![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-30-\u00e0-14.29.58.png\")
D\u00e8s 1945, Palmer fit un voyage aux USA pour chercher des optiques meilleures, et ses premiers travaux furent pr\u00e9sent\u00e9s \u00e0 l’Acad\u00e9mie de Chirurgie par Mocquot en 1946, dans un silence glacial. L’op\u00e9ration avait lieu sous anesth\u00e9sie locale, et il en fut ainsi jusqu’en 1952, p\u00e9riode \u00e0 laquelle les dangers de la narcose commenc\u00e8rent \u00e0 diminuer. C’est en 1952 aussi qu’apparut l’\u00e9clairage par tige de quartz donnant une lumi\u00e8re enfin suffisante. Perfectionnant sans cesse sa technique et son mat\u00e9riel, il devint vite le num\u00e9ro un mondial de la m\u00e9thode. D’autant plus facilement, il faut le reconna\u00eetre, qu’il travaillait dans le m\u00e9pris absolu des chirurgiens de l’\u00e9poque. \u00ab\u00a0Pourquoi ces acrobaties quand il est si facile d’ouvrir un ventre?\u00a0\u00bb demandaient ses confr\u00e8res. Sourd aux critiques et aux sarcasmes, inlassablement, Palmer avan\u00e7ait. En 1956, il montra le premier film tourn\u00e9 en intrap\u00e9riton\u00e9al. En 1958, il mit au point l’\u00e9lectro-coagulation des trompes par voie endoscopique. En 1961, il publia sa technique de pr\u00e9l\u00e8vement d’ovocyte \u00e0 ventre ferm\u00e9. C’\u00e9tait le premier pas vers la f\u00e9condation in vitro <\/em>qui choquait les esprits de ce temps, et qu’on pratique si bien aujourd’hui. Ce mode op\u00e9ratoire a \u00e9t\u00e9 longtemps utilis\u00e9, jusqu’\u00e0 ce qu’il soit remplac\u00e9 par les ponctions \u00e9cho-guid\u00e9es. L’Am\u00e9rique, m\u00e9prisante mais pragmatique, s’int\u00e9ressa \u00e0 ces publications quand elle comprit qu’il devenait possible de r\u00e9aliser des st\u00e9rilisations tubaires sans cicatrice et avec vingt-quatre heures d’hospitalisation seulement. A Broca, loin des lieux prestigieux o\u00f9 se font et se d\u00e9font les carri\u00e8res officielles, le minuscule laboratoire de Palmer devint le point de ralliement des gyn\u00e9cologues du monde entier. Lui-m\u00eame commentait ses images en cinq langues devant des praticiens \u00e9berlu\u00e9s qui regardaient l’endoscopeur ambidextre manier l’optique d’une main et dessiner de l’autre. Les gros registres des compte-rendus op\u00e9ratoires de Raoul Palmer sont de merveilleux livres illustr\u00e9s o\u00f9 le lecteur trouve, sch\u00e9matis\u00e9es, toutes les pathologies du petit bassin. Raoul Palmer nous a quitt\u00e9s le 5 juillet 1985, laissant derri\u00e8re lui plus de huit cents publications dont l’immense majorit\u00e9 avaient un caract\u00e8re pr\u00e9monitoire \u00e9vident. Il fait partie de la prestigieuse cohorte des novateurs m\u00e9pris\u00e9s par leurs contemporains. Jenner, Pasteur, et tant d’autres avant lui, pr\u00each\u00e8rent longtemps dans le d\u00e9sert. <\/p>\n\n\n\n C’est un autre fran\u00e7ais, Hubert Manhes (n\u00e9 \u00e0 Aurillac en 1938) qui commen\u00e7a \u00e0 r\u00e9aliser au d\u00e9but des ann\u00e9es 1970 de petites interventions, dans une clinique priv\u00e9e de la ville de Vichy, la clinique de la Pergola, dont les chirurgiens voyaient d\u2019un mauvais oeil un simple gyn\u00e9cologue op\u00e9rer sans incisions classiques, surtout \u00e0 une \u00e9poque o\u00f9 la r\u00e9putation d’un chirurgien d\u00e9pendait de la longueur de ses incisions… C’est l\u00e0 qu’il r\u00e9alisa la premi\u00e8re op\u00e9ration d’une grossesse extra-ut\u00e9rine par coeliochirurgie. Tr\u00e8s vite l\u2019\u00e9cole de Clermont-Ferrand, dont il se rapprocha rapidement, se mit \u00e0 d\u00e9velopper la pratique coelioscopique de diverses op\u00e9rations gyn\u00e9cologiques comme les kystes ovariens, jusqu’\u00e0 la premi\u00e8re publication du traitement lapasocopique d’une grossesse extra-ut\u00e9rine en 1972. Parall\u00e8lement on vit se d\u00e9velopper toute une instrumentation adapt\u00e9e \u00e0 cette nouvelle chirurgie. <\/p>\n\n\n\n En 1982, la premi\u00e8re appendicectomie sous coelioscopie fut r\u00e9alis\u00e9e par le Gyn\u00e9cologue allemand Kurt Semm. Un chirurgien fran\u00e7ais, Philippe Mouret, install\u00e9 \u00e0 la Clinique de la Sauvegarde \u00e0 Lyon, r\u00e9alisa la premi\u00e8re appendicectomie coelio fran\u00e7aise en 1983 et surtout, en 1987, en premi\u00e8re mondiale, une cholecystectomie par c\u0153liochirurgie. A la fin de l’ann\u00e9e, il avait renouvel\u00e9 l’intervention 15 fois. L’ann\u00e9e suivante, un Am\u00e9ricain croyait publier une grande premi\u00e8re mais Mouret avait d\u00e9j\u00e0 30 observations! Il montra au monde que la coeliochirurgie pouvait sortir du cadre de la chirurgie gyn\u00e9cologique et s’appliquer aux autres pathologie de l’abdomen. Son mat\u00e9riel bient\u00f4t \u00e9quip\u00e9 d’une cam\u00e9ra, il devient l’initiateur de la \u00ab\u00a0vid\u00e9o chirurgie\u00a0\u00bb qui s’\u00e9tendra \u00e0 toutes les sp\u00e9cialit\u00e9s chirurgicales. Admiratifs, les Am\u00e9ricains parl\u00e8rent de la \u00ab\u00a0New French Revolution\u00a0\u00bb. D\u00e8s 1990, Mouret s’endetta lourdement pour cr\u00e9er un centre priv\u00e9 de chirurgie ambulatoire mais il n’obtint pas l’autorisation administrative de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale d’y op\u00e9rer et les banques le tra\u00een\u00e8rent en justice. Condamn\u00e9, il fut ray\u00e9 du Conseil de l’Ordre des M\u00e9decins. Et, comme on a toujours tord d’avoir raison trop t\u00f4t, en 2002, il dut s’expatrier pour aller enseigner ses m\u00e9thodes au Vi\u00eat-Nam, en Inde, et surtout en Italie. Il re\u00e7ut en 2007, au Japon, le prestigieux prix Honda, avant de mourir d’un cancer en 2008. Le d\u00e9veloppement universel de la coeliochirurgie contraste avec l’oubli de celui qui en a \u00e9t\u00e9 le g\u00e9nial instigateur. A partir de la tout le monde s\u2019y mit, y compris d\u2019autres sp\u00e9cialit\u00e9s comme l\u2019urologie, l\u2019orthop\u00e9die, etc. <\/p>\n\n\n\n Un autre chirurgien fran\u00e7ais, Dominique Grousseau, exer\u00e7ant dans la petite cit\u00e9 de Saint-Junien (Haute-Vienne) r\u00e9alisa, au CHU de Limoges, la premi\u00e8re mondiale d’une op\u00e9ration de st\u00e9nose hypertrophique du nourrisson par voie coelioscopique, le 26 mai 1990, apr\u00e8s avoir d\u00e9velopp\u00e9 les instruments sp\u00e9cifiques n\u00e9cessaires pour des nourrissons de trois semaines. Aujourd\u2019hui un tr\u00e8s grand nombre d\u2019op\u00e9rations gyn\u00e9cologiques sont faites par coelioscopie, peut-\u00eatre m\u00eame un peu trop car certaines d\u2019entre elles peuvent avantageusement \u00eatre faites par voie vaginale, sans aucune cicatrice et de fa\u00e7on plus rapide. La chirurgie, assez lourde de certains cancers pelviens, b\u00e9n\u00e9ficie aujourd\u2019hui des abords coelioscopiques.<\/p>\n\n\n\n Deux techniques sont possibles pour l\u2019insufflation du gaz : aiguille de Veress et trocart direct (technique de Hasson ou \u201copen c\u0153lioscopy<\/em>\u201d).<\/p>\n\n\n\n Plusieurs points d’insufflation peuvent \u00eatre utilis\u00e9s. La voie transombilicale r\u00e9pond au double int\u00e9r\u00eat de facilit\u00e9 et d’esth\u00e9tique; la ponction se fait en sus ombilical ou dans la berge inf\u00e9rieure de l’ombilic, ou hypochondre ou fosse iliaque gauches. Le choix d\u00e9pend notamment de l’existence de laparotomie ant\u00e9rieure. L’aiguille doit \u00eatre introduite verticale; lorsque le point de ponction est ombilical, la peau et la paroi ant\u00e9rieure doivent \u00eatre soulev\u00e9es chez les femmes maigres pour \u00e9viter ainsi une plaie de l’aorte ou de la veine cave inf\u00e9rieure. Une fois les 2 ressauts per\u00e7us (apon\u00e9vrose et p\u00e9ritoine pari\u00e9tal), il faut v\u00e9rifier que la mobilit\u00e9 de l’aiguille introduite est ais\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Il existe divers tests de s\u00e9curit\u00e9 selon les habitudes du chirurgien: <\/p>\n\n\n\n – l’aspiration simple ne doit ramener ni gaz ni liquide,<\/p>\n\n\n\n – l’injection de quelques cc de s\u00e9rum physiologique ne provoque pas de gonflement localis\u00e9 et ne peut \u00eatre r\u00e9aspir\u00e9,<\/p>\n\n\n\n -une seringue en verre, munie d’un piston coulissant correctement, est adapt\u00e9e sur l’aiguille \u00e0 pneumop\u00e9ritoine, le piston en position haute. Si celle-ci est en p\u00e9ritoine libre, le piston est attir\u00e9 vers le bas lorsque l’on soul\u00e8ve la paroi abdominale cr\u00e9ant ainsi une pression n\u00e9gative.<\/p>\n\n\n\n on remplit la seringue en verre d\u2019air, qu\u2019on injecte dans l\u2019abdomen; puis on aspire, le piston doit remonter librement quand on le soul\u00e8ve<\/p>\n\n\n\n – l\u2019aiguille de Verres doit pouvoir \u00eatre mobilis\u00e9e librement : mouvements de va et vient.<\/p>\n\n\n\n L’insufflation peut commencer; le pneumop\u00e9ritoine est alors contr\u00f4l\u00e9 par la percussion abdominale devant trouver une disparition imm\u00e9diate de la matit\u00e9 pr\u00e9-h\u00e9patique et par l’observation d’un gonflement sym\u00e9trique et progressif.Lors du remplissage, la petite boule de l\u2019appareil doit \u00ab\u00a0flotter\u00a0\u00bb librement dans sa colonne. La PIA ne doit pas d\u00e9passer 15 mm Hg. 2 \u00e0 4 litres de CO2<\/sub> sont n\u00e9cessaires pour entra\u00eener une distension abdominale suffisante.<\/p>\n\n\n\n Par d\u00e9finition, la coelioscopie cr\u00e9e un espace op\u00e9ratoire sans ouvrir la paroi. La pression intra-abdominale (Pression intra-abdominale ) \u00e9tant physiologiquement n\u00e9gative, la cavit\u00e9 est donc virtuelle. \u00c9carter sans ouvrir, c’est donc mettre la cavit\u00e9 en pression positive. <\/p>\n\n\n\n La pression positive r\u00e9alis\u00e9e par l’insufflation de gaz dans la cavit\u00e9 abdominale peut \u00eatre responsable de complications m\u00e9dicales. Toutefois, si le fonctionnement de l’insufflateur est bien compris et bien utilis\u00e9, et surtout, si le chirurgien conna\u00eet la physiologie h\u00e9modynamique et respiratoire, l’utilisation de la pression positive \u00e0 bon escient peut devenir un facteur de s\u00e9curit\u00e9. En effet, les fonctions du gaz sont multiples.<\/p>\n\n\n\n – Mise en tension de la paroi abdominale <\/em>: ceci permet d’\u00e9loigner la paroi des gros vaisseaux lors de l’introduction des trocarts.<\/p>\n\n\n\n – Cr\u00e9ation de l’espace op\u00e9ratoire <\/em>par \u00e9cartement des structures les unes des autres : ceci g\u00e9n\u00e8re la vision et apporte une plus grande s\u00e9curit\u00e9 lors de l’application des \u00e9nergies \u00e9lectriques.<\/p>\n\n\n\n – Infiltration et dissection des plans <\/em>par le gaz : cette propri\u00e9t\u00e9 appel\u00e9e barodissection est particuli\u00e8rement int\u00e9ressante car elle facilite souvent la reconnaissance des plans de clivage.<\/p>\n\n\n\n – Baroh\u00e9mostase <\/em>: gr\u00e2ce \u00e0 la pression positive r\u00e9gnant dans la cavit\u00e9, il existe un tamponnement qui prot\u00e8ge du saignement, mais qui peut aboutir \u00e0 un saignement diff\u00e9r\u00e9 si une v\u00e9rification de l’h\u00e9mostase n’est pas r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 faible pression en fin d’intervention. En effet, si on compare les pressions intravasculaires \u00e0 la pression du pneumop\u00e9ritoine, le diff\u00e9rentiel est toujours en faveur du vaisseau plut\u00f4t qu’en faveur du pneumop\u00e9ritoine. En cons\u00e9quence, lors d’une plaie vasculaire, il y a h\u00e9morragie. Cependant, pour le r\u00e9seau capillaire, le diff\u00e9rentiel s’inverse et devient favorable au pneumop\u00e9ritoine. Dans ces circonstances, il existe un tamponnement, qui aboutit \u00e0 une h\u00e9mostase. Le coelioscopiste peut augmenter provisoirement la PIA \u00e0 des fins d’h\u00e9mostase. Ce fait endoscopique est int\u00e9ressant car plusieurs facteurs d’h\u00e9mostase peuvent \u00eatre associ\u00e9s. Le remplissage du cul- desac de Douglas avec un liquide de lavage chaud associ\u00e9 \u00e0 une \u00e9l\u00e9vation de la PIA aboutit \u00e0 une h\u00e9mostase plus efficace. