{"id":165,"date":"2019-06-30T17:23:57","date_gmt":"2019-06-30T15:23:57","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=165"},"modified":"2019-07-02T15:02:10","modified_gmt":"2019-07-02T13:02:10","slug":"histologie-et-facteurs-pronostics","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/oncologie\/cancer-du-sein-et-mammologie\/diagnostic\/histologie-et-facteurs-pronostics\/","title":{"rendered":"Histologie et facteurs pronostiques"},"content":{"rendered":"\n

Certaines caract\u00e9ristiques du cancer renseignent sur les risques qu’a ce cancer de r\u00e9cidiver. On parle alors de facteurs de risque de r\u00e9cidive. Ces facteurs de risque sont d\u00e9terminants dans le choix du traitement. En fonction de leur pr\u00e9sence, les m\u00e9decins optent pour tel ou tel traitement ou telle ou telle combinaison de traitements. C’est l’examen clinique et anatomopathologique (ou histoloqique) qui permettent de pr\u00e9ciser la plupart de ces facteurs de risque de r\u00e9cidive. 
<\/p>\n\n\n\n

Le r\u00f4le de l\u2019histologiste est fondamental dans la prise en charge des cancers du sein. Il intervient en effet \u00e0 l\u2019\u00e9tape diagnostique, \u00e0 l\u2019\u00e9tape du traitement chirurgical et donne les informations capitales pour le choix des traitements compl\u00e9mentaires.
<\/p>\n\n\n\n

Lors de l\u2019\u00e9tape diagnostique il permet de porter le diagnostic de cancer sur les biopsies pratiqu\u00e9es par le radiologue (microbiopsies sous \u00e9chographie, macrobiopsies st\u00e9r\u00e9otaxiques par mammotome, Intact system). Ces biopsies permettent non seulement un diagnostic anatomo-pathologique mais permettent \u00e9galement de fournir les renseignements  provenant de l\u2019\u00e9tude immunohistochimique des pr\u00e9l\u00e8vements.
<\/p>\n\n\n\n

Lors de l\u2019\u00e9tape chirurgicale, l\u2019histologiste intervient:
<\/p>\n\n\n\n

    1-Lors de l\u2019examen extemporan\u00e9 de la pi\u00e8ce op\u00e9ratoire, pour pr\u00e9ciser les marges saines de l\u2019ex\u00e9r\u00e8se tumorale. Des marges insuffisantes doivent faire pratiquer une recoupe imm\u00e9diate par le chirurgien.
<\/p>\n\n\n\n

    2-Lors de l\u2019\u00e9tude du ganglion sentinelle.
<\/p>\n\n\n\n

    3-Lors du r\u00e9sultat final qui doit indiquer obligatoirement  certaines informations d\u00e9taill\u00e9es plus loin et qui permettent d\u2019\u00e9valuer les facteurs de risques.
<\/p>\n\n\n\n

La gestion des pr\u00e9l\u00e8vements
<\/h2>\n\n\n\n

   La transmission des pr\u00e9l\u00e8vements <\/strong>
<\/h3>\n\n\n\n

    -Elle doit \u00eatre rapide. Le d\u00e9lai entre l\u2019ex\u00e9r\u00e8se et la fixation doit \u00eatre le plus court possible car le geste chirurgical induit des ph\u00e9nom\u00e8nes d\u2019isch\u00e9mie source de d\u00e9terioration biologique pouvant impacterles analyses immunohistochimiques, les techniques d\u2019hybridation et le s\u00e9quen\u00e7age. Le mieux est de r\u00e9aliser une fixation imm\u00e9diate au bloc op\u00e9ratoire
<\/p>\n\n\n\n

    -les pr\u00e9l\u00e8vements doivent \u00eatre orient\u00e9s par le chirurgien, soit par des fils soit mieux fix\u00e9s par des \u00e9pingles sur plque de polystir\u00e8ne. puis imm\u00e9diatement color\u00e9s selon les faces par l\u2019histologiste.
<\/p>\n\n\n\n

     -la pi\u00e8ce op\u00e9ratoire doit \u00eatre si possible non fragment\u00e9e, ce qui pose le probl\u00e8me des recoupes qu\u2019il faut alors orienter dans les trois dimensions et en \u00e9vitant les sections au bistouri \u00e9lectrique qui peuvent g\u00e9ner l\u2019appr\u00e9ciation des marges. La r\u00e9alisation de recoupe est laiss\u00e9e \u00e0 l\u2019appr\u00e9ciation du chirurgien,
en fonction de l\u2019aspect macoscopique des berges, d\u2019un examen extemporan\u00e9 ou d\u2019une attitude syst\u00e9matique (recoupes orient\u00e9es par des fils et adress\u00e9es en anatomopathologie).
<\/p>\n\n\n\n

    -Le clipage des berges du lit tumoral (au moins 4 clips dont 1 sur le muscle pectoral) est syst\u00e9matique
<\/p>\n\n\n\n

    L\u2019examen extemporan\u00e9<\/strong>
<\/h3>\n\n\n\n

La pratique des biopsies pr\u00e9-op\u00e9ratoires qui permettent le diagnostic de malignit\u00e9 en pr\u00e9-op\u00e9ratoire a modifi\u00e9 les indications de l\u2019examen extemporan\u00e9. Il va rester n\u00e9cessaire au diagnostic pour les rares patientes qui n\u2019ont pas eu de biopsie, celles dont l\u2019analyse per-op\u00e9ratoire d\u00e9couvre des l\u00e9sions suspectes non attendues et les cas o\u00f9 la biopsie n\u2019est pas formelle. 
<\/p>\n\n\n\n

On ne fait pas d\u2019extemporan\u00e9 sur les l\u00e9sions non palpables et les l\u00e9sions kystiques et papillaires, leur analyse \u00e9tant insuffisamment fiable.
<\/p>\n\n\n\n

Il reste que dans les cas habituels l\u2019examen extemporan\u00e9 est r\u00e9serv\u00e9 aux carcinomes infiltrants essentiellemnt dans le but  de guider le geste du chirurgien, en lui pr\u00e9cisant la qualit\u00e9 d\u2019ex\u00e9r\u00e8se macroscopique afin que cette ex\u00e9r\u00e8se ait le maximum de chances d\u2019\u00eatre compl\u00e8te en un seul temps op\u00e9ratoire.
<\/p>\n\n\n\n

