La programmation de l\u2019accouchement , r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 titre syst\u00e9matique, est une technique obst\u00e9tricale de pointe qui vise \u00e0 am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9 materno-foetale tout en am\u00e9liorant la qualit\u00e9 organisationnelle de la prise en charge des parturientes. Il ne s\u2019agit en aucun cas d\u2019une solution de facilit\u00e9 mais d\u2019une m\u00e9thode qui demande une grande rigueur et un assez lourd investissement personnel dans son application.<\/p>\n\n\n\n
\tLe d\u00e9clenchement du travail consiste en la mise en route du travail, sans pr\u00e9juger de la raison pour laquelle on le d\u00e9cide.<\/p>\n\n\n\n
\tIl es classique de distinguer :<\/p>\n\n\n\n
\t\t– le d\u00e9clenchement pour pathologie maternelle ou foetale,<\/p>\n\n\n\n
\t\t– le d\u00e9clenchement d\u2019opportunit\u00e9 ou de \u00ab convenance \u00bb, r\u00e9alis\u00e9 de temps en temps pour des raisons diverses, sans qu\u2019il y ait de pathologie, pourvu que les conditions locales soient favorables et sans que cela constitue une attitude syst\u00e9matique ;<\/p>\n\n\n\n
\t\t– la programmation de l\u2019accouchement est au contraire, plus qu\u2019une technique un \u00e9tat d\u2019esprit particulier qui vise \u00e0 ma\u00eetriser la parturition le plus qu\u2019il est possible. Le terme de programmation sous-entend l\u2019importance de la notion de date, c\u2019est-\u00e0-dire la notion de p\u00e9riode favorable pour accoucher. <\/p>\n\n\n\n
\tSi l\u2019on compare la courbe de fr\u00e9quence des complications p\u00e9rinatales ( mortalit\u00e9 et morbidit\u00e9) avec le moment de l\u2019accouchement, on constate : <\/p>\n\n\n\n
\t– d\u2019une part qu\u2019il est dangereux d\u2019accoucher trop t\u00f4t ( pr\u00e9maturit\u00e9), ce qui est bien connu ;<\/p>\n\n\n\n
\t– d\u2019autre part, qu\u2019apr\u00e8s la 40\u00e8me<\/sup> semaine d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e la fr\u00e9quence de ces complications croit tr\u00e8s rapidement.<\/p>\n\n\n\n Il appara\u00eet ainsi qu\u2019il existe une p\u00e9riode id\u00e9ale pour accoucher, o\u00f9 les complications foetales seront au minimum, et qui est situ\u00e9e entre le milieu de la 39\u00e8me<\/sup> semaine d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e et la fin de la 40\u00e8me<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n Ces constatations sont corrobor\u00e9es par de nombreuses \u00e9tudes statistiques dont la plus impressionnante est une \u00e9tude japonaise portant sur 3715762\u00a0 naissances et qui montre que chaque ann\u00e9e la mort de 1500 nouveau-n\u00e9s japonais pourrait \u00eatre \u00e9vit\u00e9e par une programmation appropri\u00e9e du travail; cette m\u00eame \u00e9tude conclut \u00e0 la notion d moment biologique optimal pour la naissance.<\/p>\n\n\n\n \tQuatre conditions doivent \u00eatre imp\u00e9rativement r\u00e9unies avant de prendre la d\u00e9cision d\u2019un d\u00e9clenchement :<\/p>\n\n\n\n \t\t– Obtenir l\u2019accord de la patiente et de son mari ;\t<\/p>\n\n\n\n \t\t– V\u00e9rifier l\u2019absence de contre-indication au d\u00e9clenchement ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– \u00eatre certain que l\u2019enfant na\u00eetra \u00ab au bon moment \u00bb ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– avoir un \u00ab col m\u00fbr \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire des conditions locales cervico-segmentaires autorisant la mise en route du travail.<\/p>\n\n\n\n \tSi une seule de ces conditions manque, on doit renoncer au d\u00e9clenchement.<\/p>\n\n\n\n \tObtenir cet accord est indispensable,<\/p>\n\n\n\n \t\t– d\u2019abord pour des raisons \u00e9videntes de respect de la libert\u00e9 individuelle ;<\/p>\n\n\n\n – ensuite pour faciliter les diff\u00e9rentes \u00e9tapes du travail ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– enfin et surtout parce que le d\u00e9clenchement syst\u00e9matique du travail en fin de grossesse repr\u00e9sente un progr\u00e8s d\u00e9cisif, apportant une s\u00e9curit\u00e9 quasi totale, tant pour l\u2019enfant que pour la m\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n \tComment obtenir cet accord ?