L\u2019h\u00e9morragie de la d\u00e9livrance est d\u00e9finie par l\u2019OMS comme une h\u00e9morragie<\/p>\n\n\n\n
-d\u2019origine ut\u00e9rine,<\/p>\n\n\n\n
-survenant dans les 24 heures suivant l\u2019accouchement, <\/p>\n\n\n\n
-et dont la perte sanguine est \u00e9gale ou sup\u00e9rieure \u00e0 500ml.<\/p>\n\n\n\n
Elle concerne 5% des accouchements et repr\u00e9sente en france la premi\u00e8re cause de mortalit\u00e9 maternelle (1\/100000 naissances).<\/p>\n\n\n\n
Ces h\u00e9morragies qui sont d\u2019origine ut\u00e9rine et li\u00e9es \u00e0 la d\u00e9livrance, sont une partie des h\u00e9morragies dites contemporaines de la d\u00e9livrance telles que les plaies du col ou les plaies vaginales qu\u2019il est important de reconna\u00eetre.<\/p>\n\n\n\n
La d\u00e9livrance physiologique \u00abnormale\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n La d\u00e9livrance \u00e9volue cliniquement en trois phases :<\/p>\n\n\n\n \u2014 une phase de r\u00e9mission clinique ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 une phase de migration du placenta ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 une phase d\u2019expulsion<\/p>\n\n\n\n 1-La phase de r\u00e9mission clinique<\/strong><\/p>\n\n\n\n Cette phase correspond \u00e0 la r\u00e9traction passive de l\u2019ut\u00e9rus. Elle dure en moyenne 5 \u00e0 15 minutes et ne devrait pas d\u00e9passer une demi-heure.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est une p\u00e9riode d\u2019attente au cours de laquelle :<\/p>\n\n\n\n -on s\u2019assure de l\u2019absence d\u2019h\u00e9morragie. L\u2019accoucheur ne doit pour cela pas quitter l\u2019accouch\u00e9e. La perte de sang consid\u00e9r\u00e9e comme physiologique, et que l\u2019on a tendance \u00e0 sous estimer, ne doit pas \u00eatre sup\u00e9rieure \u00e0 500 cc ;<\/p>\n\n\n\n -on contr\u00f4le par le palper abdominal la bonne tonicit\u00e9 ut\u00e9rine.<\/p>\n\n\n\n 2-La reconnaissance du passage du placenta dans le vagin<\/strong><\/p>\n\n\n\n Elle se fait sur trois signes :<\/p>\n\n\n\n -Le globe de s\u00e9curit\u00e9<\/p>\n\n\n\n Apr\u00e8s une ascension momentan\u00e9e correspondant au passage du placenta dans le segment inf\u00e9rieur, le fond ut\u00e9rin redescend et, sous l\u2019effet de la r\u00e9traction ut\u00e9rine, est per\u00e7u au palper sous la forme d\u2019une masse dure, \u00e0 peu pr\u00e8s \u00e0 hauteur de l\u2019ombilic. La perception de ce globe est le garant d\u2019une bonne h\u00e9mostase ; c\u2019est le \u00abglobe de s\u00e9curit\u00e9\u00bb de Pinard. L\u2019ut\u00e9rus r\u00e9tract\u00e9 est en r\u00e8gle inclin\u00e9 \u00e0 droite. <\/p>\n\n\n\n -La man\u0153uvre de refoulement du corps ut\u00e9rin<\/p>\n\n\n\n Le cordon s\u2019abaisse hors de la vulve. Si alors on refoule le corps ut\u00e9rin vers le haut par une pression \u00e0 travers la paroi abdominale, le cordon ne remonte pas dans le vagin, alors qu\u2019il remonterait si le placenta \u00e9tait encore adh\u00e9rent au corps ut\u00e9rin.<\/p>\n\n\n\n -Le toucher vaginal<\/p>\n\n\n\n Il permet la constatation directe du placenta dans le vagin et pr\u00e9cise la position de l\u2019insertion du cordon.<\/p>\n\n\n\n 3- L\u2019expulsion<\/strong><\/p>\n\n\n\n C\u2019est la p\u00e9riode d\u2019intervention. Il faut :<\/p>\n\n\n\n -Exprimer le placenta hors du vagin<\/p>\n\n\n\n La man\u0153uvre sera tr\u00e8s douce afin de ne pas d\u00e9chirer les membranes qui sont encore en partie adh\u00e9rentes. Elle comporte deux gestes simultan\u00e9s :<\/p>\n\n\n\n -un mouvement de piston : la main empaumant le fond ut\u00e9rin, elle le redresse dans l\u2019axe du vagin et le refoule vers le bas de mani\u00e8re douce, suffisante et continue , ext\u00e9riorisant le placenta comme un piston ; <\/p>\n\n\n\n -une tension sur le cordon accompagne ce mouvement. Il est interdit de tirer sur le cordon. Il suffit de diriger son expulsion en exer\u00e7ant une simple tension, soit vers le bas si le toucher a montr\u00e9 que l\u2019insertion du cordon se trouve en avant sous la symphyse, soit vers le haut si l\u2019insertion est en arri\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n Le placenta est recueilli dans un plateau, de telle mani\u00e8re que l\u2019extraction des membranes derni\u00e8res puisse s\u2019effectuer par le seul poids du d\u00e9livre, en \u00abbavant\u00bb hors de la vulve. Si les membranes ont tendance \u00e0 se d\u00e9chirer, il ne faut surtout pas tirer mais les reprendre \u00e0 l\u2019aide d\u2019une pince et effectuer des mouvements de torsion pour extraire les derniers fragments.<\/p>\n\n\n\n Puis il faut v\u00e9rifier d\u2019un coup d\u2019\u0153il l\u2019absence d\u2019h\u00e9morragie et xaminer le placenta afin de v\u00e9rifier son int\u00e9grit\u00e9 au niveau des membranes, la main introduite dans le sac qu\u2019elle d\u00e9plisse et au niveau de la face maternelle, \u00e0 la recherche d\u2019un cotyl\u00e9don absent qui se traduirait par un aspect non jointif des cotyl\u00e9dons voisins, laissant voir la plaque choriale. Le diagnostic est plus difficile \u00e0 la p\u00e9riph\u00e9rie du placenta. Une telle constatation impose la r\u00e9alisation imm\u00e9diate d\u2019une r\u00e9vision ut\u00e9rine ;<\/p>\n\n\n\n 4-La surveillance ult\u00e9rieure<\/strong><\/p>\n\n\n\n La surveillance de l\u2019accouch\u00e9e doit se poursuivre pendant deux heures en salle de travail en observant :<\/p>\n\n\n\n \u2014 le pouls ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 la tension ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 la coloration ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 l\u2019\u00e9coulement sanguin vulvaire ;<\/p>\n\n\n\n \u2014 la persistance du globe de s\u00e9curit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n 5-En conclusion, la d\u00e9livrance physiologique doit r\u00e9unir 4 conditions:<\/strong><\/p>\n\n\n\n -d\u00e9livrance compl\u00e8te (c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019il ne manque ni cotyl\u00e9don ni membrane \u00e0 l\u2019examen du placenta,<\/p>\n\n\n\n -vacuit\u00e9 ut\u00e9rine compl\u00e8te,<\/p>\n\n\n\n -bonne r\u00e9traction ut\u00e9rine,<\/p>\n\n\n\n -coagulation sanguine normale.