Efin l\u2019extemporan\u00e9 est utilis\u00e9 pour l\u2019analyser du ganglion sentinelle : si des cellules malignes sont identifi\u00e9es dans ce ganglion, le chirurgien r\u00e9alisera alors l\u2019ex\u00e9r\u00e8se des ganglions voisins (curage axillaire). 
<\/p>\n\n\n\n

Ci-dessous: mod\u00e8le de compte-rendu d\u2019examen extemporan\u00e9:
<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

L\u2019examen macroscopique<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il se fait apr\u00e8s fixation au formol Ph neutre. La dur\u00e9e de fixation varie entre 24 et 48 heures. les marges d\u2019\u00e9x\u00e9r\u00e8se sont rep\u00e9r\u00e9es par des encres de Chine de couleurs diff\u00e9rentes selon les faces afin de conserver l\u2019orientation de la pi\u00e8ce lors de l\u2019examen microscoique.<\/p>\n\n\n\n

Au laboratoire, les pr\u00e9l\u00e8vements sont d\u00e9crits \u00e0 l\u2019\u0153il nu (examen macroscopique) puis les zones d\u2019int\u00e9r\u00eat sont pr\u00e9lev\u00e9es et dispos\u00e9es dans des cassettes identifi\u00e9es par un num\u00e9ro de tra\u00e7abilit\u00e9. Les \u00e9chantillons subissent ensuite diff\u00e9rentes \u00e9tapes techniques dont le but est d\u2019obtenir des blocs de paraffine dans lesquels sont inclus et conserv\u00e9s les tissus pr\u00e9lev\u00e9s. Ces blocs tissulaires sont ensuite coup\u00e9s au microtome et les coupes obtenues, \u00e9tal\u00e9es sur une lame qui sera color\u00e9e afin de permettre son analyse histologique au microscope.<\/p>\n\n\n\n

Il existe deux grandes cat\u00e9gories de cancers du sein :<\/p>\n\n\n\n

– les cancers in situ (carcinome intra canalaire ou carcinome intralobulaire) correspondent \u00e0 des cellules canc\u00e9reuses qui ont envahi les canaux galactophores ou les lobules sans que la membrane basale qui les entoure ne soit franchie.<\/p>\n\n\n\n

– les cancers infiltrants ou invasifs (carcinome canalaire infiltrant et carcinome lobulaire infiltrant) qui correspondent \u00e0 des cellules canc\u00e9reuses qui ont franchi cette membrane basale pour envahir le sein.
<\/p>\n\n\n\n

Les informations microscopiques indispensables \u00e0 rechercher :
<\/p>\n\n\n\n

Lorsque le pathologiste a diagnostiqu\u00e9 un cancer du sein il va rechercher des informations compl\u00e9mentaires n\u00e9cessaires au choix du traitement.
<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Mesure de la taille tumorale en mm
<\/p>\n\n\n\n

\u2022 D\u00e9termination du caract\u00e8re in situ ou infiltrant
<\/p>\n\n\n\n

\u2022 D\u00e9termination du type histologique (canalaire ou lobulaire)
<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Evaluation de la diff\u00e9renciation et du grade histo-pronostic de SBR
<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Evaluation des berges d\u2019ex\u00e9r\u00e8se, avec d\u00e9termination de la marge la plus proche c\u2019est \u00e0 dire la distance s\u00e9parant les cellules tumorales du bord du pr\u00e9l\u00e8vement.
<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Recherche de cellules tumorales dans les vaisseaux et les ganglions.
<\/p>\n\n\n\n

Si le cancer est infiltrant, le pathologiste va \u00e9galement d\u00e9terminer si la tumeur exprime certains facteurs afin de pr\u00e9dire la r\u00e9ponse \u00e0 un traitement cibl\u00e9.
<\/p>\n\n\n\n

  1. -Evaluation des r\u00e9cepteurs hormonaux par m\u00e9thode immunohistochimique Il s\u2019agit d\u2019un test qui permet de d\u00e9terminer si les cellules canc\u00e9reuses poss\u00e8dent des r\u00e9cepteurs hormonaux. Dans ce cas, la tumeur est hormonosensible, c\u2019est \u00e0 dire qu\u2019elle pourra \u00eatre sensible \u00e0 la prescription d\u2019une hormonoth\u00e9rapie.    
    <\/li>
  2. -Evaluation du statut de HER2 par immunohistochimie ou hybridation in situ. Il s\u2019agit de tests qui permettent de d\u00e9terminer si les cellules tumorales surexpriment la prot\u00e9ine HER2. Si c\u2019est le cas, un traitement cibl\u00e9 pourra alors \u00eatre prescrit afin de bloquer l\u2019action de cette prot\u00e9ine qui favorise la prolif\u00e9ration tumorale.
    <\/li><\/ol>\n\n\n\n

    L\u2019examen anatomopathologique sur la pi\u00e8ce op\u00e9ratoire permet de d\u00e9finir le stade TNM de la tumeur <\/a>coupl\u00e9 au bilan  dit d\u2019extension, qui comporte: Une mammographie bilat\u00e9rale, une \u00e9chographie mammaire; une radiographie pulmonaire, une \u00e9chographie abdomino-pelvienne, une scintigraphie osseuse.
    <\/p>\n\n\n\n

    Il est bon d\u2019utiliser un compte-rendu standardis\u00e9 tel que celui d\u00e9crit sur ce lien.<\/a>
    <\/p>\n\n\n\n

    Les facteurs pronostics
    <\/h2>\n\n\n\n

    Certaines caract\u00e9ristiques du cancer renseignent sur les risques qu’a ce cancer de r\u00e9cidiver. On parle alors de facteurs de risque de r\u00e9cidive ou de facteurs pronostics. Ces facteurs de risque sont d\u00e9terminants dans le choix du traitement. En fonction de leur pr\u00e9sence, les m\u00e9decins optent pour tel ou tel traitement ou telle ou telle combinaison de traitements. C’est l’examen clinique et anatomopathologique (ou histoloqique) qui permettent de pr\u00e9ciser la plupart de ces facteurs de risque de r\u00e9cidive. 
    <\/p>\n\n\n\n

    Les principaux facteurs de risque de r\u00e9cidive du cancer du sein sont les suivants.
    <\/p>\n\n\n\n

        A-L\u2019\u00e2ge
    <\/strong><\/h3>\n\n\n\n

    Le cancer du sein qui affecte les femmes jeunes tend \u00e0 \u00eatre plus agressif, de haut grade et plus avanc\u00e9 au moment du diagnostic avec un risque accru de r\u00e9cidive.
    <\/p>\n\n\n\n

