Les ph\u00e9nom\u00e8nes m\u00e9caniques de l\u2019accouchement sont d\u00e9termin\u00e9s par la forme et les dimensions de la t\u00eate f\u0153tale, la forme et les dimensions du bassin maternel et les rapports que doivent contracter ces deux \u00e9l\u00e9ments au cours du travail et de l\u2019expulsion.<\/p>\n\n\n\n
La t\u00eate est la partie du f\u0153tus offrant les plus grands diam\u00e8tres. Elle a la forme d\u2019un ovo\u00efde \u00e0 grosse extr\u00e9mit\u00e9 post\u00e9rieure dont le grand axe va du menton \u00e0 un point situ\u00e9 un peu en avant de la saillie de l\u2019occiput. Elle comprend deux parties : le cr\u00e2ne et la face.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 a- Le cr\u00e2ne. On lui d\u00e9crit deux parties : la vo\u00fbte et la base<\/strong><\/p>\n\n\n\n
-La vo\u00fbte, convexe, plus large en arri\u00e8re qu\u2019en avant, est form\u00e9e par les deux moiti\u00e9s du frontal en avant, les deux pari\u00e9taux et les deux \u00e9cailles temporales au milieu et lat\u00e9ralement, l\u2019\u00e9caille de l\u2019occipital en arri\u00e8re. Mais il s\u2019agit d\u2019os de membrane dont l\u2019ossification est incompl\u00e8te, ce qui conf\u00e8re au cr\u00e2ne une certaine souplesse. Les os du cr\u00e2ne sont reli\u00e9s entre eux par une membrane non ossifi\u00e9e. Entre deux os voisins cette membrane constitue la \u00absuture\u00bb et l\u2019entrecroisement des sutures d\u00e9finit les fontanelles. Certaines sutures et fontanelles sont particuli\u00e8rement int\u00e9ressantes sur le plan obst\u00e9trical. Ce sont : la suture longitudinale<\/strong> qui va de la racine du nez \u00e0 l\u2019occiput. Elle s\u00e9pare en avant les deux os frontaux, en arri\u00e8re les deux pari\u00e9taux. Elle permet de d\u00e9terminer l\u2019orientation de la t\u00eate dans l\u2019un des grands diam\u00e8tres de l\u2019excavation pelvienne; les sutures transversales<\/strong> qui partent perpendiculairement de la suture longitudinale. L\u2019ant\u00e9rieure s\u00e9pare les frontaux et les pari\u00e9taux, la post\u00e9rieure s\u00e9pare les pari\u00e9taux de l\u2019\u00e9caille de l\u2019occipital; la fontanelle bregmatique<\/strong> ou fontanelle ant\u00e9rieure ou encore grande fontanelle est le point de rencontre de la suture longitudinale avec la suture transversale ant\u00e9rieure. Elle est situ\u00e9e entre les deux frontaux en avant et les deux pari\u00e9taux en arri\u00e8re. Elle est de forme losangique \u00e0 grand axe ant\u00e9ro-post\u00e9rieur et \u00e0 chacun de ses quatre angles aboutit une suture ; la fontanelle post\u00e9rieure<\/strong> ou lambdo\u00efde ou petite fontanelle se trouve au point de rencontre de la suture longitudinale et de la suture transversale post\u00e9rieure. Elle est situ\u00e9e entre les deux pari\u00e9taux et l\u2019\u00e9caille de l\u2019occipital. Elle est triangulaire et tr\u00e8s petite. <\/p>\n\n\n\n
Ces fontanelles renseignent sur la vari\u00e9t\u00e9 de pr\u00e9sentation c\u00e9phalique et sur son degr\u00e9 de flexion.<\/p>\n\n\n\n
-La base du cr\u00e2ne est un massif ost\u00e9o-cartilagineux solide et ind\u00e9formable.<\/p>\n\n\n\n
C’est un massif osseux ind\u00e9formable qui s\u2019\u00e9tend de la grande fontanelle jusqu\u2019au menton. Ses dimensions sont inf\u00e9rieures \u00e0 celles de la vo\u00fbte cr\u00e2nienne:<\/p>\n\n\n\n
-Diam\u00e8tres ant\u00e9ro-post\u00e9rieurs. Ils correspondent \u00e0 une t\u00eate se pr\u00e9sentant dans une position interm\u00e9diaire entre la flexion et la d\u00e9flexion (front vrai ou vari\u00e9t\u00e9 bregmatique) :<\/p>\n\n\n\n
occipito-nasal<\/strong> = 13 cm (de l\u2019occiput \u00e0 la racine du nez, il correspond \u00e0 la pr\u00e9sentation bregmatique) ;<\/p>\n\n\n\n
sous occipito-bregmatique<\/strong> = 9,5 cm (correspond \u00e0 la pr\u00e9sentation habituelle du sommet t\u00eate bien fl\u00e9chie) ;<\/p>\n\n\n\n
sous<\/strong> occipito-frontal<\/strong> = 11 cm (de l\u2019occiput au point le plus saillant du frontal) ;<\/p>\n\n\n\n
occipito-mentonnier<\/strong> (ou syncipito-mentonnier) = 13,5 cm (du menton au point le plus saillant de l\u2019occiput).<\/p>\n\n\n\n
Occipito-nasal =<\/strong> 13 cm (de l’\u00e9caille de l’occipital \u00e0 la racine du nez).<\/p>\n\n\n\n
-Diam\u00e8tres verticaux<\/p>\n\n\n\n
sous mento-bregmatique<\/strong> = 9,5 cm (correspond \u00e0 la pr\u00e9sentation de la face, t\u00eate d\u00e9fl\u00e9chie).<\/p>\n\n\n\n