<\/p>\n\n\n\n \tIl faut informer ; mais avec patience.<\/p>\n\n\n\n \tIl est difficile de parvenir \u00e0 convaincre de l\u2019int\u00e9r\u00eat du d\u00e9clenchement la grande majorit\u00e9 des femmes enceintes si l\u2019on n\u2019aborde avec elles le sujet qu\u2019au cours de la derni\u00e8re consultation de grossesse. Certes, pourra-t-on \u00eatre entendu de patientes quasiment \u00ab \u00e0 terme \u00bb voir au del\u00e0 et qui supportent de plus en plus mal leur grossesse ou qui s\u2019inqui\u00e8tent de ne pas voir l\u2019accouchement survenir \u00ab \u00e0 la date pr\u00e9vue \u00bb. Mais il est d\u00e9j\u00e0 tard, et le v\u00e9ritable progr\u00e8s n\u2019est pas de d\u00e9clencher \u00ab \u00e0 terme \u00bb, et encore moins apr\u00e8s, car les risques de souffrance foetale augmentent. Le but \u00e0 atteindre est le d\u00e9clenchement dans le courant de la quaranti\u00e8me semaine d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e, soit 8 \u00e0 14 jours avant la date th\u00e9oriquement pr\u00e9vue par le carnet de maternit\u00e9. L\u2019information n\u00e9cessaire doit \u00eatre donn\u00e9e t\u00f4t en cours de grossesse si l\u2019on veut des patientes convaincues et motiv\u00e9es, adh\u00e9rant pleinement \u00e0 la technique.<\/p>\n\n\n\n \tCette information doit \u00e9maner de l\u2019ensemble de l\u2019\u00e9quipe soignante, c\u2019est-\u00e0-dire :<\/p>\n\n\n\n \t\t– lors des cours de pr\u00e9paration \u00e0 l\u2019accouchement g\u00e9n\u00e9ralement effectu\u00e9s par les sages femmes ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– par l\u2019obst\u00e9tricien lui-m\u00eame lors des consultations pr\u00e9natales ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– par l\u2019anesth\u00e9siste lors de la consultation pr\u00e9-anesth\u00e9sique ( qui doit \u00eatre obligatoire) ; <\/p>\n\n\n\n \t\t– voire \u00e0 l\u2019occasion d\u2019examens \u00e9chographiques.<\/p>\n\n\n\n \tCela suppose bien \u00e9videmment un esprit d\u2019\u00e9quipe et une mani\u00e8re de consid\u00e9rer le d\u00e9clenchement qui soit homog\u00e8ne chez toutes les personnes pr\u00e9cit\u00e9es. Que ce soit pour le d\u00e9clenchement ou l\u2019anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale, aucune politique s\u00e9rieuse ne peut \u00eatre men\u00e9e dans un \u00e9tablissement, si certaines personnes sont \u00ab pour \u00bb et d\u2019autres \u00ab contre \u00bb…<\/p>\n\n\n\n Il appara\u00eet possible, en pratique, de convaincre la quasi totalit\u00e9 des femmes enceintes des avantages et de la n\u00e9cessit\u00e9 de d\u00e9clencher le travail.<\/p>\n\n\n\n \tCette notion est fondamentale et peut justifier \u00e0 elle seule la pratique syst\u00e9matique du d\u00e9clenchement, mais elle supposeune connaissance pr\u00e9cise de la date du d\u00e9but de grossesse (importance de l\u2019\u00e9chographie du premier trimestre).<\/p>\n\n\n\n \tOn ne peut pas d\u00e9clencher sur n\u2019importe quel col. Si ce dernier est long et ferm\u00e9, la rupture des membranes risque de n\u2019\u00eatre techniquement pas r\u00e9alisable, et m\u00eame si elle l\u2019est, l\u2019\u00e9chec du travail est \u00e0 peu pr\u00e8s certain.<\/p>\n\n\n\n \tAu cours du neuvi\u00e8me mois, le col subit des modifications biochimiques qui le rendent plus souple et permettront aux futures contractions ut\u00e9rines de l\u2019effacer et de le dilater :<\/p>\n\n\n\n \t\t– hydratation du tissu conjonctif ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– diminution de la concentration du collag\u00e8ne ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– variation de distribution des glycosaminoglycanes de la substance fondamentale.<\/p>\n\n\n\n \tDe plus, bien avant la mise en travail, le col commence \u00e0 s\u2019ouvrir l\u00e9g\u00e8rement sous l\u2019influence des contractions physiologiques de fin de grossesse.