u00e9trusoriennes, signes anatomiques d\u2019une \u00abvessie de lutte\u00bb fr\u00e9quemment associ\u00e9e \u00e0 l\u2019hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale.<\/p>\n\n\n\n

-L’infection urinaire<\/strong>. L’\u00e9tude bact\u00e9riologique est indispensable. On recherche non pas tant la cystite dont le diagnostic ne pose pas de probl\u00e8me que l’ur\u00e9trite en particulier, \u00e0 chlamydiae ou \u00e0 mycoplasmes qu’il faut suspecter chez une femme sexuellement active qui se plaint d’imp\u00e9riosit\u00e9s associ\u00e9es \u00e0 une sensation de difficult\u00e9 \u00e0 vider compl\u00e8tement sa vessie et une douleur survenant surtout en fin de miction.<\/p>\n\n\n\n

–Un prolapsus urog\u00e9nital.<\/strong> La relation entre prolapsus et imp\u00e9riosit\u00e9s est complexe car le lien de causalit\u00e9 n’est pas obligatoire. 
Il n’y a pas de parall\u00e9lisme absolu entre le degr\u00e9 de prolapsus et l’existence d’imp\u00e9riosit\u00e9s. Il ne serait pas logique d’op\u00e9rer un prolapsus qui ne g\u00eanerait pas en soi la patiente pour am\u00e9liorer \u00ab \u00e9ventuellement ses imp\u00e9riosit\u00e9s \u00bb. 
Le test au pessaire<\/em> est le moyen de rechercher ce lien de causalit\u00e9. Un pessaire est introduit pendant une p\u00e9riode de 6 semaines et un calendrier mictionnel est demand\u00e9 \u00e0 la patiente juste avant la pose du pessaire et au bout de 6 semaines. Si les imp\u00e9riosit\u00e9s ont disparu le lien de causalit\u00e9 est \u00e9tabli et une intervention peut \u00eatre propos\u00e9e \u00e0 la patient. 
Si la situation n’a pas chang\u00e9 il faut rechercher une autre cause aux imp\u00e9riosit\u00e9s et pr\u00e9venir la patiente qu’une chirurgie de son prolapsus a peu de chances de l’am\u00e9liorer de ses imp\u00e9riosit\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

–Toute masse pelvienne <\/strong>pouvant comprimer la vessie (fibrome, kyste de l’ovaire, cancer…).<\/p>\n\n\n\n

-Certaines habitudes comportementales<\/strong> notamment la consommation de tabac, d\u2019alcool, de caf\u00e9ine, de th\u00e9ine et l\u2019apport hydrique quotidien excessif, un traitement diur\u00e9tique, la prise d’antid\u00e9presseurs, une fonction r\u00e9nale alt\u00e9r\u00e9e, une insuffisance cardiaque obstructive, une hyperkali\u00e9mie, un diab\u00e8te sucr\u00e9 ou insipide, l\u2019hypothyro\u00efdie et des troubles d\u2019anxi\u00e9t\u00e9 ou de d\u00e9pression doivent \u00eatre exclues.<\/p>\n\n\n\n

-Sur le plan neurologique<\/strong>, citons la scl\u00e9rose en plaques, la maladie de parkinson, tous les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux, des l\u00e9sions traumatiques m\u00e9dullaires, une diminution de l\u2019inhibition suprapontique ou d\u2019une alt\u00e9ration de la neuromodulation centrale. Ces conditions entra\u00eenent une baisse de la capacit\u00e9 de traiter les informations aff\u00e9rentes, comme par exemple un volume v\u00e9sical plus important que la r\u00e9alit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

-Enfin des causes dites idiopathiques<\/strong> qui sont un diagnostic d’exclusion qui permet la mise en place d’un test th\u00e9rapeutique par les anticholinergiques.<\/p>\n\n\n\n

Les conduites th\u00e9rapeutiques<\/h4>\n\n\n\n

1-Le traitement de la cause<\/strong><\/p>\n\n\n\n

C’est le traitement logique lorsqu’une cause pr\u00e9cise et curable est identifi\u00e9e comme par exemple une infection, une compression v\u00e9sicale, de mauvaise habitudes comportementales ou alimentaires, etc. Le calendrier mictionnel peut \u00eatre utile. Une perte de poids est parfois utile, de m\u00eame que la gestion des stress.<\/p>\n\n\n\n