grande circonf\u00e9rence<\/strong> = 37 cm (correspondant au diam\u00e8tre occipito-mentonnier) ;<\/p>\n\n\n\n
petite circonf\u00e9rence<\/strong> = 33 cm (correspondant au diam\u00e8tre occipito-bregmatique).<\/p>\n\n\n\n
2-Les possibilit\u00e9s de r\u00e9duction des dimensions du cr\u00e2ne f\u0153tal<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Certaines dimensions du cr\u00e2ne f\u0153tal sont incompatibles avec un accouchement normal, c\u2019est-\u00e0-dire avec le passage \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du bassin maternel. C\u2019est le cas des pr\u00e9sentations mal fl\u00e9chies ou mal d\u00e9fl\u00e9chies qui offrent des diam\u00e8tres incompatibles avec ceux du bassin tels l\u2019occipito-mentonnier, l\u2019occipito- frontal ou l\u2019occipito-nasal. La t\u00eate ne peut pr\u00e9senter ses plus petites dimensions (9,5 cm) qu\u2019\u00e0 la condition qu\u2019elle soit totalement fl\u00e9chie (sous occipito-bregmatique) ou totalement d\u00e9fl\u00e9chie (pr\u00e9sentation de la face, diam\u00e8tre sous mento-bregmatique).<\/p>\n\n\n\n
Le passage dans la fili\u00e8re g\u00e9nitale, outre ces positions bien pr\u00e9cises, impose \u00e0 la t\u00eate f\u0153tale des d\u00e9formations plastiques qui sont rendues possibles par l\u2019ossification incompl\u00e8te du cr\u00e2ne. Ainsi : <\/p>\n\n\n\n
\u2014 le chevauchement des pari\u00e9taux permet la r\u00e9duction du diam\u00e8tre transversal de la vo\u00fbte ; <\/p>\n\n\n\n
\u2014 le glissement de l\u2019\u00e9caille de l\u2019occipital sous les pari\u00e9taux diminue le diam\u00e8tre ant\u00e9ro-post\u00e9rieur.<\/p>\n\n\n\n
Ces d\u00e9formations, pour \u00eatre acceptables, doivent \u00eatre mod\u00e9r\u00e9es, progressives et se produire dans le cadre d\u2019une pr\u00e9sentation eutocique, c\u2019est-\u00e0-dire bien fl\u00e9chie ou fortement d\u00e9fl\u00e9chie. Il ne faut pas compter sur elles pour amoindrir un trop grand diam\u00e8tre li\u00e9 \u00e0 un d\u00e9faut de flexion.<\/p>\n\n\n\n
Le diam\u00e8tre biacromial est de 12 cm, r\u00e9ductible par tassement \u00e0 10 cm ce qui permet aux \u00e9paules de franchir ais\u00e9ment le bassin. La dystocie des \u00e9paules est tr\u00e8s rare et n\u2019est possible qu\u2019en cas de tr\u00e8s gros enfant.<\/p>\n\n\n\n
La m\u00e9canique si particuli\u00e8re de l\u2019accouchement dans l\u2019esp\u00e8ce humaine est impos\u00e9e par la forme de la fili\u00e8re g\u00e9nitale. Elle comporte : <\/p>\n\n\n\n
\u2014 un canal osseux : le bassin ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 un diaphragme musculo-apon\u00e9vrotique situ\u00e9 \u00e0 la partie basse du bassin.<\/p>\n\n\n\n
Les lignes innomin\u00e9es divisent le bassin en deux parties : <\/p>\n\n\n\n
\u2014 en haut le grand bassin repr\u00e9sent\u00e9 par l\u2019\u00e9vasement des ailes iliaques, la face sup\u00e9rieure des ailerons sacr\u00e9s et la face ant\u00e9rieure de la colonne lombaire. Il n\u2019a pas d\u2019int\u00e9r\u00eat obst\u00e9trical ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 en bas le petit bassin ou pelvis. Sa travers\u00e9e constitue l\u2019essentiel de l\u2019accouchement.<\/p>\n\n\n\n
La cavit\u00e9 pelvienne des mammif\u00e8res quadrup\u00e8des a la forme d\u2019un cylindre. L\u2019acquisition de la station verticale par l\u2019esp\u00e8ce humaine a \u00e9t\u00e9 responsable d\u2019une nette courbure du cylindre pelvien et d\u2019un r\u00e9tr\u00e9cissement du d\u00e9troit sup\u00e9rieur contribuant ainsi \u00e0 compliquer la m\u00e9canique de l\u2019accouchement.<\/p>\n\n\n\n
Le pelvis f\u00e9minin a donc la forme d\u2019un segment de cylindre courbe \u00e0 concavit\u00e9 ant\u00e9rieure, s\u2019enroulant en avant autour du pubis et limit\u00e9 en arri\u00e8re en grande partie par le sacrum. On lui d\u00e9crit un orifice d\u2019entr\u00e9e ou d\u00e9troit sup\u00e9rieur, et un orifice de sortie ou d\u00e9troit inf\u00e9rieur. Ces deux orifices limitent la cavit\u00e9 pelvienne.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Le d\u00e9troit sup\u00e9rieur repr\u00e9sente l\u2019obstacle le plus difficile \u00e0 franchir pour la t\u00eate f\u0153tale.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 a-Limites<\/strong><\/p>\n\n\n\n
