les principales causes de fi\u00e8vre sont avant tout l’endom\u00e9trite +++ autrefois appel\u00e9e infection puerp\u00e9rale,, l’infection urinaire, les phl\u00e9bites et les probl\u00e8mes d\u2019allaitement. L’infection d’une cicatrice d’\u00e9pisiotomie donne plut\u00f4t une d\u00e9sunion de la cicatrice. Toutes ces causes doivent \u00eatre recherch\u00e9es syst\u00e9matiquement et trait\u00e9es. On s\u2019attardera ici sur les infections puerp\u00e9rales.<\/p>\n\n\n\n
Les infections puerp\u00e9rales \u00e9taient autrefois fr\u00e9quentes et redoutables ce qui nous oblige \u00e0 rester vigilants et ne pas occulter les risques li\u00e9s au d\u00e9faut d\u2019hygi\u00e8ne, au retard de diagnostic et au recours \u00e0 une antibioth\u00e9rapie mal adapt\u00e9e. Il faut craindre l\u2019infection puerp\u00e9rale. M\u00eame si elle para\u00eet peu pr\u00e9occupante aujourd\u2019hui gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019asepsie et aux antibiotiques. Il faut garder pr\u00e9sent \u00e0 l\u2019esprit ce qu\u2019elle repr\u00e9sentait autrefois pour r\u00e9aliser que la s\u00e9curit\u00e9 actuelle est fragile et que le moindre rel\u00e2chement des mesures prophylactiques d\u2019asepsie, l\u2019apparition de germes r\u00e9sistants et la g\u00e9n\u00e9ralisation des techniques nouvelles (capteurs internes de pression, pH-m\u00e9trie f\u0153tale, …) risquent de nous replonger dans le cauchemar.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019infection puerp\u00e9rale tue actuellement en Europe une femme pour 10 000 accouchements. Au XIXe si\u00e8cle, elle en tuait \u00e0 Paris 500 \u00e0 900 pour 10 000 ! Elle repr\u00e9sentait la premi\u00e8re cause de mortalit\u00e9. En 1864 une \u00e9pid\u00e9mie en emporta 310 accouch\u00e9es sur 1 530 soit une sur trois ; un d\u00e9c\u00e8s par jour…<\/p>\n\n\n\n
Les choses commenc\u00e8rent \u00e0 s\u2019am\u00e9liorer \u00e0 la suite des travaux d\u2019un accoucheur hongrois, Semmelweiss, qui d\u00e8s 1859, donc bien avant Pasteur, d\u00e9montra le caract\u00e8re contagieux de la maladie, sa propagation par l\u2019interm\u00e9diaire des mains des m\u00e9decins et sa pr\u00e9vention par le simple lavage des mains. Il ne fut pas \u00e9cout\u00e9. Ce n\u2019est que quelques ann\u00e9es plus tard que la g\u00e9n\u00e9ralisation de l\u2019asepsie fit chuter la mortalit\u00e9 qui s\u2019\u00e9tablissait en 1900 \u00e0 2 pour 1000.<\/p>\n\n\n\n
Les travaux de Pasteur permirent en 1897 de mettre en \u00e9vidence les germes microbiens en cause.<\/p>\n\n\n\n
La mortalit\u00e9 ne connut une nouvelle chute qu\u2019\u00e0 partir de l\u2019introduction des sulfamides en 1935. La p\u00e9nicilline a fait le reste.<\/p>\n\n\n\n
Les germes ont une origine endog\u00e8ne (contamination vaginale) ou exog\u00e8ne (faute d\u2019asepsie). Bien qu\u2019elles n\u2019aient pas totalement disparues, les infections \u00e0 streptocoque, autrefois fr\u00e9quentes, sont remplac\u00e9es par les infections \u00e0 staphylocoque ou \u00e0 colibacille. D\u2019autres germes a\u00e9robies \u00e0 Gram \u2013 et ana\u00e9robies peuvent \u00eatre en cause. Enfin les infections poly-microbiennes sont fr\u00e9quentes, rendant l\u2019identification difficile. Une antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre incluant les germes a\u00e9robies et ana\u00e9robies est, de ce fait, pr\u00e9conis\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019ascension des germes est favoris\u00e9e par les gestes