<\/p>\n\n\n\n Les principales causes des h\u00e9morragies de la d\u00e9livrance<\/strong><\/p>\n\n\n\n 1-L\u2019atonie ut\u00e9rine<\/strong> est la cause la plus fr\u00e9quente. Elle se manifeste par une mauvaise r\u00e9traction ut\u00e9rine avec absence du globe ut\u00e9rin de s\u00e9curit\u00e9. Les facteurs favorisants sont: le travail prolong\u00e9 ou trop rapide, la surdistension ut\u00e9rine (g\u00e9mellaires, hydramnios, macrosomie foetale), l\u2019\u00e2ge maternel sup\u00e9rieur \u00e0 39 ans (d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence fibreuse du myom\u00e8tre), un ut\u00e9rus fibromateux ou malform\u00e9, l\u2019utilisation r\u00e9cente de tocolytiques, l\u2019anesth\u00e9sie par les halog\u00e9n\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n 2-La r\u00e9tention placentaire, qui peut \u00eatre partielle ou totale.<\/p>\n\n\n\n 3-Les troubles de la coagulation: coagulation intravasculaire diss\u00e9min\u00e9e (CIVD) et\/ou fibrinolyse. Ils peuvent \u00eatre la cause ou la cons\u00e9quence de l\u2019h\u00e9morragie. Cause, notamment dans les situations de pr\u00e9\u00e9clampsie, d\u2019infections graves, d\u2019h\u00e9matome r\u00e9troplacentaire, ou bien souvent cons\u00e9quence car si l\u2019h\u00e9morragie n\u2019est pas prise en charge assez rapidement elle provoque une perte des facteurs de coagulation.<\/p>\n\n\n\n 4-L\u2019inversion ut\u00e9rine est exceptionnelle. C\u2019est une inversion de l\u2019ut\u00e9rus en doigt de gant favoris\u00e9e par l\u2019atonie ut\u00e9rine, une traction excessive sur le cordon ou une expression trop foret sur le fond ut\u00e9rin.<\/p>\n\n\n\n 5-Le placenta accreta est une anomalie de l\u2019implantation du placenta. Les villosit\u00e9s placentaires p\u00e9n\u00e8trent dans le myom\u00e8tre et il n\u2019y a pas de plan de clivage entre l\u2019ut\u00e9rus et le placenta. les villosit\u00e9s peuvent parfois p\u00e9n\u00e9trer la totalit\u00e9 du myom\u00e8tre voire atteindre les organes de voisinage: on parle alors de placenta percreta. Le probl\u00e8me est que dans ces cas la d\u00e9livrance est impossible, qu\u2019elle soit naturelle ou manuelle. Les facteurs favorisant du placenta acreta sont: les ant\u00e9c\u00e9dents de c\u00e9sarienne, de curetages, la grande multiparit\u00e9, l\u2019\u00e2ge maternel sup\u00e9rieur \u00e0 35 ans, le tabagisme, les ant\u00e9c\u00e9dents de myomectomie, la pr\u00e9sence d\u2019un placenta praevia.<\/p>\n\n\n\n La prise en charge de ces h\u00e9morragies<\/strong><\/p>\n\n\n\n Une h\u00e9morragie de la d\u00e9livrance est une urgence obst\u00e9tricale qui engage le pronostic vital de la patiente. Et tout va d\u00e9pendre de la rapidit\u00e9 de sa prise en charge.<\/p>\n\n\n\n On peut distinguer trois degr\u00e9s successif dans la prise en charge auxquels on recours si n\u00e9cessaire et dans l\u2019ordre.<\/p>\n\n\n\n A-Premiere \u00e9tape<\/strong><\/p>\n\n\n\n 1-Assurer la vacuit\u00e9 de l\u2019ut\u00e9rus, c\u2019est-\u00e0-dire r\u00e9vision ut\u00e9rine en urgence ou si la d\u00e9livrance n\u2019est pas faite: d\u00e9livrance artificielle suivie d\u2019une r\u00e9vision ut\u00e9rine. Il est d\u00e9licat de faire ces geste sans anesth\u00e9sie. C\u2019est pourquoi la perte de temps est bien moindre (quasi nulle) si la patiente avait une p\u00e9ridurale. Dans le cas contraire une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale est n\u00e9cessaire avec tous les risques qu\u2019elle comporte en urgence. C\u2019est cet argument qui devrait justifier l\u2019adoption de la p\u00e9ridurale, bien avant la lutte contre la douleur qui, elle, n\u2019est pas vitale.<\/p>\n\n\n\n 2-Examen sous valves du col et du vagin \u00e0 la recherche de l\u00e9sions h\u00e9morragiques de la fili\u00e8re g\u00e9nitale. Elles sont souvent sous-estim\u00e9es en cas d’h\u00e9morragie apr\u00e8s nais- sance par man\u0153uvres instrumentales (forceps et spatules en particulier). Elles peuvent si\u00e9ger \u00e0 tous les niveaux, de l’ut\u00e9rus au p\u00e9rin\u00e9e. Elles peuvent concerner tous les niveaux de la fili\u00e8re g\u00e9nitale : rupture ut\u00e9rine, thrombus vaginal, d\u00e9chirures du col, d\u00e9chirures vaginales, vulvaires et p\u00e9rin\u00e9ales. <\/p>\n\n\n\n La rupture ut\u00e9rine se voit surtout en cas d’accouchement par voie basse sur ut\u00e9rus cicatriciel. L’h\u00e9morragie n’\u00e9tant pas toujours ext\u00e9rioris\u00e9e, la rupture ut\u00e9rine doit \u00eatre recherch\u00e9e en cas d’instabilit\u00e9 h\u00e9modynamique non expliqu\u00e9e par les pertes objectiv\u00e9es. <\/p>\n\n\n\n Les d\u00e9chirures du col de l\u2019ut\u00e9rus peuvent survenir lors d\u2019efforts expulsifs ou de man\u0153uvre instrumentale sur un col incompl\u00e8tement dilat\u00e9. Les d\u00e9chirures vaginales, vulvaires et p\u00e9rin\u00e9ales doivent \u00eatres sutur\u00e9es rapidement. <\/p>\n\n\n\n Le thrombus vaginal, ou h\u00e9matome paravaginal, est souvent non ext\u00e9rioris\u00e9 lorsque la muqueuse vaginale est intacte. Il constitue une h\u00e9morragie interne pouvant \u00eatre massive, fusant en r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9al. Les signes r\u00e9v\u00e9lateurs peuvent \u00eatre une douleur intense \u00e0 la lev\u00e9e de la p\u00e9ridurale (h\u00e9matome sous tension), un h\u00e9matome des grandes l\u00e8vres, une hypotension, voire un \u00e9tat d’agitation non expliqu\u00e9. <\/p>\n\n\n\n 3-Favoriser la r\u00e9traction de l\u2019ut\u00e9rus: massage ut\u00e9rin et ocytocyques par voie veineuse. L\u2019ocytocine est pr\u00e9conis\u00e9e de premi\u00e8re intention en cas de surve- nue d\u2019une HPP : 5 \u00e0 10 UI en IV lente suivie d\u2019une perfusion d\u2019entretien : 5 \u00e0 10 UI par heure pendant 2 heures. L’ocytocine est un puissant vasodilatateur qui peut \u00eatre source d\u2019hypotension art\u00e9rielle si la vol\u00e9mie est insuffisante et\/ou en cas d\u2019injection en IVD rapide. L’injection sur voie p\u00e9riph\u00e9rique doit \u00eatre la r\u00e8gle. Les bolus peuvent provoquer des douleurs