{"id":1247,"date":"2019-07-04T08:25:38","date_gmt":"2019-07-04T06:25:38","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1247"},"modified":"2019-07-07T08:59:34","modified_gmt":"2019-07-07T06:59:34","slug":"laccouchement-des-jumeaux","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/les-presentations-du-foetus\/laccouchement-des-jumeaux\/","title":{"rendered":"L\u2019accouchement des jumeaux"},"content":{"rendered":"\n

I-Le terme id\u00e9al pour les jumeaux<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Il semble que l\u2019\u00e2ge gestationnel id\u00e9al pour la naissance de jumeaux soit plus pr\u00e9coce que pour les grossesses uniques : 38 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e pour les bi-choriales et 37 semaines pour les monochoriales. Au-del\u00e0 de cette date, le risque de voir survenir une asphyxie f\u0153tale de l\u2019un ou l\u2019autre des deux jumeaux pourrait augmenter. C\u00e9sarienne ou voie basse ?<\/p>\n\n\n\n

Cas o\u00f9 la c\u00e9sarienne s\u2019impose m\u00eame avant 38 semaines : grossesse mono-amniotique, obstacle ou placenta pr\u00e6via, jumeaux conjoints, retard de croissance s\u00e9v\u00e8re avec asphyxie chronique, pr\u00e9-\u00e9clampsie s\u00e9v\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n

Dans les autres indications, il s\u2019agit d\u2019une affaire d\u2019\u00e9cole ou d\u2019\u00e9tude du dossier au cas par cas. Si l\u2019on met \u00e0 part le choix de la c\u00e9sarienne de principe dans toutes les situations de g\u00e9mellaires (sauf avant le seuil de viabilit\u00e9), diff\u00e9rentes attitudes existent <\/p>\n\n\n\n

– pour les cas o\u00f9 le premier f\u0153tus est en si\u00e8ge,  <\/p>\n\n\n\n

-ou en cas d\u2019ut\u00e9rus cicatriciel, <\/p>\n\n\n\n

-ou en cas de naissance in\u00e9vitable avant 32 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e ou poids d\u2019un f\u0153tus estim\u00e9 \u00e0 moins de 1 500 g.<\/p>\n\n\n\n

II-Management de l\u2019accouchement par voie basse<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A-Le contexte organisationnel<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

En cas de naissance pr\u00e9matur\u00e9e ou d\u2019enfant de petit poids de naissance pr\u00e9visible, il est certain que la prise en charge obst\u00e9tricale doit \u00eatre effectu\u00e9e dans une maternit\u00e9 de type adapt\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e2ge gestationnel. En cas de grossesse g\u00e9mellaire sans pathologie particuli\u00e8re l\u2019accouchemnt peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 dans n\u2019importe quelle maternit\u00e9 mais aux conditions suivantes :<\/p>\n\n\n\n

\t-pr\u00e9sence de l\u2019anesth\u00e9siste au moment de l\u2019accouchement et analg\u00e9sie p\u00e9ridurale fortement recommand\u00e9e ;<\/p>\n\n\n\n

\t-possibilit\u00e9 de recours rapide (moins de 15mn) \u00e0 la salle de c\u00e9sarienne ;<\/p>\n\n\n\n

\t-\u00e9chographe pr\u00e9sent en salle d\u2019accouchement ;<\/p>\n\n\n\n

\t-\u00e9quipe obst\u00e9tricale connaissant les man\u0153uvres de version et d\u2019extraction par le si\u00e8ge.<\/p>\n\n\n\n

\t-personnel p\u00e9diatrique et mat\u00e9riel permettant la r\u00e9animation simultan\u00e9e de deux nouveau-n\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