        B-La taille de la tumeur<\/strong>
    <\/h3>\n\n\n\n

    Le pronostic est meilleur lorsque la tumeur est de petite taille. Elle appara\u00eet dans la classification dite TNM (voir Classification TNM<\/a>)
    <\/p>\n\n\n\n

        C-L\u2019extension lymphatique<\/strong>
    <\/h3>\n\n\n\n

    La pr\u00e9sence de cellules canc\u00e9reuses dans les ganglions lymphatiques axillaires ou sus-claviculaires. Si le cancer du sein s’est propag\u00e9 aux ganglions lymphatiques, le risque de r\u00e9cidive est plus grand que si le cancer ne s’y est pas propag\u00e9. Le risque augmente avec le nombre de ganglions atteints.
    <\/p>\n\n\n\n

        D-Le type histologique<\/strong>
    <\/h3>\n\n\n\n

    Certains types de cancers du sein infiltrants (comme les carcinomes tubuleux, mucineux, m\u00e9dullaire et papillaire) risquent moins de se propager aux ganglions lymphatiques ; ils engendrent alors un pronostic plus favorable que le carcinome canalaire infiltrant. Nous donnons cependant cette classification, qui est purement histologique et tend \u00e0 \u00eatre abandonn\u00e9e au profit  d\u2019une classification  mol\u00e9culaire que l\u2019on trouvera plus loin dans cet article.  Alors qu\u2019il y a plus d\u2019une trentaine de types diff\u00e9rents de carcinomes et que les canalaires infiltrants repr\u00e9sentent 80% du total, cette classification morphologique ne permet pas la compr\u00e9hension de la biologie  et n\u2019a donc qu\u2019une tr\u00e8s faible utilit\u00e9 pour le choix de la th\u00e9rapeutique.
    <\/p>\n\n\n\n

    Classification histologique des cancers du sein selon l\u2019OMS 2002-2003:
    <\/h2>\n\n\n\n

    Tumeurs \u00e9pith\u00e9liales non infiltrantes:
    <\/p>\n\n\n\n

    1. \u2022Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS).  La prolif\u00e9ration \u00e9pith\u00e9liale maligne est dans la lumi\u00e8re soit du canal galactophorique. la membrane basale est toujours respect\u00e9e; il n\u2019y a pas d\u2019infiltration.
      <\/li>
    2. \u2022Carcinome lobulaire in situ (CLIS). Le plus souvent de d\u00e9couverte fortuite, la fr\u00e9quence est d\u2019environ de 5 %. Les acini des lobules renferment une prolif\u00e9ration \u00e9pith\u00e9liale faite de cellules monomorphes, \u00e9largissant la lumi\u00e8re et r\u00e9alisant ainsi l\u2019image d\u2019un sac de billes.
      <\/li><\/ol>\n\n\n\n

      Tumeurs \u00e9pith\u00e9liales infiltrantes
      <\/p>\n\n\n\n

      Carcinome canalaire infiltrant de type non sp\u00e9cifique (canalaire TNS): 85% des cs
      <\/p>\n\n\n\n

      Carcinome lobulaire infiltrant: 15%
      <\/p>\n\n\n\n

      Carcinome rares (1%)
      <\/p>\n\n\n\n

          E-Classification Histopronostique  de Scarf Bloom Richardson (SBR) <\/strong>
      <\/p>\n\n\n\n

      La classification originale de Scarf Bloom Richardson est bas\u00e9e sur trois crit\u00e8res histologiques diff\u00e9rents. Elle a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9e par Elston et Ellis et adopt\u00e9e de fa\u00e7on plus g\u00e9n\u00e9rale dans le cadre des crit\u00e8res de Nottingham. On \u00e9value:
      <\/p>\n\n\n\n

          -Le  degr\u00e9 de diff\u00e9rentiation architecturale (c\u00f4t\u00e9 de 1 \u00e0 3),
      <\/p>\n\n\n\n

      1. \u2022 Pr\u00e9sence de tubes occupant plus de 75% du champ du microscope : 1
        <\/li>
      2. \u2022Tubes occupant entre 10 et 75 % du champ du microscope : 2
        <\/li>
      3. \u2022Tubes occupant moins de 10% du champ du microscope : 3
        <\/li><\/ol>\n\n\n\n

        Le nombre de mitoses par champ (c\u00f4t\u00e9 de 1 \u00e0 3) mesur\u00e9 au grossissement (x400) :
        <\/p>\n\n\n\n

        1. \u20220 \u00e0 6 mitoses pour 10 champs : 1
          <\/li>
        2. \u20227 \u00e0 12 mitoses pour 10 champ : 2
          <\/li>
        3. \u2022Plus de 12 mitoses pour 10 champs : 3
          <\/li><\/ol>\n\n\n\n

          L’importance du polymorphisme cellulaire (c\u00f4t\u00e9 de 1 \u00e0 3)
          <\/p>\n\n\n\n

          1. \u2022noyaux r\u00e9guliers entre eux et taille cellulaire < 2 fois noyau normal : 1
            <\/li>
          2. \u2022situations interm\u00e9diaires : 2
            <\/li>
          3. \u2022noyaux r\u00e9guliers entre eux mais taille > 3 fois la taille d’un noyau normal et nucl\u00e9ole pro\u00e9minant 
            <\/li>
          4. \u2022ou noyau de tailles irr\u00e9guli\u00e8res variant de 1 \u00e0 3 fois celle d\u2019un noyau normal : 3
            <\/li><\/ol>\n\n\n\n

            On aboutit ainsi \u00e0 distinguer 3 grades diff\u00e9rents :
            <\/p>\n\n\n\n

                    Grade I: (total de 3 \u00e0 5) : cancers bien diff\u00e9renci\u00e9s
            <\/p>\n\n\n\n

                    Grade II: (total de 6 \u00e0 7) : cancers moyennement diff\u00e9renci\u00e9s
            <\/p>\n\n\n\n

                    Grade III: (total de 8 \u00e0 9) : cancers indiff\u00e9renci\u00e9s
            <\/p>\n\n\n\n

            Le grade de Scarff, Bloom et Richardson joue un r\u00f4le important dans la d\u00e9cision de traitement adjuvant apr\u00e8s chirurgie locale.
            <\/p>\n\n\n\n

               L\u2019\u00e9tude des r\u00e9cepteurs hormonaux<\/strong>
            <\/h2>\n\n\n\n