<\/p>\n\n\n\n \tL\u2019appr\u00e9ciation de ces modifications est l\u2019\u00e9l\u00e9ment essentiel \u00e0 analyser par le clinicien pour \u00e9valuer les possibilit\u00e9s d\u2019induction du travail. Les conditions locor\u00e9gionales rendant le d\u00e9clenchement possible ou non sont r\u00e9unies sous la forme de diff\u00e9rents scores, tous tr\u00e8s discutables, dont le plus connu et le plus utilis\u00e9 est le score de Bishop.<\/p>\n\n\n\n \tCe score tient compte de la dilatation, de l\u2019effacement, de la consistance, de la position du col et de la hauteur de la pr\u00e9sentation. Un score sup\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 5 serait le gage d\u2019un d\u00e9clenchement r\u00e9ussi. Il existe en outre une corr\u00e9lation entre ce score et la dur\u00e9e de la dilatation jusqu’\u00e0 5 cm.<\/p>\n\n\n\n \tDans la pratique, il semble que les deux \u00e9l\u00e9ments les plus importants \u00e0 retenir soient la dilatation et la souplesse du col, et en fait, tr\u00e8s vite, l\u2019exp\u00e9rience de l\u2019examinateur suppl\u00e9e \u00e0 tout score gradu\u00e9. Nous dirons que les conditions locales sont favorables au d\u00e9clenchement lorsqu\u2019elles permettent une rupture artificielle des membranes relativement ais\u00e9e. La hauteur de la pr\u00e9sentation est sans importance pratique sauf si cette derni\u00e8re est, chez une primipare, franchement trop haute et mobile, tr\u00e8s au-dessus du d\u00e9troit sup\u00e9rieur.<\/p>\n\n\n\n \tIl est indispensable que ce soit la m\u00eame personne qui exerce cette surveillance, qui prenne la d\u00e9cision du d\u00e9clenchement et qui assume la responsabilit\u00e9 de son d\u00e9roulement. Cela a l\u2019avantage de personnaliser les soins, ce qui est appr\u00e9ci\u00e9 des femmes, mais repr\u00e9sente une des raisons qui rendent une politique de d\u00e9clenchement tr\u00e8s difficile \u00e0 r\u00e9aliser dans de trop grosses unit\u00e9s obst\u00e9tricales.<\/p>\n\n\n\n \tIl est souhaitable de r\u00e9aliser l\u2019examen dit du 9\u00e8me<\/sup> mois au d\u00e9but de ce dernier, c\u2019est \u00e0 dire vers la 38\u00e8me<\/sup> semaine. Lors de cet examen deux cas sont possibles :<\/p>\n\n\n\n \t\t– soit le col est d\u00e9j\u00e0 m\u00fbr ( par exemple : centr\u00e9, souple, un peu raccourci et ouvert \u00e0 1 ou 2 cm avec une t\u00eate bien appliqu\u00e9e sur le d\u00e9troit sup\u00e9rieur) et l\u2019on peut pr\u00e9voir la date de l\u2019accouchement dans le courant de la 40\u00e8me<\/sup> semaine ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– soit le col n\u2019est pas m\u00fbr (ferm\u00e9, rigide) et il faut r\u00e9examiner la patiente, en consultations externes, \u00e0 intervalles r\u00e9guliers : \u00e0 la fin de la 39\u00e8me<\/sup> semaine d\u2019abord, puis en moyenne tous les 2 ou 4 jours ( selon les risques estim\u00e9s de la rapidit\u00e9 d\u2019\u00e9volution du col), jusqu\u2019\u00e0 ce que le d\u00e9clenchement soit possible.<\/p>\n\n\n\n \tBien \u00e9videmment, il peut arriver au cours de cette p\u00e9riode de surveillance que le travail se mette spontan\u00e9ment en route. Les patientes doivent en \u00eatre averties. On peut consid\u00e9rer que c\u2019est dommage, mais cela est in\u00e9vitable. M\u00eame si la patiente perd ainsi certains des avantages du d\u00e9clenchement, un tel accouchement est dans tous les cas un moindre mal, car il se produit, par d\u00e9finition, avant la 41\u00e8me<\/sup> semaine, ce qui met l\u2019enfant \u00e0 l\u2019abri des risques de la postmaturit\u00e9 et dans beaucoup de cas d\u2019une souffrance foetale. Il appara\u00eet ainsi qu\u2019une politique de d\u00e9clenchement syst\u00e9matique profite en fait aussi aux femmes qui ne sont pas d\u00e9clench\u00e9es !