Le forceps \u00e0 \u00e0 encore une assez mauvaise r\u00e9putation aupr\u00e8s des patientes. le mots est d\u2019ailleurs dans le langage courant: obtenir quelque chose au forceps c\u2019est forc\u00e9ment quelque chose de tr\u00e8s difficile et particuli\u00e8rement p\u00e9nible. En politique, on passe une loi au forceps…<\/p>\n\n\n\n
Cette notion date de l\u2019\u00e9poque o\u00f9 la c\u00e9sarienne \u00e9tait une op\u00e9ration risqu\u00e9e et o\u00f9 le forceps \u00e9tait la solution \u00e0 tous les accouchements difficiles. Il s\u2019agissait d\u2019attraper la t\u00eate du b\u00e9b\u00e9 tr\u00e8s haut dans le bassin, souvent trop haut avec de fr\u00e9quentes complications pour l\u2019enfant et pour la m\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n
Cela n\u2019est plus du tout le cas aujourd\u2019hui, mais les vieux mythes ont la vie dure, surtout ceux qui font peur… Aujourd\u2019hui les prises hautes sont interdites et le forceps doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme une simple \u00abaide \u00e0 l\u2019expulsion\u00bb sur une t\u00eate bien engag\u00e9e, d\u00e9l\u00e0 descendue \u00e0 la partie moyenne ou la partie basse du bassin. Dans tous les autres cas, la c\u00e9sarienne est pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e \u00e0 des forceps acrobatiques et dangereux. L\u2019aphorisme de Pajot doit \u00eatre rapell\u00e9: \u00aben Obst\u00e9trique mieux vaut \u00e9viter que r\u00e9ussir\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
Et puis il y a la crainte de la douleur. Toutefois, la question se pose peu de nos jours, la majorit\u00e9 des accouchements se faisant sous p\u00e9ridurale. Mais il faut insister sur le fait qu\u2019un forceps, pos\u00e9 dans les conditions modernes siganl\u00e9es ci-dessus, pos\u00e9 \u00e9galement avec d\u00e9licatesse, n\u2019est pas douloureux et peut parfaitement \u00eatre utilis\u00e9 sans aucune anesth\u00e9sie (si, si…) et l\u2019on ne devrait plus voir de forceps pos\u00e9s sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, ce qui, h\u00e9las, se voit encore parfois. A l\u2019\u00e9poque o\u00f9 la p\u00e9ridurale \u00e9tait d\u00e9butante, j\u2019ai pour ma part pos\u00e9 de tr\u00e8s nombreux forceps sans anesth\u00e9sie et sans pour autant cr\u00e9er des \u00abviolences obst\u00e9tricales\u00bb. Le geste doit cependant \u00eatre expliqu\u00e9 et d\u00e9dramatis\u00e9 car c\u2019est l\u2019angoisse et la peur du forceps qui exacerbe la douleur.<\/p>\n\n\n\n
II-Les principaux forceps<\/strong><\/p>\n\n\n\n A-Le forceps de Tarnier<\/strong><\/p>\n\n\n\n ll s\u2019agit d\u2019un forceps \u00e0 branches crois\u00e9es. Il est compos\u00e9 de deux branches et d\u2019un tracteur. Chaque branche comporte une cuiller, une entablure et un manche. Sa longueur totale est de 41 cm. La cuiller constitue la partie essentielle du forceps. Elle est form\u00e9e d\u2019une spatule \u00e9vid\u00e9e appel\u00e9e \u00ab fen\u00eatre \u00bb qui mesure 4,5 cm en largeur et 11 cm de long. La fen\u00eatre est constitu\u00e9e d\u2019une branche ant\u00e9rieure \u00ab la jumelle ant\u00e9rieure \u00bb et d\u2019une branche post\u00e9rieure \u00ab la jumelle post\u00e9rieure \u00bb, r\u00e9unies en avant au niveau du bec. L\u2019entablure fait suite \u00e0 la cuiller ; elle n\u2019existe que dans les forceps crois\u00e9s et permet l\u2019articulation des branches. L\u2019articulation se fait par vis que l\u2019on serre de fa\u00e7on ferme mais non excessive. La branche gauche, dite m\u00e2le, est toujours la branche porteuse du pivot \u00e0 vis. La branche droite, dite femelle, est porteuse de l\u2019encoche recevant le syst\u00e8me d\u2019articulation. Le manche pr\u00e9sente \u00e0 son extr\u00e9mit\u00e9 distale un crochet dirig\u00e9 vers l\u2019ext\u00e9rieur pour emp\u00eacher les mains de glisser et faciliter la prise lors de son introduction. Le syst\u00e8me de traction comporte 3 parties : une tige horizontale distale termin\u00e9e par une douille munie d\u2019un curseur qui permet l\u2019articulation avec les tigelles ; elle s\u2019articule avec une tige verticale interm\u00e9diaire qui est articul\u00e9e avec le centre d\u2019un cylindre horizontal qu\u2019on appelle palonnier sur lequel s\u2019effectue la traction des deux mains. Toutes les articulations de ces pi\u00e8ces sont mobiles laissant le jeu des branches ind\u00e9pendant de la traction. L\u2019int\u00e9r\u00eat du tracteur selon Tarnier est multiple : il permet d\u2019appliquer la force de traction au centre g\u00e9om\u00e9trique de la pr\u00e9sentation; il permet de diriger la force suivant l\u2019axe de l\u2019excavation et permet d\u2019effectuer des tractions sans agir sur l\u2019appareil pr\u00e9henseur pour laisser \u00ab \u00e9voluer librement la t\u00eate \u00bb .