transitoires au point de perfusion. <\/p>\n\n\n\n 4-Et en parall\u00e8le des gestes de r\u00e9animation:<\/p>\n\n\n\n -pose d\u2019une 2\u00e8me voie veineuse de bon calibre,<\/p>\n\n\n\n -scope cardiotensionnel,<\/p>\n\n\n\n -oxyg\u00e9noth\u00e9rapie, mise en position de Trendelenbourg (t\u00eate plus basse que les jambes),<\/p>\n\n\n\n -prise de sang pour premier bilan biologique: NFS, groupe, agglutinines, plaquettes, TP, TCA, fibrine, PDF, D-dim\u00e8res,<\/p>\n\n\n\n -compensation des pertes sanguine par solut\u00e9s de macromol\u00e9cules, transfusion sanguine si n\u00e9cessaire (au dessous de 8g d\u2019h\u00e9moglobine) et prise en charge d\u2019une \u00e9ventuelle coagulopathie associ\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Puis est mis en place une surveillance rapproch\u00e9e (globe ut\u00e9rin, arr\u00eat des saignements) avec quantification des pertes sanguines \u00e0 l\u2019aide d\u2019un dispositif de recueil.<\/p>\n\n\n\n On notera que tous ces gestes qui doivent \u00eatre urgents et quasiment simultan\u00e9s n\u00e9cessitent la pr\u00e9sence rapide d\u2019un personnel suffisant, y compris anesth\u00e9sique.<\/p>\n\n\n\n La transfusion de globules rouges a pour but avant tout de maintenir l\u2019oxyg\u00e9nation tissulaire. Les globules rouges sont indispensables \u00e0 la formation du caillot. Devant la surestimation possible du taux d\u2019h\u00e9moglobine en cours d\u2019h\u00e9morragie, la difficult\u00e9 d\u2019\u00e9valuer les pertes sanguines souvent sousestim\u00e9es, du retard fr\u00e9quent de la transfusion encore observ\u00e9 lors de la derni\u00e8re enqu\u00eate de mortalit\u00e9, la tendance actuelle est de recommander de maintenir le taux d\u2019h\u00e9moglobine (Hb) \u00e0 10 g\/dl tant que l\u2019h\u00e9morragie persiste. La transfusion de plasma frais congel\u00e9 a pour but d\u2019apporter des facteurs de coagulation et du fibrinog\u00e8ne, indispensables \u00e0 la formation du caillot.<\/p>\n\n\n\n Les donn\u00e9es actuelles de la litt\u00e9rature sont en faveur de l\u2019administration pr\u00e9coce de plasma frais avant les r\u00e9sultats des examens biologiques afin de limiter, voire pr\u00e9venir la coagulopathie de l\u2019h\u00e9morragie massive, esp\u00e9rant ainsi r\u00e9duire l\u2019importance et la gravit\u00e9 de l\u2019h\u00e9morragie. Cependant, la transfusion de plasma frais congel\u00e9 a des limites : d\u00e9lai d\u2019obtention long (d\u00e9cong\u00e9lation et acheminement), apport faible de fibrinog\u00e8ne, risque de complications graves (syndrome de d\u00e9tresse respiratoire aig\u00fce,oed\u00e8me pulmonairel\u00e9sionnel li\u00e9 \u00e0 la transfusion, syndrome de d\u00e9faillance multivisc\u00e9ral).<\/p>\n\n\n\n La transfusion de plaquettes est classiquement recommand\u00e9e de fa\u00e7on \u00e0 maintenir un taux sup\u00e9rieur \u00e0 50 000\/mm3. Les plaquettes sont indispensables \u00e0 la formation du caillot. Pour les m\u00eames raisons que pour les facteurs de coagulation, l\u2019administration pr\u00e9coce et plus importante de Pt pourrait constituer une bonne strat\u00e9gie.<\/p>\n\n\n\n Autre probl\u00e8me: le fibrinog\u00e8ne. Le fibrinog\u00e8ne est transform\u00e9 en fibrine indispensable \u00e0 la stabilisation du caillot par activation de la cascade de coagulation. Le fibrinog\u00e8ne est le facteur le plus augment\u00e9 en fin de grossesse (4 \u00e0 7 g\/l) et le plus consomm\u00e9 au cours de ces h\u00e9morragies. La concentration de fibrinog\u00e8ne plasmatique \u00e0 la phase initiale de l\u2019h\u00e9morragie est le seul param\u00e8tre ind\u00e9pendant qui pr\u00e9dise de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 d\u2019une h\u00e9morragie du post-partum et toutes les patientes qui ont un taux de fibrinog\u00e8ne < 2 g\/l \u00e9volueront vers une forme grave.<\/p>\n\n\n\n De nombreuses \u00e9tudes sugg\u00e8rent l\u2019int\u00e9r\u00eat de la correction pr\u00e9coce de l\u2019hypofibrinog\u00e9n\u00e9mie par l\u2019administration de concentr\u00e9s de fibrinog\u00e8ne. <\/p>\n\n\n\n Le Clottafact\u00ae, imm\u00e9diatement disponible, n\u2019expose pas au risque de surcharge et peut \u00eatre administr\u00e9 pr\u00e9coc\u00e9ment en attendant le plasma frais congel\u00e9 et les plaquettes (Clottafact\u00ae 1,5g fibrinog\u00e8ne poudre\/flacon dans le r\u00e9frig\u00e9rateur du bloc). Il faut 2 flacons = 200 ml = 3g pour augmenter le taux plasmatique de 1G\/l.<\/p>\n\n\n\n Place du facteur VII activ\u00e9 recombinant (FVIIa rec) Novoseven\u00ae<\/p>\n\n\n\n Le FVIIa rec est un puissant activateur de la coagulation. Son efficacit\u00e9 dans les h\u00e9morragies du post-partum est reconnue en France depuis 2008 et son administration est r\u00e9glement\u00e9e par un protocole th\u00e9rapeutique temporaire reconduit en 2012. Une \u00e9tude regroupant 272 patientes \u00e0 partir de 6 s\u00e9ries publi\u00e9es et 3 registres internationaux, montre qu\u2019une dose moyenne de 80 \u00b5g\/kg de FVIIa rec permet de r\u00e9duire, voire d\u2019arr\u00eater le saignement dans plus de 85 % des cas d\u2019HPP, au prix de 2,5 % d\u2019\u00e9v\u00e9nements thromboemboliques (Franchini, 2010). Encore plus r\u00e9cemment, une \u00e9tude prospective randomis\u00e9e, non encore publi\u00e9e, \u00e9tudiant l\u2019efficacit\u00e9 et la tol\u00e9rance du FVIIa rec administr\u00e9 pr\u00e9cocement quand l\u2019HPP devient r\u00e9sistante \u00e0 la sulprostone, retrouve une r\u00e9duction de 40 % de recours aux th\u00e9rapeutiques invasives (93 %\/52,4 % ; n = 84 p < 0,0001) ; 2,4 % d\u2019ETE \u00e9taient observ\u00e9s (Aya, 2013).<\/p>\n\n\n\n D\u2019autres \u00e9tudes sont n\u00e9cessaires pour pr\u00e9ciser tant l\u2019efficacit\u00e9 en termes de r\u00e9duction du taux d\u2019hyst\u00e9rectomies que le risque thromboembolique r\u00e9el.<\/p>\n\n\n\n En attendant et en pratique<\/p>\n\n\n\n \u2022 Novoseven\u00ae poudre, 1 mg\/ml de FVIIa apr\u00e8s reconstitution, disponible \u00e0 la pharmacie.<\/em><\/p>\n\n\n\n \u2022 60 \u00e0 90 \u00b5g\/kg IVL sur 5 min (4 \u00e0 6 mg pour 70 kg).<\/em><\/p>\n\n\n\n \u2022 Apr\u00e8s \u00e9chec de la sulprostone et des th\u00e9rapeutiques invasives.