{"id":1237,"date":"2019-07-04T08:17:52","date_gmt":"2019-07-04T06:17:52","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1237"},"modified":"2019-07-05T11:21:42","modified_gmt":"2019-07-05T09:21:42","slug":"la-presentation-du-sommet","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/les-presentations-du-foetus\/la-presentation-du-sommet\/","title":{"rendered":"La pr\u00e9sentation du sommet"},"content":{"rendered":"\n

D\u00c9FINITION<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La pr\u00e9sentation du sommet est celle de la t\u00eate fl\u00e9chie. Repr\u00e9sentant plus de 95 % des cas, elle est \u00e0 la fois la plus fr\u00e9quente et la plus eutocique des pr\u00e9sentations.<\/p>\n\n\n\n

VARI\u00c9T\u00c9S DE POSITIONS <\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le rep\u00e8re de la pr\u00e9sentation est l\u2019occiput rep\u00e9r\u00e9 par la fontanelle post\u00e9rieure, petite et situ\u00e9e au point de rencontre de trois sutures.<\/p>\n\n\n\n

Le plus souvent la t\u00eate f\u0153tale oriente son grand axe selon l\u2019un des deux diam\u00e8tres obliques du bassin : le diam\u00e8tre gauche plus souvent que le droit. L\u2019occiput pouvant \u00eatre en avant ou en arri\u00e8re on peut donc observer quatre positions d\u2019engagement qui sont par ordre de fr\u00e9quence d\u00e9croissante :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 occipito-iliaque gauche ant\u00e9rieure (OIGA), la plus fr\u00e9quente ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 occipito-iliaque droite post\u00e9rieure (OIDP) ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 occipito-iliaque gauche post\u00e9rieure (OIGP) ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 occipito-iliaque droite ant\u00e9rieure (OIDA).<\/p>\n\n\n\n

Les positions transverses et ant\u00e9ropost\u00e9rieures sont exceptionnelles en tant que position d\u2019engagement. Les transverses (OIDT et OIGT) sont plut\u00f4t la cons\u00e9quence de bassins de type platypello\u00efde, les positions ant\u00e9ro-post\u00e9rieures \u00e9tant plut\u00f4t la cons\u00e9quence de bassins de type  anthropo\u00efde.<\/p>\n\n\n\n

Les positions dites rares le sont lors de l\u2019engagement mais peuvent plus couramment s\u2019observer au cours de la descente de la t\u00eate dans la fili\u00e8re g\u00e9nitale lors de la rotation.<\/p>\n\n\n\n

DIAGNOSTIC DE LA PR\u00c9SENTATION DU SOMMET<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

L\u2019INSPECTION<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

\u00c0 l\u2019inspection, l\u2019ut\u00e9rus est allong\u00e9 verticalement traduisant une pr\u00e9sentation longitudinale.<\/p>\n\n\n\n

LE PALPER ABDOMINAL<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il doit \u00eatre m\u00e9thodique, r\u00e9alis\u00e9 avec douceur, en dehors de toute contraction ut\u00e9rine. Au niveau du fond ut\u00e9rin, on reconna\u00eet le si\u00e8ge de forme arrondie mais plus gros, plus mou et plus volumineux que la t\u00eate. La palpation des faces lat\u00e9rales de l\u2019ut\u00e9rus recherche :\u00a0<\/strong><\/p>\n\n\n\n

-le plan du dos, saillie convexe et dure que l\u2019on peut accentuer par la man\u0153uvre de Budin : une main appuie sur le fond ut\u00e9rin tandis que l\u2019autre per\u00e7oit plus facilement la saillie du plan du dos. La mise en \u00e9vidence est plus ais\u00e9e dans les vari\u00e9t\u00e9s ant\u00e9rieures ;<\/p>\n\n\n\n

-le sillon du cou. En suivant le plan du dos vers le bas, les mains arrivent au sillon du cou qui est d\u2019autant plus marqu\u00e9 que la t\u00eate est plus d\u00e9fl\u00e9chie. \u00c0 proximit\u00e9 de ce sillon et le surplombant on per\u00e7oit vers la ligne m\u00e9diane une saillie lisse et r\u00e9guli\u00e8re, l\u2019acromion, dont la distance qui le s\u00e9pare de bord sup\u00e9rieur du pubis est l\u2019un des \u00e9l\u00e9ments du diagnostic\u00a0 d\u2019engagement (voir chapitre 46).<\/p>\n\n\n\n