            Il s\u2019agit du dosage r\u00e9cepteurs \u00e0 l\u2019\u0153strog\u00e8ne ou \u00e0 la progest\u00e9rone sur les fragments de tumeur. Si plus de 10% des cellules sont positives, le r\u00e9cepteur est consid\u00e9r\u00e9 positif. Cela d\u00e9termine l\u2019hormonod\u00e9pendance de la tumeur. C\u2019est une \u00e9tude immunohistochimique qui permet ou non une hormonoth\u00e9rapie (tamoxif\u00e8ne, anastrozole).
            <\/p>\n\n\n\n

             Etude des r\u00e9cepteurs HER2<\/strong>
            HER2 est une prot\u00e9ine naturellement pr\u00e9sente dans l\u2019organisme. Il s\u2019agit d\u2019un r\u00e9cepteur transmembranaire <\/h3>\n\n\n\n
            \"\"\/<\/figure>\n\n\n\n

            impliqu\u00e9 dans la r\u00e9gulation de la prolif\u00e9ration cellulaire. Quand une cellule devient canc\u00e9reuse, il peut arriver que le nombre de r\u00e9cepteurs HER2 pr\u00e9sents \u00e0 sa surface augmente anormalement. Cette augmentation favorise la croissance des cellules canc\u00e9reuses. On dit alors que ces cellules \u00ab surexpriment \u00bb HER2 ou qu\u2019elles sont HER2 positives.  La surexpression du r\u00e9cepteur HER2 est retrouv\u00e9e chez 12 \u00e0 20 % des femmes atteintes d\u2019un cancer du sein.  Le r\u00e9sultat est exprim\u00e9 selon une graduation de 0 \u00e0 3+. S\u2019il est 0 ou 1+, la recherche est n\u00e9gative, il n\u2019y a pas surexpression de HER2. S\u2019il est 3+, le r\u00e9sultat est positif, il y a surexpression de HER2. Lorsque le r\u00e9sultat est 2+, il est incertain. La technique dite d’Hybridation In Situ  (HIS) est alors utilis\u00e9e pour confirmer ou infirmer la surexpression HER2. Le r\u00e9sultat est alors soit n\u00e9gatif, soit positif.  En cas de test HER2 positif, une th\u00e9rapie cibl\u00e9e anti-HER2 pourra alors  \u00eatre propos\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n

            \"\"<\/figure>\n\n\n\n
            \"\"<\/figure>\n\n\n\n

            Mesure du Ki67<\/strong>
            <\/h3>\n\n\n\n

            Ki 67 est Prot\u00e9ine nucl\u00e9aire exprim\u00e9e pendant toutes les phases du cycle cellulaire sauf G0. Elle est mise en \u00e9vidence par immunohistochimie sur coupes. C\u2019est un 
            marqueur corr\u00e9l\u00e9 avec l\u2019index mitotique: donc le grade histologique. Le r\u00e9sultat est exprim\u00e9 en pourcentage de cellules tumorales positives. Le seuil de positivit\u00e9 n\u2019est pas encore tr\u00e8s pr\u00e9cis, il varie selon les \u00e9tudes entre 10 et 20%.
            <\/p>\n\n\n\n

            Ce score contribue \u00e0  diff\u00e9rencier les tumeurs luminales A et B et de pr\u00e9ciser le pronostic des tumeurs de grade II qui sont probl\u00e9matiques dans la reproductibilit\u00e9 diagnostique et le traitement. Il n\u00e9cessite  une parfaite fixation des biopsies et pi\u00e8ces op\u00e9ratoires.
            <\/p>\n\n\n\n

            Son inconv\u00e9nient est sa reproductibilit\u00e9 d\u2019un laboratoire \u00e0 l\u2019autre qui est imparfaite et la pr\u00e9cision du seuil.
            <\/p>\n\n\n\n

               La prot\u00e9ine P53<\/strong>
            <\/h3>\n\n\n\n

            Le p53 est une prot\u00e9ine r\u00e9gulant certaines fonctions cellulaires importantes comme la mitose ou la mort programm\u00e9e.  P53  est capable en r\u00e9ponse \u00e0 un stress cellulaire d’initier l’arr\u00eat du cycle cellulaire et l’apoptose. Lors d’une agression cellulaire, la concentration et la demi-vie de p53 s’accroissent par une diminution de sa d\u00e9gradation physiologique. Son r\u00f4le est soit de r\u00e9parer l\u2019ADN, soit de provoquer une mort cellulaire pour limiter les d\u00e9gats. Le g\u00e8ne codant pour la prot\u00e9ine p53 est endommag\u00e9 dans la moiti\u00e9 des cancers chez l’Homme, ce qui ne permet plus cet effet protecteur. Cet anti-oncog\u00e8ne est l’oncog\u00e8ne le plus souvent mut\u00e9 dans les cancers \u00e0 un stade \u00e9volu\u00e9. La prot\u00e9ine P53 mut\u00e9e se lie \u00e0 la prot\u00e9ine P53 normale (ou prot\u00e9ine P53 sauvage) et emp\u00eache son action. La prot\u00e9ine P53 mut\u00e9e poss\u00e8de une demi-vie longue et s’accumule donc dans le noyau de la cellule canc\u00e9reuse o\u00f9 elle peut \u00eatre r\u00e9v\u00e9l\u00e9e par immuno-histochimie. 
            <\/p>\n\n\n\n

            La mise en \u00e9vidence de mutations dans les cancers semble \u00eatre un facteur de mauvais pronostic. L’accumulation dans le noyau des cellules tumorales de la prot\u00e9ine p53 induite par l’anti-oncog\u00e8ne p53 mut\u00e9, peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9e par technique immunoenzymatique sur coupes de tissu.
            <\/p>\n\n\n\n

                Qualit\u00e9 d\u2019ex\u00e9r\u00e8se: classification R<\/strong>
            <\/h3>\n\n\n\n

            L\u2019\u00e9tat des berges apr\u00e8s chirurgie conservatrice est maintenant pr\u00e9cis\u00e9 par la classification R:
            <\/p>\n\n\n\n

                            *RX= impossible d\u2019appr\u00e9cier la pr\u00e9sence d\u2019un reliquat tumoral<\/p>\n\n\n\n

