{"id":1209,"date":"2019-07-04T07:25:39","date_gmt":"2019-07-04T05:25:39","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1209"},"modified":"2019-07-07T10:46:57","modified_gmt":"2019-07-07T08:46:57","slug":"sida-et-grossesse","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/pathologies-et-grossesse\/sida-et-grossesse\/","title":{"rendered":"SIDA et grossesse"},"content":{"rendered":"\n
Le SIDA est l’abr\u00e9viation de syndrome d’immunod\u00e9ficience acquise. C’est une maladie sexuellement transmissible, caus\u00e9e par un virus appel\u00e9 VIH, ou virus d’immunod\u00e9ficience humaine.<\/p>\n\n\n\n
En France, on compte environ 1 500 accouchements de femmes VIH+ par an.<\/p>\n\n\n\n
La prise en charge des femmes enceintes VIH+ a pour but de diminuer le risque de transmission materno-foetale (TMF) au cours de la grossesse, de l\u2019accouchement et du post-partum. L\u2019introduction des multith\u00e9rapies anti-VIH chez l\u2019adulte a repouss\u00e9 l\u2019\u00e9ch\u00e9ance du stade symptomatique de la maladie. Chez la femme enceinte, des progr\u00e8s consid\u00e9rables ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s en 10 ans, et le taux de transmission materno-foetale est pass\u00e9 de 25 % \u00e0 moins de 3 %.<\/p>\n\n\n\n
I-G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s sur l\u2019infection par le SIDA<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
A-Le virus du SIDA<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
Le virus du Sida fait partie de la famille des lentivirus. Il s\u2019agit d\u2019un virus poss\u00e9dant un g\u00e9nome sous forme d\u2019ARN, contenu dans une capside prot\u00e9ique, elle-m\u00eame entour\u00e9e par une enveloppe form\u00e9e d\u2019une membrane lipidique. Son nom correspond \u00e0 son effet pathologique : VIH = Virus de l\u2019Immunod\u00e9ficience Humaine. La maladie qu\u2019il cause chez l\u2019Homme est le Sida : Syndrome d\u2019Immuno D\u00e9ficience Acquise.<\/p>\n\n\n\n
On distingue actuellement deux types de VIH : le VIH-1 et le VIH-2. Ces deux virus sont tr\u00e8s proches (42 % d\u2019homologie au niveau de leur g\u00e9nome). <\/p>\n\n\n\n
B-Origine<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Selon la th\u00e9orie majoritairement admise, le virus de l’immunod\u00e9ficience humaine aurait \u00e9t\u00e9 transmis \u00e0 l’homme par le singe. On parle d’origine \u00ab\u00a0simienne\u00a0\u00bb. En effet, un lien a \u00e9t\u00e9 d\u00e9couvert entre les deux types de VIH humains, que sont le VIH-1 et le VIH-2, et le virus d’immunod\u00e9ficience simien (VIS). La date de la transmission du virus \u00e0 l’homme est estim\u00e9e entre la fin du XIXe si\u00e8cle et le d\u00e9but du XXe si\u00e8cle. La th\u00e9orie du chasseur de viande de brousse permettrait d’expliquer le passage du virus \u00e0 l’homme. En effet, le singe est un animal qui a longtemps \u00e9t\u00e9 chass\u00e9. Des expositions \u00e0 du sang contamin\u00e9 est une explication plausible.<\/p>\n\n\n\n
C- Modes de transmission<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Le virus du Sida peut \u00eatre transmis de diverses mani\u00e8res.<\/p>\n\n\n\n
1-par voie sexuelle<\/strong> : Le virus est pr\u00e9sent dans les s\u00e9cr\u00e9tions g\u00e9nitales, et peut donc \u00eatre transmis lors d\u2019un rapport sexuel, qu\u2019il soit homosexuel ou h\u00e9t\u00e9rosexuel (la majorit\u00e9 des sid\u00e9ens africains sont ainsi contamin\u00e9s lors de rapports h\u00e9t\u00e9rosexuels). Une personne peut \u00eatre contamin\u00e9e par le VIH sans pr\u00e9senter de sympt\u00f4mes pendant une p\u00e9riode pouvant s’\u00e9taler sur plusieurs mois voire plusieurs ann\u00e9es. Cette personne, porteuse sain du virus, peut ainsi transmettre le virus, tout en l’ignorant, \u00e0 son ou ses partenaires lors de relations sexuelles non prot\u00e9g\u00e9es. Il est impossible de savoir avec certitude si l’on est porteur du virus sans avoir effectu\u00e9 un test sanguin (s\u00e9rologie). \nLe risque de contamination par le VIH s’aggrave si les partenaires sexuels sont nombreux. Le risque s’aggrave \u00e9galement lors de rapports sexuels avec un nouveau partenaire dont on ignore sa s\u00e9rologie vis-\u00e0-vis du VIH. Un partenaire porteur du virus et pr\u00e9sentant des l\u00e9sions de la peau ou des muqueuses risque de le transmettre plus facilement \nPratiquer une fellation entra\u00eene \u00e9galement un risque de transmission du virus HIV. Ce risque est toutefois plus faible que pour la p\u00e9n\u00e9tration vaginale ou anale \nOn doit citer \u00e9galement les rapports avec un partenaire qui consomme ou a consomm\u00e9 des drogues administr\u00e9es par voie intraveineuse et a pratiqu\u00e9 l\u2019\u00e9change de seringue ou les tatouages et divers \u00ab percing \u00bb avec du mat\u00e9riel qui n\u2019est pas \u00e0 usage unique ou non st\u00e9rile.<\/p>\n\n\n\n
2-par voie sanguine<\/strong> : Le virus \u00e9tant pr\u00e9sent dans le sang, il peut \u00eatre transmis lors de tout \u00ab don \u00bb de sang d\u2019un individu \u00e0 un autre : lors de pratiques toxicomanes (\u00e9changes de seringues), de mani\u00e8re accidentelle, ou lors de transfusions. \nUn d\u00e9pistage syst\u00e9matique des dons du sang a permis de r\u00e9duire ce dernier mode de transmission (risque r\u00e9siduel maintenant estim\u00e9 \u00e0 1\/500 000).<\/p>\n\n\n\n
3-Transmission materno-f\u0153tale<\/strong> qui va nous int\u00e9resser ici: Le virus est capable de traverser la barri\u00e8re h\u00e9mato-placentaire, et ainsi de contaminer, in utero<\/em>, un f\u0153tus. Le cas le plus fr\u00e9quent semble \u00eatre toutefois lors de l\u2019accouchement. \nDe plus, le virus se retrouve dans le lait maternel, d\u2019o\u00f9 une contamination lors de l\u2019allaitement (cas fr\u00e9quent surtout en Afrique).<\/p>\n\n\n\n
D-Mode d\u2019attaque du virus sur le syst\u00e8me immunitaire<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Le VIH appartient \u00e0 la cat\u00e9gorie des r\u00e9trovirus (virus \u00e0 ARN). Observ\u00e9s en dehors des cellules, les virus apparaissent sous forme de particules virales de tr\u00e8s petites taille, associant acides nucl\u00e9iques porteurs de g\u00e8nes et prot\u00e9ines. Ces particules sont inertes au plan m\u00e9tabolique et ne se multiplient qu\u2019a l\u2019int\u00e9rieur des cellules : ce sont des parasites intracellulaires obligatoires. <\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
L\u2019entr\u00e9e du virus dans ces cellules fait suite \u00e0 la fixation de celui ci \u00e0 une prot\u00e9ine de leur membrane, la prot\u00e9ine CD4, par l\u2019interm\u00e9diaire d\u2019une autre prot\u00e9ine, la prot\u00e9ine gp120 port\u00e9e par l\u2019enveloppe du virus. Les macrophages et les LT4 poss\u00e8dent la prot\u00e9ine CD4 et peuvent DONC abriter le virus. LT4 et macrophages sont donc les cellules cibles du VIH. Les macrophages et les monocytes jouent le r\u00f4le de v\u00e9ritable r\u00e9servoir, notamment dans les ganglions lymphatiques. Apr\u00e8s entr\u00e9e du virus dans la cellule h\u00f4te, les mol\u00e9cules d\u2019ARN, ainsi que les enzymes virales, dont la transcriptase inverse, se trouvent alors dans le cytoplasme de la cellule cible. Une enzyme virale, la transcriptase inverse, transcrit l\u2019ARN viral en ADN dans les cellules infect\u00e9es. L\u2019ADN est alors int\u00e9gr\u00e9 au g\u00e9nome de la cellule h\u00f4te ; son expression engendre par transcription de nouvelles mol\u00e9cules d\u2019ARN qui seront traduites en prot\u00e9ines. Les ARN et prot\u00e9ines s\u2019assemblent ensuite pour former de nouvelles particules virales infectieuses. <\/p>\n\n\n\n
Une fois form\u00e9es, les particules virales quittent la cellule par bourgeonnement, et acquiert au passage leur enveloppe lipidique. Leur prolif\u00e9ration et leur lib\u00e9ration hors de la cellule cible provoquent g\u00e9n\u00e9ralement la mort de celle-ci. Apr\u00e8s lib\u00e9ration, les particules virales sont diss\u00e9min\u00e9es dans le sang. Leur quantit\u00e9 dans le sang (charge virale) varie selon le stade de la maladie.<\/p>\n\n\n\n