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne s’apparente \u00e0 la compresse laparotomique et doit \u00eatre utilis\u00e9 avec l’accord de l’anesth\u00e9siste.<\/p>\n\n\n\n l’hyperpression abdominale est responsable de troubles ventilatoires, h\u00e9modynamiques et m\u00e9taboliques :<\/p>\n\n\n\n – troubles ventilatoires : l’ascension diaphragmatique comprime les poumons et r\u00e9duit l’amplitude de la ventilation,<\/p>\n\n\n\n – troubles h\u00e9modynamiques : au cours de l’insufflation p\u00e9riton\u00e9ale, le pouls s’acc\u00e9l\u00e8re et la pression art\u00e9rielle tend \u00e0 s’\u00e9lever avec pincement de la diff\u00e9rentielle,<\/p>\n\n\n\n – effets m\u00e9taboliques : le pneumop\u00e9ritoine provoque une acidose m\u00e9tabolique dans le territoire veineux cave inf\u00e9rieur. Cette acidose est proportionnelle \u00e0 la pression intra-abdominale.<\/p>\n\n\n\n Ces notions entra\u00eenent des cons\u00e9quences pratiques:<\/p>\n\n\n\n – la n\u00e9cessit\u00e9 d’une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale et de l’intubation endotrach\u00e9ale avec ventilation contr\u00f4l\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n – le risque proportionnel \u00e0 la pression intra-abdominale qui ne doit pas d\u00e9passer 20 mm Hg, \u00e0 la vitesse d’insufflation du gaz et \u00e0 l’inclinaison de la position de Trendelenburg qui ne doit pas d\u00e9passer 30\u00b0.<\/p>\n\n\n\n – la n\u00e9cessit\u00e9 d’une exsufflation progressive en d\u00e9cubitus dorsal. En effet, lors de l’exsufflation, le sang veineux stock\u00e9 retourne brutalement au c\u0153ur droit, avec pour cons\u00e9quences une surcharge myocardique, un apport important d’acide lactique, un embole hypercapnique, pouvant entra\u00eener des troubles du rythme ou des OAP.<\/p>\n\n\n\n – Les troubles du rythme fr\u00e9quents : ils sont secondaires \u00e0 une stimulation vagale (manipulation visc\u00e9rale), \u00e0 la lib\u00e9ration de cat\u00e9cholamines endog\u00e8nes secondaire \u00e0 l’hypercapnie, aux stimulations douloureuses (lors d’une anesth\u00e9sie insuffisante), et enfin \u00e0 l’hypoxie, que pr\u00e9vient la ventilation artificielle.<\/p>\n\n\n\n – Le danger des c\u0153lioscopies chez des sujets ayant des ant\u00e9c\u00e9dents cardio-respiratoires.<\/p>\n\n\n\n La vision laparoscopique r\u00e9put\u00e9e pour \u00eatre meilleure que la vue laparotomique est vant\u00e9e comme l’un des atouts majeurs de l’endoscopie. L’op\u00e9rateur devient capable, gr\u00e2ce \u00e0 l’endoscope, d’amener son oeil au niveau m\u00eame de la structure op\u00e9r\u00e9e et du champ d’action. C’est un avantage car il permet au chirurgien de virtualiser les difficult\u00e9s, c’est-\u00e0- dire d’\u00e9liminer du champ de vision les obstacles en positionnant son oeil endoscopfque et ses instruments en amont de ceux-ci. <\/p>\n\n\n\n Cet avantage important de la technique est aussi la principale source de complications puisque du m\u00eame coup, le coeliochirurgien perd le contr\u00f4le de l’espace situ\u00e9 entre son oeil endoscopique (virtuel) et son oeil r\u00e9el. Cette vision volontairement limit\u00e9e peut conduire \u00e0 deux sortes d’accidents:<\/p>\n\n\n\n – des instruments peuvent \u00eatre laiss\u00e9s sans contr\u00f4le visuel dans la cavit\u00e9 et \u00eatre responsables d’actions non d\u00e9sir\u00e9es;<\/p>\n\n\n\n – lors de l’utilisation de l’\u00e9nergie monopolaire, cette vue limit\u00e9e peut \u00eatre responsable de couplages directs entra\u00eenant des br\u00fblures inaper\u00e7ues.<\/p>\n\n\n\n Le premier ensemble fourreau-trocart est introduit dans la cavit\u00e9 abdominale par une petite incision cutan\u00e9e de la berge inf\u00e9rieure de l’ombilic, puis le mandrin est retir\u00e9 et remplac\u00e9 par l’optique du c\u0153lioscope reli\u00e9 \u00e0 une source de lumi\u00e8re froide.<\/p>\n\n\n\n Lors de la manipulation de ses instruments \u00e0 travers la paroi abdominale, le coeliochirurgien doit lutter en permanence contre le point fixe pari\u00e9tal. Ce point fixe est responsable de la limitation des angles d’attaque des tissus et de la pr\u00e9sence d’un point de force important. Ainsi, plus la partie de l’instrument sup\u00e9rieure \u00e0 la cavit\u00e9 est grande, plus le chirurgien est pr\u00e9cis et plus la force appliqu\u00e9e aux tissus est grande. \u00c0 l’oppos\u00e9, plus la partie ext\u00e9rieure sera petite, plus la force appliqu\u00e9e sera faible, plus l’impr\u00e9cision sera grande. L’op\u00e9rateur doit distinguer les trocarts op\u00e9rateurs des trocarts d’exposition. Les trocarts op\u00e9rateurs doivent permettre \u00e0 l’instrument d’atteindre le site op\u00e9ratoire avec le maximum d’angles d’attaque possible. Ils ne doivent par ailleurs jamais \u00eatre plusieurs dans l’alignement de l’optique. Cette situation est mieux r\u00e9alis\u00e9e par la triangulation des trocartsop\u00e9rateurs avec le trocart porteur de l’optique et par la triangulation des trocarts op\u00e9rateurs entre eux. Les trocarts op\u00e9rateurs sont plac\u00e9s pr\u00e8s de la cible. \u00c0 l’oppos\u00e9, les trocarts d’exposition doivent \u00eatre loin de la cible et leur triangulation est moins essentielle. Cette situation est cependant de plus en plus difficile \u00e0 g\u00e9rer compte tenu des multiples voies d’abord n\u00e9cessaires \u00e0 la chirurgie endoscopique de plus en plus compl\u00e8te.Par ailleurs, la fixit\u00e9 du trocart emp\u00eache le chirurgien de produire les mouvements complexes de la main. Le meilleur exemple est donn\u00e9 par la suture. Pour le chargement du tissu par une aiguille au cours d’une laparotomie, le chirurgien r\u00e9alise un mouvement complexe de la main associant une rotation et une pronation. La fixit\u00e9 pari\u00e9tale rend cette combinaison impossible. La suture endoscopique r\u00e9pond donc \u00e0 des imp\u00e9ratifs diff\u00e9rents de ceux de la suture laparotomique.<\/p>\n\n\n\n L’endoscopie, en plus de la paroi ferm\u00e9e, pr\u00e9sente d’autres contraintes pour l’application des \u00e9nergies, comme l’absence d’\u00e9carteur vrai. L’application de l’\u00e9nergie se fait donc dans des conditions de proximit\u00e9 anatomique. L’effet tissulaire doit non seulement \u00eatre connu, mais doit pouvoir \u00eatre reproduit de mani\u00e8re exacte.<\/p>\n\n\n\n Afin d’am\u00e9liorer son efficacit\u00e9 op\u00e9ratoire, le coeliochirurgien doit suivre certaines r\u00e8gles. – Mettre toutes les informations et que les informations n\u00e9cessaires sur l’\u00e9cran<\/em>: il faut donc<\/p>\n\n\n\n -enlever de l’\u00e9cran la partie du champ op\u00e9ratoire inutile et ne garder que les structures anatomiques op\u00e9r\u00e9es et les instruments utilis\u00e9s sur le moment. Cela permet de se concentrer sur une \u00e9tape de l’intervention et de virtualiser ainsi les difficult\u00e9s. Cette attitude procure au chirurgien un avantage psychologique. En revanche, il ne faut jamais quitter les yeux de l’\u00e9cran!<\/p>\n\n\n\n – Changer son optique de place pour avoir un acc\u00e8s visuel et technique ad\u00e9quat <\/em>: cet exemple est illustr\u00e9 par la mise de l’optique en sus-pubien lors de l’acc\u00e8s \u00e0 la bifurcation iliaque pour un curage lomboaortique. Cependant, l’op\u00e9rateur doit alors se placer entre les jambes de la patiente pour garder son axe de travail dans l’axe de sa vision, faute de quoi, ilinversera ses mouvements. La r\u00e8gle \u00e0 respecter est de ne jamais travailler \u00e0 plus de 90\u00b0 en dehors de l’axe de vue.<\/p>\n\n\n\n – Utiliser ses deux mains <\/em>: la coelioscopie moderne a \u00e9tendu les indications op\u00e9ratoires et impose la technique utilisant les deux mains. L’avantage majeur tient dans l’action concomitante et successive des deux outils. Malheureusement, l’exp\u00e9rience montre que la plupart des endoscopistes n’utilisent en fait qu’un outil \u00e0 la fois. Si l’on admet qu’un op\u00e9rateur va se servir le plus souvent d’une pince bipolaire dans une main, et des ciseaux dans l’autre main, on remarque imm\u00e9diatement qu’aucun des outils n’est destin\u00e9 \u00e0 l’exposition.Cependant il faut, pour des raisons d’efficacit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9, que le coelioscopiste apprenne \u00e0 exposer avec les ciseaux pendant que la pince coagule, \u00e8t \u00e0 couper avec les ciseaux alors que la pince expose. Techniquement, un outil ne doit jamais \u00eatre inactif. La multiplication des fonctions ne r\u00e9side pas uniquement dans les qualit\u00e9s de l’instrument, mais dans les mani\u00e8res de l’utiliser. C’est cette succession d’actions qui permet au chirurgien d’agir sur les tissus dans les meilleures conditions de vue et d’attaque instrumentale. C’est aussi pr\u00e9venir les complications.<\/p>\n\n\n\n – Optimiser l’utilisation des trocarts <\/em>: d’une part en pla\u00e7ant autant de trocarts que de mains disponibles (en g\u00e9n\u00e9ral, le trocart optique + trois trocarts op\u00e9rateurs) et d’autre part en ne condamnant pas de trocart op\u00e9rateur pour l’\u00e9cartement fixe des organes. Par exemple, si l’on a besoin de r\u00e9cliner le c\u00f4lon gauche pour s’exposer pendant un temps suffisamment long de l’intervention, on aura recours \u00e0 la fixation de ses franges graisseuses \u00e0 la paroi par un point transpari\u00e9tal.<\/p>\n\n\n\n – Adopter une position ergonomique <\/em>: en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, un muscle s’\u00e9puise rapidement lorsqu’il est utilis\u00e9 \u00e0 plus de 50 % de son amplitude d’action. Selon ce principe, il est donc pr\u00e9f\u00e9rable de travailler autant que possible les coudes le plus proches du corps et les bras \u00e0 l’horizontale ou vers le bas pour soulager les muscles de l’\u00e9paule, en particulier lors des coeliochirurgies longues. Pour ce faire, il est plus ais\u00e9 \u00e0 un op\u00e9rateur de travailler en coelioscopie en \u00e9tant sur\u00e9lev\u00e9 par une estrade.<\/p>\n\n\n\n – Ne pas utiliser de mani\u00e8re excessive le lavage <\/em>: ceci entra\u00eene souvent des inconv\u00e9nients comme la perte de l’exposition, la perte du plan anatomique du fait d’une infiltration des tissus par l’eau (oed\u00e8me), la perte de l’efficacit\u00e9 \u00e9nerg\u00e9tique et finalement une perte de temps.<\/p>\n\n\n\n La coeliochirurgie n\u00e9cessite une interactivit\u00e9 entre l’anesth\u00e9siste et le chirurgien. L’anesth\u00e9siste peut par exemple retentir sur la vision chirurgicale par le bon endormissement et le bon rel\u00e2chement du malade (ph\u00e9nom\u00e8ne identique \u00e0 ce qui se passe lors d’une laparotomie). Le chirurgien peut intervenir sur des donn\u00e9es essentielles de l’hom\u00e9ostasie du patient telles que la capnie. Cela passe par la connaissance des appareils et leur utilisation optimale. Le pneumop\u00e9ritoine est certainement le meilleur exemple de l’interd\u00e9pendance existant entre l’anesth\u00e9siste et le coeliochirurgien. Comme le pneumop\u00e9ritoine permet la vision et donne les diff\u00e9rents avantages que nous avons d\u00e9crits, la tendance du chirurgien est donc d’augmenter la pression intra abdominale (PIA). L’anesth\u00e9siste, au contraire, doit faire face \u00e0 la compression des gros vaisseaux avec une diminution du retour veineux au coeur, \u00e0 l’augmentation des r\u00e9sistances vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques, \u00e0 la diminution des d\u00e9bits r\u00e9gionaux et \u00e0 l’augmentation des pressions pulmonaires. La tendance de l’anesth\u00e9siste est donc de diminuer la PIA.