B-Le recours au d\u00e9clenchement<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Dans les cas o\u00f9 l\u2019option \u00ab accouchement par voie basse \u00bb a \u00e9t\u00e9 choisie, il est pr\u00e9f\u00e9rable d\u2019opter pour un d\u00e9clenchement du travail.  Si le col de l\u2019ut\u00e9rus est favorable, il para\u00eet normal de proposer \u00e0 partir de 38 SA, un d\u00e9clenchement \u00e0 l\u2019ocytocine avec rupture pr\u00e9coce de la poche des eaux de J1 et \u00e0 37 semaines pour les monochoriales. (voir le chapitre : \u00ab la programmation de l\u2019accouchement \u00bb. En cas de col non favorable, il ne faut pas d\u00e9passer 39 semaines pour les bi-choriales et 38 semaines pour les monochoriales. A partir de ces dates, situation peu fr\u00e9quente pour des g\u00e9mellaires, certains s\u2019autorisent la maturation cervicale par prostaglandine, d\u2019autres pr\u00e9f\u00e8rent la c\u00e9sarienne \u00e0 un d\u00e9clenchement hasardeux.<\/p>\n\n\n\n

C-L\u2019accouchement du premier jumeau<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

La surveillance du travail et l\u2019accouchement du premier jumeau en pr\u00e9sentation c\u00e9phalique n\u2019ont pas de particularit\u00e9 par rapport \u00e0 ceux d\u2019un enfant unique. Le recours \u00e0 l\u2019anesth\u00e9sie locor\u00e9gionale, la r\u00e9gularisation de l\u2019activit\u00e9 ut\u00e9rine par l\u2019ocytocine, la pratique d\u2019une extraction instrumentale, la m\u00e9canique obst\u00e9tricale, sont tout \u00e0 fait similaires. La seule diff\u00e9rence est repr\u00e9sent\u00e9e par la surveillance simultan\u00e9e des deux rythmes cardiaques f\u0153taux. Il est ainsi possible de d\u00e9cider une naissance beaucoup plus rapide de J1 (soit par voie basse, soit par c\u00e9sarienne) s\u2019il semble exister des signes de mal-\u00eatre f\u0153tal de J2 en cours de travail.<\/p>\n\n\n\n

Si la voie basse a \u00e9t\u00e9 accept\u00e9e en cas de premier jumeau en pr\u00e9sentation du si\u00e8ge, l\u00e0 encore, les modalit\u00e9s de surveillance du travail et de l\u2019accouchement sont superposables \u00e0 celles du singleton en pr\u00e9sentation du si\u00e8ge.<\/p>\n\n\n\n

D-L\u2019intervalle libre<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il s\u2019agit de la p\u00e9riode de temps qui s\u00e9pare l\u2019accouchement du premier jumeau de celui du deuxi\u00e8me.  Cet intervalle doit \u00eatre le plus court possible  et l\u2019accouchement de J2 devrait \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 dans les 5 minutes qui suivent l\u2019accouchement de J1. Les man\u0153uvres  pour r\u00e9aliser l\u2019accouchement de J2 sont donc imm\u00e9diates sauf en cas de pr\u00e9sentation c\u00e9phalique  fix\u00e9e ou engag\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n

D\u00e8s la naissance de J1 on arr\u00eate l\u2019ocytocine et on renforce la p\u00e9ridurale afin de permettre d\u2019\u00e9ventuelles man\u0153uvres intra-ut\u00e9rines (injection de 10ml de lidoca\u00efne \u00e0 1% dans le cath\u00e9ter de p\u00e9ridurale).  On v\u00e9rifie le type et la hauteur de la pr\u00e9sentation par le toucher  ou l\u2019\u00e9chographie.  Un d\u00e9riv\u00e9 nitr\u00e9 en spray doit \u00eatre pr\u00eat \u00e0 l\u2019emploi, ou Trinitrine 100 \u00e0 300 microgrammes IV, en cas d\u2019hypertonie ut\u00e9rine ou de r\u00e9traction du col.  En cas de pr\u00e9sentation c\u00e9phalique engag\u00e9e ou fix\u00e9e  de J2  on reprend la perfusion d\u2019ocytocine, on rompt les membranes et on proc\u00e8de \u00e0 l\u2019accouchement spontan\u00e9 ou par extraction instrumentale.<\/p>\n\n\n\n