<\/p>\n\n\n\n B-Le forceps de Suzor<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le forceps de Suzor est un forceps \u00e0 branches convergentes. Il est long de 33 cm. Il se compose de deux branches, d\u2019une barre d\u2019articulation et d\u2019une vis de pression.Les deux branches sont parfaitement sym\u00e9triques et sont compos\u00e9es d\u2019une cuiller et d\u2019un manche. La cuiller est \u00e9vid\u00e9e, sa largeur est de 3,7 cm et sa longueur de 12,5 cm. La fen\u00eatre est form\u00e9e de deux jumelles qui se rejoignent en \u00ab\u00a0U\u00a0\u00bb au niveau du bec peu accentu\u00e9. Elle pr\u00e9sente une courbure c\u00e9phalique de grand rayon, la courbure pelvienne est tr\u00e8s faible et se termine dans l\u2019axe du manche. Chaque jumelle est perc\u00e9e en son centre d\u2019un \u0153illet pour le passage de lac servant \u00e0 la traction. Le manche est droit, l\u00e9ger et se recourbe \u00e0 son extr\u00e9mit\u00e9 vers le bas o\u00f9 se trouvent les vis d\u2019articulation de la barre transversale qui solidarise les branches. La barre transversale, longue de 16 cm, s\u2019articule aux extr\u00e9mit\u00e9s distales des manches. Ceux-ci s\u2019\u00e9cartent plus que les cuillers d\u2019o\u00f9 la convergence de l\u2019instrument vers la t\u00eate f\u0153tale. La double articulation de la barre avec les manches laisse les deux branches ind\u00e9pendantes dans le sens longitudinal ; les deux cuillers peuvent ne pas s\u2019appliquer \u00e0 la m\u00eame hauteur sur la t\u00eate f\u0153tale. La vis de pression n\u2019a pas de place fixe ; elle peut glisser sur les manches et doit se mettre pr\u00e8s de la vulve. Elle n\u2019est pas destin\u00e9e \u00e0 produire une pression, la convergence des branches et la r\u00e9sistance des tissus maternels suffisent \u00e0 maintenir le contact avec la t\u00eate. Son emploi, facultatif, \u00e9vite cependant les risques de d\u00e9rapage. Le Suzor n\u2019a pas de tracteur m\u00e9tallique. On peut utiliser un syst\u00e8me de traction par l\u2019interm\u00e9diaire de lacs gliss\u00e9s dans les \u0153illets situ\u00e9s au milieu de la convexit\u00e9 des jumelles. L\u2019emploi des lacs (de deux m\u00e8tres de longueur) permet une traction douce et souple permettant de jouer sur l\u2019ind\u00e9pendance des deux branches.<\/p>\n\n\n\n C-Autres forceps<\/strong> (liste non exhaustive)<\/p>\n\n\n\n 1-<\/strong>Forceps de Pajot<\/strong><\/p>\n\n\n\n C\u2019est un petit forceps crois\u00e9 sans tracteur. Il se compose de deux branches articul\u00e9es. La longueur des branches est de 35 cm. Les branches s\u2019articulent par un pivot situ\u00e9 sur la branche gauche qui s\u2019embo\u00eete dans une encoche sur l\u2019autre branche. La cuiller est \u00e9vid\u00e9e, large de 4,5 cm ; sa courbure c\u00e9phalique est tr\u00e8s prononc\u00e9e alors que la courbure pelvienne est presque nulle. Le serrage des branches est maintenu par la main qui les tient et est modul\u00e9 en cours d\u2019extraction. Il est il ne permet pas de traction tr\u00e8s puissantes et trouve son int\u00e9r\u00eat \u00e0 la partie basse, en particulier pour \u00e9viter une \u00e9ventuelle d\u00e9chirure p\u00e9rin\u00e9ale grace \u00e0 la moindre distension du p\u00e9rin\u00e9e due au croisement des branches. Il est \u00e9galement int\u00e9ressant en cas d\u2019extractiuon difficile en cours de c\u00e9sarienne.<\/p>\n\n\n\n 2-Forceps de Kielland<\/strong><\/p>\n\n\n\n C\u2019est un forceps \u00e0 branches crois\u00e9es sans tracteur avec une articulation mobile. Le rayon de courbure pelvienne est long, l\u2019articulation se fait au moyen d\u2019un pivot mobile \u00e0 glissi\u00e8re. C\u2019est un forceps principalement utilis\u00e9 par les \u00e9quipes anglo-saxonnes. Au sein de mains exp\u00e9riment\u00e9es, il est particuli\u00e8rement int\u00e9ressant dans les prises asym\u00e9triques ; il est pour les Anglo-saxons le forceps d\u00e9di\u00e9 aux rotations.<\/p>\n\n\n\n 3-Forceps de Wrigley<\/strong><\/p>\n\n\n\n Tout petit forceps donc tr\u00e8s maniable mais ne permettant pas une forte traction.<\/p>\n\n\n\n III-Evolution des indications<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le forceps a initialement \u00e9t\u00e9 mis au point pour r\u00e9soudre les incidents dystociques de la descente de la t\u00eate dans le bassin, depuis l\u2019engagement jusqu\u2019\u00e0 la vulve. Or, tr\u00e8s vite, les prises trop hautes se sont av\u00e9r\u00e9es dangereuses pour le f\u0153tus, parce qu\u2019\u00e0 la moiti\u00e9 haute du bassin il faudrait pouvoir appliquer une force de traction perpendiculaire au plan du d\u00e9troit sup\u00e9rieur ce qui est impossible. Or, aucun forceps, m\u00eame celui de Tarnier, qui est le plus perfectionn\u00e9 \u00e0 cet \u00e9gard, ne peut tirer la t\u00eate f\u0153tale en bas et en arri\u00e8re \u00e0 travers le sacrum et la table d\u2019accouchement. Il fut un temps o\u00f9 ces consid\u00e9rations n\u2019avaient que peu d\u2019importance, car c\u2019\u00e9tait cela ou la mort de la m\u00e8re. <\/p>\n\n\n\n Or, petit \u00e0 petit, au cours du XXe si\u00e8cle, les progr\u00e8s m\u00e9dicaux et, en particulier ceux de l\u2019anesth\u00e9sie, ont permis le d\u00e9veloppement de la c\u00e9sarienne qui est venue supplanter le forceps dans ces indications. De nos jours une dystocie d\u2019engagement et m\u00eame une dystocie sur une t\u00eate engag\u00e9e bloqu\u00e9e \u00e0 la partie haute de l\u2019excavation n\u2019est plus une indication de forceps : c\u2019est une indication de c\u00e9sarienne. Et dans les indications o\u00f9 nos anciens l\u2019utilisaient, le forceps est un tr\u00e8s mauvais instrument.