<\/p>\n\n\n\n L’apport technologique consid\u00e9rable autour de l’endoscopie lui conf\u00e8re un r\u00f4le biom\u00e9dical. C’est en effet sur elle que les chirurgiens se d\u00e9chargent le plus souvent pour le choix, l’entretien et la connexion des appareils. C’est aussi elle qui assure la maintenance des petites pannes quotidiennes. Son intervention au niveau de la s\u00e9curit\u00e9 est de plus en plus importante. Elle surveille le bon d\u00e9roulement de l’intervention, v\u00e9rifie les param\u00e8tres des diff\u00e9rents appareils, les modifie \u00e0 la demande du chirurgien et s’assure de la constance des param\u00e8tres de s\u00e9curit\u00e9. Son r\u00f4le dans la pr\u00e9vention des complications est donc \u00e9vident. En fait, on peut dire que comme elle est responsable de la colonne de coeliochirurgie, le coeliochirurgien lui confie sa vue.<\/p>\n\n\n\n Jusqu’\u00e0 aujourd’hui, les coeliochirurgies \u00e9taient r\u00e9alis\u00e9es dans les salles con\u00e7ues pour les laparotomies. La forte p\u00e9n\u00e9tration des techniques laparoscopiques dans toutes les disciplines a impos\u00e9 une nouvelle r\u00e9flexion sur l’organisation de la salle d’op\u00e9ration. La salle d’op\u00e9ration doit \u00eatre vaste et claire. La clart\u00e9 est indispensable \u00e0 la surveillance du patient endormi. La couleur des t\u00e9guments est en effet l’un des param\u00e8tres \u00e0 surveiller pour d\u00e9pister la survenue de troubles h\u00e9modynamiques et respiratoires lors d’une laparoscopie. De plus, le travail \u00e0 ventre ferm\u00e9 impose dans certaines circonstances (les sutures par exemple) des manoeuvres d\u00e9licates \u00e0 l’ext\u00e9rieur de l’abdomen. Ces manoeuvres imposent un \u00e9clairage ad\u00e9quat du champ op\u00e9ratoire. La taille de la salle est \u00e9galement importante pour deux raisons: l’apport d’un mat\u00e9riel suppl\u00e9mentaire et l’agrandissement des espaces op\u00e9ratoires. En effet, bien que les champs op\u00e9ratoires soient les m\u00eames que lors des techniques conventionnelles, les op\u00e9rateurs occupent un espace plus large lors de leur placement et sont assez souvent amen\u00e9s \u00e0 se d\u00e9placer autour du patient.<\/p>\n\n\n\n Le champ op\u00e9ratoire endoscopique est plus \u00e9lev\u00e9 que le champ conventionnel. En effet, le pneumop\u00e9ritoine \u00e9l\u00e8ve la paroi d’une dizaine de centim\u00e8tres. Les outils utilis\u00e9s mesurent en moyenne 43 cm de longueur, la moiti\u00e9 se trouvant \u00e0 l’ext\u00e9rieur de la cavit\u00e9. Le champ op\u00e9ratoire se trouve donc sur\u00e9lev\u00e9 d’environ 30 cm. Il faut donc abaisser la table d’autant. Ce fait est major\u00e9 lors des chirurgies pelviennes o\u00f9 la position de Trendelenburg \u00e9l\u00e8ve encore le champ. La table d’endoscopie doit donc \u00eatre plus basse que les tables habituelles. L’utilisation d’une estrade par le coeliochirurgien prend ici tout son int\u00e9r\u00eat.<\/p>\n\n\n\n Id\u00e9alement, le patient est plac\u00e9 en d\u00e9cubitus dorsal \u00e0 plat, jambes \u00e9cart\u00e9es. Dans les indications de chirurgie sousm\u00e9socolique et pelvienne, il est capital de placer’ les deux bras du patient le long de son corps, d’une part pour faciliter le recul du chirurgien ou de son aide vers la t\u00eate du patient et d’autre part justement pour \u00e9viter dans ce cas une \u00e9longation accidentelle du plexus brachial. Les anesth\u00e9sistes qui perdent l’acc\u00e8s facile et la surveillance de la voie d’abord veineux sont parfois r\u00e9ticents. L’utilisation de prolongateur veineux permet de rem\u00e9dier \u00e0 ce probl\u00e8me. La concertation entre op\u00e9rateur et m\u00e9decin anesth\u00e9siste est primordiale. Par ailleurs, un syst\u00e8me antirecul sera mis en place sur le patient d\u00e8s qu’une position de Trendelenburg est demand\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Le placement des op\u00e9rateurs d\u00e9pend des indications et des habitudes. Cependant, les principes g\u00e9n\u00e9raux restent les m\u00eames. Par souci de clart\u00e9, nous prenons pour le reste de l’expos\u00e9 l’exemple d’une chirurgie Pelvienne. La plupart des chariots endoscopiques sont compos\u00e9s par l’empilement de l’insufflateur, de la source lumineuse, de la cam\u00e9ra et parfois du syst\u00e8me de lavage-aspiration. L’\u00e9cran est en r\u00e8gle, au sommet de la tour (Fig. 5). Le patient est reli\u00e9 au chariot par une sorte de \u00abcordon ombilical \u00bb comprenant: le c\u00e2ble de COz, le c\u00e2ble de la lumi\u00e8re, le c\u00e2ble de la cam\u00e9ra et parfois un c\u00e2ble de lavage et un c\u00e2ble d’aspiration. Dans notre exemple, ce cordon vient du chariot portant l’\u00e9cran de l’op\u00e9rateur. Or la longueur de cordon est limit\u00e9e par la longueur du c\u00e2ble optique qui doit \u00eatre la plus courte possible pour \u00e9viter les pertes lumineuses. La longueur habituelle de ces c\u00e2bles est d’environ 2 m. \u00c0 chaque fois que l’op\u00e9rateur bouge, il faut d\u00e9placer le chariot et son cort\u00e8ge d’eff\u00e9rences. Ces d\u00e9placements sont difficiles et exposent aux fautes septiques et aux accidents par d\u00e9connexion. De plus, ils fragilisent le mat\u00e9riel. Dans ces conditions, il est pr\u00e9f\u00e9rable de dissocier le chariot en deux \u00e9l\u00e9ments s\u00e9par\u00e9s. D’un c\u00f4t\u00e9 l’\u00e9cran, et de l’autre le reste de l’\u00e9quipement. L’\u00e9cran est en effet reli\u00e9 \u00e0 la commande de la cam\u00e9ra par un c\u00e2ble. Au mieux cet \u00e9cran est port\u00e9 par un bras rotatif permettant une rotation autour du patient en fonction du placement de l’op\u00e9rateur. Le reste de l’\u00e9quipement est id\u00e9alement plac\u00e9 en empilement \u00e0 un endroit o\u00f9 il ne g\u00eane aucun membre de l’\u00e9quipe m\u00e9dicochirurgicale. Cet emplacement peut \u00eatre envisag\u00e9 au dos du rack de l’anesth\u00e9sie. <\/p>\n\n\n\n Le gaz id\u00e9al pour l’insufflation devrait avoir les propri\u00e9t\u00e9s suivantes : faible absorption p\u00e9riton\u00e9ale, effets physiologiques r\u00e9duits, excr\u00e9tion rapide apr\u00e8s absorption, incombustible, effets minimes apr\u00e8s embolisation intravasculaire et solubilit\u00e9 sanguine maximale. <\/em>L’air et l’oxyg\u00e8ne ne peuvent pas \u00eatre utilis\u00e9s pour l’insufflation puisqu’ils produisent une combustion lorsque l’\u00e9nergie monopolaire ou le laser sont utilis\u00e9s. L’h\u00e9lium et le nitrog\u00e8ne sont moins solubles que le dioxyde de carbone CO2) et peuvent entra\u00eener des cons\u00e9quences plus graves si une embolie gazeuse intravasculaire survient. De plus, le prix de l’h\u00e9lium est peu avantageux. L’argon pourrait avoir des effets h\u00e9modynamiques ind\u00e9sirables en particulier sur le flux sanguin h\u00e9patique. Bien que le nitrite d’oxyde soit b\u00e9n\u00e9fique pour les proc\u00e9dures requ\u00e9rant une anesth\u00e9sie locale ou r\u00e9gionale, ou en cas d’insuffisance respiratoire, il est combustible. Le CO2 s’approche du gaz id\u00e9al et demeure le plus utilis\u00e9 en coelioscopie. C’est un gaz semi-inerte \u00e9conomique. Sa diffusion p\u00e9riton\u00e9ale n’entra\u00eene pas de risque d’embolie gr\u00e2ce \u00e0 sa diffusion syst\u00e9mique qui est r\u00e9gul\u00e9e par le syst\u00e8me ventilatoire. Ces qualit\u00e9s en font un gaz peu dangereux. Le pneumop\u00e9ritoine r\u00e9siduel de CO2 est \u00e9limin\u00e9 plus rapidement qu’avec les autres gaz diminuant ainsi la dur\u00e9e de l’inconfort postop\u00e9ratoire. Toutefois, le probl\u00e8me majeur du CO2 r\u00e9side dans son absorption vasculaire significative \u00e0 travers le p\u00e9ritoine conduisant \u00e0 une hypercapnie.<\/p>\n\n\n\n La qualit\u00e9 du pneumop\u00e9ritoine est essentielle \u00e0 la conduite de la coelioscopie. Il est indispensable de poss\u00e9der un insufflateur \u00e9lectronique capable de monitorer le d\u00e9bit en fonction de la PIA. Les donn\u00e9es actuelles de la physiopathologie h\u00e9modynamique ont bien montr\u00e9 qu’au-del\u00e0 de 15 mmHg les r\u00e9sistances vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques augmentaient rapidement et que l’index cardiaque chutait. La PIA max est donc fix\u00e9e \u00e0 15 mm Hg par l’op\u00e9rateur. En fonction de cette pression, l’appareil va afficher des d\u00e9bits variant entre 0 et le d\u00e9bit maximal d\u00e9livr\u00e9 par l’appareil. Les insufflateurs actuels pr\u00e9sentent des d\u00e9bits de plus en plus importants. Ces hauts d\u00e9bits ne pr\u00e9sentent en th\u00e9orie aucun effet d\u00e9l\u00e9t\u00e8re tant que la PIA reste inf\u00e9rieure \u00e0 la PIA max. Cependant, il existe deux limitations \u00e0 ces hauts d\u00e9bits.<\/p>\n\n\n\n – La limitation de la pression \u00e0 15 mmHg et le diam\u00e8tre des trocarts<\/em>: dans une aiguille de Palmer, il est impossible de faire passer plus de 2,4 l\/min \u00e0 15 mmHg. Dans un trocart de 10 mm de diam\u00e8tre, vide de tout instrument, le d\u00e9bit maximal est environ de 6,5 (+\/- 0,5) l\/min. Il est donc inutile, si l’on conserve la voie traditionnelle de l’insufflation, de poss\u00e9der des insufflateurs qui ont des d\u00e9bits sup\u00e9rieurs \u00e0 10 l\/min.<\/p>\n\n\n\n – Le probl\u00e8me de l’hypothermie <\/em>peut \u00eatre r\u00e9el en cas de d\u00e9bit \u00e9lev\u00e9. Il est donc n\u00e9cessaire de monitorer la temp\u00e9rature corporelle des patients. Ce fait est major\u00e9 par l’utilisation de quantit\u00e9s importantes de liquide de lavage si ce dernier n’est pas amen\u00e9 \u00e0 la temp\u00e9rature de 37\u00b0C.<\/p>\n\n\n\n Pour toutes ces raisons, l’emploi des hauts d\u00e9bits ne doit pas \u00eatre syst\u00e9matique mais r\u00e9serv\u00e9 aux conditions de fuites importantes (aspiration, changement de trocart, etc.). L’affichage de la consommation de gaz semble a priori inutile. Cependant, cette donn\u00e9e est certainement int\u00e9ressante chez les enfants et en d\u00e9but d’insufflation lors de toute coelioscopie. En effet la matit\u00e9 pr\u00e9h\u00e9patique dispara\u00eet d\u00e8s l’insufflation de 0,3 1 de gaz. La persistance de cette matit\u00e9 doit imm\u00e9diatement faire \u00e9voquer une insufflation pr\u00e9p\u00e9riton\u00e9ale.