F-Le SIDA\u00a0: signes cliniques et complications<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
On d\u00e9crit trois phases successives.<\/p>\n\n\n\n
1-Premi\u00e8re phase ou primo-infection<\/strong>. Lors de l\u2019entr\u00e9e du VIH dans l\u2019organisme on assiste dans un premier temps \u00e0 une augmentation importante de la charge virale : le virus se r\u00e9plique et se diss\u00e9mine de fa\u00e7on importante. Cette prolif\u00e9ration provoque les sympt\u00f4mes d\u2019une maladie virale b\u00e9nigne. Les sympt\u00f4mes ressemblent donc \u00e0 ceux de la grippe ou de la mononucl\u00e9ose et sont pr\u00e9sents dans un cas sur deux environ. La primo-infection peut donc passer inaper\u00e7ue. Au moment de leur apparition, la personne venant de contracter le VIH pr\u00e9sente un risque particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9 de transmettre le virus, car le nombre de virus pr\u00e9sent dans le corps, c\u2019est-\u00e0-dire la charge virale est particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9. Ces sympt\u00f4mes persistent durant 1 semaine \u00e0 1 mois, puis disparaissent. Ce sont : fi\u00e8vre, maux de t\u00eate, maux de gorge, rougeurs sur la peau, fatigue, douleurs musculaires et articulaires.<\/p>\n\n\n\n
2-Deuxi\u00e8me phase ou phase asymptomatique<\/strong>. La personne est s\u00e9ropositive et ne pr\u00e9sente pas de sympt\u00f4mes, m\u00eame si le virus s\u2019attaque en sourdine au syst\u00e8me immunitaire. En effet, la phase pr\u00e9c\u00e9dente provoque une intense r\u00e9action immunitaire de l\u2019h\u00f4te, l\u2019organisme produit des anticorps anti-VIH que l\u2019on pourra d\u00e9celer. La pr\u00e9sence de ces anticorps marque le d\u00e9but de la s\u00e9ropositivit\u00e9 (le sujet \u00e9tant alors dit \u00ab s\u00e9ropositif \u00bb pour le VIH). La p\u00e9riode qui la s\u00e9pare de l\u2019infection initiale est g\u00e9n\u00e9ralement de 2 semaines \u00e0 trois mois (d\u2019ou la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019attendre plusieurs semaines pour un test fiable). <\/p>\n\n\n\n
Apparaissent en m\u00eame temps dans le sang du sujet contamin\u00e9 des lymphocytes T cytotoxiques (LT8) sp\u00e9cifiques dirig\u00e9s contre les cellules infect\u00e9es par le VIH, par exemple les LT4 qu\u2019ils d\u00e9truisent. \nEn d\u00e9truisant les LT4, les LT8 limitent la prolif\u00e9ration du virus et la charge virale diminue. Leur activit\u00e9 contr\u00f4le pendant un temps la prolif\u00e9ration du virus : c\u2019est la phase asymptomatique de dur\u00e9e variable (1-10 ans) <\/p>\n\n\n\n
Cette phase correspond donc \u00e0 une infection chronique tr\u00e8s active limit\u00e9e en permanence par des r\u00e9actions immunitaires importantes, auxquelles le virus finit cependant par \u00e9chapper. <\/p>\n\n\n\n
3- Troisi\u00e8me ou phase de SIDA<\/strong>. L\u2019infection par le VIH se traduit \u00e0 long terme par une diminution constant des lymphocytes T4 (d\u00e9truit par les LT8), dont le nombre devient inf\u00e9rieur \u00e0 200 par microlitre (valeur normale 1 200). Le syst\u00e8me immunitaire est alors moins efficace contre toutes les maladies : c\u2019est le d\u00e9but de la phase symptomatique qui signe le d\u00e9clenchement de la maladie SIDA. <\/p>\n\n\n\n
Certains sympt\u00f4mes deviennent plus fr\u00e9quents, persistants et parfois chroniques, par exemple : fi\u00e8vre, sueurs nocturnes, perte de poids importante, gonflement des ganglions , diarrh\u00e9es persistantes, infections de la peau, toux s\u00e8che persistante, essoufflement.<\/p>\n\n\n\n
A cette phase apparaissent des maladies opportunistes. A cause de l\u2019affaiblissement du syst\u00e8me immunitaires, diverses maladies peuvent survenir, particuli\u00e8rement de type maladies infectieuses ou cancers. On parle de maladies opportunistes. Cette phase survient en moyenne 10 ans apr\u00e8s la primo-infection.<\/p>\n\n\n\n
