{"id":1243,"date":"2019-07-04T08:23:40","date_gmt":"2019-07-04T06:23:40","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1243"},"modified":"2019-07-07T09:27:35","modified_gmt":"2019-07-07T07:27:35","slug":"la-presentation-du-siege","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/les-presentations-du-foetus\/la-presentation-du-siege\/","title":{"rendered":"La pr\u00e9sentation du si\u00e8ge"},"content":{"rendered":"\n

D\u00e9finition<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La pr\u00e9sentation du si\u00e8ge est la pr\u00e9sentation de l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 pelvienne du f\u0153tus. Sa fr\u00e9quence est de 3 \u00e0 4 % .<\/p>\n\n\n\n

Le si\u00e8ge est dit complet lorsque le f\u0153tus est assis en tailleur sur le d\u00e9troit sup\u00e9rieur maternel (1\/3 des cas) ; le si\u00e8ge est dit d\u00e9compl\u00e9t\u00e9 lorsque les membres inf\u00e9rieurs du f\u0153tus sont relev\u00e9s en avant de lui, cuisses fl\u00e9chies, jambes en extension, de sorte que les pieds de l\u2019enfant sont au niveau de sa t\u00eate.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Le rep\u00e8re de la r\u00e9sentation est le sacrum, et l\u2019on distingue les quatre vari\u00e9t\u00e9s de position suivantes par ordre de fr\u00e9quence d\u00e9croissante :<\/p>\n\n\n\n

-sacro-iliaque gauche ant\u00e9rieure (SIGA) ;<\/p>\n\n\n\n

-sacro iliaque droite post\u00e9rieure (SIDP) ;<\/p>\n\n\n\n

-sacro-iliaque gauche post\u00e9rieure (SIGP) ;<\/p>\n\n\n\n

-sacro ilique droite nt\u00e9rieure (SIDA).<\/p>\n\n\n\n

\u00c9tiologies<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La pr\u00e9maturit\u00e9<\/h3>\n\n\n\n

Pendant la grossesse, tant que le liquide amniotique est suffisamment abondant, le f\u0153tus peut prendre diverses positions. Vers la fin de la grossesse, il prend g\u00e9n\u00e9ralement une position d\u00e9finitive qui est le plus souvent c\u00e9phalique pour des raisons d\u2019accomodation f\u0153to-maternelles. L\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 n\u2019est pas une \u00abcause\u00bb du si\u00e8ge, mais il surprend le f\u0153tus en position de si\u00e8ge avant qu\u2019il n\u2019ait eu le temps de r\u00e9aliser sa version naturelle. Ainsi il y a 20 % de si\u00e8ges parmi les pr\u00e9matur\u00e9s et 40 % des si\u00e8ges sont des pr\u00e9matur\u00e9s, ce qui n\u2019est pas sans influencer les taux de mortalit\u00e9 et de morbidit\u00e9 des enfants n\u00e9s par le  si\u00e8ge.<\/p>\n\n\n\n

Les causes maternelles<\/h3>\n\n\n\n

Ce sont<\/p>\n\n\n\n

\u2014 l\u2019hypotonie ut\u00e9rine des grandes multipares ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 l\u2019hypotrophie ut\u00e9rine de la primipare ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 les ut\u00e9rus bicornes ou \u00e0 \u00e9peron ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 les tumeurs ut\u00e9rines type fibromes ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 les compressions extrins\u00e8ques type kystes de l\u2019ovaire. <\/p>\n\n\n\n

Les causes ovulaires<\/h3>\n\n\n\n

\u2014 Insertion basse du placenta.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Tumeur pr\u00e6via.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Surdistension ut\u00e9rine, hydramnios.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Oligoamnios.<\/p>\n\n\n\n

Les causes foetales<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

\u2014 La g\u00e9mell\u00e9it\u00e9 o\u00f9 le second jumeau, plus souvent que le premier est en si\u00e8ge.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 L\u2019hydroc\u00e9phalie.<\/p>\n\n\n\n

Diagnostic de la pr\u00e9sentation du si\u00e8ge<\/h2>\n\n\n\n

pendant la grossesse<\/h3>\n\n\n\n

Il est important de diagnostiquer la pr\u00e9sentation du si\u00e8ge \u00e0 partir du 8e mois, ne serait-ce que pour envisager une tentative de version par man\u0153uvres externes.<\/p>\n\n\n\n

La palpation permet g\u00e9n\u00e9ralement d\u2019identifier la t\u00eate f\u0153tale au niveau du fond ut\u00e9rin qui donne le signe du ballottement c\u00e9phalique et qui est s\u00e9par\u00e9e du plan du dos par le sillon du cou. Au-dessus du pubis, le si\u00e8ge est palp\u00e9 comme une masse plus molle que la t\u00eate, irr\u00e9guli\u00e8re, et au niveau de laquelle on ne per\u00e7oit pas le sillon du cou.<\/p>\n\n\n\n

Le c\u0153ur f\u0153tal est retrouv\u00e9 \u00e0 l\u2019auscultation haut situ\u00e9 du cot\u00e9 du plan du dos, souvent sus-ombilical.<\/p>\n\n\n\n

Il faut moins compter sur le toucher vaginal qui peut avoir du mal \u00e0 percevoir le si\u00e8ge derri\u00e8re un segment inf\u00e9rieur mal form\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

En cas de doute sur la pr\u00e9sentation, il faut avoir recours \u00e0 l\u2019\u00e9chographie qui permet ais\u00e9ment d\u2019affirmer, outre l\u2019existence du si\u00e8ge, son caract\u00e8re complet ou d\u00e9compl\u00e9t\u00e9, le c\u00f4t\u00e9 du dos, la situation du cordon ombilical (circulaire) et d\u2019\u00e9ventuelles malformations, type hydroc\u00e9phalie ; ces renseignements \u00e9tant importants \u00e0 conna\u00eetre avant d\u2019envisager une version.<\/p>\n\n\n\n

En cours de travail<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

D\u00e8s que la dilatation est un peu avanc\u00e9e et surtout si les membranes sont rompues, le toucher vaginal per\u00e7oit :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 deux masses molles s\u00e9par\u00e9es par un sillon ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 avec, d\u2019un c\u00f4t\u00e9 le sacrum qui indique la vari\u00e9t\u00e9 de position ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014 et de l\u2019autre  les organes g\u00e9nitaux souvent mal per\u00e7us ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 sinon, un ou deux pieds peuvent \u00eatre touch\u00e9s en cas de si\u00e8ge complet.<\/p>\n\n\n\n

On prendra garde de ne pas confondre un si\u00e8ge avec :<\/p>\n\n\n\n

-une pr\u00e9sentation de la face o\u00f9 l\u2019on confondrait pyramide sacr\u00e9e et nez, fesses et joues ; mais dans la face, la bouche peut avoir des mouvements de succion ;<\/p>\n\n\n\n

