{"id":1281,"date":"2019-07-04T08:40:47","date_gmt":"2019-07-04T06:40:47","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1281"},"modified":"2022-02-09T17:59:21","modified_gmt":"2022-02-09T16:59:21","slug":"les-grossesses-prolongees","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/grossesses-pathologiques\/les-grossesses-prolongees\/","title":{"rendered":"Les grossesses prolong\u00e9es"},"content":{"rendered":"\n

D\u00e9finir la grossesse prolong\u00e9e supposerait de conna\u00eetre la dur\u00e9e \u00abnormale\u00bb de la grossesse. Or la dur\u00e9e normale de la grossesse, cela n’existe pas, et nous verrons par la suite qu’il est n\u00e9cessaire de proc\u00e9der par des approches diff\u00e9rentes. S’il faut d\u00e9finir, nous donnerons deux types de d\u00e9finitions, I’une classique, fond\u00e9e sur des crit\u00e8res chronologiques, I’autre plus actuelle reposant sur des notions de bien-\u00eatre f\u0153tal. <\/p>\n\n\n\n

On parle de grossesse prolong\u00e9e \u00e0 partir de 41 semaine +0 jour, soit du 1er jour de la 42e semaine d’am\u00e9norrh\u00e9e, soit du lendemain du \u00abterme\u00bb. C’est la d\u00e9finition adopt\u00e9e notamment par la F\u00e9d\u00e9ration Internationale des Gyn\u00e9cologues et Obst\u00e9triciens fran\u00e7ais. On notera que dans les pays anglosaxons le terme est pla\u00e7\u00e9 une semaine plus t\u00f4t…. On rappelle par ailleurs que les anglosaxons parlent en semaines de grossesse et non pas en semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e ce qui fait une diff\u00e9rence de 2 semaines. Cette limite qui est exprim\u00e9e en dur\u00e9e d’am\u00e9norrh\u00e9e tendrait \u00e0 inclure certaines erreurs de date et doit \u00eatre corrig\u00e9e en fonction de la date estim\u00e9e du d\u00e9but de grossesse. <\/p>\n\n\n\n

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Ainsi calcul\u00e9e, la fr\u00e9quence des grossesses dites prolong\u00e9es serait de 5 \u00e0 10 % des grossesses. <\/p>\n\n\n\n

Complications f\u0153tales et n\u00e9onatales<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Elles sont li\u00e9es  au vieillissement du placenta:<\/p>\n\n\n\n

        -Oligoamnios<\/p>\n\n\n\n

        -Souffrance f\u0153tale (anomalies du rythme cardiaque, liquide m\u00e9conial)<\/p>\n\n\n\n

        -Syndrome d\u2019inhalation m\u00e9coniale<\/p>\n\n\n\n

        -Mort in utero<\/p>\n\n\n\n

        -Plus grande fr\u00e9quence de : convulsions, s\u00e9quelles psychomotrices, \u00e9pilepsie , etc.<\/p>\n\n\n\n

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Datation de la grossesse<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Elle est essentielle pour pouvoir parler de grossesse prolong\u00e9e. Cela repose en g\u00e9n\u00e9ral sur la pratique d\u2019une \u00e9chographie du premier trimestre.<\/p>\n\n\n\n

Conduite \u00e0 tenir<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

1-Attitude pr\u00e9ventive<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Un grand nombre de ces grossesses prolong\u00e9es et de leur complications pourraient \u00eatre \u00e9vit\u00e9es par des politiques de programmation de l\u2019accouchement entre le milieu de la 39\u00e8me<\/sup> semaine et la fin de la 40\u00e8me<\/sup>, p\u00e9riode o\u00f9 les f\u0153tus se portent statistiquement le mieux. Pour diverses raisons ce type de politique n\u2019est pratiqu\u00e9 que dans quelques centres qui restent minoritaires. Plus de d\u00e9tail dans le chapitre \u00ab la programmation de l\u2019accouchement \u00bb, mais rappelons que ce type de conduite suppose un col m\u00fbr (favorable) et l\u2019utilisation d\u2019une rupture pr\u00e9coce des membranes accompagn\u00e9e d\u2019ocytocine. Il n\u2019y a pas de place dans ce cas pour les applications de gels de prostaglandines.<\/p>\n\n\n\n

2-Surveillance des grossesses prolong\u00e9es<\/h4>\n\n\n\n

Bien qu\u2019il soit recommand\u00e9 de proposer un d\u00e9clenchement en cas de grossesse prolong\u00e9e en raison de la majoration des risques foetaux, la surveillance de l\u2019\u00e9tat du foetus peut \u00eatre une alternative, chaque situation \u00e9tant \u00e0 \u00e9valuer cas par cas. la surveillance commence \u00e0 40 semaines et 0 jours, au rythme de 2 \u00e0 3 fois par semaine. On va se baser sur:<\/p>\n\n\n\n

        -la diminution des mouvements foetaux;<\/p>\n\n\n\n

        -le monitorage foetal (monitoring);<\/p>\n\n\n\n

        -la recherche d\u2019un oligo-amnios par \u00e9chographie en utilisant la m\u00e9thode de Chamberlain qui mesure verticalement la plus grande citerne de liquide amniotique. On y d\u00e9crit 4 grades:<\/p>\n\n\n\n

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Les autres examens parfois propos\u00e9s ne semblent pas utile: amnioscopie, test \u00e0 l\u2019Ocytocine, Indices Doppler , score biophysique de Manning.<\/p>\n\n\n\n