<\/p>\n\n\n\n Consid\u00e9r\u00e9e comme un gadget en 1984, la cam\u00e9ra est devenue un v\u00e9ritable outil chirurgical. Du choix de la cam\u00e9ra et de la source lumineuse et de la connaissance des principes de base de la vision \u00e9lectronique va d\u00e9pendre la qualit\u00e9 de la vue chirurgicale, et donc de l’acte chirurgical. L’un des avantages de l’approche endoscopique est l’obtention d’une vue meilleure – quasi microchirurgicale – que celle que nous avions par la laparotomie. Or actuellement, cette vue est devenue opto\u00e9lectronique.Dans cet ensemble, la qualit\u00e9 de l’image obtenue ne d\u00e9pend finalement que de la quantit\u00e9 de lumi\u00e8re disponible \u00e0 chaque \u00e9tape de la cha\u00eene optique et \u00e9lectronique. Cette cha\u00eene peut \u00eatre artificiellement divis\u00e9e en trois grands secteurs:<\/p>\n\n\n\n – la production de la lumi\u00e8re: la source lumineuse;<\/p>\n\n\n\n – l’acquisition de l’image: la cam\u00e9ra;<\/p>\n\n\n\n – la transmission de la lumi\u00e8re: l’endoscope et le c\u00e2ble. Les deux principaux types de lumi\u00e8re sont les halog\u00e8nes et les x\u00e9nons. Ils se distinguent par la temp\u00e9rature des couleurs, diff\u00e9rence qui se traduit dans le rendu des couleurs qui tirent l\u00e9g\u00e8rement sur le bleu pour le x\u00e9non. Cependant, la plupart des cam\u00e9ras actuelles analysent et compensent ces variations gr\u00e2ce \u00e0 une balance automatique des blancs. Toutefois, la qualit\u00e9 d’image obtenue avec le x\u00e9non reste sup\u00e9rieure. Certaines sources lumineuses utilisant des longueurs d’onde adapt\u00e9es permettent d’am\u00e9liorer la vision laparoscopique de certains changements tissulaires (b\u00e9nins ou malins) en d\u00e9tectant la fluorescence des tissus soumis \u00e0 une excitation lumineuse.<\/p>\n\n\n\n Le facteur d\u00e9terminant pour une bonne vision laparoscopique est repr\u00e9sent\u00e9 par la quantit\u00e9 de lumi\u00e8re disponible \u00e0 chaque endroit de la cha\u00eene. La puissance de la source est donc le premier \u00e9l\u00e9ment \u00e0 consid\u00e9rer. Cependant, l’augmentation de la puissance pose un r\u00e9el probl\u00e8me quant \u00e0 la chaleur d\u00e9gag\u00e9e. En effet, cette lumi\u00e8re est d\u00e9finie comme une lumi\u00e8re froide. Or, il ne faut pas se m\u00e9prendre sur cette d\u00e9finition. Une lumi\u00e8re habituelle (ampoule \u00e9lectrique) produit pour 100 % d’\u00e9nergie utilis\u00e9e environ 2 % de lumi\u00e8re et 98 % de chaleur. Une lumi\u00e8re dite froide abaisse ce rapport en produisant plus de lumi\u00e8re, mais sans r\u00e9duire la production de chaleur \u00e0 z\u00e9ro. Ce fait implique un d\u00e9gagement de chaleur important, d’autant plus fort que la source est puissante. Actuellement, les sources sont prot\u00e9g\u00e9es contre la transmission d’une chaleur trop forte. La dispersion de la chaleur se fait essentiellement au cours du transport, le long du c\u00e2ble, lors de la connexion avec l’endoscope et le long de l’endoscope. Toutefois, certains accidents ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s par des br\u00fblures dues \u00e0 la chaleur de l’oeil de l’optique. Un r\u00e9glage manuel par l’op\u00e9rateur permet de d\u00e9finir de mani\u00e8re fixe la puissance de la source lumineuse. Cependant, lors de l’utilisation des cam\u00e9ras vid\u00e9o, la vision de pr\u00e8s est g\u00ean\u00e9e par une lumi\u00e8re trop importante, alors que pour la vision de loin, les images peuvent \u00eatre sombres. Pour pallier ce probl\u00e8me, la plupart des sources actuelles poss\u00e8dent une r\u00e9gulation lumineuse.<\/p>\n\n\n\n Les premi\u00e8res cam\u00e9ras coelioscopiques ont r\u00e9ellement fait leur apparition entre 1984 et 1986. Elles \u00e9taient alors d’une sensibilit\u00e9 faible, de l’ordre de 20 lux et d’une d\u00e9finition modeste, de l’ordre de 150000 pixels. Depuis lors, elles ont subi de nombreuses \u00e9volutions. En simplifiant, une cam\u00e9ra est d\u00e9finie par les donn\u00e9es suivantes.<\/p>\n\n\n\n – La nature du capteur <\/em>: toutes les cam\u00e9ras actuelles sont \u00e9quip\u00e9es de capteurs charge couple device <\/em>(Charge couple device ). Ce sont des syst\u00e8mes \u00e9lectroniques qui transforment l’image r\u00e9elle (photons) en image \u00e9lectronique interpr\u00e9table sur un \u00e9cran.<\/p>\n\n\n\n – La sensibilit\u00e9 <\/em>qui est traduite en lux : le nombre de lux est inversement proportionnel \u00e0 la sensibilit\u00e9 de la cam\u00e9ra. Ainsi, une cam\u00e9ra de 10 lux poss\u00e8de une sensibilit\u00e9 meilleure qu’une cam\u00e9ra de 15 lux. Autrement dit, moins une cam\u00e9ra poss\u00e8de de lux, moins elle n\u00e9cessite de lumi\u00e8re pour l’obtention d’une image correcte.<\/p>\n\n\n\n – La d\u00e9finition d’une cam\u00e9ra <\/em>: elle s’exprime en nombre de pixels, ce qui donne la d\u00e9finition du capteur et qui se traduit par le nombre de points constituant l’image. Plus le capteur poss\u00e8de de pixels, plus la d\u00e9finition de l’image est grande. On peut \u00e9galement exprimer la d\u00e9finition des cam\u00e9ras en nombre de lignes horizontales sur l’\u00e9cran. Une cam\u00e9ra mono CCD de qualit\u00e9 doit avoir une r\u00e9solution sup\u00e9rieure \u00e0 300 lignes,. un tri CCD peut avoir une r\u00e9solution sup\u00e9rieure \u00e0 600 lignes.<\/p>\n\n\n\n – Le rapport signal\/bruit <\/em>: le signal vid\u00e9o produit par la cam\u00e9ra peut pr\u00e9senter un \u00ab bruit \u00bb, qui se pr\u00e9sente comme du grain sur l’image. Il est plus important dans les r\u00e9gions sombres ou rouges, ce qui est malheureusement souvent le cas en laparoscopie. Le rapport signal\/bruit (rapport signal bruit \/signal to noise radio), exprim\u00e9 en d\u00e9cibels, mesure la quantit\u00e9 de bruit. Plus ce rapport est \u00e9lev\u00e9, plus le bruit est faible.<\/p>\n\n\n\n – La r\u00e9gulation <\/em>: certaines cam\u00e9ras sont \u00e9quip\u00e9es d’un syst\u00e8me permettant la vision en faible lumi\u00e8re. Ces syst\u00e8mes fonctionnent par l’augmentation automatique du gain de la cam\u00e9ra, ce qui est au prix de la d\u00e9t\u00e9rioration de la qualit\u00e9 de l’image. Il est pr\u00e9f\u00e9rable d’avoir une source de lumi\u00e8re puissante plut\u00f4t qu’une cam\u00e9ra \u00e0 gain automatique. Enfin, les nouvelles cam\u00e9ras sont \u00e9quip\u00e9es d’un shutter <\/em>automatique. Elles sont ainsi capables de r\u00e9guler leur vitesse d’obturation en fonction de la lumi\u00e8re. Ces shutters <\/em>sont habituellement r\u00e9glables de 1\/30 \u00e0 plus de 1\/10 000 par seconde. Cette caract\u00e9ristique permet \u00e0 la cam\u00e9ra d’\u00e9voluer dans toutes les conditions de lumi\u00e8re. Lorsqu’on poss\u00e8de une telle cam\u00e9ra, il n’est pas n\u00e9cessaire de poss\u00e9der la r\u00e9gulation lumineuse sur la source.<\/p>\n\n\n\n – L’objectif <\/em>: la plupart des cam\u00e9ras sont livr\u00e9es avec des objectifs de 20 \u00e0 40 mm de longueur focale. Habituellement, avec une optique de 110\u00b0, un objectif de 3S mm permet d’obtenir une image plein \u00e9cran. Certaines cam\u00e9ras poss\u00e8dent un zoom. Si le zoom n’est pasindispensable, il offre n\u00e9anmoins certains avantages comme un grossissement plus important de l’image et l’obtention du plein \u00e9cran m\u00eame lors de l’utilisation d’optiques de faible diam\u00e8tre ou d’angle \u00e9troit. Si habituellement un objectif de 3S mm suffit \u00e0 obtenir le plein \u00e9cran, certains endoscopes maintiennent un rond noir sur le contour de l’\u00e9cran. C’est dans ces conditions que le zoom peut s’av\u00e9rer utile pour r\u00e9tablir l’image totale. Bien s\u00fbr, l’utilisation d’un zoom demande plus de lumi\u00e8re. Si l’on poss\u00e8de ce type de cam\u00e9ra, il faut donc une source de lumi\u00e8re plus puissante.<\/p>\n\n\n\n Le c\u00e2ble de lumi\u00e8re unissant l’endoscope et la source lumineuse est un \u00e9l\u00e9ment important de la cha\u00eene car lors de la transmission de la lumi\u00e8re, il est responsable d’une att\u00e9nuation lumineuse plus ou moins importante, fonction de son type et surtout de son \u00e9tat. Les c\u00e2bles optiques <\/em>\u00e0 fibre sont les plus utilis\u00e9s. Ils sont constitu\u00e9s d’un faisceau de fibres optiques serti aux deux bouts. Ces c\u00e2bles v\u00e9hiculent la lumi\u00e8re gr\u00e2ce \u00e0 la r\u00e9fraction lumineuse \u00e0 l’int\u00e9rieur des fibres. Ils sont d’une tr\u00e8s haute qualit\u00e9 de transmission optique, mais sont fragiles. En effet, au fur et \u00e0 mesure de leur utilisation, un certain nombre de fibres optiques se cassent. La perte des fibres optiques peut se voir lorsqu’on regarde \u00e0 jour frisant l’une des extr\u00e9mit\u00e9s du c\u00e2ble, les fibres cass\u00e9es sont repr\u00e9sent\u00e9es par des points noirs. Pour am\u00e9liorer la long\u00e9vit\u00e9 de ces c\u00e2bles optiques, il faut les manipuler avec prudence en \u00e9vitant de les tordre. En fin d’intervention, il est pr\u00e9f\u00e9rable de d\u00e9connecter le c\u00e2ble de l’endoscope et d’attendre son refroidissement avant de le manipuler. La plupart des sources de lumi\u00e8re disposent d’une fiche permettant de fixer le c\u00e2ble en attendant le refroidissement.<\/p>\n\n\n\n L’endoscope permet d’amener la lumi\u00e8re \u00e0 l’int\u00e9rieur de la cavit\u00e9 par des fibres et ram\u00e8ne l’image par un ensemble de lentilles. Comme tout syst\u00e8me optique, il pr\u00e9sente un pouvoir d’att\u00e9nuation lumineuse. L’att\u00e9nuation lumineuse est inversement proportionnelle au carr\u00e9 du diam\u00e8tre de la lentille. C’est dire que plus l’endoscope est de petit diam\u00e8tre, plus il consomme de lumi\u00e8re. La question du choix d’une optique droite ou d’ une optique \u00e0 30\u00b0 est un vaste sujet. En effet, si l’on consid\u00e8re que pour une intervention syst\u00e9matis\u00e9e telle qu’une intervention gyn\u00e9cologique ou digestive, une optique droite est l’optique de choix, il est s\u00fbr qu’une angulation \u00e0 30\u00b0 voire 45\u00b0 peut s’av\u00e9rer int\u00e9ressante pour certaines localisations; c’est le cas par exemple pour la vision de la bifurcation iliaque externe lors des lymphad\u00e9nectomies coelioscopiques ou le traitement des hernies hiatales. Enfin, ces optiques sont maintenant dites panoramiques, c’est-\u00e0-dire que l’angle de vue est de 110\u00b0, permettant d’avoir \u00e0 distance raisonnable une vue globale du champ op\u00e9ratoire.<\/p>\n\n\n\n Le moniteur est un \u00e9l\u00e9ment important de la cha\u00eene de vision. L’essentiel est de poss\u00e9der un moniteur capable de restituer toutes les qualit\u00e9s de r\u00e9solution de la cam\u00e9ra. C’est-\u00e0-dire qu’il faut que le nombre de lignes horizontales du moniteur soit au moins \u00e9gal au nombre de lignes fournies par la cam\u00e9ra. La taille n\u00e9cessaire pour le moniteur est extr\u00eamement subjective. La taille et la d\u00e9finition sont deux choses diff\u00e9rentes. Il est habituel de consid\u00e9rer qu’un moniteur de 44 cm de diagonale autorise une chirurgie de qualit\u00e9. En fait, quelle que soit la taille choisie, il faut respecter la r\u00e8gle habituelle: l’op\u00e9rateur doit se situer \u00e0 une distance maximale \u00e9gale \u00e0 six fois cette diagonale.<\/p>\n\n\n\n Les trocarts sont extr\u00eamement importants. En effet, ce sont eux qui permettent le passage des instruments \u00e0 travers la paroi. La taille des trocarts est conditionn\u00e9e par le diam\u00e8tre des instruments utilis\u00e9s. La facilit\u00e9’ serait d’utiliser pour tous les trocarts la taille maximale, permettant gr\u00e2ce aux syst\u00e8mes de r\u00e9duction d’utiliser tous les instruments. Le choix se porterait alors sur les trocarts de 10-12 mm. Il ne faut cependant pas accepter cette course vers l’augmentation du diam\u00e8tre. En effet, parmi les avantages de l’endoscopie, la diminution de la longueur des incisions, et donc des douleurs postop\u00e9ratoires et des s\u00e9quelles esth\u00e9tiques, est un \u00e9l\u00e9ment important. Il ne faut pas non plus n\u00e9gliger le risque d’apparition. des hernies incisionnelles : 0,23 % pour 10 mm, 3,1 % pour 12 mm.