E-L\u2019accouchement du second jumeau<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Tr\u00e8s sch\u00e9matiquement, quatre situations sont possibles : les deux premi\u00e8res sont faciles, les deux autres plus d\u00e9licates :<\/p>\n\n\n\n

    -J2 est en pr\u00e9sentation c\u00e9phalique, la pr\u00e9sentation est appliqu\u00e9e, la dynamique reprend rapidement : on va rompre prudemment la poche des eaux et proc\u00e9der \u00e0 l\u2019accouchement en guidant les efforts expulsifs de la parturiente. Une extraction instrumentale est possible sur le deuxi\u00e8me jumeau ;<\/p>\n\n\n\n

    -J2 est en pr\u00e9sentation du si\u00e8ge : la rupture des membranes doit \u00eatre prudente, contr\u00f4l\u00e9e en laissant une main en intravaginal pour diminuer le risque de lat\u00e9rocidence ou de procidence du cordon. Soit J2 progresse facilement et ce sera une man\u0153uvre de Lovset qui terminera l\u2019accouchement, soit il faudra sans h\u00e9siter saisir le pied ant\u00e9rieur et pratiquer une grande extraction de si\u00e8ge qui est une man\u0153uvre facile sur le deuxi\u00e8me jumeau ;<\/p>\n\n\n\n

    -J2 est en pr\u00e9sentation transverse : il faut, face \u00e0 cette situation, intervenir rapidement. \u00c0 membranes intactes, une version par man\u0153uvre interne grande extraction du si\u00e8ge permettra, en saisissant les deux pieds du jumeau la naissance par voie basse ;<\/p>\n\n\n\n

    -J2 est en pr\u00e9sentation c\u00e9phalique haute et mobile, les efforts expulsifs ne permettent pas \u00e0 la t\u00eate de s\u2019engager dans le bassin, la dynamique est m\u00e9diocre. Il faut envisager la version par man\u0153uvre interne doubl\u00e9e d\u2019une grande extraction du si\u00e8ge. Celle-ci est plus facile si la poche des eaux est intacte mais la rupture artificielle des membranes a souvent d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 faite pour faire descendre la pr\u00e9sentation. La version par man\u0153uvre interne impose une analg\u00e9sie correcte et un rel\u00e2chement ut\u00e9rin complet qui peut \u00eatre aid\u00e9 par l\u2019utilisation de d\u00e9riv\u00e9s nitr\u00e9s. La man\u0153uvre consiste alors \u00e0 introduire la main et l\u2019avant-bras dans la fili\u00e8re g\u00e9nitale jusque dans la cavit\u00e9 ut\u00e9rine, \u00e0 saisir si possible les deux pieds, \u00e0 refouler la pr\u00e9sentation et \u00e0 effectuer, doucement, tranquillement, patiemment, la version par man\u0153uvre interne. Celle-ci sera interrompue si une contraction ut\u00e9rine survient et reprise ensuite. L\u2019accouchement se termine par la grande extraction.<\/p>\n\n\n\n

On imagine ais\u00e9ment que  \u00ab dans la vraie vie \u00bb de telles man\u0153uvres aboutissent parfois \u00e0 la naissance d\u2019un enfant en mauvais \u00e9tat.<\/p>\n\n\n\n

Dans certaines circonstances (hypertonie ut\u00e9rine irr\u00e9ductible, col ut\u00e9rin r\u00e9tract\u00e9, pr\u00e9sentation transverse dos en bas, etc.), il faut savoir recourir \u00e0 la c\u00e9sarienne pour la naissance du deuxi\u00e8me jumeau. Cette \u00e9ventualit\u00e9 est cependant peu fr\u00e9quente mais doit se faire en extr\u00eame urgence en g\u00e9n\u00e9ral.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