-une pr\u00e9sentation c\u00e9phalique recouverte d\u2019une importante bosse s\u00e9ro-sanguine ;<\/p>\n\n\n\n

-une position transversale avec un pied tombant dans le vagin ;<\/p>\n\n\n\n

-une anenc\u00e9phalie…<\/p>\n\n\n\n

M\u00e9canisme de l’accouchement<\/h2>\n\n\n\n

L’accouchement du si\u00e8ge<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Le diam\u00e8tre bitrochant\u00e9rien s\u2019engage dans l\u2019un des diam\u00e8tres obliques du bassin, le droit le plus souvent. Dans l\u2019excavation, le si\u00e8ge effectue une rotation amenant le bitrochant\u00e9rien dans le diam\u00e8tre ant\u00e9ro-post\u00e9rieur, jusqu\u2019\u00e0 ce que la hanche post\u00e9rieure parcourt la concavit\u00e9 sacr\u00e9e, puis le p\u00e9rin\u00e9e post\u00e9rieur, au prix d\u2019une incurvation lat\u00e9rale du corps du f\u0153tus, rendue plus difficile en cas de si\u00e8ge d\u00e9compl\u00e9t\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

M\u00e9canisme de l’accouchement par le si\u00e8ge:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

L’accouchement des \u00e9paules<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Les \u00e9paules s\u2019engagent dans un diam\u00e8tre oblique, le m\u00eame que celui des vari\u00e9t\u00e9s post\u00e9rieures. Le dos doit imp\u00e9rativement tourner en avant.<\/p>\n\n\n\n

Les \u00e9paules descendent et se d\u00e9gagent suivant un diam\u00e8tre oblique ou transverse.<\/p>\n\n\n\n

L’accouchement de la t\u00eate<\/h3>\n\n\n\n

Tandis que les \u00e9paules se d\u00e9gagent, la t\u00eate derni\u00e8re s\u2019engage, fl\u00e9chie, et place son diam\u00e8tre sous occipito-bregmatique dans le diam\u00e8tre oblique perpendiculaire \u00e0 celui qu\u2019a emprunt\u00e9 le diam\u00e8tre biacromial, sans qu\u2019aucun modelage n\u2019ait le temps de se produire.<\/p>\n\n\n\n

Elle descend en tournant d\u2019un huiti\u00e8me de cercle venant placer l\u2019occiput sous la symphyse servant de pivot. La t\u00eate se fl\u00e9chit ensuite progressivement laissant appara\u00eetre \u00e0 la vulve la bouche, le nez, les yeux, le front puis le cr\u00e2ne.<\/p>\n\n\n\n

N\u00e9cessit\u00e9s m\u00e9caniques de l’accouchement par le si\u00e8ge<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

\uf06c\uf020Il doit exister une solidarit\u00e9 t\u00eate-\u00e9paulesformant un bloc homog\u00e8ne. Elle est obtenue par les contractions ut\u00e9rines qui appuient sur la t\u00eate f\u0153tale et permettent la flexion n\u00e9cessaire \u00e0 son engagement. Une bonne dynamique ut\u00e9rine est donc utile. En outre, les man\u0153uvres de traction ou d\u2019abaissement du f\u0153tus risquent de d\u00e9solidariser la t\u00eate et les \u00e9paules et favoriser des accidents m\u00e9caniques, surtout si elles sont r\u00e9alis\u00e9es en dehors des contractions ut\u00e9rines.<\/p>\n\n\n\n

\uf06c\uf020Les diff\u00e9rentes \u00e9tapes de cet accouchement sont continues, sans retour en arri\u00e8re, et intriqu\u00e9es, se commandant les unes les autres.<\/p>\n\n\n\n

Accidents <\/strong>m\u00e9caniques<\/h3>\n\n\n\n

Toutes les parties saillantes du f\u0153tus peuvent \u00abs\u2019accrocher\u00bb au relief de la fili\u00e8re g\u00e9nitale d’o\u00f9 :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 le rel\u00e8vement des pieds ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 la rotation du dos en arri\u00e8re avec risque d\u2019accrochage du menton au-dessus du pubis ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 le rel\u00e8vement des bras : la t\u00eate s\u2019enclave alors entre les deux membres sup\u00e9rieurs ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 la r\u00e9tention de la t\u00eate derni\u00e8re. Elle peut se produire \u00e0 trois niveaux :<\/p>\n\n\n\n

-soit au niveau du p\u00e9rin\u00e9e ; l\u2019\u00e9pisiotomie doit \u00e9viter cet accident ;<\/p>\n\n\n\n

-soit au niveau du col ; ce dernier insuffisamment dilat\u00e9 par le passage du si\u00e8ge peut se resserrer autour du cou du f\u0153tus emp\u00eachant l\u2019extraction de la t\u00eate ; c\u2019est pour cela qu\u2019il est d\u2019usage de conserver les membranes jusqu\u2019\u00e0 l\u2019effacement complet du col et d\u2019\u00e9viter de faire pousser la patiente trop t\u00f4t ;<\/p>\n\n\n\n

-soit au niveau du d\u00e9troit sup\u00e9rieur, accident gravissisme, par disproportion f\u0153topelvienne, elle-m\u00eame due \u00e0<\/p>\n\n\n\n

\u2014 un bassin trop \u00e9troit ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014 ou une d\u00e9flexion de la t\u00eate, primitive ou secondaire ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 ou une hydroc\u00e9phalie.<\/p>\n\n\n\n

Le si\u00e8ge: pr\u00e9sentation dystocique<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

L\u2019obst\u00e9trique moderne doit consid\u00e9rer comme eutociques les seuls accouchements qui donnent constamment naissance \u00e0 des enfants vivants, viables et indemnes de tout traumatisme susceptible d\u2019entra\u00eener un quelconque handicap.<\/p>\n\n\n\n

La dystocie se d\u00e9finissant \u00e9tymologiquement par une difficult\u00e9 survenant au cours d\u2019un accouchement, l\u2019accouchement par le si\u00e8ge peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme dystocique compte-tenu du caract\u00e8re impr\u00e9visible de certaines de ses complications.<\/p>\n\n\n\n

Particularit\u00e9s inqui\u00e9tantes du m\u00a0\u00bbcynisme de l’accouchement par le si\u00e8ge<\/h4>\n\n\n\n

-N\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un accouchement rapide<\/p>\n\n\n\n