<\/p>\n\n\n\n Il faut r\u00e9fl\u00e9chir au choix de la taille et du placement des trocarts en fonction du diam\u00e8tre de l’instrument \u00e0 passer au travers, mais aussi suivant le r\u00f4le de cette voie d’abord, dans la pathologie trait\u00e9e. Le meilleur exemple est donn\u00e9 par l’emplacement des trocarts au travers desquels seront r\u00e9alis\u00e9s les noeuds extracorporels. Pour la r\u00e9alisation de ces noeuds, il est pr\u00e9f\u00e9rable d’utiliser des trocarts de 10 mm de diam\u00e8tre. Leur emplacement est choisi en fonction du type d’aiguille utilis\u00e9, car l’angle d’attaque des aiguilles au tissu doit \u00eatre aigu si nous utilisons des aiguilles courbes.<\/p>\n\n\n\n Ce sont des instruments micro chirurgicaux assez fragiles. Beaucoup de ciseaux acceptent une connexion monopolaire. Il faut cependant savoir que la coagulation porte les ciseaux \u00e0 tr\u00e8s haute temp\u00e9rature et est responsable d’un \u00e9moussage plus rapide. Plusieurs formes de ciseaux existent. Les ciseaux droits poss\u00e8dent deux mors actifs. Ces mod\u00e8les sont les plus efficaces dans la dissection. Il existe cependant des mod\u00e8les poss\u00e9dant un mors fixe, qui permet des dissections plus fines notamment lorsque l’une des structures diss\u00e9qu\u00e9es est vuln\u00e9rable.<\/p>\n\n\n\n Elles permettent la pr\u00e9hension, la pr\u00e9sentation, la dissection et \u00e9ventuellement la coagulation des tissus. Elles sont le plus souvent atraumatiques mais il faut distinguer plusieurs types de pinces.<\/p>\n\n\n\n – Plates fines <\/em>: issues de la microchirurgie, elles sont peu traumatiques mais tiennent peu les tissus. Ce sont les meilleures pinces de dissection.<\/p>\n\n\n\n – Grip <\/em>: sp\u00e9cialement con\u00e7ues pour la chirurgie endoscopique en gyn\u00e9cologie, elles sont consid\u00e9r\u00e9es comme atraumatiques car leur prise est forte mais fine, \u00e9vitant le traumatisme des saisies it\u00e9ratives.<\/p>\n\n\n\n – Fen\u00eatr\u00e9es <\/em>: sp\u00e9cialement con\u00e7ues pour la manipulation des anses intestinales, elles permettent une utilisation dans tous les gestes y compris la manipulation des aiguilles.<\/p>\n\n\n\n – \u00c0 biopsie <\/em>: elles ont \u00e9t\u00e9 peu \u00e0 peu remplac\u00e9es par les autres pinces.<\/p>\n\n\n\n – \u00c0 extraction <\/em>: pinces de 5 ou 10 mm, sp\u00e9cialement con\u00e7ues pour l’extraction transpari\u00e9tale des pi\u00e8ces op\u00e9ratoires.<\/p>\n\n\n\n – Babcock <\/em>: r\u00e9plique des Babcock laparotomiques, elles sont con\u00e7ues pour la manipulation des intestins.<\/p>\n\n\n\n – \u00c0 clip <\/em>: elles peuvent \u00eatre r\u00e9utilisables ou \u00e0 usage unique. Les clips sont le plus souvent en titane, mais il existe des pinces pour les clips r\u00e9sorbables.<\/p>\n\n\n\n – \u00c0 suture m\u00e9canique <\/em>: elles sont rotatives avec poign\u00e9e-pistolet et lin\u00e9aire. Leurs extr\u00e9mit\u00e9s actives peuvent \u00eatre de diff\u00e9rentes longueurs. La plus couramment utilis\u00e9e est celle de 30 mm. Comme pour la laparotomie, le choix de la taille des agrafes d\u00e9pend de l’\u00e9paisseur des tissus. Ces pinces \u00e0 usage unique sont rechargeables pour permettre plusieurs agrafages, \u00e9ventuellement de tailles diff\u00e9rentes, au cours de la m\u00eame intervention. Il existe deux types de chargeurs : blanc, ou vasculaire (taille de l’agrafe ferm\u00e9e: 1 mm), et bleu (taille de l’agrafe ferm\u00e9e: 1,5 mm).<\/p>\n\n\n\n Ils sont de plus en plus utilis\u00e9s en coelioscopie. Ils permettent la dissection compl\u00e8te des vaisseaux sur toutes leurs faces.<\/p>\n\n\n\n Ils sont tr\u00e8s proches des porte-aiguilles traditionnels. Ils ont des diam\u00e8tres variables et l’extr\u00e9mit\u00e9 active est courbe ou droite. Ils peuvent \u00eatre \u00e0 fermeture passive, par ressort, ou active par cr\u00e9maill\u00e8re. Certains plus r\u00e9cents ont une poign\u00e9e palmaire, am\u00e9liorant la tenue et permettant une ouverture et une fermeture faciles.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Le Triton a \u00e9t\u00e9 mis au point par Hubert Manh\u00e8s. Cet appareil original permettait \u00e0 la fois la section-coagulation des tissus par l’interm\u00e9diaire d’une micropointe r\u00e9tractile, le lavage sous pression et l’aspiration. Actuellement, de nombreux constructeurs fabriquent des instruments multifonctionnels articul\u00e9s autour des fonctions de lavage-aspiration et \u00e9lectrochirurgicales.<\/p>\n\n\n\n En fait, le nombre des instruments chirurgicaux destin\u00e9s au chirurgien endoscopique s’accro\u00eet de jour en jour. Cependant il faut r\u00e9p\u00e9ter que le chirurgien exp\u00e9riment\u00e9 n’utilise le plus souvent que peu d’instruments; 90% de la chirurgie endoscopique gyn\u00e9cologique peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e avec cinq instruments: des ciseaux courbes, deux grip-pinces, une bipolaire et un syst\u00e8me de lavage- aspiration.<\/p>\n\n\n\n En coeliochirurgie, l’aspiration \u00e9quivaut \u00e0 la compresse laparotomique. La canule d’aspiration doit donc \u00eatre sur le site op\u00e9ratoire en pr\u00e9vision de son utilisation avant les instruments de section et d’h\u00e9mostase. Elle est en particulier indispensable dans le traitement coeliochirurgical des grossesses extra-ut\u00e9rines et de certains kystes ovariens (t\u00e9ratomes kystiques b\u00e9nins et endom\u00e9triomes). En g\u00e9n\u00e9ral, le tuyau d’aspiration pr\u00e9sente un diam\u00e8tre de 8-10 mm et se connecte \u00e0 une poche de recueil avec filtre elle-m\u00eame branch\u00e9e sur l’aspiration centrale du bloc. Une d\u00e9pression de l’ordre de -0,6 bar est habituellement suffisante. Par ailleurs, l’eau assure plusieurs r\u00f4les qui sont: la vision, l’hydrodissection, la protection des tissus, l’h\u00e9mostase (eau \u00e0 45 \u00b0C), la pr\u00e9vention des adh\u00e9rences et la r\u00e9animation (r\u00e9absorption p\u00e9riton\u00e9ale). En pratique, l’appareil d\u00e9livrant l’eau doit avoir une pression d’injection \u00e9lev\u00e9e de l’ordre de 1 bar. Le liquide utilis\u00e9 doit \u00eatre peu agressif pour les cellules p\u00e9riton\u00e9ales soumises au pneumop\u00e9ritoine. Dans ce contexte, l’utilisation d’un solut\u00e9 isotonique est pr\u00e9f\u00e9rable.<\/p>\n\n\n\n La canulation ut\u00e9rine tient une place capitale en laparoscopie gyn\u00e9cologique. Certes, elle n\u00e9cessite le plus souvent un aide suppl\u00e9mentaire plac\u00e9 entre les jambes de la patiente. Mais elle permet de mobiliser l’ut\u00e9rus en am\u00e9liorant ainsi de mani\u00e8re consid\u00e9rable l’exposition de l’ut\u00e9rus et des annexes, et en facilitant les gestes de dissection et de section par mise en tension des tissus op\u00e9r\u00e9s. De nombreux syst\u00e8mes peuvent \u00eatre utilis\u00e9s. Suivant l’intervention, on choisit une simple canulation \u00e0 l’aide d’un hyst\u00e9rom\u00e8tre (st\u00e9rilisation tubaire, grossesse extra-ut\u00e9rine), le syst\u00e8me de Valtchev (\u00e9preuve au bleu tubaire) ou le manipulateur ut\u00e9rin de Clermont-Ferrand (hyst\u00e9rectomie) <\/p>\n\n\n\n L’extraction de pi\u00e8ces op\u00e9ratoires inf\u00e9rieures \u00e0 5 ou 10 mm ne pose aucun probl\u00e8me dans les trocarts correspondants. Les pi\u00e8ces kystiques sont aspir\u00e9es (en r\u00e9duisant \u00e0 l’extr\u00eame la contamination p\u00e9riton\u00e9ale) et plac\u00e9es dans un sac endoscopique avant extraction sans contamination pari\u00e9tale. Les pi\u00e8ces solides jusqu’\u00e0 3 ou 4 cm sont \u00e9galement ensach\u00e9es et amen\u00e9es \u00e0 la paroi o\u00f9 elles sont morcel\u00e9es dans le sac sous vision directe. Les pi\u00e8ces solides (fibromes le plus souvent) de plus de 4 cm sont extraites par agrandissement d’une incision abdominale, par colpotomie ou par morcellation intra-abdominale \u00e0 l’aide d’un morcellateur manuel ou motoris\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Appel\u00e9s endobags en anglais, les sacs coelioscopiques sont utilis\u00e9s en routine pour retirer de mani\u00e8re \u00ab propre \u00bb soit directement \u00e0 travers la paroi soit au travers d’un trocart, des masses abdominales telles que les v\u00e9sicules biliaires, les appendices, les kystes ovariens, les myomes ut\u00e9rins, les ovaires, les trompes, les grossesses extra-ut\u00e9rines ou les ganglions lymphatiques. Ainsi, lors de la manipulation et l’extraction de la pi\u00e8ce op\u00e9ratoire, ils prot\u00e8gent la cavit\u00e9 p\u00e9riton\u00e9ale et la paroi de la contamination bact\u00e9rienne (appendicite, pyosalpinx), chimique (v\u00e9sicule biliaire, kyste dermo\u00efde), trophoblastique (grossesse extra- ut\u00e9rine) ou tumorale (myome, endom\u00e9triome, ad\u00e9nopathies m\u00e9tastatiques, cancer ovarien m\u00e9connu). Les endobags peuvent \u00eatre soit tiss\u00e9s, soit en plastique. Les seconds pr\u00e9sentent l’avantage par rapport aux premiers d’\u00eatre non poreux et semblent donc pr\u00e9f\u00e9rables dans la majorit\u00e9 des situations pour les raisons \u00e9nonc\u00e9es ci-dessus. De plus, une des rares \u00e9tudes ayant compar\u00e9 les propri\u00e9t\u00e9s physiques de ces deux types de sac a montr\u00e9 que les sacs en plastique \u00e9taient plus \u00e9lastiques que les sacs tiss\u00e9s et n\u00e9cessitaient moins de force pour leur extraction, ce qui au final entra\u00eenait moins de rupture du sac. Deux principes d’endobag existent: le sac libre et le panier. Le premier est pr\u00e9conditionn\u00e9 afin d’\u00eatre introduit par un trocart de 10-12 mm et lib\u00e9r\u00e9 directement dans la cavit\u00e9 p\u00e9riton\u00e9ale. Il faut alors le d\u00e9rouler, l’ouvrir en \u00e9cartant les berges de son ouverture circulaire, le caler et y introduire les pi\u00e8ces op\u00e9ratoires \u00e0 l’aide de deux pinces \u00e0 pr\u00e9hension, l’une tenant le sac et l’autre tenant la pi\u00e8ce. Pour le fermer, il faut tirer progressivement sur un fil enserrant son ouverture qui agit comme un noeud coulissant et ferme le sac de mani\u00e8re irr\u00e9versible \u00e0 mesure que le fil est tir\u00e9. Il peut \u00eatre sorti par l’ouverture pari\u00e9tale de n’importe quel trocart, qui pourra \u00eatre agrandie si besoin. Ce syst\u00e8me est le moins on\u00e9reux mais n\u00e9cessite un peu plus d’adresse de manipulation de la part de l’op\u00e9rateur. Le panier, lui, est introduit par un trocart de 10-12 mm. Il poss\u00e8de en g\u00e9n\u00e9ral un collet m\u00e9tallique qui s’ouvre et se ferme de mani\u00e8re r\u00e9versible en actionnant un tracteur externe. L’extraction se fait par le m\u00eame trocart apr\u00e8s avoir ferm\u00e9 le collet et resserr\u00e9 le fil du goulot du sac en tirant sur son tracteur externe.<\/p>\n\n\n\n Parfois, il est difficile de retirer une pi\u00e8ce op\u00e9ratoire sans recourir \u00e0 une minilaparotomie.<\/p>\n\n\n\n Pour faciliter l’extraction de pi\u00e8ces op\u00e9ratoires d’origine ut\u00e9rine, il existe plusieurs situations o\u00f9 le coeliochirurgien, s’il d\u00e9sire terminer l’intervention en coelioscopie sans convertir en laparotomie ou en voie vaginale, pourra recourir \u00e0 la technique de morcellation coelioscopique. En cas d’extraction ut\u00e9rine par voie vaginale, le scalpel endoscopique s’av\u00e8re tr\u00e8s utile pour tailler le massif ut\u00e9rin r\u00e9duisant ainsi son diam\u00e8tre et facilitant son passage \u00e0 travers la fili\u00e8re vaginale.