-La palpation de la r\u00e9gion sus-pubienne s\u2019effectue les deux mains pos\u00e9es \u00e0 plat sur la partie inf\u00e9rieure des faces lat\u00e9rales de l\u2019ut\u00e9rus dirig\u00e9es vers l\u2019excavation pelvienne. On reconna\u00eet ainsi le p\u00f4le c\u00e9phalique dur, arrondi et r\u00e9gulier avec d\u2019un c\u00f4t\u00e9 le front, saillie osseuse nette, et de l\u2019autre le contour arrondi de l\u2019occiput. Ce dernier est plus bas que le front et d\u2019autant plus bas que la t\u00eate est plus fl\u00e9chie.<\/p>\n\n\n\n

Cet examen donne une premi\u00e8re id\u00e9e de la hauteur de la pr\u00e9sentation par rapport au d\u00e9troit sup\u00e9rieur. Cependant, la perception d\u2019un d\u00e9bord sus pubien de la t\u00eate f\u0153tale ne doit pas faire conclure \u00e0 une disproportion f\u0153topelvienne si les membranes ne sont pas encore rompues.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019AUSCULTATION<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

On entend les bruits du c\u0153ur du f\u0153tus au- dessous et en dehors de l\u2019ombilic du cot\u00e9 du plan du dos, pr\u00e8s de la ligne m\u00e9diane dans les vari\u00e9t\u00e9s ant\u00e9rieures, plus en dehors dans les vari\u00e9t\u00e9s post\u00e9rieures.<\/p>\n\n\n\n

LE TOUCHER VAGINAL<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il permet d\u2019appr\u00e9cier : <\/p>\n\n\n\n

les caract\u00e8res de la pr\u00e9sentation :<\/h4>\n\n\n\n

\u2014 c\u00e9phalique parce que la t\u00eate est per\u00e7ue sous la forme d\u2019une boule dure, lisse, arrondie ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 le degr\u00e9 de flexion et la vari\u00e9t\u00e9 de position sont plus faciles \u00e0 reconna\u00eetre s\u2019il existe une dilatation et si les membranes sont rompues.<\/p>\n\n\n\n

le degr\u00e9 d\u2019engagement de la t\u00eate :<\/h4>\n\n\n\n

\u2014 la t\u00eate est mobile lorsque l\u2019excavation est vide ou lorsque le doigt la refoule en lui imprimant des mouvements de ballottement ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 la t\u00eate est appliqu\u00e9e lorsque le doigt la trouve en contact avec l\u2019aire du d\u00e9troit sup\u00e9rieur et peut la refouler par des mouvements de faible amplitude ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 la t\u00eate est fix\u00e9e lorsque le doigt ne peut plus la refouler alors qu\u2019elle n\u2019est pas encore engag\u00e9e ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 la t\u00eate est engag\u00e9e lorsque l\u2019on reconna\u00eet l\u2019un des  signes suivants, d\u00e9j\u00e0 d\u00e9crits au chapitre 46.<\/p>\n\n\n\n

*Le signe de Le Lorier : la t\u00eate est engag\u00e9e si l\u2019on ne peut plus passer trois doigts entre l\u2019\u00e9paule ant\u00e9rieure et le pubis en d\u00e9primant la peau sus-pubienne.<\/p>\n\n\n\n

*Le signe de Farabeuf : la t\u00eate est engag\u00e9e si l\u2019on ne peut passer non plus deux doigts mais un seul entre la pr\u00e9sentation et la concavit\u00e9 sacr\u00e9e. L\u2019existence d\u2019une bosse s\u00e9ro-sanguine rend ce signe difficile \u00e0 interpr\u00e9ter et risque de favoriser de graves erreurs par exc\u00e8s.<\/p>\n\n\n\n