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Exemple de calendrier mictionnel<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

2-La r\u00e9\u00e9ducation p\u00e9rin\u00e9ale<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Elle constitue le principal traitement <\/strong>surtout lorsqu’il n’est pas possible de gu\u00e9rir une cause pr\u00e9cise (m\u00e9nopause par exemple) mais elle est toujours utile. Pour qu’elle soit efficace, la r\u00e9\u00e9ducation du p\u00e9rin\u00e9ale n\u00e9cessite deux conditions:<\/p>\n\n\n\n

-\u00eatre r\u00e9alis\u00e9e par des professionnels bien form\u00e9s et consciencieux, par exemple ne g\u00e9rant pas plusieurs patientes \u00e0 la fois;<\/p>\n\n\n\n

-et il est imp\u00e9ratif d’obtenir la motivation de la patiente qui ne doit pas se contenter des \u00ab\u00a0s\u00e9ances\u00a0\u00bb mais doit faire ses exercices r\u00e9guli\u00e8rement (50 \u00e0 100 contractions p\u00e9rin\u00e9ales par jour).<\/p>\n\n\n\n

Autant dire que ces deux conditions ne sont pas toujours remplies… En outre, il faudra souvent combattre  la \u00ab\u00a0r\u00e9\u00e9ducation\u00a0\u00bb abdominale faite de fa\u00e7on inappropri\u00e9e et qui tend \u00e0 augmenter les fuites.<\/p>\n\n\n\n

Des \u00e9tudes prouvent que de meilleurs r\u00e9sultats s\u2019obtiennent lorsque le th\u00e9rapeute combine plusieurs techniques : manuelles, \u00e9lectrosti- mulation, bio feedback, traitement corporel et travail \u00e0 domicile pour entretenir sur du long terme.<\/p>\n\n\n\n

La r\u00e9\u00e9ducation p\u00e9rin\u00e9ale<\/em><\/strong>  fait appel \u00e0:<\/p>\n\n\n\n

– Le biofeedback v\u00e9sical<\/em><\/strong> : il vise \u00e0 apprendre \u00e0 la patiente \u00e0 devancer la contraction non inhib\u00e9e du d\u00e9trusor par une contraction volontaire du plancher pelvien. Cette contraction entraine par r\u00e9flexe une inhibition et un rel\u00e2chement du d\u00e9trusor. Cette mise en action du r\u00e9flexe N\u00b0 3 de Mahony<\/strong> permet ainsi a la patiente de contr\u00f4ler ses imp\u00e9riosit\u00e9s. Il est \u00e9vident que pour pouvoir utiliser cette m\u00e9thode la patiente doit disposer d’un bon plancher pelvien soit d’embl\u00e9e soit apr\u00e8s une r\u00e9\u00e9ducation classique visant \u00e0 lui tonifier son plancher.<\/p>\n\n\n\n

– L’\u00e9lectrostimulation intra vaginale<\/em><\/strong> : les courants de basse fr\u00e9quence 10 \u00e0 20 Hertz sont r\u00e9put\u00e9s entrainer une mise au repos du d\u00e9trusor. La stimulation du nerf pudendal entra\u00eene une contraction directe <\/strong>du plancher pelvien et par l\u2019interm\u00e9diaire de la moelle \u00e9pini\u00e8re une stimulation r\u00e9flexe <\/strong>du nerf pelvien est mise en jeu (ce qui entra\u00eene une inhibition r\u00e9flexe du d\u00e9trusor).<\/p>\n\n\n\n

-Exercices visant \u00e0 am\u00e9liorer la mobilit\u00e9 dorsale, lombaire et sacr\u00e9e en \u00e9vitant les hyperpressions au niveau p\u00e9rin\u00e9al.<\/p>\n\n\n\n


Les s\u00e9ances de r\u00e9\u00e9ducation durent une demi heure environ et peuvent \u00eatre pratiqu\u00e9es soit par un kin\u00e9sith\u00e9rapeute, soit \u00e0 domicile avec l’aide de stimulateurs personnels (Keat pro\u00ae).
-En cas d’\u00e9chec, il faut alors compl\u00e9ter le bilan par une exploration urodynamique afin de mieux appr\u00e9hender la physiopathologie du trouble mictionnel.<\/p>\n\n\n\n