F-La d\u00e9livrance<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

En raison du volume ut\u00e9rin, l\u2019inertie ut\u00e9rine est fr\u00e9quente dans les suites de l\u2019accouchement des jumeaux (aussi bien par voie haute que par voie basse). La d\u00e9livrance doit donc \u00eatre dirig\u00e9e, et il faut encore moins h\u00e9siter \u00e0 envisager une d\u00e9livrance artificielle et\/ou une r\u00e9vision ut\u00e9rine s\u2019il y a le moindre doute. La r\u00e9traction ut\u00e9rine sera cliniquement surveill\u00e9e, la perfusion d\u2019ocytocine doit \u00eatre syst\u00e9matique pour pr\u00e9venir l\u2019atonie ut\u00e9rine. L\u2019usage de la sulprostone doit \u00eatre facile. Envoyer le placenta pour une analyse anatomo-pathologique.<\/p>\n\n\n\n

G-Cas particuliers<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

\t1-G\u00e9mellaire et ut\u00e9rus cicatriciel<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L\u00e0 encore les attitudes peuvent varier selon les \u00e9quipes. La c\u00e9sarienne est pr\u00e9f\u00e9rable pour certains. Dans le cas contraire, le d\u00e9clenchement est possible uniquement en cas d\u2019indication m\u00e9dicale, et sur un col tr\u00e8s favorable (Bishop > ou= 6) et il est r\u00e9alis\u00e9 entre 38 et 39 semaines uniquement par rupture des membranes et ocytociques. En cas de col d\u00e9favorable c\u2019est la c\u00e9sarienne programm\u00e9e au plus tard \u00e0 39 semaines ou 38 pour les monochoriales.<\/p>\n\n\n\n

\t2-Cas des grossesses monochoriales mono-amniotiques<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La probl\u00e9matique du choix d\u2019accouchement est celle d\u00e9crite  plus haut. Toutefois la c\u00e9sarienne s\u2019impose  si le premier jumeau est en si\u00e8ge.<\/p>\n\n\n\n

III-Complications des accouchements g\u00e9mellaires<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

En cours de travail, la dystocie dynamique est plus fr\u00e9quente en relation avec la surdistension ut\u00e9rine. Toute stagnation de la dilatation doit \u00eatre analys\u00e9e pour \u00eatre \u00e9ventuellement rapport\u00e9e \u00e0 une insuffisance de la dynamique ut\u00e9rine qui pourra alors \u00eatre trait\u00e9e par une perfusion d\u2019ocytocine.<\/p>\n\n\n\n

Les complications li\u00e9es \u00e0 la g\u00e9mellit\u00e9 en elle-m\u00eame (accrochage des f\u0153tus, monstre double, collision, compaction, impaction) sont tout \u00e0 fait exceptionnelles. L\u2019accrochage des f\u0153tus se rencontre lorsque le premier jumeau est en si\u00e8ge et le deuxi\u00e8me en pr\u00e9sentation c\u00e9phalique. <\/p>\n\n\n\n

Les man\u0153uvres sur le deuxi\u00e8me jumeau d\u00e9crites plus haut, voire un temps de latence trop long entre les deux naissances, peuvent \u00eatre source de complications sp\u00e9cifiques et d\u2019\u00e9tat n\u00e9onatal non satisfaisant.<\/p>\n\n\n\n

Enfin le risque d\u2019h\u00e9morragie de la d\u00e9livrance, par atonie ut\u00e9rine essentiellement, est une complication tout \u00e0 fait sp\u00e9cifique des grossesses g\u00e9mellaires. La surdistension ut\u00e9rine (grossesse g\u00e9mellaire \u00e0 terme, macrosomie, hydramnios, etc.) est le facteur de risque principal auquel il convient de rajouter la multiparit\u00e9. 
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