<\/em><\/p>\n\n\n\n \u2022 APR\u00c8S tentative de correction de l\u2019h\u00e9mostase, de l\u2019hypothermie et de l\u2019acidose.<\/em><\/p>\n\n\n\n \u2022 Si possible avant l\u2019hyst\u00e9rectomie.<\/em><\/p>\n\n\n\n \u2022 Pr\u00e9vention et surveillance survenue d\u2019ETE en post-partum +++<\/em><\/p>\n\n\n\n \u2022 620 \u20ac le mg (> 2 500 \u20ac\/70 kg).<\/em><\/p>\n\n\n\n B-Deuxi\u00e8me \u00e9tape<\/strong><\/p>\n\n\n\n Il est mis en oeuvre si l\u2019h\u00e9morragie persiste alors que le premier temps a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 correctement.<\/p>\n\n\n\n On utilise le Nalador\u00ae (Sulprostone) qui est une prostaglandine, en l\u2019absence de contre-indication (pathologies cardiaques, ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019asthme, troubles s\u00e9v\u00e8res de la fonction h\u00e9patique, diab\u00e8te d\u00e9compens\u00e9, ant\u00e9c\u00e9dents comitiaux). La posologie habituelle est d\u2019une ampoule de 500\u03bcg sur 5 heures \u00e0 la seringue \u00e9lectrique. En cas d\u2019atonie s\u00e9v\u00e8re, il est possible de r\u00e9aliser une dose de charge par l\u2019administration d\u2019une ampoule de 500\u03bcg sur une heure (250\u03bcg sur 20 minutes puis 250\u03bcg sur les 40 minutes suivantes. Il est d\u00e9conseill\u00e9 de d\u00e9passer la posologie de 500\u03bcg sur une heuresous peine de voir des effets secondaires (naus\u00e9es, vomissements, bronchospasme, isch\u00e9mie myocardique). Une hyperthermie sup\u00e9rieure \u00e0 39\u00b0, non infectieuse, accompagne souvent l\u2019administration de Nalador\u00ae . L\u2019efficacit\u00e9 de ce traitement sur l\u2019atonie ut\u00e9rine est bonne sil est commenc\u00e9 t\u00f4t. On consid\u00e8re qu\u2019un d\u00e9lai de mise en route sup\u00e9rieur \u00e0 30 minutes multiplie par 8 les risques d\u2019\u00e9chec.<\/p>\n\n\n\n En m\u00eame temps, on recherche un trouble de la coagulation entretenant la mauvaise contractilit\u00e9 ut\u00e9rine (CIVD, fibrinolyse r\u00e9actionnelle, perte de facteurs de coagulation). La CIVD est d\u00e9finie par un TP<50%, un fibrinog\u00e8ne <1g\/l et des plaquettes <50000. Une fibrinolyse peut \u00eatre associ\u00e9e et les bilans doivent \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s de fa\u00e7on cin\u00e9tique. On va administrer:<\/p>\n\n\n\n -du fibrinog\u00e8ne (Clottagen\u00ae ) si la taux plasmatique est <1g\/l ou si le temps de coagulation sur tube sec est sup\u00e9rieur \u00e0 7 minutes. On le donne \u00e0 0,1g\/kg.<\/p>\n\n\n\n \u00a0 \u00a0 -du plasma frais congel\u00e9 qui apporte les facteurs de coagulation consomm\u00e9s (V, VIII, I) et les inhibiteurs (antithrobine, prot\u00e9ine C, prot\u00e9ine S). On vise \u00e0 obtenir un facteur V \u00e0 30%.. La posologie est de 20ml\/kg.<\/p>\n\n\n\n Le\u00a0facteur VII activ\u00e9 recombinant<\/em>\u00a0(rFVIIa, NovoSeven) est un m\u00e9dicament procoagulant tr\u00e8s puissant qui active directement le facteur X \u00e0 la surface des cellules, notamment des plaquettes, conduisant \u00e0 la g\u00e9n\u00e9ration de thrombine et \u00e0 l\u2018activation de la coagulation \u00e0 l\u2018endroit de la br\u00e8che vasculaire. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 pour le traitement des h\u00e9morragies chez les patients h\u00e9mophiles ayant des anticorps contre les facteurs VIII et IX. Cet agent a ensuite \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 dans de nombreuses autres indications (h\u00e9morragies majeures au cours d\u2018interventions chirurgicales, de poly-traumatismes, dans certains cas de thrombopathie, throm-bop\u00e9nie, etc.). Pour les h\u00e9morragies du post-partum, des r\u00e9sultats int\u00e9ressants en termes d\u2018\u00e9pargne transfusionnelle, de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9 maternelles ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits. De nombreux cas ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s d\u00e9crivant l’utilit\u00e9 du rFVIIa dans les h\u00e9morragies s\u00e9v\u00e8res du post-partum, permettant d\u2018\u00e9viter des hyst\u00e9rectomies d\u2018h\u00e9mostase. Toutefois, sa place par rapport \u00e0 d\u2018autres proc\u00e9dures telles que l\u2018embolisation art\u00e9rielle ou la ligature vasculaire n\u2018est pas encore clairement \u00e9tablie. Il est possible qu\u2018une utilisation relativement pr\u00e9coce du rFVIIa puisse permettre d\u2018\u00e9pargner des transfusions, mais aussi de diminuer le recours \u00e0 des actes invasifs, d\u2018\u00e9viter des transferts de patientes instables vers un centre de r\u00e9f\u00e9rence et de diminuer la mortalit\u00e9. Les doses habituellement employ\u00e9es varient entre 60 et 120 [\u03bcg\/kg\u00a0; l\u2018injection peut \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9e trois heures plus tard en cas de persistance de l\u2018h\u00e9morragie. Une \u00e9tude multicentrique est actuellement en cours dont le but est de mieux d\u00e9finir le moment optimal de l\u2018utilisation de cette substance et d\u2018\u00e9valuer les rapports b\u00e9n\u00e9fice\/risque et co\u00fbt\/efficacit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Le r\u00f4le du\u00a0fibrinog\u00e8ne<\/em>\u00a0semble aussi important dans la gestion des h\u00e9morragies du post-partum. Comme pour le rFVIIa, des \u00e9tudes sont en cours pour d\u00e9terminer si l\u2018administration pr\u00e9coce de fibrinog\u00e8ne en cas d\u2018h\u00e9morragie du post-partum chez des patientes est efficace.<\/p>\n\n\n\n -L\u2019apport de plaquettes est justifi\u00e9 si elle sont inf\u00e9rieures \u00e0 50000. La posologie est de 1 concentr\u00e9 standard pour 10 kg de poids.<\/p>\n\n\n\n -L\u2019activit\u00e9 fibrinolytique circulante est trait\u00e9e en cas de d\u00e9fibrinog\u00e9nation prouv\u00e9e biologiquement (baisse du temps de lyse des euglobulines, Augmentations des PDF et des D-dim\u00e8res et baisse du fibrinog\u00e8ne. On utilise l\u2019Exacyl\u00ae \u00e0 la dose de 4g puis 1g\/heure pendant 6 heures.