\"\"
Pour information: les 12 r\u00e9flexes de Mahony. C’est le N\u00b03 qui est utilis\u00e9 pour contrer l’hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

3-Traitement comportemental<\/strong><\/p>\n\n\n\n

-R\u00e9\u00e9ducation du rythme mictionnel. Elle est bas\u00e9e sur le calendrier mictionnel. Normalement on dit obtenir: un volume mictionnel moyen de 230 \u00e0 250ml, une fr\u00e9quence mictionnelle moyenne de 5 \u00e0 7 et une diur\u00e8se moyenne des 24 heures de 1272 \u00e0 1350ml.<\/p>\n\n\n\n

-R\u00e9duction des apports hydriques et des apports de caf\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

-Gestion de la situation de stress.<\/p>\n\n\n\n

-Traitement de la constipation.<\/p>\n\n\n\n

-R\u00e9duction du poids.<\/p>\n\n\n\n

4-Les traitements m\u00e9dicamenteux<\/strong><\/p>\n\n\n\n

-Les anticholinergiques.<\/strong> Ils inhibent les effets excitateurs du parasympathique et augmentent donc la compliance v\u00e9sicale tout en inhibant les contractions du d\u00e9trusor. Ils sont contre-indiqu\u00e9s en cas de glaucome \u00e0 angle ferm\u00e9. Ils ne sont pas toujours bien tol\u00e9r\u00e9s en raison d’effets secondaires g\u00eanants: s\u00e9cheresse buccale, constipation, troubles visuels et cognitifs.<\/p>\n\n\n\n

-les b\u00eata 3-adr\u00e9nergiques<\/strong>. Ils entrainent une relaxation du d\u00e9trusor lors de la phase de remplissage ce qui am\u00e9liore la capacit\u00e9 v\u00e9sicale sans effet contraignant sur la phase de vidange.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

-Autres traitements m\u00e9dicamenteux<\/strong>. La combinaison d’un anticholinergique et d’un B\u00eata3-adr\u00e9nergique peut \u00eatre int\u00e9ressante. les \u0153strog\u00e8nes locaux peuvent am\u00e9liorer la trophicit\u00e9 du plancher pelvien.<\/p>\n\n\n\n