\u2014 en avant, le bord sup\u00e9rieur de la symphyse pubienne ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 en arri\u00e8re, le bord ant\u00e9rieur de l\u2019aileron sacr\u00e9 et surtout l\u2019angle sacro-lombaire, fortement saillant entre L5 et S1 appel\u00e9 promontoire ; <\/p>\n\n\n\n
\u2014 lat\u00e9ralement, les lignes innomin\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
Elle est comparable \u00e0 un c\u0153ur de carte \u00e0 jouer en raison de la saillie du promontoire. Malgr\u00e9 des dimensions compatibles avec un accouchement normal, il existe diff\u00e9rents types de bassins, class\u00e9s en fonction de la forme ou des dimensions de leur d\u00e9troit sup\u00e9rieur. Ils peuvent modifier les modalit\u00e9s d\u2019engagement de la t\u00eate. Deux classification sont utilis\u00e9es :<\/p>\n\n\n\n
*Classification de Thoms.<\/strong> Elle ne tient compte que des diam\u00e8tres ant\u00e9ro-post\u00e9rieur et transverse maximum et pas de la forme du d\u00e9troit sup\u00e9rieur :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 bassin dolichopellique : diam\u00e8tre ant\u00e9ro-post\u00e9rieur sup\u00e9rieur au transverse maximum ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 bassin m\u00e9satipellique : diam\u00e8tre ant\u00e9ro-post\u00e9rieur identique ou inf\u00e9rieur de 1 cm au diam\u00e8tre transverse maximum ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 bassin brachypellique : diam\u00e8tre ant\u00e9ro-post\u00e9rieur inf\u00e9rieur de 1 \u00e0 3 cm au diam\u00e8tre transverse maximum ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 bassin platypellique : diam\u00e8tre ant\u00e9ro-post\u00e9rieur inf\u00e9rieur de plus de 3 cm au transverse maximum.<\/p>\n\n\n\n
*Classification de Caldwell et Moloy.<\/strong> Elle repose sur le principe que des formes diff\u00e9rentes peuvent correspondre \u00e0 des dimensions identiques :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 le bassin anthropo\u00efde allong\u00e9 d\u2019avant en arri\u00e8re (dolichopellique) ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 le bassin gyn\u00e9co\u00efde, arrondi, correspond aux bassins m\u00e9satipelliques et brachypelliques, s\u2019observe chez la moiti\u00e9 des femmes ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 le bassin platypello\u00efde, plat, allong\u00e9 transversalement, est rare et correspond aux bassins platypelliques ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 le bassin andro\u00efde, vaguement triangulaire, rappelant un bassin masculin ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 les bassins mixtes : plat-andro\u00efde, plat-gyn\u00e9co\u00efde, andro\u00efde-gyn\u00e9co\u00efde, etc…<\/p>\n\n\n\n
Le plan du d\u00e9troit sup\u00e9rieur est fortement oblique en bas et en avant r\u00e9alisant un angle de 60 \u00b0 sur l\u2019horizontale (sujet debout) car le promontoire surplombe le pubis d\u2019environ 10 cm. L\u2019axe du d\u00e9troit sup\u00e9rieur va de l\u2019ombilic \u00e0 l\u2019interligne sacro-coccygien ; il est diff\u00e9rent de l\u2019axe longitudinal de l\u2019ut\u00e9rus.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 d-Dimensions<\/strong><\/p>\n\n\n\n
\u2014 diam\u00e8tre promonto-r\u00e9tro-pubien, ou diam\u00e8tre utile d\u2019engagement : 10,5 cm ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 diam\u00e8tre promonto-sous pubien, que l\u2019on s\u2019efforce d\u2019appr\u00e9cier cliniquement par le toucher vaginal : 12 cm ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 diam\u00e8tre transverse m\u00e9dian ou utile : 12 cm ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 diam\u00e8tre transverse maximum : 13,5 cm, plus large, mais situ\u00e9 trop en arri\u00e8re pour \u00eatre utilisable par la pr\u00e9sentation ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 diam\u00e8tres obliques : 12 cm, de l\u2019articulation sacro-iliaque \u00e0 l\u2019\u00e9minence pectin\u00e9ale du cot\u00e9 oppos\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 2- La cavit\u00e9 pelvienne<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
\u2014 en avant, la face post\u00e9rieure, convexe de la symphyse pubienne ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 en arri\u00e8re, la face ant\u00e9rieure du sacrum et du coccyx, concave en avant ; cette paroi post\u00e9rieure est beaucoup plus haute (16 cm) que la paroi ant\u00e9rieure pubienne (4 cm) ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 lat\u00e9ralement, la face interne de l\u2019os iliaque qui s\u00e9pare le trou obturateur en avant des grande et petite \u00e9chancrures sciatiques en arri\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n