                            *R0= pas de reliquat tumoral<\/p>\n\n\n\n

                            *R1= reliquat tumoral microscopique<\/p>\n\n\n\n

                            *R2= reliquat tumoral macroscopique<\/p>\n\n\n\n

            Les crit\u00e8res de mauvais pronostic
            <\/h3>\n\n\n\n

            Certains crit\u00e8res sont consid\u00e9r\u00e9s de mauvais pronostic. ceux qui suivent sont classiques mais d\u2019autres s\u2019y rajoutent aujourd\u2019hui:
            <\/p>\n\n\n\n

                -La taille de la tumeur.
            <\/p>\n\n\n\n

                -Le jeune \u00e2ge (<35ans).
            <\/p>\n\n\n\n

                -La pr\u00e9sence de signes inflammatoires locaux.
            <\/p>\n\n\n\n

                -Envahissement ganglionnaire, surtout avec rupture capsulaire.
            <\/p>\n\n\n\n

                -l\u2019invasion lymphatique et vasculaire.
            <\/p>\n\n\n\n

                -Pr\u00e9sence de m\u00e9tastases.
            <\/p>\n\n\n\n

                -Statut SBR 3
            <\/p>\n\n\n\n

                -Statut HER2 n\u00e9gatif.
            <\/p>\n\n\n\n

                -le Ki67.
            <\/p>\n\n\n\n

                -Pr\u00e9sence d\u2019embols vasculaires.
            <\/p>\n\n\n\n

                -Absence de r\u00e9cepteurs hormonaux
            <\/p>\n\n\n\n

                -Et la signature g\u00e9nomique de la tumeur, lorsqu\u2019elle peut \u00eatre faite, permettant de d\u00e9terminer un score de r\u00e9cidive (voir le chapitre sur la g\u00e9nomique du cancer du sein<\/a>)
            <\/p>\n\n\n\n

            Les principaux crit\u00e8res pronostiques pour les cancers infiltrants pr\u00e9sent\u00e9s en taux de survie \u00e0 5 ans sont les suivants:
            <\/p>\n\n\n\n

                -Crit\u00e8res cliniques<\/p>\n\n\n\n

            \"\"<\/figure>\n\n\n\n

            Age inf\u00e9rieur \u00e0 35 ans = mauvais pronostic
            <\/p>\n\n\n\n

            Bonne r\u00e9ponse \u00e0 la chimioth\u00e9rapie premi\u00e8re = bon pronostic
            <\/p>\n\n\n\n

                -Crit\u00e8res anatomopathologiques:<\/p>\n\n\n\n

            \"\"<\/figure>\n\n\n\n

            Tous ces diff\u00e9rents crit\u00e8res pronostiques sont li\u00e9s : c\u2019est dans la cat\u00e9gorie des T1 qu\u2019il y a le plus de SBRI, de N0 et de N-. Cependant chacun des crit\u00e8res pronostiques indiqu\u00e9 \u00e0 une valeur pronostique en soi si tous les autres facteurs pronostiques sont \u00e9gaux.
            <\/p>\n\n\n\n

               Le compte-rendu anatomopathologique<\/strong>
            <\/h2>\n\n\n\n

            Un certain nombre d\u2019\u00e9l\u00e9ments doivent figurer au minimum sur le compte-rendu anatomopathologique:
            <\/p>\n\n\n\n

                -Type tumoral et sous-type selon la derni\u00e8re classification mol\u00e9culaire de l\u2019OMS (voir ci-apr\u00e8s)
            <\/p>\n\n\n\n

                -Taille de la composante infiltrante (les deux dimensions les plus grandes)
            <\/p>\n\n\n\n

                -Taile de l\u2019extension tumorale compl\u00e8te
            <\/p>\n\n\n\n

                -Le caract\u00e8re uni ou multifocal
            <\/p>\n\n\n\n

                -Grade SBR (modifi\u00e9 Elston et Ellis)
            <\/p>\n\n\n\n

                -Extension tumorale: pr\u00e9sence ou non d\u2019embols vasculaires tumoraux; extension cutan\u00e9e, mamelon, muscle
            <\/p>\n\n\n\n

                -Qualit\u00e9 de l\u2019\u00e9x\u00e9r\u00e8se (classification R,  -voir plus haut-)
            <\/p>\n\n\n\n

                -Nombre et taille des m\u00e9tastases ganglionnaires.  Le nombre de ganglions examin\u00e9s et le nombre des ganglions envahis avec ou sans rupture capsulaire. Il en faut classiquement au minimum 10. En fait un nombre moins important semble suffire (6 ganglions), au minimum on se contente d\u2019un ganglion s\u2019il s\u2019agit du ganglion sentinelle et s\u2019il est n\u00e9gatif.
            <\/p>\n\n\n\n

                 -Stroma et infiltrat inflammatoire
            <\/p>\n\n\n\n

                -Corr\u00e9lation entre les donn\u00e9es d\u2019imagerie et de pathologie.
            <\/p>\n\n\n\n

            Classification mol\u00e9culaire des cancers du sein
            <\/strong><\/h2>\n\n\n\n

            La classification ci-dessus est bas\u00e9e sur des crit\u00e8res morphologiques. Sachant que les carcinomes canalaires infiltrants repr\u00e9sentent 85% de l\u2019ensemble ce qui est d\u2019une utilit\u00e9 tr\u00e8s limit\u00e9e pour le choix des traitements. R\u00e9cemment, le d\u00e9veloppement des analyses g\u00e9nomiques permet d\u2019analyser simultan\u00e9ment l\u2019expression de nombreux g\u00e8nes (jusqu\u2019\u00e0 25 000 g\u00e8nes) gr\u00e2ce aux puces \u00e0 ADN ou microarrays et donner un profil de chaque tumeur. 
            L\u2019\u00e9tude de l\u2019expression g\u00e9nique permet ainsi de proposer une nouvelle classification dite \u201cmol\u00e9culaire\u201d en classes ou sous-types dans le cancer du sein. (voir le chapitre s\u00e9par\u00e9:             la g\u00e9nomique des cancers du sein<\/a>)
            <\/p>\n\n\n\n

            Pour comprendre cette classification qui se rapporte aux constituants normaux du sein, il est n\u00e9cessaire de faire un rappel concernant l\u2019histologie du tissu mammaire normal.
            Les canaux et lobules sont bord\u00e9s par deux types de cellules : 
            <\/p>\n\n\n\n