<\/p>\n\n\n\n Nous parlons des anciens, mais ne r\u00e9sistons pas au plaisir de citer Maurice Lacomme, qui en \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 arriv\u00e9 il y a cinquante ans \u00e0 cette conclusion, faisant alors figure de novateur, \u00e0 propos des divers mod\u00e8les de forceps :<\/p>\n\n\n\n \u00abLes solutions m\u00e9caniquement b\u00e2tardes, un peu moins ou un peu plus, que l\u2019on est oblig\u00e9 d\u2019accepter vous montrent que le seul usage logique \u2014 celui o\u00f9 les inconv\u00e9nients m\u00e9caniques n\u2019ont qu\u2019une importance n\u00e9gligeable \u2014 est l\u2019application basse, \u00e0 la vulve ou presque, et sur t\u00eate tourn\u00e9e ; aucun forceps ne peut r\u00e9soudre \u2014 bien \u2014 la difficult\u00e9 m\u00e9canique de l\u2019entra\u00eenement d\u2019une t\u00eate encore \u00e9lev\u00e9e dans l\u2019excavation et tr\u00e8s souvent orient\u00e9e en post\u00e9rieure parce que la solution ne d\u00e9pend pas \u2014 ou gu\u00e8re \u2014 de l\u2019instrument employ\u00e9. C\u2019est la direction des tractions qui importe au plus haut point et aucun instrument ne peut faire que l\u2019on puisse tirer \u00e0 travers le p\u00e9rin\u00e9e post\u00e9rieur, voire \u00e0 travers le sacrum ou les \u00e9chancrures sciatiques, comme il le faudrait. Nos p\u00e8res qui ont \u00e9tudi\u00e9 sous tous ses aspects la m\u00e9canique du forceps avaient bien vu qu\u2019emprisonner la t\u00eate entre deux branches d\u2019acier et ne pas pouvoir ensuite tirer dans l\u2019axe du canal o\u00f9 il s\u2019agissait de l\u2019entra\u00eener, \u00e9tait un pis-aller souvent mauvais\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Il ne faut donc plus faire de forceps… Ne plus en faire dans les indications d\u2019autrefois, sur des t\u00eates trop hautes ou non orient\u00e9es. Le pronostic f\u0153tal des applications de forceps \u00e0 la partie haute ou des grandes rotations est mauvais. Il faut savoir prendre une d\u00e9cision de c\u00e9sarienne, m\u00eame si la t\u00eate est engag\u00e9e… sans craindre de passer pour un obst\u00e9tricien sans exp\u00e9rience. L\u2019art obst\u00e9trical n\u2019est heureusement plus une affaire de \u00abgros bras\u00bb ; c\u2019est devenu l\u2019art de faire na\u00eetre un enfant en bon \u00e9tat et sans s\u00e9quelle et non pas de le faire na\u00eetre \u00e0 tout prix par voie basse.<\/p>\n\n\n\n Par contre, dans des indications d\u2019aide \u00e0 l\u2019expulsion comme d\u00e9finies plus haut, \u00e0 la partie basse, il faut faire des forceps, seul moyen de raccourcir la phase d\u2019expulsion.<\/p>\n\n\n\n L\u2019obst\u00e9trique moderne actuelle ne peut qu\u2019appliquer \u00e0 la lettre les opinions \u00e9mises par Lacomme :<\/p>\n\n\n\n \u00able forceps est \u00e0 la fois le meilleur et le pire des instruments. <\/p>\n\n\n\n Le meilleur quand il est employ\u00e9 dans la limite des indications qui permettent une extraction facile : sur sommet orient\u00e9 en OP ou en ant\u00e9rieur, sur t\u00eate basse arr\u00eat\u00e9e par le releveur.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est un instrument m\u00e9diocre lorsque le sommet est arr\u00eat\u00e9 \u00e0 mi-hauteur de l\u2019excavation pour la double raison que d\u00e9j\u00e0 les tractions ne pourront plus \u00eatre tout \u00e0 fait bien dirig\u00e9es, et aussi que l\u2019arr\u00eat de la t\u00eate \u00e0 cet \u00e9tage est souvent li\u00e9 \u00e0 une forme de bassin peu propice \u00e0 sa progression. <\/p>\n\n\n\n C\u2019est un instrument d\u00e9testable pour prendre une t\u00eate en haut de l\u2019excavation et m\u00eame quelquefois une t\u00eate orient\u00e9e en post\u00e9rieure. Il faut abandonner ces forceps dangereux. L\u2019habilit\u00e9 de l\u2019op\u00e9rateur ne peut rien contre des imp\u00e9ratifs m\u00e9caniques, et quelques r\u00e9ussites n\u2019emp\u00eachent pas le pourcentage inacceptable de traumatismes graves\u00bb. <\/p>\n\n\n\n IV-Les indications actuelles des forceps<\/strong><\/p>\n\n\n\n Les forceps sont indiqu\u00e9s, s\u2019il faut r\u00e9aliser une extraction f\u0153tale en urgence et\/ou dans les cas o\u00f9 l’action maternelle est insuffisante ou impossible. Ils ne sont applicables que sur la partie c\u00e9phalique du mobile f\u0153tal. Dans toutes les situations, la t\u00eate f\u0153tale devra donc \u00eatre d’ores et d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9e dans le bassin (franchissement du d\u00e9troit sup\u00e9rieur). Les diff\u00e9rentes indications sont :<\/p>\n\n\n\n -anomalies du rythme cardiaque f\u0153tal ;<\/p>\n\n\n\n -non progression de la pr\u00e9sentation apr\u00e8s 30 minutes d’efforts expulsifs r\u00e9guliers bien men\u00e9s ;<\/p>\n\n\n\n -fatigue maternelle intense avec efforts expulsifs insuffisants ;<\/p>\n\n\n\n -contre-indication aux efforts expulsifs maternels ;<\/p>\n\n\n\n -enfant fragile, pr\u00e9matur\u00e9 notamment, pour lequel le forceps, loin d\u2019\u00eatre une agression suppl\u00e9mentaire prot\u00e8ge la t\u00eate f\u0153tale, comme un casque, des hyperpressions et r\u00e9duit le risque d\u2019h\u00e9morragie c\u00e9r\u00e9bro-m\u00e9ning\u00e9e;<\/p>\n\n\n\n -r\u00e9tention de t\u00eate derni\u00e8re lors des accouchements du si\u00e8ge ;<\/p>\n\n\n\n -difficult\u00e9s d’extraction f\u0153tale lors d’une c\u00e9sarienne;<\/p>\n\n\n\n -procidence du cordon sur t\u00eate engag\u00e9e et semblant facilement accessible \u00e0 l’extraction instrumentale.<\/p>\n\n\n\n V-technique de pose des forceps<\/strong><\/p>\n\n\n\n A-Conditions pr\u00e9alables obligatoires<\/strong><\/p>\n\n\n\n -pr\u00e9sentation c\u00e9phalique ;<\/p>\n\n\n\n -dilatation compl\u00e8te ;<\/p>\n\n\n\n -membranes rompues ;<\/p>\n\n\n\n -orientation et flexion c\u00e9phalique parfaitement identifi\u00e9es : rep\u00e9rage du c\u00f4t\u00e9 du dos, les fontanelles et, dans les cas difficiles, le sillon de l\u2019oreille. L\u2019\u00e9chographie peut \u00e9galement \u00eatre une aide ;<\/p>\n\n\n\n -pr\u00e9sentation engag\u00e9e ; cet \u00e9l\u00e9ment peut \u00eatre difficile \u00e0 \u00e9valuer en cas de bosse s\u00e9rosanguine mais il est capital;<\/p>\n\n\n\n -vessie vide.