La cavit\u00e9 pelvienne a la forme d\u2019un cylindre courbe tournant autour du pubis. Elle est r\u00e9tr\u00e9cie au niveau des \u00e9pines sciatiques qui d\u00e9terminent ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler le d\u00e9troit moyen de Brindeau limit\u00e9 par :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 en arri\u00e8re S4-S5 ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 en avant, une ligne joignant l\u2019\u00e9pine sciatique au 1\/3 sup\u00e9rieur de la symphyse ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 lat\u00e9ralement, les \u00e9pines sciatiques et le bord sup\u00e9rieur du petit ligament sacro-sciatique.<\/p>\n\n\n\n
Le d\u00e9troit moyen divise la cavit\u00e9 pelvienne en trois parties qui sont entr\u00e9es dans le langage obst\u00e9trical courant :<\/p>\n\n\n\n
– la partie haute,<\/strong> au-dessus des \u00e9pines sciatiques ;<\/p>\n\n\n\n
–la partie moyenne,<\/strong> au niveau des \u00e9pines ;<\/p>\n\n\n\n
–la partie basse,<\/strong> au-dessous des \u00e9pines.<\/p>\n\n\n\n
Tous les diam\u00e8tres de la cavit\u00e9 sont \u00e0 peu pr\u00e8s \u00e9gaux et mesurent 12 cm \u00e0 l\u2019exception du diam\u00e8tre transversal du d\u00e9troit moyen, diam\u00e8tre bisciatique, qui mesure 9,5 cm.<\/p>\n\n\n\n
\u2014 en avant, le bord inf\u00e9rieur de la symphyse ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 en arri\u00e8re, le coccyx ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 lat\u00e9ralement, d\u2019avant en arri\u00e8re, le bord inf\u00e9rieur des tub\u00e9rosit\u00e9s ischiatiques, le bord inf\u00e9rieur des ligaments sacro- sciatiques.<\/p>\n\n\n\n
Le plan du d\u00e9troit inf\u00e9rieur est l\u00e9g\u00e8rement oblique en bas et en avant formant un angle de 11\u00b0 avec l\u2019horizontale. Sur la femme couch\u00e9e, il est oblique en bas et en arri\u00e8re, et se rapproche de la verticale.<\/p>\n\n\n\n
\u2014 diam\u00e8tre coccy-sous-pubien = 9,5 cm. Cediam\u00e8tre peut \u00eatre augment\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 12 cm par la r\u00e9tropulsion du coccyx due \u00e0 la pression de la t\u00eate f\u0153tale.<\/p>\n\n\n\n
\u2014 diam\u00e8tre sous-sacro-sous-pubien = 11 cm, fixe, unissant la pointe du sacrum au bord inf\u00e9rieur du pubis.<\/p>\n\n\n\n
Un diaphragme musculo-apon\u00e9vrotique obture vers le bas la cavit\u00e9 pelvienne. Il a la forme d\u2019un entonnoir dont la p\u00e9riph\u00e9rie s\u2019ins\u00e8re sur la paroi, sensiblement au niveau du d\u00e9troit moyen, et dont le sommet se situe au centre du d\u00e9troit inf\u00e9rieur formant le plan profond du p\u00e9rin\u00e9e. Ce sommet est ouvert par une fente \u00e0 grand axe ant\u00e9ro-post\u00e9rieur qui impose \u00e0 la t\u00eate une position ant\u00e9ro-post\u00e9rieure lorsqu\u2019elle parvient \u00e0 la partie basse de l\u2019excavation.<\/p>\n\n\n\n
Ce diaphragme est constitu\u00e9 par les deux releveurs de l\u2019anus. Les faisceaux ant\u00e9rieurs convergent vers le raph\u00e9 ano-vulvaire et le sphincter anal ; les faisceaux post\u00e9rieurs vers le raph\u00e9 ano-coccygien et le coccyx. L\u2019anus, au milieu du diam\u00e8tre bi-ischiatique, au sommet de l\u2019entonnoir, s\u00e9pare le p\u00e9rin\u00e9e ant\u00e9rieur du p\u00e9rin\u00e9e post\u00e9rieur. Entre vulve et anus, plusieurs feuillets contribuent \u00e0 former le noyau fibreux central du p\u00e9rin\u00e9e qui correspond \u00e0 l\u2019intrication sur la ligne m\u00e9diane des faisceaux pubiens ant\u00e9rieurs des releveurs et des deux couches de muscles transverses s\u00e9par\u00e9es par l\u2019apon\u00e9vrose p\u00e9rin\u00e9ale moyenne.<\/p>\n\n\n\n
III- La m\u00e9canique obst\u00e9tricale en pr\u00e9sentation c\u00e9phalique ou: l’adaptation de la t\u00eate au bassin<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Pour parvenir \u00e0 na\u00eetre, la t\u00eate de l\u2019enfant doit parcourir toute la fili\u00e8re pelvi-g\u00e9nitale selon un mouvement complexe impos\u00e9 par la n\u00e9cessaire imbrication de la t\u00eate f\u0153tale aux sinuosit\u00e9s du bassin. <\/p>\n\n\n\n