*Le signe de Pinard dit \u00abpalper mensurateur\u00bb, permet d\u2019appr\u00e9cier le d\u00e9bord de la t\u00eate au-dessus du pubis. S\u2019il existe un d\u00e9bord, la t\u00eate n\u2019est pas engag\u00e9e. Il peut cependant exister un faux d\u00e9bord passager lors de l\u2019engagement de la t\u00eate en asynclitisme au moment o\u00f9 la bosse pari\u00e9tale post\u00e9rieure passe devant le promontoire. Inversement, si un tel asynclitisme post\u00e9rieur n\u2019\u00e9volue pas, la bosse pari\u00e9tale post\u00e9rieure a beau avoir franchi le d\u00e9troit sup\u00e9rieur, la bosse ant\u00e9rieure est au-dessus du bassin et la t\u00eate n\u2019est pas engag\u00e9e.\u00a0 On reconna\u00eet l\u2019asynclitisme par le rep\u00e9rage de la suture sagittale ; Le signe de Pinard n\u2019est interpr\u00e9table qu\u2019\u00e0 membranes rompues.<\/p>\n\n\n\n

Lorsque la t\u00eate est engag\u00e9e on dit :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 qu\u2019elle est \u00e0 la partie haute de l\u2019excavation si son plus grand diam\u00e8tre est au-dessus du d\u00e9troit moyen (diam\u00e8tre bisciatique) ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 qu\u2019elle est \u00e0 la partie moyen lorsque son plus grand diam\u00e8tre est au niveau du d\u00e9troit moyen ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 qu\u2019elle est \u00e0 la partie basse de l\u2019excavation lorsqu\u2019elle a franchi le plan sous-sacro-sous-pubien.<\/p>\n\n\n\n

Enfin le toucher vaginal \u00e9tudie les \u00e9l\u00e9ments suivants :<\/h4>\n\n\n\n

– degr\u00e9 de dilatation ;<\/p>\n\n\n\n

-\u00e9tat de la poche des eaux ;<\/p>\n\n\n\n

-ampliation du segment inf\u00e9rieur ;<\/p>\n\n\n\n

– \u00e9tat des parties molles ;<\/p>\n\n\n\n

-et en cours de travail l\u2019apparition d\u2019une bosse s\u00e9ro-sanguine et d\u2019un chevauchement des os du cr\u00e2ne.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019\u00c9CHOGRAPHIE<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Dans les cas o\u00f9 l\u2019examen obst\u00e9trical est de r\u00e9alisation difficile (ob\u00e9sit\u00e9, agitation maternelle, etc…), l\u2019examen \u00e9chographique, \u00e9ventuellement r\u00e9alisable en salle de travail permet de reconna\u00eetre :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 la nature c\u00e9phalique de la pr\u00e9sentation ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014 la mesure du diam\u00e8tre bipari\u00e9tal ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 le si\u00e8ge de l\u2019insertion placentaire ;<\/p>\n\n\n\n

Il n\u2019est par contre pas raisonnable de vouloir faire dire \u00e0 l\u2019\u00e9chographie le diagnostic de vari\u00e9t\u00e9 de pr\u00e9sentation, le degr\u00e9 d\u2019engagement ou de flexion de la t\u00eate…<\/p>\n\n\n\n

M\u00c9CANISME DE L\u2019ACCOUCHEMENT<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La m\u00e9canique obst\u00e9tricale de la pr\u00e9sentation du sommet est envisag\u00e9e dans le d\u00e9tail aux parties: \u00abaccouchement normal: ph\u00e9nom\u00e8nes dynamiques\u00bb et \u00abaccouchement normal: ph\u00e9nom\u00e8nes m\u00e9caniques\u00bb<\/p>\n\n\n\n

LES OCCIPITO-ANT\u00c9RIEURES (OIGA)<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

L’ACCOUCHEMENT DE LA T\u00caTE<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

L\u2019engagement n\u00e9cessite :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 une orientation de la t\u00eate, g\u00e9n\u00e9ralement dans le diam\u00e8tre oblique gauche, exceptionnellement dans le  droit (OIDA) ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 une flexion de la t\u00eate qui pr\u00e9sente ainsi au d\u00e9troit sup\u00e9rieur son diam\u00e8tre sous-occipito-bregmatique ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 l\u2019asynclitisme et les d\u00e9formations plastiques peuvent participer \u00e0 l\u2019engagement si la t\u00eate est mal fl\u00e9chie ou en cas de l\u00e9g\u00e8res anomalies du bassin.<\/p>\n\n\n\n