<\/p>\n\n\n\n De plus, l faut toujours tenir compte du bien \u00eatre f\u0153tal et de l\u2019estimation \u00e9chographique du poids f\u0153tal avant de poser une indication d\u2019extraction instrumentale. Des anomalies du rythme cardiaque et\/ou une estimation de poids f\u0153tal sup\u00e9rieure \u00e0 la normale doivent faire reconsid\u00e9rer l\u2019indication d\u2019extraction f\u0153tale en fonction du calcul risques\/b\u00e9n\u00e9fices.<\/p>\n\n\n\n B-R\u00e8gles communes \u00e0 l\u2019ensemble des forceps<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Pr\u00e9paration du forceps : il est important de contr\u00f4ler le mat\u00e9riel, on v\u00e9rifiera donc l\u2019ensemble des pi\u00e8ces et leur possibilit\u00e9 d\u2019assemblage ; les cuillers seront lubrifi\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n -Mise en place des cuillers : la cuiller post\u00e9rieure est pos\u00e9e en premier sur une vari\u00e9t\u00e9 oblique ; elle est toujours introduite primitivement dans une zone d\u2019acc\u00e8s facile : la partie post\u00e9rieure de la vulve o\u00f9 l\u2019arcade pelvienne ne g\u00e8ne pas l\u2019introduction des doigts. Elle est guid\u00e9e au contact de la pr\u00e9sentation par la main de l\u2019accoucheur qui prot\u00e8ge le vagin. Si la pr\u00e9sentation est haute, l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 des doigts peut prendre contact avec le bord du col pour guider l\u2019instrument au contact de la pr\u00e9sentation et \u00e9viter la fausse route et la d\u00e9chirure du cul de sac vaginal.<\/p>\n\n\n\n -Articulation du forceps.<\/p>\n\n\n\n -V\u00e9rification de la prise.<\/p>\n\n\n\n -Extraction pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e ou accompagn\u00e9e de la rotation de la t\u00eate f\u0153tale inferieure \u00e0 45\u00b0.<\/p>\n\n\n\n C-Rotation manuelle avant pose de forceps<\/strong><\/p>\n\n\n\n Chaque fois que cela est possible la rotation devrait \u00eatre manuelle avant la pose du forceps. Pour cela la position de la t\u00eate doit \u00eatre connue avec certitude et il est possible de s\u2019aider d\u2019une \u00e9chographie rapidement accessible en salle de travail. La technique a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite par Tarnier et Chantreuil (Trait\u00e9 d\u2019art des accouchements). La patiente doit \u00eatre plac\u00e9e en position gyn\u00e9cologique, au mieux sur les \u00e9triers, pour faciliter l\u2019intervention de l\u2019op\u00e9rateur. La vessie doit \u00eatre vide. La main utilis\u00e9e par l\u2019op\u00e9rateur varie selon la vari\u00e9t\u00e9 de pr\u00e9sentation : la main droite prend appui en arri\u00e8re de l\u2019oreille f\u0153tale droite pour les vari\u00e9t\u00e9s gauches (OIGT et OIGP) et la main gauche en arri\u00e8re de l\u2019oreille gauche pour les vari\u00e9t\u00e9s droites (OIDT et OIDP). L\u2019op\u00e9rateur place donc sa main juste derri\u00e8re l\u2019oreille f\u0153tale et, lors d\u2019une contraction et d\u2019un effort de pouss\u00e9e, imprime un mouvement de rotation vers l\u2019avant, en direction de la symphyse pubienne, \u00e0 la t\u00eate f\u0153tale afin d\u2019amener l\u2019occiput f\u0153tal en regard de l\u2019arc ant\u00e9rieur du bassin maternel. Cette man\u0153uvre doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e \u00ab avec fermet\u00e9 mais sans violence \u00bb, comme d\u00e9crit initialement par les auteurs. Plusieurs tentatives peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es au besoin, mais il semble qu\u2019un maximum de trois rotations manuelles puisse \u00eatre tent\u00e9. En effet, au-del\u00e0 de ce nombre, les chances de r\u00e9ussite seraient nulles.<\/p>\n\n\n\n D-Pose du forceps de Tarnier<\/strong><\/p>\n\n\n\n 1-Prise en OP <\/strong>(Occipito-pubien)<\/p>\n\n\n\n C\u2019est la plus simple et la plus fr\u00e9quente des applications de forceps ;<\/p>\n\n\n\n -La branche gauche tenue par la main gauche est pos\u00e9e en premier ; pr\u00e9sent\u00e9e verticalement ou m\u00eame l\u00e9g\u00e8rement inclin\u00e9e vers le ventre de la femme, elle suit le contact de la t\u00eate f\u0153tale. L\u2019introduction du bec se fait en arri\u00e8re et non pas lat\u00e9ralement ; ce n\u2019est qu\u2019apr\u00e8s, avec le mouvement d\u2019abaissement du manche qui accompagne la p\u00e9n\u00e9tration, que la cuiller remonte pour trouver d\u2019elle-m\u00eame sa place.<\/p>\n\n\n\n -La branche droite est plac\u00e9e ensuite de la m\u00eame fa\u00e7on. Si la prise est bonne, l\u2019articulation est \u00e9vidente. Le pivot de la branche gauche se place ais\u00e9ment dans l\u2019encoche de la branche droite. On proc\u00e8de alors au serrage de la vis articulation puis, apr\u00e8s v\u00e9rification de la prise, serrage mod\u00e9r\u00e9 de la vis de pression. <\/p>\n\n\n\n -Pour la mise en place du tracteur, les tigelles sont d\u00e9tach\u00e9es de leur bouton d\u2019arr\u00eat et plac\u00e9es en position m\u00e9diane. La douille est pr\u00e9sent\u00e9e en regard de celles-ci. La zone des tigelles porteuse d\u2019une encoche est plac\u00e9e \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur. Le curseur en avan\u00e7ant diminue la hauteur libre de la douille emprisonnant les tigelles retenues par leur encoche sup\u00e9rieure.