                -Les cellules luminales qui bordent la lumi\u00e8re des lobules et des canaux  expriment des marqueurs associ\u00e9s aux r\u00e9cepteurs hormonaux (r\u00e9cepteurs des \u0153strog\u00e8nes et de la progest\u00e9rone), certaines cytok\u00e9ratines (CK8, CK18) ainsi que des facteurs de transcription sp\u00e9cifi- ques comme GATA3 et FOXA1. 
            <\/p>\n\n\n\n

                -Les cellules myo\u00e9pith\u00e9liales (ou basales) entourent les cellules luminales et sont au contact de la membrane basale. Elles expriment les cytok\u00e9ratines CK 5\/6, CK14, CK17 et \u00e0 l\u2019\u00e9tat tr\u00e8s diff\u00e9renci\u00e9 
            <\/p>\n\n\n\n

            des marqueurs musculaires lisses comme l\u2019actine musculaire lisse et p63. 
            <\/p>\n\n\n\n

                -Il existe aussi des cellules souches prog\u00e9nitrices qui peuvent se diff\u00e9rencier en cellule basale ou luminale. Elles sont situ\u00e9es dans les canaux en faible nombre et sont situ\u00e9es en position basale ou supra-basale, probablement au niveau de niches sp\u00e9cialis\u00e9es:<\/p>\n\n\n\n

            \"\"<\/figure>\n\n\n\n

            L\u2019orientation d\u2019une cellule \u00e9pith\u00e9liale mammaire vers le lignage luminal ou myo\u00e9pith\u00e9lial pourrait \u00eatre sous le contr\u00f4le de g\u00e8nes \u00ab ma\u00eetres \u00bb. GATA3 pourrait \u00eatre un de ces g\u00e8nes \u00ab ma\u00eetres \u00bb pour le lignage luminal. 
            <\/p>\n\n\n\n

            L\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un traitement sera maximale s\u2019il touche la bonne cellule. Un nombre croissant d\u2019arguments permettent de penser que le cancer du sein se d\u00e9veloppe \u00e0 partir des cellules souches mammaires (ou de leur descendants imm\u00e9diats, les prog\u00e9niteurs pr\u00e9coces) apr\u00e8s une s\u00e9rie d\u2019alt\u00e9rations g\u00e9n\u00e9tiques. Ces cellules, d\u00e9finies ainsi comme cellules souches canc\u00e9reuses (CSC) et dot\u00e9es de la capacit\u00e9 \u00e0 s\u2019auto-renouveler, seraient les seules \u00e0 alimenter la prolif\u00e9ration et la croissance de la tumeur. Elles seraient \u00e9galement \u00e0 l\u2019origine des m\u00e9tastases. Un traitement ne pourrait donc \u00eatre r\u00e9ellement efficace que s\u2019il cible et d\u00e9truit ces CSC. La meilleure caract\u00e9risation des cellules souches et des deux lignages mammaires ainsi que la d\u00e9finition des sous-types mol\u00e9culaires dans les cancers du sein permettent de d\u00e9gager des grandes lignes coh\u00e9rentes et un sch\u00e9ma provisoire: 
            <\/p>\n\n\n\n

            \u00c0 partir de cellules souches et leurs descendants imm\u00e9diats (prog\u00e9niteurs bipotents prolif\u00e9ratifs), deux lignages cellulaires se d\u00e9veloppent, aboutissant \u00e0 des cellules matures diff\u00e9renci\u00e9es. Le lignage luminal comprend des cellules capables de produire le lait pendant la lactation. Le lignage myo\u00e9pith\u00e9lial entoure le pr\u00e9c\u00e9dent et comprend des cellules diff\u00e9renci\u00e9es exprimant des marqueurs du muscle lisse. Les alt\u00e9rations g\u00e9n\u00e9tiques touchent les cellules souches ou les prog\u00e9niteurs (fl\u00e8ches rouges) produisant une tumeur faite de cellules immatures si les capacit\u00e9s de diff\u00e9renciation sont limit\u00e9es (tumeurs basales) ou de cellules progressant le long du lignage luminal (tumeurs luminales). Voir le sc\u00e9ma ci-apr\u00e8s (AR = auto-renouvellement):<\/p>\n\n\n\n

            \"\"<\/figure>\n\n\n\n

            La diff\u00e9rence entre les cancers basaux et luminaux est importante. Il s\u2019agit probablement de deux maladies diff\u00e9rentes. Ceci exige leur reconnaissance en routine et un traitement appropri\u00e9.  En fait toutes ces nouvelles techniques permettent actuellement d\u2019identifier au moins 4 sous-classes mol\u00e9culaires de cancers du sein invasifs pouvant correspondre \u00e0 des pronostics et des traitements diff\u00e9rents.
            <\/p>\n\n\n\n

            On distingue donc, au moins,  4 sous-types mol\u00e9culaires : 
            <\/p>\n\n\n\n

                1-Les cancers du sein dits \u00ab luminaux \u00bb : luminal A et luminal B, caract\u00e9ris\u00e9s par l’expression du r\u00e9cepteur \u0153strog\u00e8ne (RE) et de g\u00e8nes associ\u00e9s \u00e0 la voie du RE;
            <\/p>\n\n\n\n

                2-Les cancers du sein HER2-like , caract\u00e9ris\u00e9 par la surexpression et l’amplification du g\u00e8ne HER2 sur le chromosome 17q12 et surexpriment l\u2019oncoprot\u00e9ine Her2, prot\u00e9ine appartenant \u00e0 la superfamille des r\u00e9cepteurs \u00e0 l\u2019 epidermal growth factor , (EGF) mais \u00e9galement peuvent exprimer les r\u00e9cepteurs aux estrog\u00e8nes et \u00e0 la progest\u00e9rone.
            <\/p>\n\n\n\n

                3-Les cancers du sein de ph\u00e9notype basal , n\u2019expriment ni les r\u00e9cepteurs hormonaux, ni l\u2019oncoprot\u00e9ine HER2 et sont souvent d\u00e9sign\u00e9s par le terme \u00ab triple n\u00e9gatifs \u00bb. Ils expriment, en revanche, un certain nombre de g\u00e8nes des cellules basales de l’\u00e9pith\u00e9lium.
            <\/p>\n\n\n\n

                4-Les cancers du sein dits normal breast-like , sont caract\u00e9ris\u00e9s par un profil triple n\u00e9gatif et par l’expression de g\u00e8nes observ\u00e9s dans le tissu mammaire normal et le tissu adipeux.<\/p>\n\n\n\n

            \"\"<\/figure>\n\n\n\n
            \"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n