La descente dans la fili\u00e8re pelviennes\u2019accompagne d\u2019une rotation de 45\u00b0 pour passer de l\u2019OIGA\u00a0 \u00e0 l\u2019OP.<\/p>\n\n\n\n

Le d\u00e9gagement n\u00e9cessite :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 le changement de direction de la t\u00eate qui tourne autour de la symphyse, l\u2019occiput venant se caler sous elle ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 l\u2019accentuation de la flexion de la t\u00eate, le front butant contre le sacrum ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 l\u2019ampliation du p\u00e9rin\u00e9e et la formation du bassin mou.<\/p>\n\n\n\n

L’ACCOUCHEMENT DES \u00c9PAULES<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Le diam\u00e8tre biacromial, amoindri par tassement, s\u2019oriente dans le diam\u00e8tre oblique droit et s\u2019engage lorsque la t\u00eate se d\u00e9gage.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9paule droite vient par rotation se caler sous la symphyse.<\/p>\n\n\n\n

Puis, l\u2019\u00e9paule gauche parcourt la concavit\u00e9 sacr\u00e9e avant de se d\u00e9gager.<\/p>\n\n\n\n

L’ACCOUCHEMENT DU SI\u00c8GE<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Sans difficult\u00e9, le diam\u00e8tre bitrochant\u00e9rien s\u2019engage dans le m\u00eame diam\u00e8tre que les \u00e9paules et l\u2019accouchement se termine.<\/p>\n\n\n\n

LES OCCIPITO-POST\u00c9RIEURES (OIDP)<\/h3>\n\n\n\n

Ces vari\u00e9t\u00e9s de pr\u00e9sentation induisent un travail et un accouchement plus longs et plus difficiles car :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 la t\u00eate appuie moins bien sur le col ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 une part d\u2019asynclitisme est souvent n\u00e9cessaire dans le m\u00e9canisme de l\u2019engagement ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 la flexion est moins bonne ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 la rotation et la descente sont plus lentes.<\/p>\n\n\n\n

G\u00e9n\u00e9ralement, la t\u00eate doit donc subir une rotation de 135\u00b0 pour arriver en OP. Environ dans 2 % des cas, la rotation \u00e9tant impossible en avant, se fait en arri\u00e8re et le d\u00e9gagement se produit en occipito-sacr\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Le d\u00e9gagement en OS :<\/p>\n\n\n\n

l\u2019occiput balayant le p\u00e9rin\u00e9e, ce dernier est particuli\u00e8rement menac\u00e9 de d\u00e9chirure ;<\/p>\n\n\n\n

y sont fr\u00e9quemment observ\u00e9s : bosse s\u00e9rosanguine et d\u00e9formations plastiques de la t\u00eate.<\/p>\n\n\n\n

CONDUITE \u00c0 TENIR DANS L\u2019ACCOUCHEMENT DU SOMMET<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

PR\u00c9CAUTIONS G\u00c9N\u00c9RALES<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Dans l\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019enfant : l\u2019expulsion doit \u00eatre de courte dur\u00e9e car elle constitue une phase d\u2019anoxie f\u0153tale ainsi qu\u2019en t\u00e9moignent les bradycardies \u00abd\u2019expulsion\u00bb fr\u00e9quemment observ\u00e9es par le monitorage. Les efforts expulsifs ne doivent pas \u00eatre commenc\u00e9s trop t\u00f4t et ne doivent pas \u00eatre prolong\u00e9s. Surtout chez la primipare, il est pr\u00e9f\u00e9rable de laisser la pr\u00e9sentation descendre sur le p\u00e9rin\u00e9e sous l\u2019effet des seules contractions ut\u00e9rines avant de d\u00e9buter les efforts\u00a0 expulsifs. Cela est grandement facilit\u00e9 par la pratique de l\u2019anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale. Ces efforts sont d\u00e9but\u00e9s chez une femme en position obst\u00e9tricale de fa\u00e7on synchrone aux contractions ut\u00e9rines. Cette phase d\u2019expulsion active ne devrait pas d\u00e9passer 10 \u00e0 15 minutes. Au-del\u00e0, ou avant si une souffrance est apparue, une aide instrumentale \u00e0 l\u2019expulsion s\u2019impose.<\/p>\n\n\n\n