Depuis le d\u00e9troit sup\u00e9rieur jusqu\u2019\u00e0 l\u2019orifice vulvaire, ce mouvement associe:<\/p>\n\n\n\n
\u2014 une descente ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 un changement d\u2019orientation selon une courbe \u00e0 concavit\u00e9 ant\u00e9rieure ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 une rotation pour passer d\u2019une position oblique \u00e0 une position ant\u00e9ro-post\u00e9rieure ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 et des mouvements de flexion et extension ainsi que d\u2019asynclitisme.<\/p>\n\n\n\n
Il est capital de reconna\u00eetre l\u2019engagement et de ne l\u2019affirmer qu\u2019avec certitude…<\/p>\n\n\n\n
\u2014 parce que certaines man\u0153uvres comme la pose de forceps sont formellement contre-indiqu\u00e9es sur une t\u00eate non engag\u00e9e, la c\u00e9sarienne \u00e9tant la seule issue ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 parce que tant que la t\u00eate n\u2019est pas engag\u00e9e, rien de l\u2019accouchement n\u2019est r\u00e9ellement commenc\u00e9, m\u00eame si le col est dilat\u00e9 ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 et inversement parce que lorsque la t\u00eate a r\u00e9ellement et franchement pass\u00e9 le d\u00e9troit sup\u00e9rieur, elle ne doit plus rencontrer d\u2019obstacle au niveau des autres d\u00e9troits ; les \u00e9ventuels d\u00e9fauts de descente dans l\u2019excavation \u00e9tant, en g\u00e9n\u00e9ral, seulement le fait d\u2019anomalies de flexion et de rotation.<\/p>\n\n\n\n
Trois signes cliniques permettent de reconna\u00eetre l\u2019engagement :<\/p>\n\n\n\n
–le signe de Farabeuf :<\/strong> la t\u00eate est engag\u00e9e si l\u2019on ne peut passer non plus deux doigts mais un seul entre la pr\u00e9sentation et la concavit\u00e9 sacr\u00e9e. L\u2019existence d\u2019une bosse s\u00e9ro-sanguine rend ce signe difficile \u00e0 interpr\u00e9ter et risque de favoriser de graves erreurs par exc\u00e8s ;<\/p>\n\n\n\n
–le signe de Le Lorier :<\/strong> la t\u00eate est engag\u00e9e si l\u2019on ne peut plus passer trois doigts entre l\u2019\u00e9paule ant\u00e9rieure et le pubis en d\u00e9primant la peau sus-pubienne ;<\/p>\n\n\n\n
–le signe de Pinard<\/strong> dit \u00abpalper mensurateur\u00bb, permet d\u2019appr\u00e9cier le d\u00e9bord de la t\u00eate au-dessus du pubis. S\u2019il existe un d\u00e9bord, la t\u00eate n\u2019est pas engag\u00e9e. Il peut cependant exister un faux d\u00e9bord passager lors de l\u2019engagement de la t\u00eate en asynclitisme, au moment o\u00f9 la bosse pari\u00e9tale post\u00e9rieure passe devant le promontoire. Inversement, si un tel asynclitisme post\u00e9rieur n\u2019\u00e9volue pas, la bosse pari\u00e9tale post\u00e9rieure \u00e0 beau avoir franchi le d\u00e9troit sup\u00e9rieur, la bosse ant\u00e9rieure est au-dessus du bassin et la t\u00eate n\u2019est pas engag\u00e9e. On reconna\u00eet l\u2019asynclitisme par le rep\u00e9rage de la suture sagittale. Le signe de Pinard n\u2019est interpr\u00e9table qu\u2019\u00e0 membranes rompues.<\/p>\n\n\n\n
Il \u00e9tait nagu\u00e8re classique d\u2019affirmer que la t\u00eate f\u0153tale s\u2019engageait en fin de grossesse avant tout travail chez la primipare, et seulement apr\u00e8s le d\u00e9but des contractions, voire apr\u00e8s la rupture des membranes chez la multipare. Cela n\u2019est vrai que de temps en temps et il n\u2019est pas rare de trouver au 9e mois une t\u00eate non engag\u00e9e chez la primipare.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 3-Les forces responsables de l’engagement<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Le f\u0153tus est pouss\u00e9 vers le bas par la force de la contraction ut\u00e9rine. L\u2019axe de la pouss\u00e9e ut\u00e9rine est diff\u00e9rent de 30 \u00e0 50 degr\u00e9s de l\u2019axe du d\u00e9troit sup\u00e9rieur. La t\u00eate est donc propuls\u00e9e en bas et en avant contre le pubis. La force r\u00e9sultante de la pouss\u00e9e ut\u00e9rine se d\u00e9compose :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 en une force perpendiculaire au plan du pubis ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 et en une force parall\u00e8le au plan du pubis : c\u2019est cette derni\u00e8re qui est responsable de la descente de la t\u00eate \u00e0 travers le d\u00e9troit sup\u00e9rieur. Elle est d\u2019autant plus faible que l\u2019angle entre l\u2019axe du d\u00e9troit sup\u00e9rieur et l\u2019axe de la force ut\u00e9rine est plus grand. La flexion forc\u00e9e des cuisses tend \u00e0 augmenter la composante utile.<\/p>\n\n\n\n