<\/p>\n\n\n\n L\u2018effet secondaire le plus redout\u00e9 de deux agents, fibrinog\u00e8ne et rFVIIa, est une complication thrombotique veineuse, le post-partum \u00e9tant une p\u00e9riode \u00e0 haut risque. Il est donc important de prescrire une prophylaxie antithrombotique ad\u00e9quate \u00e0 ces patientes d\u00e8s que le probl\u00e8me h\u00e9morragique est ma\u00eetris\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Une antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre est par ailleurs administr\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n C-Troisi\u00e8me \u00e9tape<\/strong><\/p>\n\n\n\n Si l\u2019h\u00e9morragie persiste malgr\u00e9 les temps pr\u00e9c\u00e9dents effectu\u00e9s correctement, on va avoir recours soit \u00e0 l\u2019embolisation, soit \u00e0 la mise en place d\u2019un ballonet de compression type ballonet de Bakri, soit \u00e0 la chirurgie.<\/p>\n\n\n\n \u00a0 \u00a0 1-L\u2019embolisation d\u00e9lective des art\u00e8res ut\u00e9rines. C\u2019est une technique de radiologie interventionnelle qui consiste au cath\u00e9t\u00e9risme s\u00e9lectif des art\u00e8res ut\u00e9rines par voie f\u00e9morale avec l\u2019envoi de particules embolisatrices r\u00e9sorbables destin\u00e9es \u00e0 obturer la lumi\u00e8re art\u00e9rielle. Ce type de technique n\u2019est cependant pas disponible partout 24 heures sur 24 et elle n\u00e9cesite que la patiente soit en bon \u00e9tat h\u00e9modynamique, ce qui n\u2019est pas toujours le cas lorqu\u2019on en arrive \u00e0 cette \u00e9tape, pour un geste qui dure de une \u00e0 trois heures.<\/p>\n\n\n\n L\u2018embolisation est r\u00e9alis\u00e9e par abord transf\u00e9moral droit ou gauche \u00e0 travers un introducteur 5 French. Au d\u00e9but du geste, l\u2018art\u00e9riographie pelvienne au moyen d\u2018un cath\u00e9ter Pigtail plac\u00e9 dans l\u2018aorte permet d\u2018analyser l\u2018anatomie art\u00e9rielle et peut parfois mettre en \u00e9vidence une vascularisation collat\u00e9rale de l\u2018ut\u00e9rus par les art\u00e8res ovariennes ou par les art\u00e8res cervico-vaginales.<\/p>\n\n\n\n Apr\u00e8s cath\u00e9t\u00e9risme s\u00e9lectif des art\u00e8res iliaques internes par voie ipsi- et controlat\u00e9rale, on r\u00e9alise des s\u00e9rigraphies en projections ant\u00e9rio-post\u00e9rieures et obliques avec un produit de contraste iod\u00e9 et non ionique (figure 1). Le saignement peut \u00eatre visible comme une extravasation intra-ut\u00e9rine de produit de contraste. Cependant, l\u2018h\u00e9morragie ut\u00e9rine du post-partum \u00e9tant souvent diffuse, la visualisation directe du site d\u2018h\u00e9morragie n\u2018est pas possible dans plus de la moiti\u00e9 des cas. Ainsi, l\u2018embolisation bilat\u00e9rale est souvent n\u00e9cessaire en utilisant des particules absorbables de g\u00e9latine (Gelfoam) qui permettent une occlusion temporaire des diff\u00e9rentes branches ut\u00e9rines. Lors d\u2018un choc h\u00e9morragique avec administration de drogues vasoconstrictives, les art\u00e8res pelviennes ont souvent tendance \u00e0 se mettre en spasme transitoire. Dans ces cas, il convient de r\u00e9aliser une embolisation s\u00e9lective avec un microcath\u00e9ter coaxial de moins de 3 French. Si le cath\u00e9t\u00e9risme s\u00e9lectif n\u2018est pas possible, l\u2018embolisation semi-s\u00e9lective du tronc ant\u00e9rieur de l\u2018art\u00e8re iliaque interne avec de grosses particules absorbables est acceptable. A noter que le cath\u00e9t\u00e9risme s\u00e9lectif peut \u00eatre difficile ou impossible apr\u00e8s \u00e9chec ou tentative d\u2018une ligature art\u00e9rielle chirurgicale.<\/p>\n\n\n\n Si la patiente pr\u00e9sente toujours des signes d\u2018h\u00e9morragie active au terme de l\u2018embolisation ut\u00e9rine, il faut chercher activement les collat\u00e9rales ovariennes ou cervico-vaginales qui participent \u00e0 la vascularisation ut\u00e9rine et les emboliser de mani\u00e8re s\u00e9lective. L\u2018introducteur art\u00e9riel est laiss\u00e9 en place en cas de coagulation intravasculaire diss\u00e9min\u00e9e ou s\u2018il y a un risque de r\u00e9cidive h\u00e9morragique.<\/p>\n\n\n\n \u00a0 2-Le ballonet de Bakri<\/p>\n\n\n\n Le principe du tamponnement intra-ut\u00e9rin repose sur la possibilit\u00e9 de compression intra-cavitaire pour effectuer une pression h\u00e9mostatique. Autrefois effectu\u00e9e par l\u2019introduction des m\u00e8ches dans la cavit\u00e9 ut\u00e9rine, elle a \u00e9t\u00e9 tent\u00e9e depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es par la mise en place de ballonnets gonfl\u00e9s en intra-ut\u00e9rin. Les parois du ballonnet s\u2019appliquant sur le myom\u00e8tre permettant d\u2019obturer les vaisseaux notamment au niveau du lit placentaire et du segment inf\u00e9rieur.<\/p>\n\n\n\n Le ballonnet de Bakri est une sonde en silicone porteuse d\u2019un ballonnet pouvant \u00eatre gonfl\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 800 cc avec du s\u00e9rum physiologique. Son extr\u00e9mit\u00e9 distale comporte un double \u0153illet permettant l\u2019\u00e9coulement du sang au-dessus de la sonde vers une poche de recueil.<\/p>\n\n\n\n En cas d\u2019h\u00e9morragie apr\u00e8s un accouchement par voie basse, la sonde est introduite dans l\u2019ut\u00e9rus jusqu\u2019en but\u00e9e sans n\u00e9cessit\u00e9 de recourir \u00e0 une anesth\u00e9sie. La position de la sonde peut \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9e par l\u2018\u00e9chographie puis le ballonnet est gonfl\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 250 \u00e0 500 cc en fonction de la r\u00e9sistance constat\u00e9e et de l\u2019efficacit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n La pose du ballonnet peut \u00e9galement \u00eatre indiqu\u00e9e au cours d\u2019une c\u00e9sarienne. Le ballonnet est alors <\/p>\n\n\n\n introduit \u00e0 travers l\u2019hyst\u00e9rotomie et son extr\u00e9mit\u00e9 distale pass\u00e9e \u00e0 travers le col vers l\u2019ext\u00e9rieur. L\u2019hyst\u00e9rotomie est alors referm\u00e9e, le ballonnet est ensuite gonfl\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 l\u2019arr\u00eat de l\u2019h\u00e9morragie en v\u00e9rifiant la suture d\u2019hyst\u00e9rotomie. Le ballonnet peut \u00e9galement \u00eatre mis en place par voie basse apr\u00e8s une c\u00e9sarienne. Le ballonnet est laiss\u00e9 en place entre 12 et 24 heures associ\u00e9 \u00e0 la poursuite d\u2019un traitement ut\u00e9ro-tonique ainsi qu\u2019\u00e0 une antibioprophylaxie. Selon les auteurs, le ballonnet peut \u00eatre retir\u00e9 apr\u00e8s d\u00e9gonflage partiel ou en un temps.