<\/p>\n\n\n\n \tSi le col n\u2019est toujours pas m\u00fbr \u00e0 la fin de la 40\u00e8me<\/sup> semaine, ce qui est, soulignons-le, une situation assez rare, plusieurs attitudes sont envisageables et choisies au cas par cas, tout en sachant qu\u2019une telle situation est anormale et qu\u2019un col non m\u00fbr \u00e0 la 41\u00e8me<\/sup> semaine peut \u00eatre en rapport, soit avec une anomalie de la structure biochimique du col, soit avec une disproportion foetopelvienne qui se manifestera, une fois le travail d\u00e9clench\u00e9, par une stagnation de la dilatation:<\/p>\n\n\n\n soit continuer la surveillance du col et de la vitalit\u00e9 foetale (monitoring);<\/p>\n\n\n\n soit hospitaliser la gestante afin d\u2019obtenir la maturation de ce col par la pose de gel de prostaglandine E2 ;<\/p>\n\n\n\n soit proposer une c\u00e9sarienne.<\/p>\n\n\n\n L\u2019admission peut se faire la veille ou le matin m\u00eame. A cette occasion Il faut :<\/p>\n\n\n\n \t\t– v\u00e9rifier les r\u00e9sultats du bilan biologique et la pr\u00e9sentation ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– avoir une parturiente repos\u00e9e apr\u00e8s une nuit de sommeil qui peut \u00eatre favoris\u00e9e par l\u2019administration d\u2019un somnif\u00e8re l\u00e9ger ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– avoir un rectum vide ( prescription d\u2019un lavement type Microlax une heure avant la mise en travail), ce qui ne constitue pas un des moindres avantages du d\u00e9clenchement.<\/p>\n\n\n\n Le d\u00e9clenchement proprement dit peut commencer vers 7 ou 8 heures. En l\u2019espace d\u2019environ une heure, plusieurs gestes vont \u00eatre successivement r\u00e9alis\u00e9s :<\/p>\n\n\n\n \t\t– examen clinique ( toucher vaginal, v\u00e9rification de la pr\u00e9sentation et de la bonne faisabilit\u00e9 du d\u00e9clenchement, prise de la tension art\u00e9rielle, de la temp\u00e9rature) ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– mise en place du monitorage obst\u00e9trical ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– mise en place d\u2019une voie veineuse permettant d\u2019effectuer un remplissage vasculaire si une anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale est pr\u00e9vue et d\u2019administrer le Syntocinon ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– r\u00e9alisation de l\u2019anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– rupture artificielle des membranes. ce geste est fondamental, car c\u2019est lui qui initie le d\u00e9clenchement; ce n\u2019est pas la perfusion. La pefusion d\u2019Ocytocyne n\u2019est l\u00e0 que pour acc\u00e9l\u00e9rer les contractions, les rendre plus efficaces, maisce n\u2019est pas elle qui \u00abd\u00e9clenche\u00bb. L\u2019administration d\u2019ocytocine sans rompre les membranes risque d\u2019allonger consid\u00e9rablement la dur\u00e9e du travail, voire d\u2019amener un \u00e9chec du d\u00e9clenchement.<\/p>\n\n\n\n \tLes premi\u00e8res contractions apparaissent ensuite tr\u00e8s vite.<\/p>\n\n\n\n On notera qu\u2019il n\u2019y a ici aucune place pour l\u2019utilisation de gels de prostaglandines.<\/p>\n\n\n\n \tLe D\u00e9bit de l\u2019ocytocine doit \u00eatre tr\u00e8s lent au d\u00e9but puis augment\u00e9 progressivement toutes les 15 \u00e0 30 minutes, de pr\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l\u2019aide d\u2019une seringue \u00e9lectrique, jusqu’\u00e0 l\u2019obtention de contractions satisfaisantes dans leur fr\u00e9quence, leur dur\u00e9e et leur intensit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n \tLa perfusion est commenc\u00e9e avec un d\u00e9bit de 2,5 milliunit\u00e9s par minute.<\/p>\n\n\n\n \tTravail d\u00e9clench\u00e9 ne signifie pas travail en force ou acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 au maximum. Que la mise en route du travail soit d\u00e9clench\u00e9e ou spontan\u00e9e, les contractions doivent \u00eatre efficaces, mais d\u2019une mani\u00e8re optimale, c\u2019est-\u00e0-dire sans exc\u00e8s, sous peine de dangers de souffrance foetale ou de rupture ut\u00e9rine. <\/p>\n\n\n\n \tLa dilatation \u00e9volue g\u00e9n\u00e9ralement en deux phases :<\/p>\n\n\n\n \t\t– une premi\u00e8re phase de stagnation de la dilatation, correspondant au temps de r\u00e9ponse de l\u2019ut\u00e9rus \u00e0 l\u2019ocytocine et \u00e0 une sorte d\u2019ach\u00e8vement de la maturation du col ( en quelques heures va se r\u00e9aliser ce qui spontan\u00e9ment mettrait un \u00e0 plusieurs jours) ;<\/p>\n\n\n\n \t\t– une deuxi\u00e8me phase de dilatation, d\u2019abord lente puis rapide comme dans tout travail.