de surveillance (touchers vaginaux r\u00e9p\u00e9t\u00e9s) ou les interventions par voie basse notamment apr\u00e8s rupture des membranes. Les portes d\u2019entr\u00e9e sont g\u00e9nitales et concernent avant tout la \u00ab plaie placentaire \u00bb mais \u00e9galement toutes les l\u00e9sions de la fili\u00e8re g\u00e9nitale (vagin, col, vulve…). Les facteurs favorisants sont la rupture pr\u00e9matur\u00e9e des membranes, les infections vaginales ou urinaires, un travail prolong\u00e9, les interventions (c\u00e9sarienne, r\u00e9vision ut\u00e9rine, d\u00e9livrance artificielle…), les h\u00e9morragies du p\u00e9ri-partum. <\/p>\n\n\n\n
1-L\u2019infection basse <\/strong>se manifeste par des signes locaux et est une source de d\u00e9sunion des sutures. Une antibioth\u00e9rapie est pr\u00e9conis\u00e9e en cas de l\u00e9sion sphinct\u00e9rienne ou du canal anal. L\u2019endom\u00e9trite aigue repr\u00e9sente le premier temps de l\u2019infection. Elle se manifeste par une fi\u00e8vre qui appara\u00eet vers le 3e ou le 4e jour du post-partum, une acc\u00e9l\u00e9ration du pouls en rapport, des lochies d\u2019odeur f\u00e9tide.<\/p>\n\n\n\n L\u2019ut\u00e9rus est un peu trop gros et mou ; il peut \u00eatre douloureux. L\u2019abdomen est souple. Au toucher vaginal, le col est largement perm\u00e9able.<\/p>\n\n\n\n Une forme particuli\u00e8re est l\u2019endom\u00e9trite h\u00e9morragique. Elle survient plus volontiers vers la 2e ou la 3e semaine du post-partum et l\u2019h\u00e9morragie massive de sang rouge est souvent le seul signe. L\u2019\u00e9chographie peut montrer un ut\u00e9rus vide, plus rarement une r\u00e9tention de d\u00e9bris placentaires. L\u2019erreur serait dans les deux cas de faire un curetage d\u2019embl\u00e9e qui serait source de syn\u00e9chie. Le traitement par antibiotiques suffit si l\u2019ut\u00e9rus est vide. Une r\u00e9vision prudente peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e ult\u00e9rieurement s\u2019il existe des d\u00e9bris intra-ut\u00e9rins. L\u2019\u00e9volution se fait vers la gu\u00e9rison, sous antibiotiques de type ampicilline. L\u2019infection annexielle accompagne ou non une endom\u00e9trite. L\u2019antibioth\u00e9rapie sera prolong\u00e9e pour \u00e9viter les complications \u00e0 distance : pyosalpinx, st\u00e9rilit\u00e9. 2-Les thrombo-phl\u00e9bites pelviennes suppur\u00e9es <\/strong>associent des thrombi veineux (p\u00e9ri- ut\u00e9rins, ovariens, ilio-caves…) avec infection de ces derniers responsable de d\u00e9charges bact\u00e9riennes et possibilit\u00e9s de diss\u00e9minations \u00e0 distance. Le diagnostic est difficile et c\u2019est souvent l\u2019imagerie en Doppler couleur voire l\u2019IRM qui permet le diagnostic et la mise en place du traitement m\u00e9dical associant h\u00e9parinoth\u00e9rapie et antibioth\u00e9rapie. <\/p>\n\n\n\n 3-La pelvip\u00e9ritonite <\/strong>donne des signes g\u00e9n\u00e9raux plus bruyants et une d\u00e9fense abdominale. Il peut s\u2019agir d\u2019un abc\u00e8s du Douglas qui devra \u00eatre drain\u00e9.