<\/p>\n\n\n\n La mise en place du ballonnet doit intervenir en cas d\u2019HPP persistante apr\u00e8s \u00e9chec de la prise en charge initiale : r\u00e9vision ut\u00e9rine et examen du col et du vagin suivi de l\u2019administration d\u2019ut\u00e9ro-tonique, ocytocine puis sulprostone. Son utilisation a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite en cas d\u2019atonie ut\u00e9rine, de placenta praevia, de placenta accreta, de grossesse cervicale, mais aussi en position intra-vaginale en cas de lac\u00e9rations vaginales importantes L\u2019utilisation du ballonnet est contre-indiqu\u00e9e en cas de chorio-amniotite.<\/p>\n\n\n\n Les revues de la litt\u00e9rature, \u00e9tudiant les cas utilisant diff\u00e9rents types de ballonnets font \u00e9tat d\u2019un taux de succ\u00e8s \u00e9lev\u00e9 allant de 82 \u00e0 91%% pour Doumoutchtsis (7) \u00e0 91%.<\/p>\n\n\n\n Cette efficacit\u00e9 importante associ\u00e9e \u00e0 la facilit\u00e9 de sa mise en \u0153uvre ont conduit plusieurs soci\u00e9t\u00e9s savantes anglo-saxonnes \u00e0 recommander l\u2019utilisation du tamponnement intra-ut\u00e9rin dans la prise en charge des HPP.<\/p>\n\n\n\n Dans ces recommandations, il appara\u00eet une nouvelle \u00e9tape dans l\u2019algorithme des prises en charge, \u00e0 savoir un test de tamponnement par le ballonnet avant de proposer l\u2019\u00e9tape suivante par embolisation ou chirurgie.<\/p>\n\n\n\n Toutefois les s\u00e9ries rapport\u00e9es restent peu nombreuses avec des situations souvent h\u00e9t\u00e9rog\u00e8 et des \u00e9tudes sur une plus grande \u00e9chelle sont indispensables afin pr\u00e9ciser la place r\u00e9elle de ces sondes dans le traitement des HPP.<\/p>\n\n\n\n \u00a0 \u00a0 3-Les h\u00e9mostases chirurgicales<\/p>\n\n\n\n Il existe diff\u00e9rentes techniques dont le choix d\u00e9pend des ant\u00e9c\u00e9dents obst\u00e9tricaux de la patiente, de sa stabilit\u00e9 h\u00e9modynamique, de l\u2019importance de l\u2019h\u00e9morragie et de l\u2019exp\u00e9rience du chirurgien.<\/p>\n\n\n\n a-Les techniques de plicatures et capitonnage ut\u00e9rin<\/p>\n\n\n\n \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 -La technique de B-Lynch: On commence en avant, 3 cm sous l’hyst\u00e9rotomie, \u00e0 droite, de dehors en dedans, et on reprend son aiguille, de dedans en dehors, 3 cm au-dessus de l’hyst\u00e9rotomie, et \u00e0 4 cm du bord de l’ut\u00e9rus. Le fil passe au-dessus du fond ut\u00e9rin \u00e0 4 cm de la corne droite. En arri\u00e8re, l’aiguille transfixie l’ut\u00e9rus, de dehors en dedans, au niveau de l’insertion du ligament ut\u00e9ro-sacr\u00e9 droit. Elle est conduite\u00a0 horizontalement dans la cavit\u00e9 et de nouveau ext\u00e9rioris\u00e9e, \u00e0 gauche, pour revenir cravater le fond ut\u00e9rin \u00e0 4 cm de la corne gauche. On p\u00e9n\u00e8tre une derni\u00e8re fois dans la cavit\u00e9 ut\u00e9rine, 3 cm au-dessus de l’hyst\u00e9rotomie et \u00e0 4 cm du bord ut\u00e9rin gauche. L’aiguille est enfin reprise, 3 cm sous l’hyst\u00e9rotomie en transfixiant de dedans en dehors le segment inf\u00e9rieur.\u00a0<\/p>\n\n\n\n L’hyst\u00e9rotomie doit \u00eatre ferm\u00e9e, avant que le B-Lynch ne soit mis en tension et nou\u00e9, par crainte de ne pas correctement contr\u00f4ler les angles de l’incision. Durant toute la proc\u00e9dure, le premier aide doit exercer une forte compression bimanuelle sur l’ut\u00e9rus pour que le fil soit pos\u00e9, sans traction pour qu’il ne coupe pas.\u00a0<\/p>\n\n\n\n \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 -La technique de Cho. Elle consiste \u00e0 placer de multiples points en cadre (plus de 32 passages pour Cho). En France, l’\u00e9quipe de Robert Debr\u00e9 a publi\u00e9 une s\u00e9rie simple dans sa r\u00e9alisation (2 points obliques, 2 points transversaux m\u00e9dians). Il y a aussi\u00a0 celle de Pereira qui combine de multiples sutures, verticales transfixiantes et horizontales sous s\u00e9reuses. Hackethal est le dernier en 2008 \u00e0 d\u00e9crire une technique de points en U horizontaux (6 \u00e0 16), du fond ut\u00e9rin au col.\u00a0<\/p>\n\n\n\n b-Les ligatures vasculaires<\/p>\n\n\n\n -La ligature des bilat\u00e9rale des art\u00e8res hypogastriques. Elle est efficace mais peu ais\u00e9e techniquement. Elle peut \u00eatre source de complications graves (plaie veineuse, ur\u00e9t\u00e9rale). Apr\u00e8s rep\u00e9rage syst\u00e9matique de l\u2019uret\u00e8re, la ligature est plac\u00e9e au passe-fil environ deux centim\u00e8tres sous la bifurcation en prenant garde de ne pas blesser la veine. La ligature ne doit pas \u00eatre plac\u00e9e \u00e0 moins de deux centim\u00e8tres de la bifur- cation iliaque, devant \u00eatre en aval de l\u2019origine de l\u2019art\u00e8re fessi\u00e8re. Une ligature proximale est \u00e0 haut risque de claudication fessi\u00e8re. On v\u00e9rifie \u00e0 la fin de la proc\u00e9dure les pulsations de l\u2019art\u00e8re iliaque externe. Le m\u00eame geste est r\u00e9alis\u00e9 de fa\u00e7on bilat\u00e9rale. La ligature doit \u00eatre effectu\u00e9e \u00e0 l\u2019aide de fils r\u00e9sorbables. <\/p>\n\n\n\n Certains auteurs ont propos\u00e9 d\u2019associer une ligature bilat\u00e9rale des ligaments lombo-ovariens et des ligaments ronds afin d\u2019optimiser les chances de succ\u00e8s. Le taux de succ\u00e8s est tr\u00e8s variable dans la litt\u00e9ra- ture, variant de 42 \u00e0 93 %. Les causes ut\u00e9rines (atonie, placenta accreta) sont une source importante d\u2019\u00e9checs. <\/p>\n\n\n\n -La ligature bilat\u00e9rale des art\u00e8res ut\u00e9rines. Il s\u2019agit d\u2019une proc\u00e9dure facile et rapide \u00e0 r\u00e9aliser. Le taux de succ\u00e8s rapport\u00e9 varie de 80 \u00e0 96 % des cas. <\/p>\n\n\n\n \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 -La triple ligature de Tsirulnikov. Elle consiste \u00e0 ligaturer les deux ligaments ronds, les deux ut\u00e9ro-ovarien (N\u00b03) et les deux art\u00e8res ut\u00e9rines (N\u00b01).