En fait, plus que le franchissement du \u00abplan\u00bb du d\u00e9troit sup\u00e9rieur, l\u2019engagement correspond au passage de la t\u00eate dans un cylindre oblique, le \u00abcylindre d\u2019engagement\u00bb de Demelin d\u00e9limit\u00e9 en avant par la moiti\u00e9 sup\u00e9rieure de la face post\u00e9rieure du pubis et en arri\u00e8re par le haut de la premi\u00e8re vert\u00e8bre sacr\u00e9e imm\u00e9diatement sous le promontoire. L\u2019axe de ce cylindre est sensiblement diff\u00e9rent de la direction de la force, r\u00e9sultante de la pouss\u00e9e ut\u00e9rine.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 4-Les n\u00e9cessit\u00e9s de l’engagement<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
L\u2019engagement n\u00e9cessite deux ph\u00e9nom\u00e8nes concomitants sans lesquels il ne pourrait avoir lieu :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 l\u2019orientation pr\u00e9alable de la t\u00eate ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 un amoindrissement de ses diam\u00e8tres.<\/p>\n\n\n\n
Lorsque le sommet tend \u00e0 s\u2019engager, l\u2019occiput, qui est le rep\u00e8re de la pr\u00e9sentation, peut th\u00e9oriquement se trouver en face du pubis, du sacrum, d\u2019un des ilions en avant ou en arri\u00e8re, ou en transverse droit ou gauche . Cela d\u00e9finit huit positions :<\/p>\n\n\n\n
La t\u00eate en pr\u00e9sentation du sommet emprunte les diam\u00e8tres du bassin les plus grands donc les diam\u00e8tres obliques. Ainsi les saillies de la t\u00eate f\u0153tale s\u2019embo\u00eetent avec pr\u00e9cision au niveau de l\u2019arc ant\u00e9rieur du bassin et des sinus sacro-iliaques.<\/p>\n\n\n\n
La forme ovale de la section de l\u2019ut\u00e9rus gravide, sa rotation naturelle du cot\u00e9 droit et la r\u00e9action de la t\u00eate, asym\u00e9trique et ovalaire, contre le pubis, font que le dos du f\u0153tus se place le plus souvent en avant et \u00e0 gauche (OIGA) ou en arri\u00e8re et \u00e0 droite (OIDP).<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 b-L\u2019amoindrissement des diam\u00e8tres<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Ils s\u2019obtient gr\u00e2ce \u00e0 plusieurs m\u00e9canismes d\u2019importance in\u00e9gale.<\/p>\n\n\n\n
–La flexion de la t\u00eate<\/strong> est le ph\u00e9nom\u00e8ne essentiel et indispensable \u00e0 l\u2019engagement du sommet. Une fois la t\u00eate orient\u00e9e dans un diam\u00e8tre oblique, sous l\u2019effet des contractions ut\u00e9rines, le front vient buter en arri\u00e8re sur le rebord sacro-iliaque et l\u2019occiput glisse sur la face post\u00e9rieure de la symphyse, accentuant la flexion de la t\u00eate. La t\u00eate f\u0153tale offre alors au d\u00e9troit sup\u00e9rieur, qu\u2019elle peut ainsi franchir, son diam\u00e8tre ant\u00e9ro-post\u00e9rieur le plus court, le sous-occipito-bregmatique de 9,5 cm.<\/p>\n\n\n\n
–L\u2019asynclitisme.<\/strong> La t\u00eate f\u0153tale aborde le d\u00e9troit sup\u00e9rieur en inclinaison sur son pari\u00e9tal post\u00e9rieur. Ce dernier plonge d\u2019abord dans la concavit\u00e9 sacr\u00e9e suivi du pari\u00e9tal ant\u00e9rieur qui glisse contre la face post\u00e9rieure du pubis. L\u2019asynclitisme est donc un mouvement en battant de cloche permettant \u00e0 la t\u00eate de s\u2019insinuer dans le bassin. Il est favoris\u00e9 par l\u2019existence d\u2019un sacrum tr\u00e8s concave et g\u00ean\u00e9 par l\u2019existence d\u2019un sacrum plan. Ce mouvement de peu d\u2019importance dans les bassins normaux prend un int\u00e9r\u00eat capital dans certains bassins r\u00e9tr\u00e9cis.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019asynclitisme est rendu possible par le fait que la t\u00eate se pr\u00e9sente en premier au d\u00e9troit sup\u00e9rieur ; il a peu de chances de se produire lors de l\u2019accouchement en pr\u00e9sentation de si\u00e8ge.<\/p>\n\n\n\n
–Les d\u00e9formations plastiques.<\/strong> L\u2019ossification incompl\u00e8te des os du cr\u00e2ne permet leur chevauchement permettant la r\u00e9duction de certains diam\u00e8tres. Cependant le contenu de la boite cr\u00e2nienne \u00e9tant incompressible, toute diminution d\u2019un diam\u00e8tre s\u2019accompagne d\u2019une augmentation de l\u2019autre. <\/p>\n\n\n\n