En effet, d\u00e8s que l\u2019ombilic est engag\u00e9 dans le vagin ou appara\u00eet \u00e0 la vulve, le cordon ombilical subit toujours une certaine compression et les communications entre la m\u00e8re et l\u2019enfant sont alors r\u00e9duites sinon interrompues. L\u2019anoxie qui en r\u00e9sulte ne peut \u00eatre longtemps supportable pour l\u2019enfant. Au bout de 5 \u00e0 10 minutes, le f\u0153tus risque de mourir par anoxie s\u2019il n\u2019est pas d\u00e9gag\u00e9. Le risque de s\u00e9quelles c\u00e9r\u00e9brales est en outre pr\u00e9sent bien avant que la mort survienne. Or, rien n\u2019est favorable dans le si\u00e8ge \u00e0 une expulsion rapide :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 d\u2019abord parce que l\u2019enfant pr\u00e9sente en premier le p\u00f4le f\u0153tal le moins volumineux, de sorte que lorsque la t\u00eate s\u2019engage, le passage est insuffisamment pr\u00e9par\u00e9 ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 ensuite parce que l\u2019enfant progresse \u00e0 \u00abrebrousse-poil\u00bb dans la fili\u00e8re g\u00e9nitale et qu\u2019\u00e0 tout moment les pieds, les bras, le menton peuvent \u00abaccrocher\u00bb et se relever facilement.<\/p>\n\n\n\n

-Situation de \u00abnon-retour\u00bb<\/p>\n\n\n\n

Contrairement \u00e0 ce qui  se passe dans les pr\u00e9sentations c\u00e9phaliques o\u00f9 l\u2019accouchement est habituellement termin\u00e9 d\u00e8s que la t\u00eate est expuls\u00e9e, dans le si\u00e8ge les difficult\u00e9s vont en croissant, ainsi que les risques f\u0153taux du d\u00e9but \u00e0 la fin du d\u00e9gagement. Lorsqu\u2019une dystocie survient, il est trop tard pour faire marche arri\u00e8re et l\u2019accoucheur se trouve contraint de terminer l\u2019accouchement au plus vite en ayant recours \u00e0 des man\u0153uvres obst\u00e9tricales, parfois brutales et dangereuses.<\/p>\n\n\n\n

-Risque major\u00e9 d\u2019accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bro- m\u00e9ning\u00e9<\/p>\n\n\n\n

L\u2019anneau vulvo-vaginal joue le r\u00f4le d\u2019un v\u00e9ritable garrot mobile refoulant la masse sanguine de l\u2019enfant du bas vers le haut, c\u2019est-\u00e0-dire vers l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 c\u00e9phalique. Les vaisseaux c\u00e9r\u00e9braux, gorg\u00e9s de sang subissent pendant l\u2019expulsion une hypertension croissante. Cette hypertension combin\u00e9e \u00e0 l\u2019anoxie relative li\u00e9e \u00e0 la compression du cordon cr\u00e9e les conditions id\u00e9ales pour une rupture vasculaire. Tout traumatisme par man\u0153uvre obst\u00e9tricale accro\u00eet encore le risque d\u2019h\u00e9morragie. Il se con\u00e7oit en outre ais\u00e9ment que, chez  le pr\u00e9matur\u00e9 dont la fragilit\u00e9 capillaire est plus grande que chez le f\u0153tus \u00e0 terme, le risque soit encore plus grand.<\/p>\n\n\n\n

-La souffrance f\u0153tale en cours de travail est plus fr\u00e9quente qu\u2019au cours d\u2019un accouchement en pr\u00e9sentation c\u00e9phalique.<\/p>\n\n\n\n

Facteurs aggravant <\/strong>le pronostic<\/h4>\n\n\n\n

Certains \u00e9l\u00e9ments particuliers assombrissent davantage le pronostic de l\u2019accouchement par le si\u00e8ge.<\/p>\n\n\n\n

-Facteurs maternels<\/p>\n\n\n\n

\u2014 L\u2019\u00e2ge maternel inf\u00e9rieur \u00e0 18 ans et surtout sup\u00e9rieur \u00e0 35 ans.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 La grande multiparit\u00e9 (alors que la primiparit\u00e9 ne semble pas \u00eatre un facteur aggravant).<\/p>\n\n\n\n

\u2014 L\u2019ob\u00e9sit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Une taille inf\u00e9rieure \u00e0 1,55 m. <\/p>\n\n\n\n

\u2014 Les anomalies du bassin, m\u00eame mod\u00e9r\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n

-Facteurs f\u0153taux<\/p>\n\n\n\n

\u2014 La pr\u00e9maturit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Le si\u00e8ge d\u00e9compl\u00e9t\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 La d\u00e9flexion primitive de la t\u00eate f\u0153tale.<\/p>\n\n\n\n

-Facteurs li\u00e9s au travail<\/p>\n\n\n\n

\u2014 La rupture pr\u00e9matur\u00e9e des membranes.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 La dur\u00e9e trop longue du travail.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 La procidence du cordon.<\/p>\n\n\n\n

Le risque de mort foetale est plus \u00e9lev\u00e9 dans les accouchements par le si\u00e8ge<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Sur un plan statistique, il est n\u00e9cessaire de faire la part de la mortalit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 la pr\u00e9maturit\u00e9, de celle qui est inh\u00e9rente \u00e0 l\u2019accouchement par le si\u00e8ge. Malgr\u00e9 cela, la plupart des \u00e9tudes font \u00e9tat d\u2019une surmortalit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 la m\u00e9canique obst\u00e9tricale du si\u00e8ge et frappant des enfants n\u00e9s \u00e0 terme, de poids normal et indemnes de toute malformation. Ainsi le risque de mort p\u00e9rinatale serait deux \u00e0 quatre fois plus \u00e9lev\u00e9 chez l\u2019enfant normal \u00e0 terme lorsqu\u2019il na\u00eet en pr\u00e9sentation de si\u00e8ge.<\/p>\n\n\n\n

La morbidit\u00e9 foetale imm\u00e9diate est plus \u00e9lev\u00e9e<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

De nombreux accidents sont observables.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 \u00c9tats de souffrance c\u00e9r\u00e9brale avec d\u00e9tresse respiratoire, acidose, \u00e9tats convulsifs ou hypotonie.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 H\u00e9morragies c\u00e9r\u00e9brales ou m\u00e9ning\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 L\u00e9sions neurologiques :<\/p>\n\n\n\n

-atteinte des racines sup\u00e9rieures du plexus bracchial avec paralysie du membre sup\u00e9rieur, parfois associ\u00e9e \u00e0 une atteinte du ganglion sympathique cervical sup\u00e9rieur, donnant un syndrome de Claude Bernard Horner ;<\/p>\n\n\n\n