            <\/p>\n\n\n\n

            En pratique, on va distinguer deux cas de figure: soit les r\u00e9cepteurs hormonaux sont exprim\u00e9s, soit ils ne le sont pas (n\u00e9gatifs).
            <\/p>\n\n\n\n

               -cas o\u00f9 les r\u00e9cepteurs hormonaux sont positifs
            <\/h3>\n\n\n\n

            On se situe l\u00e0 dans le cadre des tumeurs de type luminal
            <\/p>\n\n\n\n

            Ce sont les formes les plus fr\u00e9quentes des cancers du sein avec pr\u00e8s des deux tiers des cas. 
            <\/p>\n\n\n\n

            Le terme luminal se rapporte au nom donn\u00e9 \u00e0 un des deux types cellulaires du tissu mammaire normal.
            Ces tumeurs sont appel\u00e9es luminal car leurs g\u00e8nes codent les prot\u00e9ines des cellules \u00e9pith\u00e9liales de la lumi\u00e8re des canaux ou des lobules du sein. Leur profil prot\u00e9ique est caract\u00e9ris\u00e9 par 
                    -L\u2019expression des cytok\u00e9ratines CK8+, CK18+ et CK19+    
            <\/p>\n\n\n\n

                    -Des formes histologiques particuli\u00e8res : lobulaire, mucineux, carcinome canalaire infiltrant de grades I et II
            <\/p>\n\n\n\n

                    -Un niveau d\u2019expression du marqueur   Ki67 permettant de diff\u00e9rencier entre les sous types A et B
            <\/p>\n\n\n\n

            Ces tumeurs comportent donc deux sous-types, A et B, selon qu\u2019elles expriment fortement, luminal A ou faiblement, luminal B, les r\u00e9cepteurs des \u0153strog\u00e8nes (RE+). Ces tumeurs expriment les cytok\u00e9ratines (CK) 8\/18. Dans plus de 10 % des cas, ces tumeurs sont associ\u00e9es \u00e0 une mutation du g\u00e8ne de maintien du g\u00e9nome, le TP53 . 
            <\/p>\n\n\n\n

                            a – Le sous-type luminal A 
            Il  est caract\u00e9ris\u00e9 par une expression des r\u00e9cepteurs hormonaux \u0153strog\u00e8nes (RE+) et\/ou \u00e0 la progest\u00e9rone (PR+), l\u2019absence de surexpression de g\u00e9ne HER2 et un taux de mutations p53 faible . 
            Les tumeurs sont souvent de bas grade histologique .
            <\/p>\n\n\n\n

                            b -Le sous-type luminal B 
            Il a la m\u00eame caract\u00e9ristique en ce qui concerne les r\u00e9cepteurs hormonaux (RE+et\/ou RP+) mais il y a, plus souvent, une surexpression du g\u00e8ne HER2 +. 
            Les tumeurs sont habituellement de haut  grade histologique. 
            <\/p>\n\n\n\n

            Concernant le pronostic de ces tumeurs,, elles sont  souvent de Grade I mais le grade semble plus \u00e9lev\u00e9 dans le sous-types B . 
            <\/p>\n\n\n\n

            De bon pronostic pour le sous-type A, il l\u2019est moins favorable pour le sous-types B, ce qui explique, peut-\u00eatre, les diff\u00e9rences de r\u00e9ponse aux traitements. 
            <\/p>\n\n\n\n

                cas o\u00f9 les r\u00e9cepteurs hormonaux sont n\u00e9gatifs
            <\/h3>\n\n\n\n

            L\u00e0,  on va distinguer trois types de tumeurs diff\u00e9rentes.
            <\/p>\n\n\n\n

                               a-les tumeurs dites \u00abbasal like\u00bb  
            <\/p>\n\n\n\n

            Ces tumeurs repr\u00e9sentent 15 \u00e0 20 % des cancers du sein. Elles proviennent de Ces cellules sont en position \u00ab\u00a0basale\u00a0\u00bb juste au contact de la membrane basale, soit au niveau des cellules myo\u00e9pith\u00e9liales.
            <\/p>\n\n\n\n

            Les tumeurs de type basal ou basal-like sont caract\u00e9ris\u00e9es par l\u2019expression de g\u00e8nes identiques \u00e0 ceux exprim\u00e9s par des lign\u00e9es de cellules myo\u00e9pith\u00e9liales. En immunohistochimie, ces tumeurs expriment des marqueurs des cellules myo\u00e9pith\u00e9liales (ou basales) du sein normal : l\u2019actine musculaire lisse, les cytok\u00e9ratines CK5\/6, CK14, CK17. Ce groupe est le mieux identifi\u00e9 par les diff\u00e9rentes \u00e9tudes g\u00e9nomiques. Les tumeurs ont un ph\u00e9notype particulier et reproductible : r\u00e9cepteurs aux estrog\u00e8nes (RE) -, HER2-, expression d\u2019au moins un marqueur de cellules basales (CK5\/6, EGFR, vimentine, actine musculaire lisse, c-kit). Ces tumeurs sont en majorit\u00e9 r\u00e9cepteurs \u00e0 la progest\u00e9rone (RP) -, pr\u00e9sentent un taux plus \u00e9lev\u00e9 de mutation de p53 ; leur grade histopronostique est de type III avec une activit\u00e9 mitotique \u00e9lev\u00e9e. 
            <\/p>\n\n\n\n

            Les carcinomes de type basal regroupent les carcinomes de type m\u00e9dullaire atypique, les carcinomes li\u00e9s \u00e0 une mutation du g\u00e8nee BRCA1 , les carcinomes canalaires infiltrants (Grade 3 sbr) et les
            les carcinomes m\u00e9taplasiques.  Ce sous-type a un pronostic d\u00e9favorable pour la survie globale et sans rechute. En revanche, il est associ\u00e9 \u00e0 un taux plus \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9ponse compl\u00e8te \u00e0 une chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante \u00e0 base d\u2019anthracyclines. 
            <\/p>\n\n\n\n

                              a bis- Les tumeurs \u00abtriple n\u00e9gatives\u00bb<\/p>\n\n\n\n

            Par extension et par ressemblance avec les tumeurs \u00abbasal like\u00bb, on parle de tumeurs \u201ctriple n\u00e9gatif\u201d qui sont (RE- RP- HER2-) et qui comprennent un grand nombre de tumeurs de type basal. Il n\u2019y a toutefois pas de superposition compl\u00e8te entre ces deux groupes.  Ces tumeurs \u201ctriple n\u00e9gatives\u201d ont un pronostic particuli\u00e8rement mauvais et des essais th\u00e9rapeutiques se mettent en place pour cette cat\u00e9gorie de tumeurs repr\u00e9sentant moins de 15 % des tumeurs du sein. Ce sont des tumeurs agressives, peu diff\u00e9renci\u00e9es, de grade III.
            <\/p>\n\n\n\n