<\/p>\n\n\n\n -La ligature \u00e9tag\u00e9e \u00abstepwise\u00bb.Elle comporte 5 \u00e9tapes facultatives, chaque \u00e9tape \u00e9tant r\u00e9alis\u00e9e en cas d\u2019\u00e9chec de la pr\u00e9c\u00e9dente. On consid\u00e8re comme \u00e9chec la persistance du saignement au bout de 10 minutes. Ces \u00e9tapes sont: ligature haute des deux art\u00e8res ut\u00e9rines, ligature basse des art\u00e8res ut\u00e9rines, ligature d\u2019un lombo-ovarien, ligature controlat\u00e9rale. Elle peut permettre la d\u00e9vascularisation du col et donc traiter les \u00e9tiologies cervicales.<\/p>\n\n\n\n c-L\u2019hyst\u00e9rectomie d\u2019h\u00e9mostase. Traitement radical, elle est r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9chec des traitements conservateurs (chirurgicaux ou radiologiques) ou aux cas d\u2019h\u00e9modynamique instable. C\u2019est une hyst\u00e9rectomie qui est interannexielle, souvent subtotale pouvant ne pas \u00eatre efficace s\u2019il persiste un saignement au niveau cervico-vaginal.<\/p>\n\n\n\n d-Le tamponnement pelvien est une technique de sauvetage en cas de troubles majeurs de la coagulation, et en cas d\u2019\u00e9chec de l\u2019hyst\u00e9rectomie d\u2019h\u00e9mostase.<\/p>\n\n\n\n e-Enfin doivent b\u00e9n\u00e9ficier de traitements sp\u00e9cifiques: les plaies cervico-vaginales, la rupture ut\u00e9rine, l\u2019inversion ut\u00e9rine.<\/p>\n\n\n\n \u00a0<\/p>\n\n\n\n D-Le cas du placenta accreta<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le d\u00e9pistage ant\u00e9natal du placenta accreta pourrait permettre d\u2019am\u00e9liorer la prise en charge et il est recommand\u00e9. Le diagnostic de placenta accreta peut \u00eatre sugg\u00e9r\u00e9 par l\u2019\u00e9chographie 2D associ\u00e9e au doppler couleur. L\u2019imagerie par r\u00e9sonnance magn\u00e9tique (IRM) est \u00e9galement une aide au diagnostic. Id\u00e9alement, le diagnostic doit \u00eatre \u00e9voqu\u00e9 en ant\u00e9natal dans tous les cas d\u2019insertion placentaire en regard d\u2019une cicatrice ut\u00e9rine. Les techniques d\u2019imagerie, essentiellement l\u2019\u00e9chographie coupl\u00e9e au mode Doppler et l\u2019IRM, pr\u00e9sentent \u00e0 l\u2019heure actuelle une sensibilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e mais une sp\u00e9cificit\u00e9 faible. Il est pr\u00e9f\u00e9rable de programmer l\u2019accouchement au-del\u00e0 de 34+0 SA sans d\u00e9passer 38+0 SA. <\/p>\n\n\n\n Il est recommand\u00e9 de ne pas utiliser une technique extirpative en cas de placenta accreta. Toute tentative de clivage forc\u00e9e entre placenta et myom\u00e8tre en cas de placenta accreta provoque le plus souvent une h\u00e9morragie massive lors de la d\u00e9livrance mettant en jeu le pronostic vital maternel. Le diagnostic de placenta accreta est \u00e9voqu\u00e9 le plus souvent au moment de la d\u00e9livrance, devant l\u2019absence de plan de clivage du placenta lors d\u2019une d\u00e9livrance artificielle et\/ou dans un contexte d\u2019h\u00e9morragie de la d\u00e9livrance. Il sera confirm\u00e9 par l’examen anatomo- pathologique du placenta et\/ou de la pi\u00e8ce op\u00e9ratoire en cas de chi- rurgie. <\/p>\n\n\n\n Les modalit\u00e9s de prise en charge ne sont, \u00e0 ce jour, pas totalement consensuelles et opposent deux attitudes th\u00e9rapeutiques : <\/p>\n\n\n\n 1\/ l’attitude d\u2019extirpation : une tentative de d\u00e9livrance forc\u00e9e est effectu\u00e9e. Cette attitude engendre dans la plupart des cas une h\u00e9morragie imm\u00e9diate et massive, et le recours \u00e0 l’hyst\u00e9rectomie d’h\u00e9mostase est alors souvent la seule solution. Cette chirurgie peut \u00eatre d\u00e9labrante en cas de placenta percreta, pouvant n\u00e9cessiter des r\u00e9sections digestives et\/ou une cystectomie partielle secondaires \u00e0 l\u2019envahissement placentaire. L\u2019hyst\u00e9rectomie d\u2019h\u00e9mostase compromet par ailleurs d\u00e9finitivement la fertilit\u00e9 ult\u00e9rieure chez la patiente. <\/p>\n\n\n\n 2\/ l’attitude conservatrice : la prise en charge conservatrice des placenta accreta consistant \u00e0 laisser le placenta en place au moment de la d\u00e9livrance a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite par l\u2019\u00e9quipe obst\u00e9tricale de la maternit\u00e9 Port-Royal \u00e0 Paris. Outre la pr\u00e9servation de l\u2019ut\u00e9rus, cette prise en charge pr\u00e9sente avant tout un int\u00e9r\u00eat sur le plan de la r\u00e9animation de par la diminution tr\u00e8s significative du nombre de culots globulaires et de plasma frais congel\u00e9 transfus\u00e9s. <\/p>\n\n\n\n a-En cas d\u2019accouchement par voie basse <\/p>\n\n\n\n Il est en premier lieu important de souligner que la suspicion d\u2019anomalie de placentation n\u2019impose en aucun cas une c\u00e9sarienne d\u2019embl\u00e9e. Le diagnostic ne pouvant \u00eatre affirm\u00e9 en ant\u00e9natal en l\u2019\u00e9tat actuel des connaissances, un accouchement par voie basse peut tout \u00e0 fait \u00eatre tent\u00e9 en l\u2019absence de contre-indication obst\u00e9tricale. La forte suspicion d\u2019anomalie de placentation imposera alors une prudence au moment de la d\u00e9livrance, avec abandon du placenta in situ en cas d\u2019absence de plan de clivage. <\/p>\n\n\n\n b-En cas de c\u00e9sarienne<\/p>\n\n\n\n Apr\u00e8s s\u2019\u00eatre assur\u00e9 que la patiente a bien compris les risques d\u2019une conservation ut\u00e9rine avec abandon du placenta in situ, en termes d\u2019h\u00e9morragie secondaire et de risque infectieux, il convient de d\u00e9finir la strat\u00e9gie en cas de confirmation du diagnostic de placenta accreta. La patiente peut opter pour une conservation ut\u00e9rine ou une hyst\u00e9rectomie d\u2019embl\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n Le principe de la prise en charge conservatrice est de ne forcer \u00e0 aucun moment le clivage placentaire. Il appara\u00eet donc primordial d\u2019effectuer l\u2019hyst\u00e9rotomie \u00e0 distance de la zone d\u2019insertion placentaire, dont le rep\u00e9rage pr\u00e9cis pourra \u00eatre effectu\u00e9 par \u00e9chographie ou IRM. <\/p>\n\n\n\n L\u2019incision cutan\u00e9e devra \u00eatre adapt\u00e9e : une incision classique de Pfannenstiel pourra \u00eatre effectu\u00e9e en cas de placenta post\u00e9rieur ne remontant pas au-dessus de la zone d\u2019incision. En cas de placenta ant\u00e9rieur, l\u2019hyst\u00e9rotomie devra \u00eatre fundique, imposant une incision cutan\u00e9e m\u00e9diane. Apr\u00e8s extraction f\u0153tale, une d\u00e9livrance dite dirig\u00e9e doit \u00eatre tent\u00e9e par injection de 5 UI d\u2019ocytociques et traction douce sur le cordon. En cas de non d\u00e9livrance imm\u00e9diate, une d\u00e9livrance artificielle prudente est tent\u00e9e. En cas d\u2019absence de plan de clivage, le placenta est abandonn\u00e9 in situ dans tous les cas. <\/p>\n\n\n\n Si la patiente a opt\u00e9 pour une hyst\u00e9rectomie conservatrice, celle- ci est r\u00e9alis\u00e9e d\u2019embl\u00e9e, le plus souvent subtotale, ou totale en cas de placenta accreta recouvrant. L\u2019abandon du placenta in situ implique l\u2019ablation d\u2019un ut\u00e9rus augment\u00e9 de volume, imposant un rep\u00e9rage syst\u00e9matique des uret\u00e8res. <\/p>\n\n\n\n Si la patiente a opt\u00e9 pour une conservation ut\u00e9rine, le placenta est r\u00e9s\u00e9qu\u00e9 au maximum sur sa partie d\u00e9collable, et le cordon est li\u00e9 au plus pr\u00e8s de son insertion placentaire. Puis l\u2019hyst\u00e9rotomie est sutur\u00e9e .<\/p>\n\n\n\n L\u2019\u00e9limination compl\u00e8te du placenta abandonn\u00e9 in situ peut prendre plusieurs mois. Il n\u2019existe pas de preuve de l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une antibioprophylaxie syst\u00e9matique bien que la plupart des auteurs en retiennent l\u2019indication. <\/p>\n\n\n\n La surveillance clinique doit \u00eatre r\u00e9guli\u00e8re, avec mise en \u0153uvre d\u2019une antibioth\u00e9rapie IV en cas de signes infectieux. Une infection secondaire peut imposer la r\u00e9alisation d\u2019une hyst\u00e9rectomie en cas d\u2019\u00e9chec des antibiotiques. Aucun traitement compl\u00e9mentaire n\u2019a d\u00e9montr\u00e9 son int\u00e9r\u00eat pour acc\u00e9l\u00e9rer l\u2019\u00e9limination de la masse placen- taire r\u00e9siduelle. <\/p>\n\n\n\n En cas d\u2019h\u00e9morragie secondaire, l\u2019embolisation est une bonne solution..<\/p>\n\n\n\n En cas de diagnostic per-op\u00e9ratoire de placenta percreta, l\u2019attitude conservatrice semble \u00e0 privil\u00e9gier dans tous les cas du fait des risques op\u00e9ratoires imm\u00e9diats. En effet, l\u2019envahissement est fr\u00e9quemment v\u00e9sical et ur\u00e9t\u00e9ral, et les complications urologiques surviennent dans la majorit\u00e9 des cas, en cas de tentative d\u2019hyst\u00e9rectomie. La patiente doit bien entendu \u00eatre avertie en pr\u00e9op\u00e9ratoire de cette \u00e9ventualit\u00e9 si son choix s\u2019\u00e9tait port\u00e9 sur l\u2019hyst\u00e9rectomie. <\/p>\n\n\n\n E-Les h\u00e9morragies secondaires du post-partum<\/strong><\/p>\n\n\n\n Les h\u00e9morragies secondaires du post-partum (0,5 \u00e0 2 % des accouchements) sont d\u00e9finies comme les h\u00e9morragies survenant entre 24 heures et 6 semaines apr\u00e8s l\u2019accouchement et n\u00e9cessitant une action th\u00e9rapeutique quelle qu\u2019elle soit. La cause la plus fr\u00e9quente est une r\u00e9tention de fragments placentaires et\/ou l\u2019endom\u00e9trite plus ou moins associ\u00e9e \u00e0 une involution ut\u00e9rine incompl\u00e8te. Les autres causes sont les faux an\u00e9vrismes de l\u2019art\u00e8re ut\u00e9rine et les fistules art\u00e9rioveineuses (anomalies vasculaires), le choriocarcinome et les coagulopathies. La prise en charge est fonction de l\u2019\u00e9tiologie et de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l\u2019h\u00e9morragie : antibioth\u00e9rapie et ut\u00e9rotoniques. En cas de persistance de l\u2019h\u00e9morragie et de r\u00e9tention de fragments placentaires, une aspiration sous contr\u00f4le \u00e9chographique ou une hyst\u00e9roscopie op\u00e9ratoire est recommand\u00e9. <\/p>\n\n\n\n Retour vers: l\u2019accouchement<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La mortalit\u00e9 maternelle reste tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e dans le monde, aux environs de 127 000 d\u00e9c\u00e8s par an et l\u2019h\u00e9morragie en est la principale cause, repr\u00e9sentant 24 % des cas. D\u00e9finition L\u2019h\u00e9morragie de la d\u00e9livrance est d\u00e9finie par l\u2019OMS comme une h\u00e9morragie -d\u2019origine ut\u00e9rine, -survenant dans les 24 heures suivant l\u2019accouchement, […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1222,"menu_order":13,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1277","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1277","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1277"}],"version-history":[{"count":5,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1277\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2662,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1277\/revisions\/2662"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1222"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1277"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-07-23-\u00e0-16.36.15.png\")
<\/figure>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-07-23-\u00e0-16.37.28.png\")
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-07-23-\u00e0-16.40.06.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-07-23-\u00e0-16.44.46.png\")
<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-07-23-\u00e0-16.45.53.png\")
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-07-23-\u00e0-16.48.04.png\")
<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-07-23-\u00e0-16.48.55.png\")
![\"\"](\"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-07-23-\u00e0-16.50.05.png\")