– \u00e9longation, \u00e9tirement du bulbe ;<\/p>\n\n\n\n

– d\u00e9chirure m\u00e9ning\u00e9e ;<\/p>\n\n\n\n

-d\u00e9chirure de la tente du cervelet ;<\/p>\n\n\n\n

-l\u00e9sion m\u00e9dullaire secondaire \u00e0 une atteinte osseuse. Dans ce cas si l\u2019enfant survit, il restera un grand infirme avec une parapl\u00e9gie spasmodique.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 L\u00e9sions osseuses portant sur :<\/p>\n\n\n\n

-les vert\u00e8bres ;<\/p>\n\n\n\n

-la clavicule ;<\/p>\n\n\n\n

-l\u2019hum\u00e9rus ;<\/p>\n\n\n\n

-luxation de l\u2019\u00e9paule ;<\/p>\n\n\n\n

– d\u00e9collement \u00e9piphysaire de l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 inf\u00e9rieure du f\u00e9mur.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 L\u00e9sions musculaires :<\/p>\n\n\n\n

-h\u00e9matomes notamment du sterno-cleido-masto\u00efdien ;<\/p>\n\n\n\n

-\u00e9crasement et contusions du si\u00e8ge et des membres inf\u00e9rieurs.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 L\u00e9sions visc\u00e9rales :<\/p>\n\n\n\n

                – foie, reins, surr\u00e9nales ;<\/p>\n\n\n\n

-l\u00e9sions testiculaires.<\/p>\n\n\n\n

Pronostic \u00e0 long terme des enfants n\u00e9s par le si\u00e8ge<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Certaines l\u00e9sions f\u0153tales, \u00e9videntes d\u00e8s la naissance, laissent des s\u00e9quelles ais\u00e9ment rattach\u00e9es \u00e0 leur cause qu\u2019il s\u2019agisse par exemple des s\u00e9quelles psychomotrices d\u2019une h\u00e9morragie m\u00e9ning\u00e9e, d\u2019une paralysie du plexus brachial, d\u2019une t\u00e9trapl\u00e9gie. Mais, depuis de longues ann\u00e9es, de nombreuses \u00e9tudes font \u00e9tat d\u2019atteintes neurologiques m\u00e9connues pendant la p\u00e9riode p\u00e9rinatale et retrouv\u00e9es au cours de la surveillance \u00e0 long terme des enfants n\u00e9s par le si\u00e8ge. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que m\u00eame lorsque tout parait normal dans la p\u00e9riode p\u00e9rinatale, les retards psychomoteurs ou scolaires, les \u00e9pilepsies, sont plus fr\u00e9quents chez les enfants n\u00e9s par le si\u00e8ge. Ce sont ces troubles parfois mineurs qu\u2019il faut prendre en consid\u00e9ration pour appr\u00e9cier le pronostic r\u00e9el de cette pr\u00e9sentation. Certes, dans ce domaine, les \u00e9tudes sont difficiles \u00e0 mener et sont souvent sujettes \u00e0 des critiques m\u00e9thodologiques d\u2019autant plus que certains troubles sont difficilement transformables en donn\u00e9es mesurables. Cependant, malgr\u00e9 l\u2019existence de quelques enqu\u00eates \u00aboptimistes\u00bb on ne peut pas ignorer les multiples publications qui font \u00e9tat \u00e0 long terme chez les enfants n\u00e9s par le si\u00e8ge de risques accrus de :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 retards mentaux ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 retards scolaires ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014 \u00e9pilepsie ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 troubles visuels ou auditifs ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 plus faibles performances lors de tests d\u2019intelligence ou de coordination motrice ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 troubles du caract\u00e8re, etc…<\/p>\n\n\n\n

Conduite \u00e0 tenir<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

En fin de grossesse<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il faut savoir diagnostiquer la pr\u00e9sentation du si\u00e8ge et au moindre doute \u00e0 l\u2019examen clinique faire un contr\u00f4le \u00e9chographique. Ce diagnostic doit \u00eatre fait lors de la visite du 9e mois qu\u2019il est pr\u00e9f\u00e9rable de r\u00e9aliser d\u00e8s les premiers jours du 9e mois.<\/p>\n\n\n\n

Compte-tenu des risques inh\u00e9rents \u00e0 la m\u00e9canique obst\u00e9tricale, il n\u2019est pas raisonnable d\u2019accepter qu\u2019un enfant ait deux \u00e0 quatre fois plus de chances de mourir, ou de conserver un handicap \u00e0 vie aussi minime soit-il, en venant au monde par les vois naturelles plut\u00f4t que par c\u00e9sarienne.<\/p>\n\n\n\n

Certes, un si\u00e8ge par voie basse peut na\u00eetre normalement et donner naissance \u00e0 un enfant qui n\u2019en conserve aucune s\u00e9quelle. Cela est possible et a m\u00eame de bonnes chances de se produire si toutes les pr\u00e9cautions ont \u00e9t\u00e9 prises pour un accouchement par voie basse : examen radiologique du bassin, absence de d\u00e9flexion primitive de la t\u00eate f\u0153tale, f\u0153tus non pr\u00e9matur\u00e9 de poids normal, etc… Cependant la c\u00e9sarienne syst\u00e9matique sera toujours pr\u00e9f\u00e9rable car m\u00eame si l\u2019enfant est \u00e0 terme, bien constitu\u00e9, et de volume normal, que le bassin est de forme et de dimensions normales, m\u00eame si l\u2019accouchement se d\u00e9roule apparemment normalement, il persiste un risque d\u2019accidents de derni\u00e8re minute, impr\u00e9visibles au moment o\u00f9 le tronc f\u0153tal est d\u00e9j\u00e0 sorti et la t\u00eate retenue dans les voies maternelles. M\u00eame si ces accidents doivent \u00eatre rares, ils sont inacceptables pour l\u2019obst\u00e9trique actuelle. \u00c9viter la naissance de seulement quelques enfants handicap\u00e9s justifie pleinement la pratique d\u2019une c\u00e9sarienne syst\u00e9matique devant une pr\u00e9sentation de si\u00e8ge.<\/p>\n\n\n\n

Auparavant, on peut pour certains de diminuer la fr\u00e9quence de ce type de c\u00e9sarienne gr\u00e2ce \u00e0 la version par man\u0153uvres externes.<\/p>\n\n\n\n

La version par man\u0153uvres externes<\/h4>\n\n\n\n

Abandonn\u00e9e par certains accoucheurs qui lui reprochent des risques, elle peut \u00eatre tent\u00e9e si l\u2019on respecte rigoureusement certains imp\u00e9ratifs :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 r\u00e9alis\u00e9e au d\u00e9but du 9e mois ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014 sous antispasmodiques et tocolytiques ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014 accompagn\u00e9e d\u2019un monitorage du c\u0153ur f\u0153tal avant et apr\u00e8s la version ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 en respectant strictement les contre-indications suivantes :<\/p>\n\n\n\n