            Leurs caract\u00e9ristiques \u00e9pid\u00e9miologiques et cliniques comprennent un \u00e2ge plus jeune au diagnostic, une ob\u00e9sit\u00e9 associ\u00e9e ou non \u00e0 un syndrome m\u00e9tabolique, un risque de rechute plus \u00e9lev\u00e9 malgr\u00e9 une plus grande chimiosensibilit\u00e9, une plus grande fr\u00e9quence des m\u00e9tastases pulmonaires et c\u00e9r\u00e9brales. Elles sont plus souvent diagnostiqu\u00e9s au stade de tumeur cliniquement d\u00e9tectable \u00e0 la palpation.C’est une forme fr\u00e9quente dans les cancers d\u2019intervalle (cancers diagnostiqu\u00e9s entre deux mammographies de d\u00e9pistage). Leur \u00e9volution est sombre, avec une grande fr\u00e9quence de r\u00e9cidives et diss\u00e9mination m\u00e9tastatique. Cette gravit\u00e9 est accrue encore du fait d\u2019une r\u00e9sistance aux diverses th\u00e9rapeutiques : elles ne sont pas sensibles aux traitements hormonaux pas plus qu\u2019au trastuzumab et r\u00e9agissent mal aux chimioth\u00e9rapies classiques. Elles sont chimiosensibles aux sels de platine et aux antiangiog\u00e9niques et r\u00e9sistantes aux anthracyclines.
            <\/p>\n\n\n\n


                                   b-les tumeurs HER2+ (ou HER2 like)
            <\/p>\n\n\n\n

            Ce groupe est le plus souvent d\u00e9fini comme incluant toutes les tumeurs HER2 + quelle que soit leur expression des r\u00e9cepteurs hormonaux. Un prog\u00e9niteur luminal serait \u00e0 l\u2019origine de ces tumeurs. Leur ph\u00e9notype est HER2+, CK8\/18\/19+. Ce groupe comprend les tumeurs de type apocrine et des canalaires infiltrants de grades II et III. Leur pronostic est d\u00e9favorable. Ces tumeurs sont de grade \u00e9lev\u00e9 et poss\u00e8dent un taux de mutation de TP53 dans plus des deux tiers des cas. Ce type mol\u00e9culaire correspond aux carcinomes infiltrants de Grades 2 et 3 sbr.  le pronostic est d\u00e9favorable.
            <\/p>\n\n\n\n

            Des \u00e9tudes montrent que les cancers du sein ayant trop de prot\u00e9ine HER2\/neu sont trait\u00e9s plus efficacement par une chimioth\u00e9rapie qui comporte des m\u00e9dicaments de type anthracycline, comme la doxorubicine ou l\u2019\u00e9pirubicine que par les associations de chimioth\u00e9rapie qui ne contiennent pas ce type de m\u00e9dicament.
            <\/p>\n\n\n\n

            Les cancers du sein avec un exc\u00e8s de prot\u00e9ine HER2\/neu ou cerbB-2 peuvent \u00e9galement \u00eatre soign\u00e9s avec un m\u00e9dicament appel\u00e9 Herceptin\u2122.
            <\/p>\n\n\n\n

            L’Herceptin\u2122 est un anticorps monoclonal sp\u00e9cifique qui bloque la prot\u00e9ine HER2\/neu et prive donc les cellules canc\u00e9reuses d’un facteur contribuant \u00e0 leur croissance. Ce m\u00e9dicament utilis\u00e9 au d\u00e9but, pour bloquer l’\u00e9volution de la maladie des patientes souffrant de m\u00e9tastases a vu son champ d\u2019application aux traitements adjuvants des cancers surexprimant HER2.En cas de surexpression d’HER2, on vous proposera une traitement par l’Herceptin TM .
            <\/p>\n\n\n\n

            De plus, la positivit\u00e9 de HER2 peut orienter le choix des traitements compl\u00e9mentaires, car le statut de tumeur HER2+  peut signifier une r\u00e9sistance \u00e0 l’hormonoth\u00e9rapie, notamment au tamoxif\u00e8ne, peut \u00eatre pr\u00e9dictif d\u2019une r\u00e9ponse aux anthracyclines \u00e0 doses \u00e9lev\u00e9es, peut indiquer une r\u00e9sistance au protocole CMF
            <\/p>\n\n\n\n

            et \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 une augmentation de la r\u00e9ponse aux taxanes
            <\/p>\n\n\n\n

                                    c-les tumeurs normal breast-like
            <\/p>\n\n\n\n

            Pour ces tumeurs l\u2019expression g\u00e9nique est proche de celle du tissu mammaire normal. Le ph\u00e9notype des tumeurs de ce sous type n\u2019est pas d\u00e9crit. Leur pronostic est interm\u00e9diaire.
            <\/p>\n\n\n\n

            Il reste environ 10 \u00e0 15 % de tumeurs inclass\u00e9es n\u2019appartenant pas aux groupes pr\u00e9c\u00e9demment d\u00e9crits.
            Certains sous-types sont eux-m\u00eames h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes tels que les sous-types luminal A (h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des tumeurs ER+), basal (p53 +\/- ; BRCA1) et HER2 (ER +\/-) et des analyses plus approfondies permettront d\u2019am\u00e9liorer cette classification. 
            <\/p>\n\n\n\n

            Enr\u00e9sum\u00e9, et compte tenu de toutes ces notions, on va distinguer:<\/p>\n\n\n\n

            \"\"<\/figure>\n\n\n\n
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            Certaines caract\u00e9ristiques du cancer renseignent sur les risques qu’a ce cancer de r\u00e9cidiver. On parle alors de facteurs de risque de r\u00e9cidive. Ces facteurs de risque sont d\u00e9terminants dans le choix du traitement. En fonction de leur pr\u00e9sence, les m\u00e9decins optent pour tel ou tel traitement ou telle ou telle combinaison de traitements. C’est l’examen […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1335,"menu_order":10,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-165","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/165","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=165"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/165\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":610,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/165\/revisions\/610"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1335"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=165"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}