5-Le Botox.<\/strong> Il s’agit d’un traitement de seconde intention, en cas d\u2019\u00e9chec du traitement m\u00e9dicamenteux (par anticholinergique et par agoniste des r\u00e9cepteurs b\u00eata-3 adr\u00e9nergiques), des traitements comportementaux et de la r\u00e9\u00e9ducation p\u00e9rin\u00e9o-sphinct\u00e9rienne. Les patients doivent \u00eatre inform\u00e9s que des sondages intermittents propres, pour vider leur vessie pourront \u00eatre n\u00e9cessaires. Ils doivent eux-m\u00eames ou leur entourage \u00eatre capables de les r\u00e9aliser. Une instillation intra-v\u00e9sicale d\u2019une solution anesth\u00e9sique dilu\u00e9e avec ou sans s\u00e9dation associ\u00e9e peut \u00eatre pratiqu\u00e9e avant l\u2019injection selon les pratiques locales. En cas d\u2019instillation d\u2019anesth\u00e9sique local, la vessie doit \u00eatre drain\u00e9e et rinc\u00e9e par une solution de chlorure de sodium st\u00e9rile avant de poursuivre la proc\u00e9dure d\u2019injection. D\u00e9buter le traitement avec une dose de 50 unit\u00e9s de BOTOX. Si la r\u00e9ponse est insuffisante, la dose \u00e9tudi\u00e9e de 100 unit\u00e9s de BOTOX pourrait \u00eatre utilis\u00e9e lors des injections suivantes.La solution reconstitu\u00e9e de BOTOX est inject\u00e9e dans le muscle d\u00e9trusorien via un cystoscope flexible ou rigide, en \u00e9vitant le trigone. La vessie doit \u00eatre instill\u00e9e avec une quantit\u00e9 suffisante de solution de chlorure de sodium pour permettre une visualisation ad\u00e9quate des injections, tout en \u00e9vitant une distension excessive. L\u2019aiguille doit \u00eatre introduite environ 2 mm \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du d\u00e9trusor, et les injections de 0,5 ml doivent \u00eatre r\u00e9parties en 20 sites espac\u00e9s d\u2019environ 1 cm. La derni\u00e8re injection doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e avec 1 ml de solution de chlorure de sodium st\u00e9rile afin de s\u2019assurer que la dose totale aura \u00e9t\u00e9 inject\u00e9e. Une fois les injections r\u00e9alis\u00e9es, la solution de chlorure de sodium utilis\u00e9e pour la visualisation des parois de la vessie ne doit pas \u00eatre drain\u00e9e afin que le patient puisse d\u00e9montrer sa capacit\u00e9 \u00e0 uriner avant de quitter l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9. Le patient doit rester en observation au moins 30 minutes apr\u00e8s la s\u00e9ance d\u2019injection et jusqu\u2019au retour \u00e0 une miction spontan\u00e9e. L\u2019am\u00e9lioration clinique est g\u00e9n\u00e9ralement observ\u00e9e dans les 2 premi\u00e8res semaines suivant l\u2019injection. Une nouvelle injection peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e quand le b\u00e9n\u00e9fice clinique de la pr\u00e9c\u00e9dente s\u2019estompe (dur\u00e9e moyenne de l\u2019effet observ\u00e9e dans les \u00e9tudes de phase 3 avec 100 Unit\u00e9s de BOTOX : 166 jours (environ 24 semaines), et en respectant un intervalle minimum de 3 mois. les contre-indications sont: hypersensibilit\u00e9 connue \u00e0 la toxine botulinique de type A ou \u00e0 l’un de ses excipients, infection urinaire aigu\u00eb non trait\u00e9e, patientes atteintes de r\u00e9tention urinaire aigu\u00eb et qui n’utilisent pas r\u00e9guli\u00e8rement un sondage v\u00e9sical, patientes qui ne veulent pas et\/ou ne peuvent pas, en cas de besoin, recourir au sondage apr\u00e8s le traitement, cystite radique avec une paroi v\u00e9sicale fibrotique, non \u00e9lastique (\u00abpetite vessie\u00bb), tumeurs malignes de la vessie (carcinome in situ, carcinome de l\u2019\u00e9pith\u00e9lium transitionnel), grossesse et allaitement.<\/p>\n\n\n\n

Ce traitement m\u00e9dicamenteux par injection dans le d\u00e9trusor doit \u00eatre inclus dans une prise en charge globale multidisciplinaire associant m\u00e9decin urologue et gyn\u00e9cologue-obst\u00e9tricien ayant re\u00e7u une formation sp\u00e9cifique d\u2019utilisation de la toxine botulinique dans cette indication sous la supervision d\u2019un urologue. Les injections de toxine botulinique doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es sous visualisation cystoscopique, via un cystoscope flexible ou rigide, en \u00e9vitant le trigone.<\/p>\n\n\n\n

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Injection de Botox dans le d\u00e9trusor d’une vessie hyperactive.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

6-La stimulation tibiale post\u00e9rieure.<\/strong> Ce type de stimulation est encore peu utilis\u00e9 mais les r\u00e9sultats des derni\u00e8res \u00e9tudes nous laissent pr\u00e9sager un avenir prometteur. Cela consiste \u00e0 placer deux \u00e9lectrodes auto-collantes de chaque cot\u00e9 de la cheville, ces derni\u00e8res \u00e9tant reli\u00e9es \u00e0 un \u00e9lectrostimulateur portable. La fr\u00e9quence utilis\u00e9e sera de 10 hz et la patiente r\u00e9alisera cette stimulation 20 mn tous les jour. C\u2019est absolument indolore. <\/p>\n\n\n\n

Le nerf tibial post\u00e9rieur est un nerf mixte compos\u00e9 de fibres nerveuses issues des segments L4-S3 Qiui participent \u00e0 l’innervation p\u00e9rin\u00e9ale et v\u00e9sicale. Le principe consiste \u00e0 stimuler ses aff\u00e9rents p\u00e9riph\u00e9riques afin d’entrainer une modulation r\u00e9flexe mictionnel. Cette m\u00e9thode est bien tol\u00e9r\u00e9e et a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9e pour les hyperactivit\u00e9s v\u00e9sicales neurog\u00e8nes et non neurog\u00e8nes. Les mictions fr\u00e9quentes sont diminu\u00e9es et les douleurs sont r\u00e9gressives.<\/p>\n\n\n\n