Dans l\u2019int\u00e9r\u00eat de la m\u00e8re<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Les efforts expulsifs ne doivent jamais d\u00e9buter avant dilatation compl\u00e8te sous peine de risquer une d\u00e9chirure du col.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Toute expression abdominale doit \u00eatre proscrite. Le clich\u00e9 de la sage-femme grimp\u00e9e \u00e0 califourchon sur l\u2019abdomen de la parturiente doit \u00eatre l\u2019image d\u2019une obst\u00e9trique r\u00e9volue.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 La vessie doit \u00eatre vide.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Pendant toute la man\u0153uvre de d\u00e9gagement, on surveille le p\u00e9rin\u00e9e en \u00e9valuant les risques de rupture. Si le p\u00e9rin\u00e9e blanchit ou s\u2019\u00e9raille il faut faire rapidement une \u00e9pisiotomie qui doit \u00eatre syst\u00e9matique dans certaines situations (p\u00e9rin\u00e9e court, cicatriciel, \u0153d\u00e9maci\u00e9, femmes rousses, etc…).<\/p>\n\n\n\n

LE D\u00c9GAGEMENT DE LA T\u00caTE EN OCCIPITO-PUBIENNE<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Spontan\u00e9ment, le d\u00e9gagement de la t\u00eate se fait de mani\u00e8re brutale mena\u00e7ant constamment le p\u00e9rin\u00e9e. Le r\u00f4le de l\u2019accoucheur consiste \u00e0 contr\u00f4ler ce d\u00e9gagement de mani\u00e8re \u00e0 \u00e9viter une d\u00e9chirure p\u00e9rin\u00e9ale.<\/p>\n\n\n\n

Au d\u00e9but des efforts expulsifs, la t\u00eate ex\u00e9cute des mouvements de va-et-vient, allongeant progressivement le p\u00e9rin\u00e9e. D\u00e8s que le sous-occiput est cal\u00e9 sous la symphyse, la main droite de l\u2019op\u00e9rateur cherche \u00e0 accrocher avec douceur le menton \u00e0 travers le p\u00e9rin\u00e9e, derri\u00e8re l\u2019orifice anal dilat\u00e9 ; cela emp\u00eache la t\u00eate de \u00abremonter\u00bb. Simultan\u00e9ment la main gauche agit directement sur la t\u00eate pour mod\u00e9rer son mouvement de sortie. \u00c0 partir de cet instant, la femme peut cesser ses efforts expulsifs, l\u2019accoucheur \u00e9tant devenu ma\u00eetre du d\u00e9gagement. Ainsi, tr\u00e8s lentement, millim\u00e8tre par millim\u00e8tre, l\u2019action conjugu\u00e9e des deux mains commande le d\u00e9gagement de la r\u00e9gion occipitale puis des bosses pari\u00e9tales, l\u2019une apr\u00e8s l\u2019autre, par un mouvement d\u2019inclinaison lat\u00e9rale.<\/p>\n\n\n\n

Lorsque le plus grand diam\u00e8tre de la t\u00eate a franchi l\u2019anneau vulvaire, on peut rabattre le p\u00e9rin\u00e9e distendu devant la face du f\u0153tus jusqu\u2019au-dessous du menton.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

D\u00c9FINITION La pr\u00e9sentation du sommet est celle de la t\u00eate fl\u00e9chie. Repr\u00e9sentant plus de 95 % des cas, elle est \u00e0 la fois la plus fr\u00e9quente et la plus eutocique des pr\u00e9sentations. VARI\u00c9T\u00c9S DE POSITIONS  Le rep\u00e8re de la pr\u00e9sentation est l\u2019occiput rep\u00e9r\u00e9 par la fontanelle post\u00e9rieure, petite et situ\u00e9e au point de rencontre de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1345,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1237","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1237","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1237"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1237\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1397,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1237\/revisions\/1397"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1345"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1237"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}