<\/p>\n\n\n\n \tIl est d\u2019usage de consid\u00e9rer le d\u00e9clenchement comme r\u00e9ussi lorsque la dilatation a atteint 5 cm. Au-del\u00e0 rien ne distingue plus le d\u00e9clenchement d\u2019un travail spontan\u00e9. L\u2019impossibilit\u00e9 d\u2019atteindre cette dilatation de 5 cm peut \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9e comme un \u00e9chec du d\u00e9clenchement, peut \u00eatre la cons\u00e9quence d\u2019une mauvaise indication et d\u2019une mauvaise appr\u00e9ciation des conditions locales. Pas obligatoirement cependant car nombre de mises en travail spontan\u00e9es se soldent par de telles stagnations en d\u00e9but de travail et peuvent \u00eatre la cons\u00e9quence d\u2019une disproportion foetopelvienne. Quoi qu\u2019il en soit une politique de d\u00e9clenchement syst\u00e9matique du travail ne peut \u00eatre reconnue comme satisfaisante que si elle s\u2019accompagne d\u2019un taux tr\u00e8s faible de c\u00e9sariennes pour stagnation de la dilatation avant 5 cm.<\/p>\n\n\n\n \tLa surveillance du travail ne diff\u00e8re pas de celle de tout travail, c\u2019est-\u00e0-dire que le monitorage est obligatoire. L\u2019accouchement est sans sp\u00e9cificit\u00e9, que le travail soit d\u00e9clench\u00e9 ou non.<\/p>\n\n\n\n \tOn peut distinguer trois groupes d\u2019avantages :<\/p>\n\n\n\n \t\t– m\u00e9dicaux,<\/p>\n\n\n\n \t\t– psychologiques,<\/p>\n\n\n\n \t\t– et d\u2019organisation.<\/p>\n\n\n\n \tIls concernent tous l\u2019am\u00e9lioration de la s\u00e9curit\u00e9 du travail et de l\u2019accouchement ce qui ne peut que retentir favorablement sur l\u2019\u00e9tat des nouveau-n\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n \tLes uns sont li\u00e9s \u00e0 la date g\u00e9n\u00e9ralement choisie, ni trop t\u00f4t, ni trop tard, \u00e0 la 40\u00e8me<\/sup> semaine d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e. Le choix de cette date permet d\u2019\u00e9viter toutes les complications et accidents li\u00e9s \u00e0 l\u2019approche imm\u00e9diate du \u00ab terme \u00bb ou \u00e0 son d\u00e9passement, comme par exemple :<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– pouss\u00e9es hypertensives de fin de grossesse ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– liquide m\u00e9conial ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– souffrance foetale ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– mort foetale in utero ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– nouveau-n\u00e9 de poids excessif ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– et d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale la plupart des souffrances foetales per-partum car l\u2019enfant para\u00eet plus \u00ab r\u00e9sistant \u00bb \u00e0 la 40\u00e8me<\/sup> semaine qu\u2019\u00e0 la 42\u00e8me<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n \tUne cons\u00e9quence concr\u00e8te de cet effet b\u00e9n\u00e9fique est la diminution de la fr\u00e9quence des c\u00e9sariennes en cours de travail pour souffrance foetale que l\u2019on peut observer, \u00e0 la seule condition que les indications des d\u00e9clenchements soient correctement pos\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n \tLes autres sont li\u00e9s \u00e0 la meilleure surveillance du travail qui est \u00e0 la fois quantitative ( surveillance de la totalit\u00e9 du travail) et qualitative ( meilleure attention port\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9volution du travail et correction imm\u00e9diate de toute anomalie dynamique). Ainsi sont d\u00e9pist\u00e9s ou \u00e9vit\u00e9s :<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– les accouchements en catastrophe, dans l\u2019ascenseur, ou dans l\u2019automobile familiale ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– les souffrances foetale de d\u00e9but de travail qui ne se produisent plus \u00e0 domicile de m\u00eame que les risques de rupture ut\u00e9rine \u00e0 domicile en cas