<\/p>\n\n\n\n -V\u00e9rification de la prise avant la mise en place du tracteur. Par le toucher uni ou bi-digital, on s\u2019assure que la \u00ab t\u00eate est bien prise et seule prise \u00bb. <\/p>\n\n\n\n -L\u2019extraction se fait par traction exerc\u00e9e sur le palonnier du tracteur, de pr\u00e9f\u00e9rence au cours d\u2019une contraction ut\u00e9rine renforc\u00e9e par un effort expulsif maternel. Les tractions seront d\u2019abord dirig\u00e9es vers le bas lorsque la t\u00eate est encore dans l\u2019excavation. Lorsque la t\u00eate arrive au d\u00e9troit inf\u00e9rieur, on voit les branches du forceps se redresser ; la direction de la traction doit se redresser d\u2019autant, de sorte que la tige du tracteur reste \u00e0 la m\u00eame distance des branches du forceps \u00e0 savoir 1 ou 2 travers de doigt.<\/p>\n\n\n\n -La t\u00eate se d\u00e9gage progressivement de l\u2019anneau vulvaire. Le calage de l\u2019occiput sous l\u2019arcade pubienne marque le d\u00e9but de la d\u00e9flexion de la t\u00eate. Il faut alors retirer le tracteur, saisir le forceps par son entablure et poursuivre la traction en redressant progressivement les manches vers le ventre de la m\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n -D\u00e8s que le menton est accessible \u00e0 travers le p\u00e9rin\u00e9e, on d\u00e9sarticule de pr\u00e9f\u00e9rence le forceps. On retire doucement, par un mouvement inverse de celui de l\u2019introduction l\u2019une et l\u2019autre branche du forceps.<\/p>\n\n\n\n 2-La prise en OIGA<\/strong><\/p>\n\n\n\n -La mise en place des branches d\u00e9bute par la mise en place de la branche gauche selon les principes d\u00e9j\u00e0 \u00e9tudi\u00e9s. La position f\u0153tale \u00e9tant oblique, la cuiller doit venir se placer \u00e0 gauche et en arri\u00e8re sur la r\u00e9gion malaire post\u00e9rieure du f\u0153tus en regard du sinus sacro-iliaque gauche. La branche droite pr\u00e9sent\u00e9e verticalement par la main droite est abaiss\u00e9e en d\u00e9crivant un large mouvement de rotation manuelle de droite \u00e0 gauche et haut en bas pendant que la cuiller monte vers le sinus sacro-iliaque. Cette man\u0153uvre est connue sous le nom de \u00ab\u00a0Tour de spire de Madame Lachapelle\u00a0\u00bb.<\/p>\n\n\n\n – L\u2019articulation se fait sur un instrument obliquement orient\u00e9.<\/p>\n\n\n\n -Verification de la prise.<\/p>\n\n\n\n -Si les tigelles des deux branches sont dans le vagin, il faudra se poser la question de l\u2019engagement de la pr\u00e9sentation et de l\u2019opportunit\u00e9 du forceps dans ces conditions.<\/p>\n\n\n\n -L\u2019extraction comporte deux temps : un premier temps de rotation spontan\u00e9e de la pr\u00e9sentation de 45\u00b0 dans le sens antihoraire ramenant la pr\u00e9sentation en OP, puis l\u2019extraction en OP comme pr\u00e9c\u00e9demment.<\/p>\n\n\n\n 3-La prise en OIDA<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Cette prise est assez rare. L\u2019OIDA n\u2019est qu\u2019exceptionnellement une prise d\u2019engagement mais plut\u00f4t la r\u00e9sultante de l\u2019arr\u00eat de la rotation manuelle ou naturelle apr\u00e8s engagement OIDP ou OIDT.<\/p>\n\n\n\n -La mise en place des branches d\u00e9bute par la branche droite. La cuiller doit venir se placer \u00e0 droite et en arri\u00e8re sur la r\u00e9gion malaire post\u00e9rieure en regard du sinus sacro-iliaque droit.<\/p>\n\n\n\n -La branche gauche est ensuite introduite, la cuiller gauche doit venir se placer \u00e0 gauche et en avant sur la r\u00e9gion malaire pour un vaste mouvement spiral\u00e9.<\/p>\n\n\n\n -L\u2019articulation des branches n\u2019est possible qu\u2019apr\u00e8s d\u00e9croisement des manches, la branche droite portant l\u2019encoche se trouvant en dessous de la branche gauche portant le pivot, par une man\u0153uvre lente qui n\u2019entra\u00eenera pas le d\u00e9placement des cuillers ; on fait glisser la branche droite par-dessus la gauche, les deux manches gardant toujours le contact entre eux.<\/p>\n\n\n\n -V\u00e9rification de la prise.<\/p>\n\n\n\n -L\u2019extraction comporte dans un premier temps une rotation de 45\u00b0 dans le sens horaire ramenant la pr\u00e9sentation en OP, puis dans un deuxi\u00e8me temps une extraction en OP comme pr\u00e9c\u00e9demment d\u00e9crit.<\/p>\n\n\n\n 4-La prise en vari\u00e9t\u00e9 transverse<\/strong><\/p>\n\n\n\n Elle est contre-indiqu\u00e9e avec un forceps aux branches crois\u00e9es. Il faudra alors plut\u00f4t utiliser un forceps \u00e0 branches convergentes dans des mains exp\u00e9riment\u00e9es ou un autre instrument.<\/p>\n\n\n\n 5-La prise en vari\u00e9t\u00e9 post\u00e9rieure<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Le forceps a \u00e9t\u00e9 con\u00e7u pour s\u2019appliquer et agir de fa\u00e7on optimale sur une pr\u00e9sentation ant\u00e9rieure, si possible bien fl\u00e9chie. En pr\u00e9sentation post\u00e9rieure, la t\u00eate est souvent mal fl\u00e9chie et parfois asynclite.<\/p>\n\n\n\n -La pose en droite post\u00e9rieure ou gauche post\u00e9rieure est possible. Une fois la pose r\u00e9alis\u00e9e, deux solutions sont possibles : une extraction en OS ou une grande rotation en OP.<\/p>\n\n\n\n -La grande rotation n\u2019est que rarement enseign\u00e9e et doit \u00eatre r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 des op\u00e9rateurs exp\u00e9riment\u00e9s compte tenu du risque de d\u00e9g\u00e2ts p\u00e9rin\u00e9aux.<\/p>\n\n\n\n -Chaque fois que cela est possible la rotation devrait \u00eatre manuelle avant la pose du forceps.