D\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale la t\u00eate subit un certain moulage qui donne au sommet du cr\u00e2ne du nouveau-n\u00e9 un aspect en pain de sucre, particuli\u00e8rement accus\u00e9 dans les pr\u00e9sentations post\u00e9rieures qui imposent les d\u00e9formations plastiques les plus importantes.<\/p>\n\n\n\n
Ces d\u00e9formations, pour \u00eatre acceptables, doivent \u00eatre mod\u00e9r\u00e9es et progressives. Il ne faut pas compter sur elles pour obtenir un engagement en force car ce serait au d\u00e9triment de l\u2019\u00e9tat de l\u2019enfant. Selon la formule de Lacomme, l\u2019engagement et l\u2019accouchement en g\u00e9n\u00e9ral doivent se d\u00e9rouler \u00abau minimum de puissance\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 B-La descente et la rotation<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 1-Pourquoi?<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
La descente de la t\u00eate est impos\u00e9e par les forces d\u2019expulsion dues aux contractions ut\u00e9rines. La rotation qui l\u2019accompagne r\u00e9sulte de la r\u00e9action entre l\u2019arc ant\u00e9rieur du bassin et la t\u00eate propuls\u00e9e contre lui par les contractions. Il y a rotation parce que les forces subies par la t\u00eate f\u0153tale s\u2019exercent asym\u00e9triquement par rapport au pivot de la rotation. Ce pivot est l\u2019apophyse odonto\u00efde de l\u2019axis et, plus la t\u00eate est fl\u00e9chie, plus il se projette en arri\u00e8re au voisinage de l\u2019occiput, la moindre pression exerc\u00e9e sur les faces lat\u00e9rales du cr\u00e2ne provoquant alors une rotation.<\/p>\n\n\n\n
Lorsque la t\u00eate arrive \u00e0 la partie basse, la fente des releveurs qui est ant\u00e9ro-post\u00e9rieure vient compl\u00e9ter la rotation et place d\u00e9finitivement la t\u00eate dans ce m\u00eame axe ant\u00e9ro-post\u00e9rieur.<\/p>\n\n\n\n
La rotation se fait g\u00e9n\u00e9ralement en avant, amenant la t\u00eate en occipito-pubienne, m\u00eame dans la plupart des cas o\u00f9 la pr\u00e9sentation d\u2019engagement \u00e9tait post\u00e9rieure. Selon sa position d\u2019engagement, la t\u00eate subit une rotation diff\u00e9rente <\/p>\n\n\n\n
\u2014 si la position d\u2019engagement \u00e9tait ant\u00e9rieure, rotation d\u2019un huiti\u00e8me de cercle pour passer de l\u2019OIGA ou de l\u2019OIDA \u00e0 l\u2019OP ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 si la position d\u2019engagement \u00e9tait post\u00e9rieure , rotation de 3\/8e de cercle pour passer de l\u2019OIDP ou de l\u2019OIGP \u00e0 l\u2019OP.<\/p>\n\n\n\n
Plus rarement, la rotation se fait en arri\u00e8re amenant la t\u00eate en occipito-sacr\u00e9e. Cela pourrait traduire de discr\u00e8tes anomalies du bassin, une pr\u00e9sentation mal fl\u00e9chie ou l\u2019existence de releveurs hypotoniques de multipare. La descente et l\u2019expulsion de la t\u00eate sont dans ces cas beaucoup plus laborieuses et il est utile de les aider instrumentalement.<\/p>\n\n\n\n
C-Lepassage du d\u00e9troit moyen<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Il ne cr\u00e9e pas de difficult\u00e9. Le d\u00e9troit moyen ne se situe en fait pas \u00e0 la partie moyenne de l\u2019excavation mais relativement bas \u00e0 4 cm environ au-dessus du plancher p\u00e9rin\u00e9al. Lorsque le plus grand diam\u00e8tre de la t\u00eate est au niveau du d\u00e9troit moyen, c\u2019est-\u00e0-dire en regard des \u00e9pines sciatiques, le p\u00e9rin\u00e9e est d\u00e9j\u00e0 distendu et la t\u00eate visible \u00e0 la vulve. Une t\u00eate qui a pass\u00e9 le d\u00e9troit sup\u00e9rieur ne peut \u00eatre arr\u00eat\u00e9e par le d\u00e9troit moyen et, mis \u00e0 part l\u2019exceptionnel bassin en entonnoir des bossues historiques, il n\u2019existe pas de dystocie du d\u00e9troit moyen. Un \u00e9ventuel arr\u00eat de la progression \u00e0 ce niveau traduit un d\u00e9faut de flexion ou de rotation g\u00e9n\u00e9ralement modifiable \u00e0 l\u2019aide d\u2019un simple doigt.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 1-D\u00e9gagement en occipit<\/strong>o-pubien<\/h4>\n\n\n\n
C\u2019est le plus fr\u00e9quent : 98 % des cas.<\/p>\n\n\n\n
Il comporte :<\/p>\n\n\n\n