-ut\u00e9rus cicatriciel ;<\/p>\n\n\n\n

-insertion basse du placenta ;<\/p>\n\n\n\n

– hypertension art\u00e9rielle gravidique ;<\/p>\n\n\n\n

– tumeur pr\u00e6via ; <\/p>\n\n\n\n

– g\u00e9mellit\u00e9 ;<\/p>\n\n\n\n

– malformation ut\u00e9rine ;<\/p>\n\n\n\n

– h\u00e9morragie antepartum ;<\/p>\n\n\n\n

-patiente en travail ;<\/p>\n\n\n\n

– poche des eaux rompue ; <\/p>\n\n\n\n

– anomalie du rythme cardiaque f\u0153tal ; <\/p>\n\n\n\n

– toute indication de c\u00e9sarienne syst\u00e9matique ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 et une technique rigoureuse :<\/p>\n\n\n\n

– patiente en l\u00e9ger Trendelenburg, vessie vide, estomac vide ou presque et a qui on demande de respirer profond\u00e9ment et lentement pour mobiliser le diaphragme ;<\/p>\n\n\n\n

– elle n\u00e9cessite deux op\u00e9rateurs : l\u2019un pousse sur la t\u00eate, l\u2019autre d\u00e9gage le si\u00e8ge et l\u2019am\u00e8ne dans la fosse iliaque. Il faut conna\u00eetre le cot\u00e9 du dos afin de faire tourner le f\u0153tus \u00abla t\u00eate premi\u00e8re\u00bb ;<\/p>\n\n\n\n

– il ne faut pas forcer ni faire mal : une pression douce et continue sur la t\u00eate et le si\u00e8ge font parfois tourner le f\u0153tus. La version doit \u00eatre facile ou ne pas \u00eatre ;<\/p>\n\n\n\n

– une contention n\u2019est ensuite pas n\u00e9cessaire.<\/p>\n\n\n\n

– une injection de gammaglobulines anti-D devra \u00eatre faite chez les patientes rh\u00e9sus n\u00e9gatif.<\/p>\n\n\n\n

Certes, la primiparit\u00e9, un gros enfant, un si\u00e8ge d\u00e9compl\u00e9t\u00e9, l\u2019inexp\u00e9rience de l\u2019op\u00e9rateur, sont autant de facteurs favorisant l\u2019\u00e9chec de la version. Malgr\u00e9 tout, m\u00eame r\u00e9alis\u00e9e avec douceur, sans insister, la version par man\u0153uvres externes r\u00e9ussit dans un tiers des cas. Cependant elle r\u00e9ussit d\u2019autant plus qu\u2019elle est faite t\u00f4t et dans ces cas on peut penser qu\u2019il s\u2019agit de foetus qui auraient tourn\u00e9s tout seul. Elle r\u00e9ussit rarement si elle est faite tard et donc inutile.<\/p>\n\n\n\n

La c\u00e9sarienne syst\u00e9matique<\/h4>\n\n\n\n

Elle devra \u00eatre programm\u00e9e, et cela vers la fin de la 39e semaine ou dans le courant de la 40e, jamais apr\u00e8s, et r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie loco-r\u00e9gionale (p\u00e9ridurale ou rachi-anesth\u00e9sie). Elle est la solution de s\u00e9curit\u00e9 pour le f\u0153tus, \u00e0 la condition que l\u2019op\u00e9rateur sache se m\u00e9fier des incisions \u00abesth\u00e9tiques\u00bb trop courtes qui seraient aussi peu favorables que la voie basse, et connaisse la technique de l\u2019extraction dont cette voie d\u2019abord ne saurait dispenser.<\/p>\n\n\n\n

Certains partisans de la voie basse mettent en balance le risque f\u0153tal de l\u2019accouchement en si\u00e8ge et les risques maternels de la c\u00e9sarienne en avan\u00e7ant notamment l\u2019ensemble des publications qui font \u00e9tat de un \u00e0 deux d\u00e9c\u00e8s maternels pour mille c\u00e9sariennes. En fait, le risque de mortalit\u00e9 maternelle au d\u00e9cours d\u2019une c\u00e9sarienne est li\u00e9 :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 avant tout au risque de l\u2019anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, surtout lorsqu\u2019elle est pratiqu\u00e9e en urgence chez des patientes non \u00e0 jeun et non pr\u00e9par\u00e9es. Ce risque doit \u00eatre \u00e9limin\u00e9 par la syst\u00e9matisation de l\u2019anesth\u00e9sie loco-r\u00e9gionale;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 parfois au terrain maternel, mais le risque est alors le m\u00eame en cas d\u2019accouchement par voie basse ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 restent les complications thrombo-emboliques qui sont th\u00e9oriquement l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9es en cas de c\u00e9sarienne mais qui doivent \u00eatres r\u00e9duites au minimum par une pr\u00e9vention syst\u00e9matique (visite pr\u00e9-anesth\u00e9sique, anticoagulants, port de bas varices, lever pr\u00e9coce, etc..) qui est d\u2019autant plus efficace que la naissance est programm\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Enfin et surtout, on parle ici pour la plupart des cas de c\u00e9sariennes programm\u00e9es dont on sait la grande diff\u00e9rence qui existe avec les c\u00e9sariennes faites en urgence ou en cours de travail.<\/p>\n\n\n\n

De plus, les techniques de c\u00e9sarienne ayant beaucoup \u00e9volu\u00e9es ces derni\u00e8res ann\u00e9es, qu\u2019il d\u2019agit maintenant d\u2019une intervention qui peut durer environ 10 minutes et dont les suites peuvent \u00eatre comparables voire meilleures qu\u2019un accouchement par voie basse avec d\u00e9chirure p\u00e9rin\u00e9ale ou belle \u00e9pisiotomie.<\/p>\n\n\n\n

Enfin, la constitution d\u2019un ut\u00e9rus cicatriciel, pour une cause qui n\u2019est pas syst\u00e9matiquement r\u00e9cidivante lors d\u2019une grossesse ult\u00e9rieure handicape assez peu l\u2019avenir obst\u00e9trical des femmes puisque la plupart pourront \u00eatre soient accouch\u00e9es par voie basse soit \u00e0 nouveau c\u00e9saris\u00e9es (selon les cas et selon les \u00e9coles), le nombre de c\u00e9sarienne n\u2019\u00e9tant plus actuellement limit\u00e9 \u00e0 trois comme autrefois.<\/p>\n\n\n\n

En \u00e9change :<\/p>\n\n\n\n

-la surmortalit\u00e9 de l\u2019accouchement par le si\u00e8ge n\u2019existe pas si l\u2019on fait une c\u00e9sarienne ;<\/p>\n\n\n\n