<\/p>\n\n\n\n E-Pose du forceps de Suzor<\/strong><\/p>\n\n\n\n 1-La prise en OP <\/strong>se fait comme pour le Tarnier et ne pose en g\u00e9n\u00e9ral pas de difficult\u00e9. D\u2019une fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale, Le forceps doit \u00eatre saisi par l’op\u00e9rateur de fa\u00e7on \u00e0 pouvoir effectuer la totalit\u00e9 de l’extraction sans modifier le positionnement des mains : les doigts seront positionn\u00e9s sur le dessus des branches avec les pousses en dessous. La position la plus adapt\u00e9e, pour l’op\u00e9rateur commence en position accroupie. Dans cette position, il peut contr\u00f4ler la rotation et la flexion de l\u2019ensemble t\u00eate\/forceps se trouvant au plus pr\u00e8s de l\u2019axe de rotation et de descente. Au moment du d\u00e9gagement, il lui suffit de se relever pour accompagner naturellement l\u2019\u00e9volutionde la t\u00eate.<\/p>\n\n\n\n L’extraction commence toujours par un premier temps de flexion qui facilitera la descente \u2013rotation du f\u0153tus<\/p>\n\n\n\n dans la fili\u00e8re pelvienne. La traction exerc\u00e9e sur les branches du forceps se fait sans \u00e0 coup, de m\u00eame que<\/p>\n\n\n\n son orientation. Le calage du sous-occiput sous la symphyse marque le d\u00e9but de la d\u00e9flexion. Des mouvements de lat\u00e9ralit\u00e9 sont interdits avec des forceps \u00e0 branches parall\u00e8les.<\/p>\n\n\n\n 2-La prise en OIGA<\/strong><\/p>\n\n\n\n -La cuiller est pr\u00e9sent\u00e9e verticalement, tenue \u00e0 son extr\u00e9mit\u00e9 entre le pouce et l\u2019index de la main gauche, la courbure c\u00e9phalique appliqu\u00e9e sur la pr\u00e9sentation. Elle glisse dans le sinus sacro-iliaque et le manche est alors doucement abaiss\u00e9 sans forcer. Le bec de la cuiller glisse vers le sacrum et d\u00e9passe l\u00e9g\u00e8rement le malaire.<\/p>\n\n\n\n -La branche droite pr\u00e9sent\u00e9e verticalement par la main droite est abaiss\u00e9e en d\u00e9crivant un large mouvement de rotation manuelle de droite \u00e0 gauche et de haut en bas pendant que la cuiller monte vers le sinus sacro-iliaque. Cette man\u0153uvre est connue sous le nom de \u00ab\u00a0Tour de spire de Madame De La Chapelle\u00a0\u00bb.<\/p>\n\n\n\n -Montage du Suzor avec mise en place de la barre transversale se fixant \u00e0 l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 de chaque manche au moyen d\u2019une vis. Mise en place secondairement du syst\u00e8me de serrage entre les deux branches.<\/p>\n\n\n\n -V\u00e9rification de la prise.<\/p>\n\n\n\n -Un premier temps de flexion favorise la descente qui oriente la t\u00eate sur le di\u00e8dre des releveurs. L\u2019\u00e9cartement des branches \u00e9tirant les chefs musculaires att\u00e9nue un peu leur influence sur la progression et les mouvements devront parfois \u00eatre guid\u00e9s. Le calage du sous-occiput sous la symphyse marque le d\u00e9but de la d\u00e9flexion. La traction exerc\u00e9e sur les branches du forceps se fait sans \u00e0 coup, de m\u00eame que son orientation.<\/p>\n\n\n\n -La position de l\u2019accoucheur doit lui permettre d\u2019effectuer la totalit\u00e9 du mouvement sans avoir \u00e0 modifier la position de ses mains. La position la plus adapt\u00e9e, quelle que soit la situation, commence en position accroupie : dans cette position, il peut contr\u00f4ler la rotation et la flexion de l\u2019ensemble t\u00eate\/forceps se trouvant au plus pr\u00e8s de l\u2019axe de rotation et de descente. Au moment du d\u00e9gagement, il lui suffit de se relever pour accompagner naturellement l\u2019\u00e9volution de la t\u00eate jusqu\u2019au couronnement.<\/p>\n\n\n\n -Le d\u00e9montage de la barre d\u2019articulation permet aux branches de se rapprocher et de minimiser le diam\u00e8tre qui distend l\u2019anneau vulvaire. L\u2019ablation des branches se fera en fonction de chaque situation : il faudra analyser le b\u00e9n\u00e9fice qu\u2019il y a \u00e0 les retirer avant de d\u00e9gager le front puis \u00e0 la face ou \u00e0 les laisser en place. Le risque d\u2019excoriation f\u0153tale existe alors lors de l\u2019ablation. Le risque de d\u00e9chirure des tissus maternels existe aussi mais il est minime si le d\u00e9montage de la barre a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 et le bec des cuillers remont\u00e9s sur les malaires.<\/p>\n\n\n\n 3-La prise en OIDA<\/strong><\/p>\n\n\n\n Cette prise s\u2019effectue de fa\u00e7on identique \u00e0 celle du Tarnier, sans d\u00e9croisement des branches.<\/p>\n\n\n\n 4-La prise en vari\u00e9t\u00e9 transverse<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Elle n\u2019est pas contre-indiqu\u00e9e avec un forceps Suzor puisque la prise peut \u00eatre sym\u00e9trique.<\/p>\n\n\n\n -La cuiller gauche est introduite dans le sinus sacro-iliaque gauche puis s\u2019insinue entre la t\u00eate f\u0153tale et le sacrum pour se placer dans l\u2019axe occipito-mentonnier.<\/p>\n\n\n\n -La cuiller droite, introduite dans le sinus sacro-iliaque droit, doit contourner la pr\u00e9sentation en croisant la suture m\u00e9diane et remonter le long de la ligne innomin\u00e9e sous la branche ischio-pubienne pour se placer finalement sym\u00e9trique \u00e0 la cuiller gauche.<\/p>\n\n\n\n -Lors de l\u2019extraction, il faudra effectuer une rotation douce de fa\u00e7on \u00e0 amener la pr\u00e9sentation en OP.<\/p>\n\n\n\n 5-La prise en vari\u00e9t\u00e9 post\u00e9rieure<\/strong><\/p>\n\n\n\n -L\u2019application est possible en utilisant des forceps Suzor avec lacs et semble pr\u00e9f\u00e9rable au tarnier dans cette situation. Cette man\u0153uvre sera r\u00e9serv\u00e9e aux praticiens exp\u00e9riment\u00e9s. Cependant les remarques pr\u00e9c\u00e9dentes relatives \u00e0 la rotation manuelle pr\u00e9alable s\u2019appliquent ici aussi.