\u2014 un changement de la direction de la progression de la t\u00eate ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 un changement d\u2019attitude de la t\u00eate ;<\/p>\n\n\n\n
\u2014 l\u2019ampliation du p\u00e9rin\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 a-Changement de direction de la t\u00eate<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Propuls\u00e9e sous l\u2019effet des contractions ut\u00e9rines dans l\u2019axe ombilico-coccygien, la t\u00eate vient buter sur le coccyx et le raph\u00e9 ano-coccygien. Elle est alors oblig\u00e9e de se diriger horizontalement en avant, puis en avant et en haut, en tournant autour du point fixe qu\u2019est la symphyse pubienne.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 b-Changement d\u2019attitude de la t\u00ea<\/strong>te\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Lorsqu\u2019elle compl\u00e8te sa descente, la t\u00eate f\u0153tale accentue d\u2019abord sa flexion afin de venir caler son sous occiput sous la symphyse pubienne. \u00c0 partir de l\u00e0, le sous occiput articul\u00e9 sous la symphyse, la t\u00eate se d\u00e9fl\u00e9chit progressivement. C\u2019est le dernier temps du d\u00e9gagement o\u00f9 l\u2019on voit appara\u00eetre successivement \u00e0 la vulve les bosses frontales, le nez et les yeux, la bouche et le menton.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 c-Ampliation du p\u00e9rin\u00e9e<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Au cours du d\u00e9gagement, la t\u00eate pilonne le p\u00e9rin\u00e9e. Le p\u00e9rin\u00e9e post\u00e9rieur bascule en arri\u00e8re et toute la r\u00e9gion du coccyx \u00e0 l\u2019anus s\u2019efface devant le mobile f\u0153tal. Par contre, le noyau fibreux central du p\u00e9rin\u00e9e, abord\u00e9 de front, est refoul\u00e9 en avant par la pr\u00e9sentation qui s\u2019en coiffe, le laminant et le distendant en tout sens. La distance ano-vulvaire triple ou quadruple et il se forme un manchon de parties molles prolongeant le cylindre courbe du bassin osseux appel\u00e9 le \u00abbassin mou\u00bb. L\u2019orifice de ce bassin mou, qui n\u2019est autre que l\u2019orifice vulvaire distendu par la t\u00eate f\u0153tale, se place dans un plan presque horizontal, de sorte que la t\u00eate se d\u00e9gagera de bas en haut. <\/p>\n\n\n\n
Cette \u00e9longation des tissus mous aboutit \u00e0 des ruptures musculo-apon\u00e9vrotiques profondes voire \u00e0 une d\u00e9chirure cutan\u00e9e qu\u2019il faut essayer de pr\u00e9venir.<\/p>\n\n\n\n
\u00a0 2-D\u00e9gagement en occipito-sacr\u00e9e<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
L\u2019occiput s\u2019\u00e9tant tourn\u00e9 en arri\u00e8re, un mouvement de flexion vient caler la racine du nez sous la symphyse. Une hyperflexion d\u00e9gage alors l\u2019occiput hors de l\u2019orifice vulvaire, puis une d\u00e9flexion d\u00e9gage la face en avant.<\/p>\n\n\n\n
Au cours de ce d\u00e9gagement l\u2019occiput distend fortement le p\u00e9rin\u00e9e qui est particuli\u00e8rement menac\u00e9 d\u2019\u00e9clatement. Une \u00e9pisiotome est souvent utile dans ce cas.<\/p>\n\n\n\n
E-L’accouchement des \u00e9paules et du si\u00e8ge<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Il se fait sans aucune difficult\u00e9, du moins sur des f\u0153tus normaux.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Les ph\u00e9nom\u00e8nes m\u00e9caniques de l\u2019accouchement sont d\u00e9termin\u00e9s par la forme et les dimensions de la t\u00eate f\u0153tale, la forme et les dimensions du bassin maternel et les rapports que doivent contracter ces deux \u00e9l\u00e9ments au cours du travail et de l\u2019expulsion. I-Le mobile foetal \u00a0 \u00a0 A-La t\u00eate 1-Description La t\u00eate […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1067,"menu_order":11,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1233","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1233","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1233"}],"version-history":[{"count":3,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1233\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1999,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1233\/revisions\/1999"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1067"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1233"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
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