<\/p>\n\n\n\n Le morcellateur \u00e9lectrique est en g\u00e9n\u00e9ral constitu\u00e9 d’une lame cylindrique tournante, coupl\u00e9e \u00e0 un moteur, introduite par le trocart de 12 mm. Une pince de Museux de 10 mm introduite \u00e0 travers le cylindre agrippe la p\u00e9riph\u00e9rie du myome, et l’am\u00e8ne au contact de la lame, r\u00e9alisant la d\u00e9coupe progressive d’une carotte de tissu myomateux. Il faut toujours contr\u00f4ler parfaitement la position de la lame de l’appareil de fa\u00e7on \u00e0 ne pas risquer d’entailler un organe de voisinage. <\/p>\n\n\n\n C’est un moyen efficace et \u00e9conomique pour r\u00e9aliser une section ou une coagulation. Son utilisation est cependant subordonn\u00e9e \u00e0 une s\u00e9curit\u00e9 optimale pour le patient, les chirurgiens et le personnel de la salle d’op\u00e9ration. Le prix de cette s\u00e9curit\u00e9 est la connaissance parfaite de l’\u00e9nergie utilis\u00e9e en rendant son effet pr\u00e9visible, reproductible et efficace. La plupart des g\u00e9n\u00e9rateurs \u00e9lectriques actuels poss\u00e8dent deux parties distinctes : une partie monopolaire avec deux sous-groupes (un groupe coagulation et un groupe section) et une partie bipolaire. Chacun des blocs est ind\u00e9pendant. Ils peuvent fonctionner s\u00e9par\u00e9ment ou ensemble. Les conditions cr\u00e9\u00e9es par l’endoscopie trocarts, absence d’\u00e9carteurs, etc.) imposent la ma\u00eetrise par le chirurgien de certaines variables.<\/p>\n\n\n\n il impose la mise en place d’une \u00e9lectrode de retour correctement situ\u00e9e. Si n’importe quel instrument conducteur peut \u00eatre utilis\u00e9, celui-ci doit \u00eatre correctement isol\u00e9 jusqu’\u00e0 sa partie active, c’est-\u00e0-dire la partie qui d\u00e9livrera le courant \u00e9lectrique au tissu. Dans le mode monopolaire, le chirurgien peut contr\u00f4ler six param\u00e8tres, d\u00e9velopp\u00e9s ci-dessous.<\/p>\n\n\n\n Puissance<\/strong><\/p>\n\n\n\n C’est un facteur important de la s\u00e9curit\u00e9 du patient. On ne peut proposer une puissance fixe, tant celle-ci est li\u00e9e \u00e0 la taille de l’\u00e9lectrode: plus celle-ci est fine, moins la puissance devra \u00eatre \u00e9lev\u00e9e pour obtenir l’effet voulu. Cependant, nonobstant l’effet \u00e9lectrode et l’effet tissu (plus le tissu est conducteur moins la puissance doit \u00eatre \u00e9lev\u00e9e), il faut garder \u00e0 l’esprit que si au cours d’une intervention, la coagulation ou la section diminuent sans qu’aucune modification n’aient \u00e9t\u00e9 port\u00e9e aux r\u00e9glages du g\u00e9n\u00e9rateur, plut\u00f4t qu’augmenter la puissance, il faut rechercher un d\u00e9faut apparu sur le circuit \u00e9lectrique (surtout au niveau de la plaque de retour). En pratique, on travaille en \u00e9lectro-cceliochirurgie avec des puissances de l’ordre de 35 \u00e0 45 W.<\/p>\n\n\n\n Nature de l’onde \u00e9lectrique<\/strong><\/p>\n\n\n\n Pour obtenir une section ou une coagulation, le g\u00e9n\u00e9rateur d\u00e9livre des ondes \u00e9lectriques diff\u00e9rentes dans leur rythme et dans leur voltage. Plus le voltage est \u00e9lev\u00e9, plus le risque d’arc \u00e9lectrique est grand, donc plus le danger est \u00e9lev\u00e9 pour les patients. Si on compare les diff\u00e9rents voltages, on s’aper\u00e7oit que la section monopolaire est de bas voltage de l’ordre de 2000 \u00e0 3 000 V, alors que la coagulation monopolaire utilise des voltages de l’ordre de 3000 \u00e0 9 000 V. Il est clair que si le mode coagulation est utilis\u00e9 en monopolaire, il faut utiliser la coagulation de plus faible voltage possible, soit la dessiccation encore appel\u00e9e \u00abcoagulation basse tension \u00bb. En pratique, on \u00e9vite tout simplement de travailler en mode coagulation monopolaire.<\/p>\n\n\n\n Forme de l’\u00e9lectrode<\/strong><\/p>\n\n\n\n L’effet tissulaire est diff\u00e9rent suivant qu’on utilise une pointe monopolaire ou une spatule. Plus l’\u00e9lectrode est fine, plus la densit\u00e9 de puissance est grande. Certaines formes d’ondes \u00e9lectriques permettent de \u00ab jouer\u00bb avec la forme de l’\u00e9lectrode. C’est le cas des courants mixtes. Avec ces courants, plus l’\u00e9lectrode est fine, plus la section est forte, plus l’\u00e9lectrode est large, plus la composante coagulation est favoris\u00e9e. Certaines \u00e9lectrodes deviennent alors int\u00e9ressantes. Une pointe fine sera utilis\u00e9e pour d\u00e9livrer uncourant de section pr\u00e9cis et puissant par exemple n\u00e9cessaire \u00e0 la r\u00e9alisation d’une salpingotomie lors du traitement cceliochirurgical d’une grossesse extra-ut\u00e9rine. La spatule permet, quant \u00e0 elle, d’appliquer le courant sur une plus grande surface en m\u00eame temps, permettant d’obtenir un effet coagulant.<\/p>\n\n\n\n Arc \u00e9lectrique<\/strong><\/p>\n\n\n\n On peut le comparer aux d\u00e9charges \u00e9lectriques arborescentes \u00e9manant de la foudre lors d’un orage. Le pneumop\u00e9ritoine \u00e9tant un milieu a\u00e9rien ferm\u00e9 et humide, le courant \u00e9lectrique peut s’y propager sous la forme d’arc \u00e9lectrique, notamment pour des voltages \u00e9lev\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Temps d’application<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le temps d’application du courant monopolaire d\u00e9termine l’extension de l’effet. Plus celui- ci est long, plus les effets tissulaires sont major\u00e9s. Ainsi, une section peut \u00eatre trop profonde et lors d’une coagulation, les dommages tissulaires p\u00e9riph\u00e9riques trop importants.<\/p>\n\n\n\n Nature du tissu<\/strong><\/p>\n\n\n\n Suivant la nature du tissu, le chirurgien modifie les param\u00e8tres \u00e9lectriques utilis\u00e9s. Il est \u00e9vident qu’un effet de section est plus efficace sur la peau ou le muscle (tissu poss\u00e9dant une composante aqueuse donc agissant comme un conducteur important) que sur la graisse (tissu peu conducteur). Ce ph\u00e9nom\u00e8ne est bien connu lors des incisions pari\u00e9tales des laparotomies.<\/p>\n\n\n\n Fa\u00e7on d’appliquer l’\u00e9nergie<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le chirurgien peut, avec un courant donn\u00e9, privil\u00e9gier telle ou telle composante de l’effet \u00e9lectrique en modifiant la fa\u00e7on d’appliquer l’\u00e9nergie. Ce contr\u00f4le est \u00e9vident lors de l’utilisation des courants mixtes. En s\u00e9lectionnant un courant mixte et en encha\u00eenant les gestes de mani\u00e8re diff\u00e9rente, l’effet obtenu s’inverse.<\/p>\n\n\n\n – Pour une section <\/em>: mettre en tension les tissus, activer le courant puis toucher le tissu;<\/p>\n\n\n\n – Au contraire, avec le m\u00eame courant, pour obtenir une coagulation <\/em>: rel\u00e2cher les tissus, toucher le tissu puis activer le courant.<\/p>\n\n\n\n Lors de son utilisation, les param\u00e8tres contr\u00f4lables par le chirurgien sont moins nombreux. Cependant, si aucun risque de couplage n’existe, le risque de br\u00fblure de proximit\u00e9 reste r\u00e9el et impose la ma\u00eetrise de cette \u00e9nergie. La pince bipolaire est un instrument sp\u00e9cifique de ce type d’\u00e9nergie. En d’autres termes, \u00e0 l’oppos\u00e9 du mode monopolaire, tout instrument conducteur ne peut \u00eatre utilis\u00e9. Les deux mors de la pince doivent \u00eatre convenablement isol\u00e9s l’un de l’autre jusqu’\u00e0 leur extr\u00e9mit\u00e9 active. La fermeture de la pince sur le tissu boucle le circuit \u00e9lectrique. Si la pince est ferm\u00e9e sans qu’aucun tissu ne soit interpos\u00e9, l’activation de la p\u00e9dale cr\u00e9e un court-circuit avec \u00e9chauffement de l’extr\u00e9mit\u00e9 de la pince. Plusieurs facteurs sont tout de m\u00eame contr\u00f4lables. Ils sont d\u00e9velopp\u00e9s ci-dessous.<\/p>\n\n\n\n Taille de l’\u00e9lectrode<\/strong><\/p>\n\n\n\n Il existe plusieurs formes d’extr\u00e9mit\u00e9 de pince. Les plus connues sont la forme habituelle type Kleppinger, o\u00f9 les deux mors sont crant\u00e9s et mus par une force \u00e9lastique, et la pince simple o\u00f9 les deux mors sont lisses et sont rapproch\u00e9s en fermant la poign\u00e9e. Dans ce type de pince, il existe deux largeurs classiques: 1 et 3 mm. Plus l’\u00e9lectrode est fine plus la coagulation est pr\u00e9cise, moins les d\u00e9g\u00e2ts tissulaires p\u00e9riph\u00e9riques sont importants et moins une puissance \u00e9lev\u00e9e est n\u00e9cessaire. Au contraire, une extr\u00e9mit\u00e9 large provoque un effet tissulaire important, ce qui peut \u00eatre le souhait du chirurgien lors de la coagulation d’un vaisseau important. En pratique, il faut savoir qu’il existe un \u00e9chauffement thermique important jusqu’\u00e0 1 cm de part et d’autre de la pince.<\/p>\n\n\n\n Puissance<\/strong><\/p>\n\n\n\n Du fait du faible risque \u00e9lectrique en mode bipolaire, une forte puissance ne pr\u00e9sente pas de danger important. Cependant, il faut comprendre que plus la puissance est grande plus l’imp\u00e9dance entre les mors de la pince va \u00eatre forte. Une trop forte puissance conduirait \u00e0 la survenue d’arc \u00e9lectrique et de carbonisation. Ces deux effets augmentent le risque de br\u00fblure de proximit\u00e9 et entra\u00eenent l’adh\u00e9rence des tissus \u00e0 la pince.<\/p>\n\n\n\n Temps d’application<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le temps d’application du courant d\u00e9termine l’effet final. Une application trop courte aboutit \u00e0 une dessiccation (destruction tissulaire) trop faible, une application trop longue provoque l’adh\u00e9rence des tissus \u00e0 la pince et une extension des effets p\u00e9riph\u00e9riques. C’est ainsi que de nombreux g\u00e9n\u00e9rateurs sont pourvus d’un syst\u00e8me d’arr\u00eat automatique ou de baisse de puissance automatique. En fait, la technique d’utilisation de la bipolaire doit \u00eatre stricte. Apr\u00e8s avoir appliqu\u00e9 la coagulation, l’op\u00e9rateur doit couper prudemment le tissu coagul\u00e9 jusqu’\u00e0 la rencontre d’un tissu ros\u00e9 t\u00e9moignant de l’insuffisance de la dessiccation. Il doit alors, avant de couper plus encore, proc\u00e9der \u00e0 une nouvelle application de la pince bipolaire.<\/p>\n\n\n\n Tissu concern\u00e9<\/strong><\/p>\n\n\n\n La coagulation bipolaire entra\u00eenant un \u00e9chauffement important des tissus entre les deux mors de la pince, certains tissus (les veines par exemple) \u00e9clatent facilement produisant un effet contraire \u00e0 celui d\u00e9sir\u00e9. Il faut, dans ce cas, appliquer la coagulation avec une puissance faible, en prenant dans la pince une quantit\u00e9 de tissu relativement importante.<\/p>\n\n\n\n Complications potentielles de l\u2019utilisation du bistouri \u00e9lectrique :<\/p>\n\n\n\n L\u2019existence de courants de fuite diffusant vers des zones de moindre r\u00e9sistance peut entra\u00eener une coagulation des tissus situ\u00e9s \u00e0 distance de la zone op\u00e9r\u00e9e (risque de fistule secondaire) et de la peau du patient si elle est en contact avec un objet m\u00e9tallique.<\/p>\n\n\n\n Le couplage capacitif r\u00e9alise la reconstitution d\u2019un condensateur par les couches m\u00e9talliques et isolantes des instruments, ce \u00ab condensateur \u00bb g\u00e9n\u00e8re un courant induit qui peut se d\u00e9charger au contact des tissus entra\u00eenant une l\u00e9sion thermique.<\/p>\n\n\n\n Le bistouri \u00e9lectrique peut aussi entra\u00eener un arr\u00eat du fonctionnement d\u2019un stimulateur cardiaque.