<\/p>\n\n\n\n -Les lacs sont enfil\u00e9s au niveau des \u0153illets des jumelles post\u00e9rieures, ce qui les situe au plus pr\u00e8s du centre de rotation de la t\u00eate.<\/p>\n\n\n\n -La pose du forceps s\u2019effectue normalement ; l\u2019utilisation de lacs souples permet de rendre \u00e0 la t\u00eate f\u0153tale sa libert\u00e9 d\u2019adaptation aux contraintes de la fili\u00e8re pelvienne tout en lui donnant une direction.<\/p>\n\n\n\n -Apr\u00e8s la flexion, les lacs vont \u00eatre utilis\u00e9s pour imprimer une contrainte en sens oppos\u00e9 sur chaque branche (rotation dans le sens horaire pour OIDP). Les avant-bras de l\u2019op\u00e9rateur vont se croiser et celui-ci devra incliner le buste lat\u00e9ralement pour terminer le mouvement jusqu\u2019\u00e0 la position occipito-pubienne.<\/p>\n\n\n\n -Pour finir l\u2019extraction, il faudra retirer le forceps qui retrouve sa courbure pelvienne invers\u00e9e et \u00e9ventuellement le reposer en OP selon la technique habituelle.<\/p>\n\n\n\n 6-Poses de forceps en situations particuli\u00e8res<\/strong><\/p>\n\n\n\n a-Pr\u00e9sentation de la face<\/strong><\/p>\n\n\n\n La prise avec un forceps est possible en cas d\u2019orientation mento-pubienne. Les cuillers se placent facilement suivant le diam\u00e8tre mento-occipital. Le bec des cuillers s\u2019appuie alors sur la r\u00e9gion pari\u00e9to-occipitale, c\u2019est-\u00e0-dire sur la voute cr\u00e2nienne et non sur les malaires. Sur le plan m\u00e9canique, il s\u2019agit d\u2019une zone d\u2019appui m\u00e9diocre. C\u2019est une zone d\u2019appui dangereuse car mall\u00e9able ; il est donc fondamental de ne pas avoir \u00e0 exercer une traction soutenue, le risque de fracture et de par\u00e9sie faciale serait important. La traction doit ramener le menton sous la symphyse, les manches du forceps sont dirig\u00e9s en bas. Ensuite on rel\u00e8ve la traction vers le haut progressivement pour d\u00e9gager la t\u00eate par flexion. On choisira de pr\u00e9f\u00e9rence un forceps qui r\u00e9partit sa zone d\u2019appui comme le Suzor plus enveloppant et au bec moins accentu\u00e9.<\/p>\n\n\n\n b-Forceps sur t\u00eate derni\u00e8re d\u2019un accouchement par le si\u00e8ge<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le forceps peut \u00eatre utile dans l\u2019extraction de la t\u00eate derni\u00e8re. L\u2019indication est d\u2019\u00e9viter d\u2019extraire la t\u00eate par des tractions manuelles sur le cou qui risquent d\u2019entra\u00eener de graves l\u00e9sions du plexus brachial ou de la moelle \u00e9pini\u00e8re. On rep\u00e8re la pr\u00e9sentation avec la main introduite dans le vagin par la bouche et l\u2019on doit tourner au besoin la t\u00eate en OP, si la t\u00eate reste bloqu\u00e9e dans un axe non sagittal. Un aide saisit le f\u0153tus par les pieds et le rel\u00e8ve devant le pubis, et le maintient dans cette position pour que le forceps puisse \u00eatre appliqu\u00e9 sous le f\u0153tus.Il faut introduire les cuillers selon la technique habituelle le long des joues du f\u0153tus, articuler le forceps et v\u00e9rifier la prise. La traction est d\u2019abord dirig\u00e9e vers le bas pour bien engager le sous-occiput sous la symphyse. L\u2019axe de traction est progressivement relev\u00e9 pour fl\u00e9chir la t\u00eate. Le menton se d\u00e9gage de la commissure post\u00e9rieure et la bouche appara\u00eet. On termine alors l\u2019extraction avec le forceps, sans le retirer.<\/p>\n\n\n\n c-Forceps lors d\u2019une extraction par c\u00e9sarienne<\/strong><\/p>\n\n\n\n L\u2019extraction f\u0153tale lors d\u2019une c\u00e9sarienne doit \u00eatre la moins traumatique pour le nouveau-n\u00e9 et en m\u00eame temps doit \u00e9viter d\u2019entra\u00eener des d\u00e9chirures de l\u2019hyst\u00e9rotomie qui menaceraient les p\u00e9dicules vasculaires lat\u00e9ro-ut\u00e9rins.En cas de difficult\u00e9s d\u2019extraction, il peut \u00eatre indiqu\u00e9 d\u2019appliquer un instrument. Si l\u2019on choisit un forceps on privil\u00e9giera un petit forceps type Pajot ou Suzor.Si la t\u00eate est haute, l\u2019application se fera classiquement ; la courbure \u00ab pelvienne \u00bb de la cuiller vers le haut apr\u00e8s, si n\u00e9cessaire, une rotation manuelle de l\u2019occiput vers l\u2019avant.Si la t\u00eate est \u00ab engag\u00e9e \u00bb, le forceps ne pourra \u00eatre plac\u00e9 sur l\u2019axe occipito-mentonnier et sera dangereux. Il faut rappeler que l\u2019extraction instrumentale ne doit en aucun cas amener une dilatation de l\u2019hyst\u00e9rotomie sup\u00e9rieure \u00e0 celle g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par une man\u0153uvre manuelle.<\/p>\n\n\n\n VI-Complications<\/strong><\/p>\n\n\n\n Quel que soit l’instrument utilis\u00e9 pour l’extraction f\u0153tale, il semble que les pr\u00e9sentations en vari\u00e9t\u00e9s<\/p>\n\n\n\n transverses, post\u00e9rieures ou en occipito-sacr\u00e9es semblent \u00eatre source de plus de complications.<\/p>\n\n\n\n A-Complications maternelles<\/strong><\/p>\n\n\n\n 1-Complications imm\u00e9diates<\/strong><\/p>\n\n\n\n -D\u00e9chirures vulvo-p\u00e9rin\u00e9ales: d\u00e9chirures p\u00e9rin\u00e9ales simples, p\u00e9rin\u00e9e complet, p\u00e9rin\u00e9e complet compliqu\u00e9.<\/p>\n\n\n\n -D\u00e9chirures des parois vaginales basses ou hautes.<\/p>\n\n\n\n -Plaies du col.<\/p>\n\n\n\n -Les d\u00e9chirures du col sus-vaginales sont rares mais graves car souvent m\u00e9connues. On doit y penser en cas de syndrome h\u00e9morragique sans sang ext\u00e9rioris\u00e9.