3-Le d\u00e9clenchement du travail<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Il devrait \u00eatre propos\u00e9 d\u00e8s que possible \u00e0 partir du moment o\u00f9 le terme est d\u00e9pass\u00e9, mais se pose parfois la question de l\u2019acceptation de son principe par la patiente.<\/p>\n\n\n\n

Ensuite, si tout le monde est d\u2019accord, se pose la question de la technique de d\u00e9clenchement.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 a-Si le col est m\u00fbr<\/strong> o\u00f9 au sens plus large si les conditions sont favorables, la m\u00e9thode \u00abgold standard\u00bb est la rupture pr\u00e9coce des membranes associ\u00e9e \u00e0 une perfusion d\u2019Ocytocine (voir les parties de ce site traitant du sujet: la programmation de l\u2019accouchement et le livre l\u2019accouchement programm\u00e9). La maturit\u00e9 du col est classiquement \u00e9valu\u00e9e par le score de Bishop (d\u00e9clenchement possible \u00e0 partie de 6).\u00a0 Ce score est \u00e0 respecter par les praticiens n\u2019ayant pas une fr\u00e9quente exp\u00e9rience du d\u00e9clenchement. Avec l\u2019exp\u00e9rience on s\u2019aper\u00e7oit que l\u2019on d\u00e9clenche avec succ\u00e8s sur certains cols avec des scores bas car le Bishop ne prend pas en compte l\u2019ensemble des donn\u00e9es, notamment la parit\u00e9 et qu\u2019il existe d\u2019ailleurs d\u2019autres scores d\u2019\u00e9valuation. On doit se souvenir que ce score a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit \u00e0 l’origine chez les multipares pour \u00e9valuer la probabilit\u00e9 d’une mise en travail spontan\u00e9e et non pas pour d\u00e9cider d’un d\u00e9clenchement, en particulier chez les nullipares.<\/p>\n\n\n\n

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        b-Si les conditions locales sont d\u00e9favorables<\/strong>, si le col n\u2019est pas m\u00fbr, outre la poursuite de la surveillance on peut avoir recours \u00e0 d\u2019autres techniques qui visent plus \u00e0 acc\u00e9lerer la maturation du col qu\u2019au d\u00e9clenchement proprement  dit. Nous citerons:<\/p>\n\n\n\n

                -Les Prostaglandines E2 (Dinoprostone) que l\u2019on utilise actuellement sous forme de tampon intravaginal. Cette m\u00e9thode est assez \u00e9fficace m\u00eame sur col non m\u00fbr mais a l\u2019inconv\u00e9nient<\/p>\n\n\n\n

                            -d\u2019entra\u00eener parfois des hypercin\u00e9sies et des hypertonies sources de souffrance foetale aigu\u00eb ce qui est souvent synonyme de c\u00e9sarienne en urgence; elle est formellement contre-indiqu\u00e9e en cas d\u2019ut\u00e9rus cicatriciel,<\/p>\n\n\n\n

                            -ou d\u2019agir apr\u00e8s un d\u00e9lai assez long (2 ou 3 jours) malgr\u00e9 des contractions douloureuses ce qui est peu appr\u00e9ci\u00e9 des patientes.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 -Les Prostaglandines E1 (Misoprostol) sont tr\u00e8s efficaces, notamment sur col tr\u00e8s d\u00e9favorable, sont peu on\u00e9reuses. Elles ont obtenu tardivement l’AMM. Les voies d’administration sont diverses: orale, buccale, sublinguale, vaginale, rectale. Des doses faibles sont conseill\u00e9es du type 25 microgramme toutes les 3 \u00e0 6 heures par voie orale ou de pr\u00e9f\u00e9rence par voie vaginale. On dispose de l’Angusta <\/strong>\u00ae dos\u00e9 \u00e0 25\u00b5g.<\/p>\n\n\n\n

                -Les moyens m\u00e9caniques repr\u00e9sent\u00e9s par la mise en place d\u2019une sone de Foley ou mieux d\u2019une sonde \u00e0 double ballonnet de Cook, au niveau du col (voir plus loin).<\/p>\n\n\n\n

                -D\u2019autres m\u00e9thodes sont plus \u00abartisanales\u00bb et ont une efficacit\u00e9 trop inconstante. C\u2019est le cas de l\u2019acupuncture, la stimulation mammelonnaire, l\u2019activit\u00e9 sexuelle ou le d\u00e9collement des membranes. Concernant ce dernier, il faut rappeler qu\u2019il est douloureux, tr\u00e8s peu efficace et que si l\u2019on peut passer un doigt dans le col pour bien d\u00e9coller les membranes, c\u2019est qu\u2019il s\u2019agit le plus souvent d\u2019un col m\u00fbr que l\u2019on peut d\u00e9clencher avec la m\u00e9thode classique.<\/p>\n\n\n\n

——————————————————————————<\/p>\n\n\n\n

Compl\u00e9ments<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Le d\u00e9clenchement par le ballonnet de Cook <\/strong> <\/p>\n\n\n\n

Il permet la maturation et la dilatation du col, en douceur, sans m\u00e9dicaments, par une lib\u00e9ration naturelle de prostaglandines. Il permet d\u2019\u00e9viter les effets indasirables des traitements m\u00e9dicamenteux renouvell\u00e9s (Prostaglandines). Iles form\u00e9 de ballonets en silicone qui s\u2019adaptent au contour du canal cervical. <\/p>\n\n\n\n

Sa mise en place est facile et il peut \u00eatre retir\u00e9 rapidement .<\/p>\n\n\n\n

Voici les \u00e9tapes de sa mise en place:<\/p>\n\n\n\n

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\"\"<\/figure><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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