d\u2019ut\u00e9rus cicatriciel ou surdistendu ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– la rupture spontan\u00e9e des membranes en dehors de tout contr\u00f4le et qui pourrait s\u2019accompagner de procidence du cordon, ou de souffrance foetale brutale, d\u2019infection ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– la plupart des dystocies dynamiques, car une bonne direction du travail appliqu\u00e9e d\u00e9s son d\u00e9but \u00e9vite l\u2019installation d\u2019anomalies contractiles qui, si on ne les traite pas t\u00f4t, risquent de devenir irr\u00e9versibles. Bien entendu, dans la lutte contre la dystocie dynamique, l\u2019association de l\u2019anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale au d\u00e9clenchement est des plus avantageuses.<\/p>\n\n\n\n \tTout cela aboutit \u00e0 une tr\u00e8s nette diminution des situations d\u2019urgence et en particulier des c\u00e9sariennes \u00ab en catastrophe \u00bb qui sont parfois de qualit\u00e9 technique discutable.<\/p>\n\n\n\n \tS\u00e9curit\u00e9 encore car :<\/p>\n\n\n\n \t\t\tles parturientes sont \u00e0 jeun, ce qui n\u2019est pratiquement jamais le cas lorsque le travail d\u00e9bute spontan\u00e9ment, les contractions inhibant la motricit\u00e9 digestive ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\tle rectum est vide, limitant les risques infectieux n\u00e9onatals ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\tet enfin, quoi qu\u2019on en pense, la s\u00e9curit\u00e9 d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale est toujours meilleure le jour que la nuit m\u00eame si de nombreux \u00ab verrous de s\u00e9curit\u00e9 \u00bb sont pr\u00e9vus dans les syst\u00e8mes de garde :<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– \u00e9quipe soignante enti\u00e8rement pr\u00e9sente sur les lieux de l\u2019accouchement ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– accoucheur et surtout anesth\u00e9siste qu\u2019il n\u2019est plus besoin d\u2019appeler en urgence et qu\u2019il est parfois n\u00e9cessaire d\u2019attendre… ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– possibilit\u00e9 pour l\u2019obst\u00e9tricien de surveiller lui-m\u00eame, par intermittence l\u2019\u00e9volution du travail ;<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– m\u00e9decin accoucheur moins fatigu\u00e9 ( car moins sollicit\u00e9 la nuit), intellectuellement disponible ; les rapports d\u2019expertise montrent qu\u2019un pourcentage non n\u00e9gligeable de condamnations pour faute grave en obst\u00e9trique peut-\u00eatre imput\u00e9 \u00e0 la fatigue physique !<\/p>\n\n\n\n \t\t\t– enfin, disponibilit\u00e9 plus imm\u00e9diate et de meilleure qualit\u00e9 des services annexes tels que laboratoire, centre de transfusion sanguine, etc…<\/p>\n\n\n\n \tLes femmes \u00e9prouvent elles-m\u00eames un sentiment de s\u00e9curit\u00e9 sans l\u2019atmosph\u00e8re de drame et d\u2019aventure qui entoure habituellement l\u2019accouchement. Le travail survient sur une patiente repos\u00e9e, inform\u00e9e et pr\u00e9par\u00e9e qui a en outre la garantie d\u2019\u00eatre suivie et accouch\u00e9e par la m\u00eame personne qui a suivi sa grossesse.<\/p>\n\n\n\n \tPour les parents : possibilit\u00e9 de placer en garde les autres enfants ; mari plus s\u00fbr d\u2019\u00eatre pr\u00e9sent \u00e0 l\u2019accouchement, m\u00eame en cas de profession itin\u00e9rante.<\/p>\n\n\n\n \tPour l\u2019\u00e9quipe obst\u00e9tricale : moins de fatigue, personnel plus aimable, \u00e9quipe renforc\u00e9e le jour et possibilit\u00e9 d\u2019une certaine r\u00e9partition des accouchements \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur d\u2019une m\u00eame semaine mais pas au-del\u00e0.<\/p>\n\n\n\n \tUn politique de d\u00e9clenchement syst\u00e9matique modifie nettement l\u2019occupation des salles de travail. Ces derni\u00e8res tendent \u00e0 \u00eatre toutes occup\u00e9es les matins et \u00e0 \u00eatre vides les soirs. Cela impose en th\u00e9orie de disposer d\u2019un plus grand nombre de salles de travail qui ne servent qu\u2019une partie du temps. Serait-ce le prix \u00e0 payer pour am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9 de l\u2019accouchement ?