<\/p>\n\n\n\n Cette technologie combine le mode bipolaire et l\u2019analyse en temps r\u00e9el du tissu cible afin de produire une h\u00e9mostase tissulaire adapt\u00e9e et d\u00e9finitive. Elle a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e pour permettre une carbonisation minimale et la r\u00e9duction des dommages thermiques adjacents par rapport au mode bipolaire classique. Bas\u00e9 sur la coagulation bipolaire, ce syst\u00e8me d\u00e9livre au vaisseau un courant \u00e9lev\u00e9 (4 A) et un faible voltage \u00ab 200 V). L’\u00e9l\u00e9vation thermique engendr\u00e9e entra\u00eene une d\u00e9naturation du collag\u00e8ne et de l’\u00e9lastine de la paroi vasculaire. La force appliqu\u00e9e aux tissus par les mors de la pince comprime les parois du vaisseau l’une contre l’autre qui fusionnent, ce qui occlut la lumi\u00e8re du vaisseau. Le g\u00e9n\u00e9rateur mesure l’imp\u00e9dance et la r\u00e9sistance au contact de l’\u00e9lectrode et arr\u00eate automatiquement de d\u00e9livrer l’\u00e9nergie une fois la fusion atteinte. Certains dispositifs disposent d\u2019une lame froide int\u00e9gr\u00e9e qui permet de r\u00e9aliser la section du vaisseau sans avoir \u00e0 changer d\u2019instrument. L\u00e0 encore, cela oppose ces instruments aux pinces bipolaires classiques. La lame est activ\u00e9e manuellement apr\u00e8s avoir r\u00e9alis\u00e9 la coagulation. Etant donn\u00e9 que pour se faire la pince n\u2019est pas rel\u00e2ch\u00e9e, la lame sectionne uniquement la zone coagul\u00e9e. Les deux temps de la coagulation-section n\u00e9cessaires sont respect\u00e9s. Les plus connus des instruments de thermofusion ont \u00e9t\u00e9 con\u00e7us par la soci\u00e9t\u00e9 Valleylab (aujourd\u2019hui Covidien) : il s\u2019agit de la gamme LigaSure. A ce jour, de nombreux dispositifs de tailles et formes vari\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s par diff\u00e9rents laboratoires permettant leur utilisation en routine dans ungrand nombre d\u2019interventions chirurgicales, ouvertes ou c\u0153lioscopiques. Ce sont des appareils multifonctionnels permettent la dissection des plans tissulaires, la pr\u00e9hension atraumatique des tissus, leur coagulation et, dans le cas de dispositifs avec lame froide int\u00e9gr\u00e9e, leur section. Deux tailles de LigaSure\u00ae (5 et 10 mm de diam\u00e8tre). sont disponibles pour l’endoscopie et il existe \u00e9galement un mod\u00e8le de 10 mm de diam\u00e8tre avec une lame incorpor\u00e9e pour sectionner le tissu apr\u00e8s la coagulation. Le syst\u00e8me LigaSure\u00ae est acceptable pour la coagulation de vaisseaux allant jusqu’\u00e0 7 mm de diam\u00e8tre.<\/p>\n\n\n\n Le d\u00e9veloppement des bistouris \u00e0 ultrasons a \u00e9t\u00e9 g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par le besoin d\u2019une alternative \u00e0 l\u2019\u00e9lectrochirurgie afin d\u2019am\u00e9liorer l\u2019efficacit\u00e9 de la dissection c\u0153lioscopique et r\u00e9duire la morbidit\u00e9 due aux l\u00e9sions thermiques collat\u00e9rales. Le syst\u00e8me Ultracision\u00ae emploie l’\u00e9nergie ultrasonore pour r\u00e9aliser la coagulation et la section des vaisseaux. Le principe repose sur la transformation de l\u2019\u00e9lectricit\u00e9 en vibrations ultrasonores \u00e0 haute fr\u00e9quence (environ 55 kHz) qui seront transmises \u00e0 la pince situ\u00e9e \u00e0 l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 de l\u2019instrument. Ainsi, \u00e0 la diff\u00e9rence de l\u2019\u00e9lectrochirurgie, l\u2019\u00e9lectricit\u00e9 ne traverse jamais le corps du patient. C\u2019est l\u2019\u00e9nergie m\u00e9canique produite par les vibrations ultrasonores du dispositif qui va entrainer le processus simultan\u00e9 de coupe et de coagulation. La coagulation se fait par la d\u00e9naturation des liaisons d’hydrog\u00e8ne et des prot\u00e9ines du vaisseau entra\u00eenant la formation d’un coagulat qui va occlure la lumi\u00e8re du vaisseau. Les temp\u00e9ratures atteintes sont de l’ordre de 50 \u00e0 100\u00b0C contre 150\u00b0C en moyenne pour la coagulation bipolaire. Le bistouri est reli\u00e9 au g\u00e9n\u00e9rateur par le transducteur pi\u00e9zo-\u00e9lectrique. C\u2019est ce dernier qui est responsable de la transformation de l\u2019\u00e9lectricit\u00e9 en vibrations ultrasonores. L\u2019activation du bistouri se fait via une commande manuelle (1 bouton avec 2 crans d\u2019activation ou 2 boutons s\u00e9par\u00e9s) ou p\u00e9destre (2 p\u00e9dales), selon les dispositifs. Un seul des deux mors de la pince vibre sous l\u2019effet des vibrations ultrasonores, l\u2019autre mors reste fixe. <\/p>\n\n\n\n Les diff\u00e9rents effets tissulaires induits par les bistouris \u00e0 ultrasons diff\u00e8rent au cours du temps et de la mont\u00e9e en temp\u00e9rature:<\/p>\n\n\n\n *Dans un premier temps, le ph\u00e9nom\u00e8ne de cavitation peut se produire (50\u00b0C). *Dans un second temps, c\u2019est la coagulation (60-100\u00b0C). *Enfin, dans un troisi\u00e8me temps, intervient la section (100 -150\u00b0C). Au cours de l\u2019utilisation, la lame active doit \u00eatre positionn\u00e9e en dessous du tissu cible et le mords oppos\u00e9 doit \u00eatre au-dessus. Le tissu cibl\u00e9 est saisi et doucement lev\u00e9 pour le tendre entre les mords du dispositif; cela applique une tension et facilite la section et la coagulation. Plus la tension appliqu\u00e9e sur le tissu et la puissance r\u00e9gl\u00e9e sera importante, plus la coupe sera rapide. A l\u2019inverse, pour favoriser plut\u00f4t l\u2019h\u00e9mostase, le r\u00e9glage de puissance et la tension appliqu\u00e9e sur le tissu cible devront \u00eatre moindres. En raison de la diffusion thermique lat\u00e9rale, une distance de quelques millim\u00e8tres entre le lieu de saisi et les organes fragiles doit \u00eatre respect\u00e9e. Le chirurgien doit aussi penser lors des manipulations que la lame active des ciseaux ultrasoniques reste chaude apr\u00e8s usage (m\u00eame apr\u00e8s arr\u00eat de l\u2019appareil), elle peut donc endommager des tissus sains ou les mains des op\u00e9rateurs en cas de contact involontaire.<\/p>\n\n\n\n Ces proc\u00e9d\u00e9s ultrasonores, qui existent en mod\u00e8les de 5 et 10 mm de diam\u00e8tre, pr\u00e9sentent plusieurs avantages par rapport aux syst\u00e8mes classiques d’\u00e9lectrochirurgie: moindre dispersion d’\u00e9nergie thermique aux tissus environnants avec un moindre risque de l\u00e9sions de proximit\u00e9, double action de coagulation et section des tissus ce qui apporte le b\u00e9n\u00e9fice d’un outil multifonction en diminuant le trafic des instruments \u00e0 travers les trocarts, et absence de production de fum\u00e9e donc meilleure vision et moindre toxicit\u00e9 p\u00e9riton\u00e9ale. L’effet obtenu est contr\u00f4l\u00e9 par le chirurgien qui ajuste la puissance du g\u00e9n\u00e9rateur, l’\u00e9paisseur de la prise, la pression des mors et le temps d’application. Ce syst\u00e8me est acceptable pour le traitement de vaisseaux mesurant jusqu’\u00e0 3 mm de diam\u00e8tre alors que les clips (titane ou plastique), les agrafes, les pinces bipolaires ou les instruments de thermofusion pouvaient \u00eatre utilis\u00e9s sur des vaisseaux allant jusqu\u2019\u00e0 6-7 mm de diam\u00e8tre. <\/p>\n\n\n\n La pose de clips en titane sur les vaisseaux cr\u00e9e une obstruction m\u00e9canique et pose peu de probl\u00e8me pour les tissus environnants lorsqu’ils sont appliqu\u00e9s avec pr\u00e9cision. Toutefois, m\u00eame s’ils conduisent \u00e0 la formation d’un joint fiable, ils comportent le risque de se d\u00e9placer lors de la manipulation des tissus. Leur utilisation implique une dissection tr\u00e8s pr\u00e9cise des vaisseaux et ils peuvent g\u00eaner la suite de la dissection du fait de leur volume. Les clips en plastique sont confectionn\u00e9s avec une surface crant\u00e9e pour surseoir au probl\u00e8me de d\u00e9placement mais ils pr\u00e9sentent les autres inconv\u00e9nients sus-cit\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Les agrafeuses permettent l\u2019h\u00e9mostase par mise en place automatis\u00e9e de plusieurs rang\u00e9es d\u2019agrafes sur le tissu cibl\u00e9. Ces rang\u00e9es peuvent \u00eatre lin\u00e9aires ou circulaires, selon le type d\u2019agrafeuse. La taille des agrafes utilis\u00e9es d\u00e9pend de l\u2019\u00e9paisseur du tissu cibl\u00e9 et de la pr\u00e9sence de vaisseaux sanguins. Elles peuvent \u00eatre r\u00e9sorbables ou non. Certaines agrafeuses permettent de r\u00e9aliser la section tissulaire directement apr\u00e8s agrafage gr\u00e2ce \u00e0 la pr\u00e9sence d\u2019une lame froide \u00e0 activation manuelle dont la trajectoire est localis\u00e9e au c\u0153ur des lignes d\u2019agrafes. Apr\u00e8s utilisation, les agrafeuses doivent \u00eatre recharg\u00e9es. De fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale, l\u2019indication majeure des agrafeuses est la r\u00e9section de tissu (appendicectomie, sleeve-gastrectomie ou tumorectomie par exemple) ou la r\u00e9alisation d\u2019une jonction entre deux conduits (exemple de l\u2019anastomose termino-terminale entre le colon et le rectum lors d\u2019une colectomie gauche).<\/p>\n\n\n\n Il existe des boucles de fil pr\u00e9form\u00e9es (exemple EndoloopTM). Ces dispositifs peuvent \u00eatre utilis\u00e9s pour ligaturer un vaisseau ou un conduit, mais cela n\u00e9cessite de rel\u00e2cher bri\u00e8vement ce dernier le temps de positionner la boucle. La pression exerc\u00e9e doit rester douce de fa\u00e7on \u00e0 ne pas scier le vaisseau ou le conduit. Le noeud peut \u00e9galement \u00eatrer\u00e9alis\u00e9 en extra-corporel et gliss\u00e9 dans l’abdomen \u00e0 l’aide d’un pousse-noeud. Le plus souvent les noeuds sont r\u00e9alis\u00e9s dans la cavit\u00e9 abdominale \u00e0 l’aide de deux pinces, cr\u00e9ant une boucle, comme cela se fait hors du ventre. cette technique n\u00e9cessite un peu d’entrainement.<\/p>\n\n\n\n I-Principe de la coeliochirurgie La coeliochirurgie ou chirurgie sous coelioscopie consiste \u00e0 acc\u00e9der \u00e0 la cavit\u00e9 abdominale sans ouvrir la paroi abdominale. Elle est possible gr\u00e2ce \u00e0 plusieurs artifices : \u25a0Une \u00ab optique \u00bb (reli\u00e9e \u00e0 une cam\u00e9ra) est introduite dans la cavit\u00e9 abdominale \u00e0 travers une cicatrice que le chirurgien pratique dans l\u2019ombilic. Cette \u00ab optique \u00bb est reli\u00e9e […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1665,"menu_order":5,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1700","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1700","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1700"}],"version-history":[{"count":32,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1700\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2760,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1700\/revisions\/2760"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1665"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1700"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-30-\u00e0-15.03.20.png\")
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-02-07-\u00e0-14.58.52.png\")
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-02-07-\u00e0-14.42.12.png\")
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-02-06-\u00e0-14.56.49-1.png\")
III-Sp\u00e9cificit\u00e9s et contraintes de la coeliochirurgie<\/h2>\n\n\n\n
A-Pneumop\u00e9ritoine et contraintes des pressions<\/h3>\n\n\n\n
Cela permet d\u2019obtenir une distension abdominale pr\u00e9alablement \u00e0 l\u2019insertion des canules, ce qui diminue le risque de trauma aux organes abdominaux lors de l\u2019insertion de celles-ci.