-l\u2019augmentation de la mortalit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 l\u2019accouchement en si\u00e8ge n\u2019existe pas si l\u2019on fait une c\u00e9sarienne ;<\/p>\n\n\n\n

-le risque de l\u00e9sions traumatiques mena\u00e7ant l\u2019enfant en pr\u00e9sentation de si\u00e8ge n\u2019existe pas si l\u2019on fait une c\u00e9sarienne ;<\/p>\n\n\n\n

-le risque d\u2019anoxie et de l\u00e9sions vasculaires c\u00e9r\u00e9brales qui plane sur l\u2019enfant n\u00e9 en si\u00e8ge n\u2019existe pas si l\u2019on fait une c\u00e9sarienne ;<\/p>\n\n\n\n

-la pathologie neuro-psychique que l\u2019on rel\u00e8ve \u00e0 long terme chez les enfants n\u00e9s en si\u00e8ge n\u2019existe pas si l\u2019on fait une c\u00e9sarienne.<\/p>\n\n\n\n

En cours de travail<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Certaines patientes sont susceptibles d\u2019arriver \u00e0 la maternit\u00e9 en travail avec une pr\u00e9sentation du si\u00e8ge, par exemple avant la date pr\u00e9vue pour la c\u00e9sarienne ou dans le cas d\u2019une gestante non suivie par l\u2019\u00e9quipe obst\u00e9tricale.<\/p>\n\n\n\n

La c\u00e9sarienne<\/h4>\n\n\n\n

Elle peut et doit \u00eatre d\u00e9cid\u00e9e en cours de travail si le stade de la dilatation le permet.<\/p>\n\n\n\n

L’accouchement par voie basse<\/h4>\n\n\n\n

Malgr\u00e9 une attitude tourn\u00e9e vers la c\u00e9sarienne syst\u00e9matique, tout obst\u00e9tricien est occasionnellement confront\u00e9 \u00e0 un accouchement par voie basse en si\u00e8ge qu\u2019il n\u2019est plus temps de c\u00e9sariser. En outre, une dilatation rapide et brillante est assur\u00e9ment dans la pr\u00e9sentation du si\u00e8ge un \u00e9l\u00e9ment de bon pronostic.<\/p>\n\n\n\n

Certaines pr\u00e9cautions doivent \u00eatre prises :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 perfusion d\u2019ocytociques assurant de bonnes contractions pendant la p\u00e9riode d\u00e9licate de fin du d\u00e9gagement et contribuant au maintien de la solidarit\u00e9 de la t\u00eate et des \u00e9paules ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 \u00e9pisiotomie syst\u00e9matique supprimant l\u2019obstacle vulvaire au d\u00e9gagement de la t\u00eate ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 respect de la poche des eaux, si elle est intacte, jusqu\u2019\u00e0 dilatation compl\u00e8te ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 pr\u00e9sence en salle de travail, outre d\u2019un accoucheur comp\u00e9tent, d\u2019un anesth\u00e9siste et de toute personne capable de r\u00e9animer correctement un nouveau-n\u00e9 ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 disposer de petits champs st\u00e9riles pour le cas \u00e9ch\u00e9ant saisir les pieds de l\u2019enfant.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019attitude de Vermeli<\/strong>n<\/p>\n\n\n\n

C\u2019est la meilleure m\u00e9thode. Elle consiste \u00e0 respecter de bout en bout l\u2019accouchement spontan\u00e9. Il suffit de placer un plan horizontal dans le prolongement des fesses de la parturiente destin\u00e9 \u00e0 recevoir l\u2019enfant qui doit na\u00eetre rapidement, \u00e0 la suite de quelques efforts expulsifs. Il est utile de r\u00e9aliser simplement une anse au cordon lorsque l\u2019ombilic appara\u00eet.<\/p>\n\n\n\n

Accouchement par le si\u00e8ge,complet. Attitude de Vermelin:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

Les techniques interventionnistes<\/strong><\/p>\n\n\n\n

On peut \u00eatre amen\u00e9 \u00e0 intervenir dans certaines circonstances :<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 lorsque la phase d\u2019expulsion jusqu\u2019\u00e0 l\u2019ombilic se poursuit au-del\u00e0 de 15 minutes ;<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 lorsque l\u2019expulsion stagne \u00e0 l\u2019ombilic notamment du fait d\u2019un rel\u00e8vement des bras ;<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 devant une r\u00e9tention de la t\u00eate derni\u00e8re ;<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 ou si le f\u0153tus commence \u00e0 respirer avant que sa t\u00eate ne soit sortie des voies g\u00e9nitales.<\/p>\n\n\n\n

Il faut avoir pr\u00e9sent \u00e0 l\u2019esprit que le simple fait de toucher l\u2019enfant, de le saisir et a fortiori de fa\u00e7on brutale, risque de provoquer de sa part des mouvements inspiratoires dont la cons\u00e9quence  imm\u00e9diate est l\u2019inhalation amniotique. Toute man\u0153uvre ne devra donc \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e que si elle est n\u00e9cessaire, devra \u00eatre douce et permettre de terminer l\u2019accouchement tr\u00e8s rapidement.<\/p>\n\n\n\n

\uf076\uf020L\u2019extraction de la t\u00eate derni\u00e8re<\/p>\n\n\n\n

\uf046\uf020 La man\u0153uvre de Bracht<\/strong> est anodine et pourrait \u00eatre syst\u00e9matique. Il s\u2019agit, la t\u00eate \u00e9tant sur le p\u00e9rin\u00e9e, d\u2019aider son expulsion par une d\u00e9flexion douce du f\u0153tus que l\u2019on bascule vers le ventre de sa m\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n

Man\u0153uvre de Mauriceau<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

\uf046\uf020 La man\u0153uvre de Mauriceau<\/strong> permet de parer \u00e0 une r\u00e9tention de la t\u00eate dans l\u2019excavation par d\u00e9faut de flexion ou de rotation. Le f\u0153tus \u00e9tant plac\u00e9 \u00e0 cheval sur l\u2019avant bras de l\u2019op\u00e9rateur, les 2e et 3e doigts sont introduits dans la bouche du f\u0153tus et prennent appui sur la base de la langue. Les doigts de l\u2019autre main sont plac\u00e9s de chaque cot\u00e9 du cou du f\u0153tus et prennent appui sur les acromions. Ainsi positionn\u00e9 il faut :<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 fl\u00e9chir la t\u00eate ;<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 la tourner en amenant l\u2019occiput sur la ligne m\u00e9diane dos en avant ;<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 abaisser la t\u00eate en amenant le sous-occiput sous la symphyse ;<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 fl\u00e9chir lentement la t\u00eate pour la d\u00e9gager de l\u2019anneau vulvaire en m\u00eame temps que le corps du f\u0153tus est doucement relev\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Il faut \u00e9viter une traction sur les \u00e9paules pour ne pas l\u00e9ser les plexus bracchiaux.<\/p>\n\n\n\n