<\/p>\n\n\n\n \tTels est le seul inconv\u00e9nient du d\u00e9clenchement, lorsqu\u2019il est bien fait.<\/p>\n\n\n\n \tOn ne saurait par contre trop insister sur les dangers inh\u00e9rents \u00e0 des d\u00e9clenchements mal indiqu\u00e9s ou mal ex\u00e9cut\u00e9s. Citons pour exemples les cas de d\u00e9clenchements exclusivement con\u00e7us pour le bien-\u00eatre de l\u2019accoucheur, de d\u00e9clenchements sur des cols non matures, l\u2019insuffisance d\u2019anesth\u00e9sies p\u00e9ridurales, etc… En particuli\u00e8r, nous voulons insister sur le danger de l\u2019utilisation dans ce cadre de produits tr\u00e8s efficaces pour creer des contractions, les prostaglandines, et qui peuvent permettre des d\u00e9clenchements sur des cols non m\u00fbrs. Cette pratique est une solution de facilit\u00e9 et est dangereuse. Une politique de d\u00e9clenchements du travail ne doit se concevoir que sur des cols m\u00fbrs et le d\u00e9clenchement lui-m\u00eame est avant tout le fait de la rupture des membranes, l\u2019ocytocine servant seulement \u00e0 raccourcir la dur\u00e9e du travail. Le risque est de terminer en c\u00e9sarienne alors qu\u2019une politique de d\u00e9clenchement bien men\u00e9e doit au contraire aboutir \u00e0 une diminution du taux de c\u00e9sariennes. Le taux de c\u00e9sariennes -sur d\u00e9clenchements- reste le crit\u00e8re le plus simple pour juger du bien fond\u00e9 des indications du d\u00e9clenchement. <\/p>\n\n\n\n Le d\u00e9clenchement du travail sur col non m\u00fbr \u00e0 l\u2019aide de prostaglandines ne devrait se concevoir qu\u2019en cas de pathologie de la m\u00e8re ou du foetus, n\u00e9cessitant une naissance rapide; mais dans ces cas on devrait se poser la question de savoir si une c\u00e9sarienne ne serait pas pr\u00e9f\u00e9rable…. Le d\u00e9bat n\u2019est pas clos.<\/p>\n\n\n\n \tLe lecteur non averti risque de penser que la programmation de l\u2019accouchement, telle que nous venons de la d\u00e9crire, est une m\u00e9thode ais\u00e9e \u00e0 appliquer, puisqu\u2019il ne s\u2019agit finalement que de rompre des membranes et administrer une perfusion d\u2019ocytociques. De l\u00e0 \u00e0 tomber dans la facilit\u00e9…<\/p>\n\n\n\n \tEn fait, le temps d\u00e9licat du d\u00e9clenchement est, on l\u2019aura compris, la d\u00e9cision de l\u2019indication et donc l\u2019estimation des conditions cervicales qui sont indispensables.<\/p>\n\n\n\n \tLa programmation de l\u2019accouchement ne doit rien avoir en commun avec ce que certains appellent le \u00ab d\u00e9clenchement de convenance \u00bb. Il est n\u00e9cessaire de comprendre qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une v\u00e9ritable technique obst\u00e9tricale de pointe qui vise \u00e0 am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9 de l\u2019accouchement et \u00e0 \u00e9viter un certain nombre de souffrances foetales li\u00e9es \u00e0 la postmaturit\u00e9. Il s\u2019agit d\u2019une attitude th\u00e9rapeutique, tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9e de la \u00ab convenance \u00bb, appuy\u00e9e sur des arguments de responsabilit\u00e9 et de pr\u00e9vention exigeant une r\u00e9elle comp\u00e9tence obst\u00e9tricale.<\/p>\n\n\n\n \tEnfin, il est ind\u00e9niable que la pratique de la programmation engage davantage la responsabilit\u00e9 de l\u2019accoucheur que l\u2019attitude classique de fin de grossesse qui consistait \u00e0 demander aux femmes de venir \u00e0 la maternit\u00e9 lorsqu\u2019elles ressentaient des contractions. L\u2019accoucheur recevait alors la patiente et son foetus dans l\u2019\u00e9tat o\u00f9 ils de trouvaient \u00e0 ce moment l\u00e0, sans se sentir responsables d\u2019une \u00e9ventuelle souffrance foetale ou de toutes situations d\u2019urgence bien connues des services de garde. Bien au contraire, dans le cas d\u2019un accouchement programm\u00e9, lorsque la patiente arrive \u00e0 la maternit\u00e9, tout va bien, par d\u00e9finition. Si la situation se d\u00e9grade en cours de travail, l\u2019accoucheur se sentira n\u00e9cessairement plus impliqu\u00e9, m\u00eame si sa responsabilit\u00e9 r\u00e9elle n\u2019est pas en cause.