<\/p>\n\n\n\n -D\u00e9chirures ut\u00e9rines: exceptionnelles. Il s’agit souvent de d\u00e9chirures du col qui se sont prolong\u00e9es<\/p>\n\n\n\n vers le corps ut\u00e9rin.<\/p>\n\n\n\n -D\u00e9chirure tissulaire des espaces p\u00e9ri-g\u00e9nitaux (ou thrombus). Ces d\u00e9chirures se situent au niveau para vaginal ou en r\u00e9gion vulvaire. Il s’agit d’un clivage tissulaire associ\u00e9 \u00e0 des plaies vasculaires provoquant des h\u00e9matomes diss\u00e9quants. L’apparition des h\u00e9matomes peut \u00eatre imm\u00e9diate apr\u00e8s l’accouchement ou quelques jours plus tard (voir le chapitre: \u00abthrombus g\u00e9nitaux\u00bb.<\/p>\n\n\n\n -L\u00e9sions urinaires et digestives directement li\u00e9es \u00e0 l’usage du forceps avec des plaies v\u00e9sicales ou de l’ur\u00e8tre en avant et des plaies sphinct\u00e9riennes en arri\u00e8re. L’absence de vidange de la vessie augmente le risque de plaies v\u00e9sicales.<\/p>\n\n\n\n 2-Complications secondaires<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Urinaires: h\u00e9maturie, r\u00e9tention d’urine n\u00e9cessitant un sondage \u00e9vacuateur, Incontinence urinaire pr\u00e9coce qui s’am\u00e9liore dans les semaines qui suivent l’accouchement, fistule v\u00e9sico-vaginale (exceptionnelle).<\/p>\n\n\n\n -Digestives: fistule recto-vaginale<\/p>\n\n\n\n -Cicatricielles: retard de cicatrisation, dyspareunies<\/p>\n\n\n\n -Pathologie glandulaire : kyste vaginal, kyste de la glande de Bartholin.<\/p>\n\n\n\n 3-Complications tardives<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Incontinence urinaire: Il s’agit d’incontinence urinaire d’effort +\/- prolapsus +\/- imp\u00e9riosit\u00e9s mictionnelles<\/p>\n\n\n\n -Incontinence anale aux gaz et\/ou aux solides.<\/p>\n\n\n\n -Dysch\u00e9sie.<\/p>\n\n\n\n B-Complications n\u00e9onatales<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Complications h\u00e9morragiques c\u00e9r\u00e9bro-m\u00e9ning\u00e9es :<\/p>\n\n\n\n -H\u00e9matomes du cuir chevelu ou facial. Ils se situent au niveau des points d’appui des cuillers et sont sans cons\u00e9quences \u00e0 long terme.<\/p>\n\n\n\n -Blessures cutan\u00e9es: elles se situent au niveau des joues, de la r\u00e9gion malaire, des oreilles, de la masto\u00efde, de la nuque avec h\u00e9matome.<\/p>\n\n\n\n -L\u00e9sions neurologiques intrac\u00e9r\u00e9brale: elles souvent associ\u00e9es \u00e0 des h\u00e9morragies m\u00e9ning\u00e9es sous arachno\u00efdiennes ou m\u00eame intra ventriculaires.<\/p>\n\n\n\n -Fracture ou embarrure si\u00e9geant essentiellement sur le pari\u00e9tal ou sur le frontal.<\/p>\n\n\n\n -Les paralysies des nerfs cr\u00e2niens:<\/p>\n\n\n\n -Paralysie faciale par compression du nerf \u00e0 son \u00e9mergence du trou stylomasto\u00efdien par le bec de la cuill\u00e8re post\u00e9rieure du forceps, dans la grande majorit\u00e9 des cas, totalement r\u00e9solutive.<\/p>\n\n\n\n -Paralysie du nerf VI par compression dans la partie post\u00e9rieure de l’os temporal entra\u00eenant une paralysie des muscles du rictus II-IV.<\/p>\n\n\n\n -Atteinte de l’\u0153il: h\u00e9morragie sous conjonctivale, exophtalmie passag\u00e8re. Les l\u00e9sions graves observ\u00e9es sont: l\u2019atteinte la chambre ant\u00e9rieure de l’\u0153il, la choro\u00efde ou l\u2019\u00e9nucl\u00e9ation de l’\u0153il exceptionnellement.<\/p>\n\n\n\n Cette \u00e9num\u00e9ration peut faire peur mais Il est vrai que les complications traumatiques graves n\u00e9onatales sont tr\u00e8s rares et souvent dues \u00e0 une erreur technique, soit d’appr\u00e9ciation, soit d’utilisation de l’instrument. M\u00eame si l’exp\u00e9rience de l’op\u00e9rateur intervient consid\u00e9rablement dans l’incidence de ces complications n\u00e9onatales graves, il faut insister sur le respect strict des indications de l’extraction instrumentale, sur l’obstination de l’op\u00e9rateur de faire un diagnostic pr\u00e9cis de la pr\u00e9sentation et sur le respect strict des r\u00e8gles d’utilisation de l’instrument choisi. Et il est des cas o\u00f9 il vaut mieux \u00e9viter (=s\u2019abstenir) que r\u00e9ussir. Les forceps sont des instruments de pr\u00e9hension, de flexion et de traction de la t\u00eate f\u0153tale. Ils sont m\u00e9talliques, semblables \u00e0 deux grandes cuill\u00e8res que l\u2019on applique comme une pince sur la t\u00eate f\u0153tale. Ils sont constitu\u00e9s de deux branches que l\u2019on articule. Ils comportent une courbure c\u00e9phalique et une courbure pelvienne. I-Faut-il avoir peur […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1222,"menu_order":5,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1255","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1255","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1255"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1255\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1943,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1255\/revisions\/1943"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1222"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1255"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.04.29.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.04.35.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.04.41.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.06.27.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.06.34.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.06.49.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-07-06-\u00e0-23.06.42.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"