<\/p>\n\n\n\n On distingue :<\/p>\n\n\n\n \u2014 une forme franche, aigu\u00eb, classique, d\u2019apparition brutale avec contracture abdominale ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 le plus souvent une forme trompeuse avec :<\/p>\n\n\n\n -une alt\u00e9ration de l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, un pouls rapide et filant, une fi\u00e8vre \u00e0 40\u00b0C, un faci\u00e8s terreux, des vomissements incessants, une dyspn\u00e9e, une oligurie, des troubles du transit ;<\/p>\n\n\n\n -L\u2019examen retrouve un ut\u00e9rus gros, mou, douloureux, \u00e9vacuant des lochies purulentes, une h\u00e9patospl\u00e9nom\u00e9galie, mais l\u2019abdomen n\u2019est pas contractur\u00e9 et n\u2019est le si\u00e8ge que d\u2019un m\u00e9t\u00e9orisme important sous un abdomen douloureux dans son ensemble ;<\/p>\n\n\n\n -il peut exister des signes toxi-infectieux avec d\u00e9sordres hydro-\u00e9lectrolytiques.<\/p>\n\n\n\n La gu\u00e9rison peut \u00eatre esp\u00e9r\u00e9e sous antibiotiques, r\u00e9animation adapt\u00e9e et laparotomie, parfois au prix d\u2019une hyst\u00e9rectomie.<\/p>\n\n\n\n 4-Les septic\u00e9mies et septicopyoh\u00e9mies<\/strong><\/p>\n\n\n\n Elles sont secondaires \u00e0 une thrombophl\u00e9bite pelvienne. Elles donnent un tableau d\u2019infection grave avec :<\/p>\n\n\n\n -atteinte de l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral ;<\/p>\n\n\n\n -fi\u00e8vre \u00e9lev\u00e9e avec frissons ;<\/p>\n\n\n\n -les h\u00e9mocultures r\u00e9p\u00e9t\u00e9es sont indispensables.<\/p>\n\n\n\n Les antibiotiques et les anticoagulants doivent obtenir la gu\u00e9rison rapidement, sinon le risque d\u2019endocardite peut justifier une hyst\u00e9rectomie.<\/p>\n\n\n\n Le pronostic de ces infections est devenu exceptionnellement s\u00e9v\u00e8re et les rares d\u00e9c\u00e8s (1 pour 100.000 accouchements) sont le plus souvent en rapport avec un retard au diagnostic ou une insuffisance de traitement. La morbidit\u00e9 infectieuse domin\u00e9e par les endom\u00e9trites repr\u00e9sente 5% des accouchements. <\/p>\n\n\n\n La pr\u00e9vention repose sur les mesures d\u2019asepsie et le traitement des infections du p\u00e9ri- partum par une antibioth\u00e9rapie pr\u00e9coce et adapt\u00e9e ainsi que des mesures pr\u00e9ventives : antibioprophylaxie en cas de risque infectieux important (c\u00e9sariennes, d\u00e9livrance artificielle…). L\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une antibioprophylaxie en cas de rupture pr\u00e9matur\u00e9e de membranes ou de c\u00e9sarienne est d\u00e9montr\u00e9. <\/p>\n\n\n\n Le traitement curatif se discute dans plusieurs situations et en particulier en cas de fi\u00e8vre isol\u00e9e dans le post-partum. On aura soin d\u2019\u00e9liminer les \u00e9tiologies classiques (mont\u00e9e de lait, lymphangite ou abc\u00e8s du sein, infection urinaire, phl\u00e9bite,…). La prescription de l\u2019antibiotique n\u2019attend pas le r\u00e9sultat du laboratoire, mais des pr\u00e9l\u00e8vements sont indispensables pour adapter ult\u00e9rieurement le traitement. L\u2019association ampicilline-acide clavulanique est la prescription la plus logique. D\u2019autres associations sont possibles: ampicilline-aminoside ou c\u00e9phalosporine-aminoside. Le traitement sera adapt\u00e9 en fonction de l\u2019\u00e9volution clinique et des r\u00e9sultats bact\u00e9riologiques. <\/p>\n\n\n\n Retour<\/strong> les principales causes de fi\u00e8vre sont avant tout l’endom\u00e9trite +++ autrefois appel\u00e9e infection puerp\u00e9rale,, l’infection urinaire, les phl\u00e9bites et les probl\u00e8mes d\u2019allaitement. L’infection d’une cicatrice d’\u00e9pisiotomie donne plut\u00f4t une d\u00e9sunion de la cicatrice. Toutes ces causes doivent \u00eatre recherch\u00e9es syst\u00e9matiquement et trait\u00e9es. On s\u2019attardera ici sur les infections puerp\u00e9rales. 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