\uf046\uf020 Le forceps sur t\u00eate derni\u00e8re<\/strong> est \u00e9galement possible.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

\uf046\uf020 S\u2019il s\u2019est produit une rotation<\/strong> du dos en arri\u00e8re avec accrochage du menton au-dessus du pubis, accident survenant brutalement et g\u00e9n\u00e9ralement non \u00e9vitable, deux m\u00e9thodes sont possibles :<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 la man\u0153uvre de Mauriceau \u00e0 l\u2019envers. La t\u00eate \u00e9tant retenue dans l\u2019excavation en occipito-post\u00e9rieure, deux doigts plac\u00e9s dans la bouche fl\u00e9chissent la t\u00eate en l\u2019entra\u00eenant vers l\u2019anus de la m\u00e8re. Le tronc f\u0153tal est port\u00e9 en bas et en arri\u00e8re contre le dos de la m\u00e8re ; c\u2019est le d\u00e9gagement dos contre dos ;<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 ou de pr\u00e9f\u00e9rence le forceps sur t\u00eate derni\u00e8re. Il faut relever le f\u0153tus, son ventre contre celui de la m\u00e8re, et appliquer par en-dessous un forceps \u00e0 branches parall\u00e8les (Suzor) puis proc\u00e9der au d\u00e9gagement de la t\u00eate en faisant pivoter autour de la symphyse par une man\u0153uvre analogue \u00e0 celle que l\u2019on ex\u00e9cute pour le d\u00e9gagement de la face en mento-pubienne.<\/p>\n\n\n\n

\uf046\uf020 Si par malheur la t\u00eate est retenue<\/strong> au-dessus du d\u00e9troit sup\u00e9rieur, force est alors de recourir \u00e0 la f\u0153ticide man\u0153uvre de Champetier de Ribes. Un aide appuie \u00e0 travers la paroi abdominale sur le front du f\u0153tus \u00e0 l\u2019aide des paumes des deux mains et repousse la t\u00eate vers la fosse iliaque qui est du cot\u00e9 o\u00f9 se trouve l\u2019occiput. Cela provoque une flexion de la t\u00eate permettant l\u2019engagement du diam\u00e8tre bitemporal, plus petit que le bipari\u00e9tal. Comme pour la man\u0153uvre de Mauriceau, l\u2019op\u00e9rateur place le f\u0153tus \u00e0 cheval sur son avant-bras deux doigts dans la bouche, l\u2019autre main pla\u00e7ant l\u2019index et le m\u00e9dius sur le cou. Le but est alors de faire subir \u00e0 la t\u00eate f\u0153tale trois modifications d\u2019attitude :<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 la placer en transverse dans les bassins plats ou en oblique dans les bassins g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9tr\u00e9cis ;<\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 la fl\u00e9chir fortement ; <\/p>\n\n\n\n

\uf0d3\uf020 provoquer l\u2019engagement par des mouvements d\u2019asynclitisme successifs, du pari\u00e9tal post\u00e9rieur d\u2019abord puis de l\u2019ant\u00e9rieur en inclinant le corps du f\u0153tus d\u2019abord en haut puis en bas par des \u00abtractions oscillantes\u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Lorsque la t\u00eate est engag\u00e9e, on ram\u00e8ne le menton en arri\u00e8re et on termine par la man\u0153uvre de Mauriceau. Une telle man\u0153uvre est particuli\u00e8rement dangereuse pour l\u2019enfant, d\u2019autant plus qu\u2019aucun accoucheur moderne ne peut pr\u00e9tendre en avoir \u00abl\u2019exp\u00e9rience\u00bb. En cons\u00e9quence tout doit \u00eatre fait pour \u00e9viter de se retrouver dans une telle situation et cela passe par la pr\u00e9vention de l\u2019accouchement par le si\u00e8ge.<\/p>\n\n\n\n

\uf076\uf020Le d\u00e9gagement des bras<\/p>\n\n\n\n

Il s\u2019av\u00e8re n\u00e9cessaire d\u2019abaisser les bras en cas de dystocie due au rel\u00e8vement des bras le long de la t\u00eate. Il convient le plus souvent d\u2019abaisser en premier le bras post\u00e9rieur car c\u2019est dans l\u2019excavation sacr\u00e9e qu\u2019il y a le plus de place. Pour cela, l\u2019index et le m\u00e9dius (de la main droite pour abaisser le bras droit et inversement) sont plac\u00e9s en attelle le long de l\u2019hum\u00e9rus et appuient sur le plis du coude de mani\u00e8re \u00e0 fl\u00e9chir l\u2019avant bras : l\u2019abduction et la flexion du coude font passer l\u2019avant-bras devant la face. Puis on transforme le bras ant\u00e9rieur en bras post\u00e9rieur en faisant tourner le f\u0153tus et on abaisse de la m\u00eame mani\u00e8re le deuxi\u00e8me bras.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019ensemble des man\u0153uvres d\u2019abaissement des bras et d\u2019extraction de la t\u00eate derni\u00e8re constitue la petite extraction de si\u00e8ge. Si certains la proposent syst\u00e9matiquement d\u00e8s que le si\u00e8ge est d\u00e9gag\u00e9 et que l\u2019\u00e9paule ant\u00e9rieure est fix\u00e9e au sous-pubis, elle est en tout cas n\u00e9cessaire, apr\u00e8s avoir effectu\u00e9 une anse au cordon, lorsque l\u2019expulsion est lente avec arr\u00eat de la progression ou lorsque le dos tend \u00e0 tourner vers l\u2019arri\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n

\uf076\uf020La grande extraction du si\u00e8ge<\/p>\n\n\n\n

Elle consiste \u00e0 saisir les pieds de l\u2019enfant pour l\u2019extraire artificiellement de bout en bout. Les temps sont les suivants :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 abaissement des pieds : il est facile en cas de si\u00e8ge complet. Si le si\u00e8ge est d\u00e9compl\u00e9t\u00e9, la main de l\u2019op\u00e9rateur (main droite si le dos est \u00e0 droite et inversement) est introduite le long du plan ventral du f\u0153tus et saisit puis abaisse si possible les deux pieds ou du moins le pied ant\u00e9rieur. L\u2019appui sur le creux poplit\u00e9 favorise la saisie du pied. Si le pied post\u00e9rieur seul a pu \u00eatre abaiss\u00e9 il faudra transformer la hanche ant\u00e9rieure en post\u00e9rieure par une rotation ;<\/p>\n\n\n\n