7-La neuro modulation sacr\u00e9e.<\/strong> La neuromodulation sacr\u00e9e permet de stimuler, par des impulsions \u00e9lectriques de faible intensit\u00e9, les nerfs sacr\u00e9s situ\u00e9s juste au dessus du coccyx, dans le bas du dos. Ces nerfs sacr\u00e9s assurent le contr\u00f4le des syst\u00e8mes urinaire et f\u00e9cal ainsi que des muscles du plancher pelvien. La neuromodulation des racines sacr\u00e9es est utilis\u00e9e en seconde intention, apr\u00e8s les m\u00e9dicaments et la r\u00e9\u00e9ducation. La stimulation se fait par un neurostimulateur implant\u00e9 sous la peau, g\u00e9n\u00e9ralement dans le haut de la fesse. Il envoie de faibles impulsions \u00e9lectriques aux nerfs du dos qui commandent les intestins, le rectum et la vessie aidant \u00e0 reprendre le contr\u00f4le des fonctions v\u00e9sicales. Une t\u00e9l\u00e9commande patient qui vous permet de r\u00e9gler l’intensit\u00e9 de la stimulation et d’activer et de d\u00e9sactiver le syst\u00e8me.<\/p>\n\n\n\n

8–Traitements chirurgicaux des hyperactivit\u00e9s v\u00e9sicales neurologiques<\/strong>. Les traitements chirurgicaux des hyperactivit\u00e9s v\u00e9sicales neurologiques sont r\u00e9serv\u00e9s aux \u00e9checs des traitements m\u00e9dicaux, conservateurs. Le but de ces interventions est d\u2019obtenir un r\u00e9servoir v\u00e9sical de bonne capacit\u00e9 qui se remplit \u00e0 basse pression. Cela permet de diminuer les sympt\u00f4mes, de pr\u00e9server le haut appareil urinaire et de diminuer les complications des vessies neurologiques. Plusieurs options th\u00e9rapeutiques sont possibles: les m\u00e9thodes chirurgicales de d\u00e9nervation v\u00e9sicale, la d\u00e9trusoromyomectomie, les ent\u00e9rocystoplasties avec ou sans d\u00e9rivation urinaire continente et enfin les d\u00e9rivations urinaires non continentes. <\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

C-L’incontinence mixte<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

 
Elle repr\u00e9sente 30 % des incontinences. Sa fr\u00e9quence augmente aussi avec l’\u00e2ge. Elle associe \u00e0 des degr\u00e9s divers \u00e0 des troubles mictionnels des sympt\u00f4mes li\u00e9s \u00e0 l’effort. Il faut faire le bilan \u00e9tiologique des imp\u00e9riosit\u00e9s et traiter toute cause \u00e9vidente et bien faire pr\u00e9ciser \u00e0 la patiente dans cette symptomatologie riche quel est l’\u00e9l\u00e9ment d\u00e9terminant en termes d’alt\u00e9ration de la qualit\u00e9 de vie. Il faut s’attaquer au sympt\u00f4me qui la g\u00eane le plus en pr\u00e9cisant que bien entendu on ne serait pas efficace dans un premier temps sur le 2\u00e8me volet de son incontinence <\/p>\n\n\n\n

D-Autres types d’incontinence<\/h3>\n\n\n\n

-L’incontinence par regorgement<\/strong>, sur une vessie pleine.<\/p>\n\n\n\n

-L’incontinence permanente par fistule v\u00e9sico-vaginale<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n


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I-D\u00e9finition L\u2019incontinence urinaire, ou \u00ab fuite urinaire \u00bb correspond \u00e0 la perte involontaire de petites quantit\u00e9s d\u2019urine de l\u2019ur\u00e8tre, impossible \u00e0 retenir. Mais nous allons voir que cette d\u00e9finition recouvre des ph\u00e9nom\u00e8nes tr\u00e8s diff\u00e9rents et qui font appel \u00e0 des traitement tout aussi tr\u00e8s diff\u00e9rents. II-Physiologie de la miction Le \u00ab bas appareil urinaire \u00bb se compose […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1301,"menu_order":8,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-2548","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2548","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2548"}],"version-history":[{"count":12,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2548\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2631,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2548\/revisions\/2631"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1301"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2548"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}