Les complications de cette technique sont la ponction d\u2019un organe ou l\u2019insufflation de gaz dans un organe, une masse ou en sous-cutan\u00e9.<\/li>
Cela implique de placer la premi\u00e8re canule au travers d\u2019une paroi abdominale non distendue. Le risque est de l\u00e9ser un organe (rate, vessie) lors de l\u2019insertion de cette canule.<\/li>
C\u2019est le d\u00e9faut majeur de cette technique, mais la mise en place d\u2019une suture en bourse autour de la canule permet de rem\u00e9dier le plus souvent \u00e0 une perte d\u2019\u00e9tanch\u00e9it\u00e9.<\/li>![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-31-\u00e0-11.09.52.png\")
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-31-\u00e0-11.31.35.png\")
<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\nB-Contraintes de vision<\/h3>\n\n\n\n
C-Contraintes li\u00e9es \u00e0 la manipulation des trocarts<\/h3>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-30-\u00e0-15.33.24.png\")
A. L’op\u00e9rateur principal se place \u00e0 gauche de la patiente tandis que I\u00a0\u00bbaide est \u00e0 sa dioite et tient l’optique. La table est baiss\u00e9e au plus bas. B. L’installationcomprend habituellement un trocart transombilical,de 10-12 mm de diam\u00e8tre au travers duquel est pass\u00e9e l’optique et sur lequel est branch\u00e9e l’arriv\u00e9e du gaz, deux trocarts op\u00e9rateurs de 5 mm de diam\u00e8tre dispos\u00e9s dans les fosses iliaques et un trocart op\u00e9rateur plac\u00e9 sur la ligne m\u00e9diane (trac\u00e9 pointill\u00e9 en noir), en g\u00e9n\u00e9ral au-dessus de la ligne imaginaire joignant les deux trocarts lat\u00e9raux (trac\u00e9 pointill\u00e9 en rouge). Noter la triangulation des trocarts op\u00e9rateurs entre eux et avec le trocart supportant l’optique (trac\u00e9 pointill\u00e9 en bleu).<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\nD-Contraintes organisationnelles<\/h3>\n\n\n\n
E-principes d’ergonomie<\/h3>\n\n\n\n
F-L’\u00e9quipe m\u00e9dicale et l’environnement<\/h3>\n\n\n\n
En effet, les techniques laparoscopiques ont des sp\u00e9cificit\u00e9s.- Environnement technique encombrant <\/em>mais tr\u00e8s important de par son implication dans la qualit\u00e9 de l’acte chirurgical.- Nombreux acteurs actifs <\/em>pendant l’intervention.
– Travail indirect sur un \u00e9cran<\/em>, imposant une ergonomie du placement des chirurgiens. – Travail \u00e0 ventre ferm\u00e9 et distendu <\/em>ce qui modifie la hauteur du champ op\u00e9ratoire et impose une installation sp\u00e9cifique sur une table adapt\u00e9e. .
– \u00c9volution de l’op\u00e9rateur <\/em>au sein d’une connectivit\u00e9 sp\u00e9cifique qui doit \u00eatre comprise pour un r\u00e9sultat optimal.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-30-\u00e0-15.45.01.png\")
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-30-\u00e0-15.47.25.png\")
c: chirurgien; a1, a2 : aides.<\/strong><\/em><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
L’op\u00e9rateur et son aide principal se font’ face, l’op\u00e9rateur se pla\u00e7ant sur la gauche du malade. Pour un travail confortable de longue dur\u00e9e, l’op\u00e9rateur doit se tenir droit, les coudes le long du corps. L’axe de la vue doit correspondre \u00e0 l’axe du travail et doit passer entre les deux mains. La vision endoscopique se faisant par un \u00e9cran, il faut disposer ce dernier de telle fa\u00e7on que cette r\u00e8gle soit respect\u00e9e. Ainsi dans notre exemple, l’\u00e9cran de l’op\u00e9rateur est au mieux situ\u00e9 au pied droit du patient. En th\u00e9orie, la fatigue visuelle de la vision sur un \u00e9cran impose le placement de celui-ci \u00e0 une distance comprise entre 1,6 fois et 6 fois la longueur de la diagonale de l’\u00e9cran. L’assistant situ\u00e9 en face de l’op\u00e9rateur est actif en tenant la cam\u00e9ra dans sa main gauche et en travaillant avec un instrument tenu dans sa main droite. Son confort visuel est donc \u00e9galement important. Au mieux, il doit disposer d’un deuxi\u00e8me \u00e9cran de vision situ\u00e9 dans notre exemple au pied gauche du patient. Si un troisi\u00e8me op\u00e9rateur est n\u00e9cessaire entre les jambes du patient, il regarde soit l’\u00e9cran de gauche, soit celui de droite. La table d’instruments et l’infirmi\u00e8re instrumentiste trouvent une place logique en arri\u00e8re et \u00e0 gauche de l’op\u00e9rateur.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-30-\u00e0-15.49.55.png\")
1. Moniteur ; 2. insufflateur \u00e9lectronique ; 3. source de lumi\u00e8re froide ; 4. pompe hydraulique \u00e9lectronique ; 5. enregistreur vid\u00e9o num\u00e9rique ; 6. \u00e9cran pour la gestion des photos ; 7. bouteille de dioxyde de carbone ; 8. g\u00e9n\u00e9rateur pour l’ \u00e9lectrochirurgie.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\nG-Contraintes li\u00e9es au gaz<\/h3>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-30-\u00e0-15.59.55.png\")
Le premier chiffre \u00e0 gauche indique la pression maximale intra-abdominale exprim\u00e9e en millim\u00e8tres de mercure. Le chiffre du milieu correspond au d\u00e9bit exprim\u00e9 en litres par minute et le nombre de droite au volume de gaz insuffl\u00e9, exprim\u00e9 en litres.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\nH-Les n\u00e9cessit\u00e9s de la vision<\/h3>\n\n\n\n
Il est clair que la qualit\u00e9 finale est celle du plus mauvais des \u00e9l\u00e9ments de la cha\u00eene. Aussi, dans le choix de la source lumineuse et de la cam\u00e9ra, faut-il tenir compte de l’ensemble des autres \u00e9l\u00e9ments de la cha\u00eene. La source de lumi\u00e8re froide comporte une production de lumi\u00e8re blanche naturelle \u00e0 partir de x\u00e9non et un ventilateur int\u00e9gr\u00e9 qui absorbe une grande partie de la chaleur \u00e9mise. La cam\u00e9ra transforme l’\u00e9nergie lumineuse en signal \u00e9lectrique qui est ensuite d\u00e9cod\u00e9 dans les trois couleurs primitives (rouge, vert, bleu) pour donner l’image en couleur sur l’\u00e9cran du moniteur.<\/p>\n\n\n\n1-La source lumineuse<\/h4>\n\n\n\n
2-La cam\u00e9ra<\/h4>\n\n\n\n
3-Endoscope, c\u00e2ble et moniteur<\/h4>\n\n\n\n
I-L’instrumentation coeliochirurgicale<\/h3>\n\n\n\n
1-Les trocarts<\/h4>\n\n\n\n
Ils sont responsables d’un grand nombre d’accidents et doivent \u00eatre soigneusement choisis. Leur pointe est soit conique soit pyramidale. Sch\u00e9matiquement, les pointes coniques sont atraumatiques mais peu p\u00e9n\u00e9trantes contrairement aux pointes pyramidales qui ont une grande force de p\u00e9n\u00e9tration mais du coup sont plus traumatisantes au niveau de la paroi et plus \u00e0 risque de l\u00e9sion visc\u00e9rale. Par ailleurs, il faut que les trocarts aient une valve permettant un passage facile et atraumatique des instruments.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-31-\u00e0-10.28.30.png\")
2-Les ciseaux<\/h4>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-31-\u00e0-10.30.39.png\")
3-Les pinces<\/h4>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-31-\u00e0-10.36.16.png\")
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-31-\u00e0-10.33.07-1024x513.png\")
4-Les dissecteurs<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
5-Les porte-aiguilles<\/h4>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-31-\u00e0-10.39.53-1024x819.png\")
6-les instruments \u00e0 fonctions multiples<\/h4>\n\n\n\n
7-Syst\u00e8me de lavage-aspiration<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-31-\u00e0-10.42.08.png\")
8-La canulation ut\u00e9rine<\/h4>\n\n\n\n
9-Moyens d’extraction <\/strong>des pi\u00e8ces op\u00e9ratoires<\/h4>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-30-\u00e0-16.50.13.png\")
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-30-\u00e0-16.42.31.png\")
A. Introduction de la pi\u00e8ce op\u00e9ratoire. B. Fermeture du sac.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n10– Scalpel endoscopique et morcellateurs<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
J-Les techniques d’h\u00e9mostase utilisant l’\u00e9nergie<\/h3>\n\n\n\n
1-L’\u00e9lectrochirurgie <\/h4>\n\n\n\n
a-Le mode monopolaire<\/h4>\n\n\n\n
b-Le mode bipolaire<\/h4>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-01-30-\u00e0-17.23.20-1024x501.png\")
c-Complications li\u00e9es \u00e0 l’utilisation des bistouris \u00e9lectriques<\/h4>\n\n\n\n
2-Thermofusion-Ligasure<\/h4>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-02-06-\u00e0-15.06.33-1024x927.png\")
3-Ultracision<\/h4>\n\n\n\n
La cavitation correspond \u00e0 la vaporisation des fluides du tissu cibl\u00e9. Les liquides intracellulaires sont vaporis\u00e9s de part et d\u2019autre du mors vibrant et cette expansion de vapeur d\u2019eau entre les plans tissulaire entraine l\u2019\u00e9cartement de ces derniers. La cavitation facilite donc la dissection. La cavitation est favoris\u00e9e lorsque la pression exerc\u00e9e par les mors du bistouri est faible et\/ou que la fr\u00e9quence de vibrations est basse.<\/p>\n\n\n\n
Le m\u00e9canisme de base de la coagulation est similaire \u00e0 l\u2019\u00e9lectrochirurgie: les vaisseaux sont comprim\u00e9s et occlus par des prot\u00e9ines d\u00e9natur\u00e9es. Ce qui diff\u00e8re, c\u2019est la mani\u00e8re dont les prot\u00e9ines sont d\u00e9natur\u00e9es. Dans le cas de dispositifs \u00e0 ultrasons, les vibrations brisent les liaisons hydrog\u00e8ne entre les chaines de collag\u00e8ne et les prot\u00e9ines de la matrice extracellulaires. Celles-ci se fragmentent et se dissolvent dans l\u2019eau, produisant ainsi un gel h\u00e9mostatique au sein du vaisseau. De fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale, les prot\u00e9ines commencent \u00e0 se d\u00e9naturer \u00e0 partir de 60\u00b0C environ. La chaleur \u00e9tant d\u00e9livr\u00e9e graduellement par le bistouri \u00e0 ultrasons et restant inf\u00e9rieure \u00e0 100\u00b0C, cela permet la cr\u00e9ation du gel h\u00e9mostatique insoluble et r\u00e9duit le risque de l\u00e9sions thermiques lat\u00e9rales.<\/p>\n\n\n\n
Le m\u00e9canisme de coupe fait suite \u00e0 la coagulation. Il diff\u00e8re de l\u2019\u00e9lectrochirurgie puisque les tissus sont sectionn\u00e9s m\u00e9caniquement par une lame vibrant \u00e0 une fr\u00e9quence de 55 kHz sur une distance d\u2019environ 80 \u00e0 100\u03bcm. Lorsque le mors vibre, le liquide cellulaire est comprim\u00e9 puis d\u00e9comprim\u00e9 par la lame \u00e0 la fr\u00e9quence ultrasonique. Quand le liquide est d\u00e9comprim\u00e9, une pression n\u00e9gative est g\u00e9n\u00e9r\u00e9e et le liquide s\u2019\u00e9tend. Des milliers de bulles d\u2019air se forment alors dans le liquide. Et lorsqu\u2019il est comprim\u00e9 \u00e0 nouveau, ces bulles \u00e9clatent en \u00e9mettant une onde de choc suffisamment puissante pour fragmenter le tissu cible.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-02-06-\u00e0-15.10.55.png\")
K-Les proc\u00e9d\u00e9s m\u00e9caniques<\/h3>\n\n\n\n
1-Les clips \u00e0 h\u00e9mostase<\/h4>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-02-06-\u00e0-15.59.12.png\")
2-les agrafes<\/h4>\n\n\n\n
3-les ligatures<\/h4>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-02-06-\u00e0-16.18.35.png\")
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"