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\u2014 extraction du si\u00e8ge : les chevilles tenues entre l\u2019index et le m\u00e9dius, on exerce une traction vers le bas, presque verticale de mani\u00e8re \u00e0 abaisser la hanche ant\u00e9rieure sous la symphyse, le d\u00e9gagement de la hanche post\u00e9rieure pouvant se faire, soit en continuant la traction dans le m\u00eame axe, soit en relevant les pieds. Cette man\u0153uvre est dangereuse car elle risque de d\u00e9solidariser le bloc t\u00eate-\u00e9paules ou de voir le dos tourner en arri\u00e8re. Il faut donc en m\u00eame temps faire attention \u00e0 maintenir le dos en avant, orienter le diam\u00e8tre bitrochant\u00e9rien suivant un des diam\u00e8tres obliques du d\u00e9troit sup\u00e9rieur et ne tirer que pendant les efforts de pouss\u00e9e en s\u2019aidant d\u2019une expression abdominale mod\u00e9r\u00e9e ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 engagement et d\u00e9gagement des \u00e9paules : on empaume les cuisses du f\u0153tus \u00e0 l\u2019aide d\u2019un petit champ, les pouces prenant appui sur les fesses, et on exerce une traction vers le bas en maintenant le dos en avant et en pla\u00e7ant le diam\u00e8tre biacromial dans l\u2019un des diam\u00e8tres obliques du d\u00e9troit sup\u00e9rieur. Tout cela, en synchronisation avec les contractions ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 lorsque la partie moyenne de l\u2019omoplate est atteinte, on termine par les gestes de la petite extraction de si\u00e8ge.<\/p>\n\n\n\n

Variantes pour extraire les bras<\/p>\n\n\n\n

C’est au cours de l’accouchement des \u00e9paules que l’on rencontre une des complications principales des extractions du si\u00e8ge, due souvent \u00e0 une faute technique, quelquefois \u00e0 l’\u00e9troitesse des parties molles : le rel\u00e8vement des bras.<\/p>\n\n\n\n

    -Man\u0153uvre de Demelin<\/p>\n\n\n\n

C\u2019est l\u2019abaissement en premier du bras post\u00e9rieur. La main homologue au bras du f\u0153tus que l\u2019on veut abaisser (main droite pour le bras droit et main gauche pour le bras gauche) est introduite dans la concavit\u00e9 sacr\u00e9e. L\u2019index et le m\u00e9dius sont plac\u00e9s en attelle le long de l\u2019hum\u00e9rus pour \u00e9viter sa fracture tandis que le pouce prend appui au niveau du creux axillaire. Le bras est abaiss\u00e9 toujours vers l\u2019avant du f\u0153tus, en d\u00e9crivant un arc de cercle, dans le sens de la flexion. Apr\u00e8s cette man\u0153uvre, si le bras ant\u00e9rieur ne descend pas de lui-m\u00eame, une rotation de 180\u00b0 du corps de l\u2019enfant transforme le bras ant\u00e9rieur en bras post\u00e9rieur qui est abaiss\u00e9 de la m\u00eame fa\u00e7on.<\/p>\n\n\n\n

    -Man\u0153uvre de Lovset<\/p>\n\n\n\n

Le f\u0153tus est saisi par le bassin entour\u00e9 d\u2019un champ, les 2 pouces de l\u2019op\u00e9rateur sur le sacrum, les 2\u00e8me et 3\u00e8me doigts sur l\u2019aile iliaque.<\/p>\n\n\n\n

On effectue une traction du f\u0153tus vers le bas et une premi\u00e8re rotation du dos vers l’avant pour amener l\u2019\u00e9paule ant\u00e9rieure sous la symphyse, puis une rotation 180\u00b0 am\u00e8ne l\u2019\u00e9paule post\u00e9rieure en ant\u00e9rieur, elle se d\u00e9gage et l\u2019autre \u00e9paule (ex-\u00e9paule ant\u00e9rieure) descend alors sous le promontoire.<\/p>\n\n\n\n

Une 2\u00e8me rotation de 180\u00b0 en sens inverse ram\u00e8ne l\u2019ex-\u00e9paule ant\u00e9rieure \u00e0 nouveau en ant\u00e9rieur sous la symphyse et elle se d\u00e9gage.<\/p>\n\n\n\n

Au total, on fait une double conversion (par 2 fois un mouvement de 180\u00b0) et il n’y a donc pas d’introduction de la main dans les voies g\u00e9nitales.<\/p>\n\n\n\n

    -Man\u0153uvre de Suzor<\/p>\n\n\n\n

On fait ex\u00e9cuter au tronc un mouvement de rotation sur son axe amenant le bras relev\u00e9 en situation oppos\u00e9e. Dans un premier temps, amener l\u2019\u00e9paule ant\u00e9rieure sous la symphyse pubienne et d\u00e9gager le bras ant\u00e9rieur. Dans un deuxi\u00e8me temps, faire effectuer au f\u0153tus une rotation de 180\u00b0 pour transformer l\u2019\u00e9paule post\u00e9rieure en \u00e9paule ant\u00e9rieure, en g\u00e9n\u00e9ral le deuxi\u00e8me bras s\u2019abaisse spontan\u00e9ment, sinon le d\u00e9gager. Au total, on fait une seule conversion.<\/p>\n\n\n\n

Bien qu\u2019elle doit \u00eatre parfaitement connue, au moins th\u00e9oriquement, par tout accoucheur, la grande extraction doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e en raison de ses dangers pour le f\u0153tus. Dans la grande majorit\u00e9 des cas, une c\u00e9sarienne, m\u00eame tardive est pr\u00e9f\u00e9rable. Ses seules indications encore acceptables sont:<\/p>\n\n\n\n

-Le refus d\u2019efforts expulsifs chez une femme indocile ayant de mauvaises contractions et que la c\u00e9sarienne soit impossible ou en cas de survenue brutale d\u2019une souffrance f\u0153tale n\u00e9cessitant une naissance rapide ;<\/p>\n\n\n\n

-L\u2019extraction d\u2019un deuxi\u00e8me jumeau en si\u00e8ge et dont l\u2019expulsion spontan\u00e9e tarde.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

D\u00e9finition La pr\u00e9sentation du si\u00e8ge est la pr\u00e9sentation de l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 pelvienne du f\u0153tus. Sa fr\u00e9quence est de 3 \u00e0 4 % . Le si\u00e8ge est dit complet lorsque le f\u0153tus est assis en tailleur sur le d\u00e9troit sup\u00e9rieur maternel (1\/3 des cas) ; le si\u00e8ge est dit d\u00e9compl\u00e9t\u00e9 lorsque les membres inf\u00e9rieurs du f\u0153tus sont […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1345,"menu_order":2,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1243","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1243","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1243"}],"version-history":[{"count":3,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1243\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2042,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1243\/revisions\/2042"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1345"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1243"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}