<\/p>\n\n\n\n Pour de plus amples informations sur la programmation de l\u2019accouchement, on conseillera la lecture des ouvrages suivants :<\/p>\n\n\n\n -Conf\u00e9rence de consensus sur le d\u00e9clenchement de l\u2019accouchement, Paris, 29-30 novembre 1995, \u00e9dit\u00e9 par le Journal de Gyn\u00e9cologie Obst\u00e9trique et biologie de la reproduction (Vol. 24, suppl\u00e9ment 1, 1995), o\u00f9 l\u2019on trouvera une bibiographie compl\u00e8te sur le sujet.<\/p>\n\n\n\n -L\u2019accouchement programm\u00e9. J. Peter. 1 vol. Editions PSR, 1993.<\/p>\n\n\n\n -L\u2019Obst\u00e9trique actuelle. J. Peter. 1 vol. Editions PSR, 1991.<\/p>\n\n\n\n -La programmation syst\u00e9matique de l\u2019accouchement. Institut europ\u00e9en d\u2019Enseignement et de Formation \u00e0 la Gyn\u00e9cologie. 1 Vol. Edit\u00e9 par le laboratoire Upjohn, 1995.<\/p>\n\n\n\n -La Programmation de l\u2019Accouchement. Bilan de 5 ann\u00e9es d\u2019activit\u00e9 et 1752 d\u00e9clenchements du travail. Ph. Boisselier, J. Peter, D. Trouslard. J. Gyn\u00e9col. Obstet. Biol. Reprod., 1991,20, 1131-40.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La programmation de l\u2019accouchement , r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 titre syst\u00e9matique, est une technique obst\u00e9tricale de pointe qui vise \u00e0 am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9 materno-foetale tout en am\u00e9liorant la qualit\u00e9 organisationnelle de la prise en charge des parturientes. Il ne s\u2019agit en aucun cas d\u2019une solution de facilit\u00e9 mais d\u2019une m\u00e9thode qui demande une grande rigueur et un […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1067,"menu_order":13,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1283","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1283","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1283"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1283\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2052,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1283\/revisions\/2052"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1067"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1283"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}III -Les imp\u00e9ratifs de la programmation<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
1-Il faut l\u2019accord de la patiente et de son mari<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
2-Etre certain que l\u2019enfant na\u00eetra \u00ab au bon moment \u00bb<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
3-Le col doit \u00eatre m\u00fbr<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
4-Et ,bien \u00e9videmment, s\u2019assurer de l\u2019absence de contre-indication \u00e0 l\u2019accouchement par voie basse.<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
IV-La technique du d\u00e9clenchement dans le cadre de l\u2019accouchement programm\u00e9 de principe<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
1-Surveillance pratique de la maturation du col<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
2-La mise en route du d\u00e9clenchement<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
3-D\u00e9roulement et surveillance du travail<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
V-Quels avantages y a-t-il \u00e0 programmer syst\u00e9matiquement l\u2019accouchement ?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
1-Avantages m\u00e9dicaux<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
2-Avantages psychologiques<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
3-Am\u00e9lioration de l\u2019organisation<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
VI-Existe-t-il des inconv\u00e9nients ?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
VII-Conclusion<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Bibliographie<\/strong><\/h2>\n\n\n\n