G-Diagnostic<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
La s\u00e9rologie du test VIH est l’unique examen permettant le diagnostic formel de l’infection par le virus VIH. Le test de d\u00e9pistage du VIH permet une prise en charge la maladie le plus pr\u00e9cocement possible et permet d’\u00e9viter que des personnes ignorant qu’elles sont porteuses du virus contaminent leurs partenaires \u00e0 leur tour. \nUn organisme infect\u00e9 par un virus fabrique des anticorps sp\u00e9cifiques contre ce virus afin de le combattre. Une personne pr\u00e9sentant par exemple une h\u00e9patite, atteinte donc du virus de l’h\u00e9patite, fabriquera des anticorps contre ce virus. De la m\u00eame mani\u00e8re, une personne contamin\u00e9e par le VIH aura fabriqu\u00e9 au bout de quelques semaines, 2 \u00e0 3 semaines environ, des anticorps sp\u00e9cifiques contre ce virus. Le dosage sanguin de ces anticorps anti-VIH correspond \u00e0 la s\u00e9rologie VIH: ce dosage sera positif si la personne a \u00e9t\u00e9 contamin\u00e9e. Elle sera ainsi s\u00e9ropositive vis-\u00e0-vis du VIH. La pr\u00e9sence des anticorps est n\u00e9gative pendant les 2 \u00e0 3 premi\u00e8res semaines suivant l’infection par le virus. Les anticorps contre le virus seront fabriqu\u00e9s au bout de 2 \u00e0 3 semaines. Le test s\u00e9rologique peut ainsi \u00eatre n\u00e9gatif s’il est r\u00e9alis\u00e9 tr\u00e8s peu de temps apr\u00e8s l’infection, \u00e0 moins que la personne ait d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 infect\u00e9e auparavant. \nSi la premi\u00e8re s\u00e9rologie est positive, il faut reconfirmer le r\u00e9sultat en effectuant un second test. Un test du VIH n\u00e9gatif 3 mois apr\u00e8s l’exposition au virus peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme n\u00e9gatif.<\/strong> \nLorsque la s\u00e9ropositivit\u00e9 est confirm\u00e9e, une \u00e9quipe sp\u00e9cialis\u00e9e prend imm\u00e9diatement en charge le patient. <\/p>\n\n\n\n
Parall\u00e8lement \u00e0 l\u2019\u00e9volution de l\u2019infection, un certain nombre de param\u00e8tres varie : la quantit\u00e9 de CD4 (correspondant au nombre de lymphocytes) diminue donc pendant la phase asymptomatique), la quantit\u00e9 d\u2019ARN viral (correspondant au nombre de virus), et les anticorps anti-VIH augmentent. Ces derniers montrent la r\u00e9action du syst\u00e8me immunitaire face \u00e0 l\u2019infection par le VIH. Ils apparaissent lors de la primo-infection (qui dure de 3 \u00e0 8 semaines).<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Chez les adultes, cette apparition d\u2019anticorps anti-VIH est utilis\u00e9e pour diagnostiquer une infection par le virus du Sida. On recherche ainsi leur pr\u00e9sence, par deux tests de d\u00e9pistage ELISA (fixation des anticorps), puis par un test de confirmation par Western blot (s\u00e9paration de prot\u00e9ines sur gel). En cas de r\u00e9sultat positif, on dit que l\u2019individu est s\u00e9ropositif : il poss\u00e8de des anticorps anti-VIH dans son s\u00e9rum.<\/p>\n\n\n\n
Chez le nouveau-n\u00e9, on r\u00e9alise un diagnostic direct : coculture de cellules sanguines pr\u00e9lev\u00e9es chez l\u2019enfant avec des lymphocytes, puis d\u00e9tection de l\u2019ARN viral par PCR. En effet, les anticorps franchissant la barri\u00e8re h\u00e9mato-placentaire, une s\u00e9ropositivit\u00e9 \u00e0 la naissance n\u2019est que le reflet de celle de la m\u00e8re du nouveau-n\u00e9\u2026<\/p>\n\n\n\n
Un patient s\u00e9ropositif est suivi, pour observer l\u2019\u00e9volution de la maladie. Pour cela, on recherche l\u2019ARN viral dans le plasma et on le quantifie. Ceci donne la quantit\u00e9 de virus pr\u00e9sent, ou charge virale.<\/p>\n\n\n\n
II-D\u00e9pistage de l\u2019infection \u00e0 VIH chez les femmes enceintes<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
On estime qu\u2019environ 1500 nouveaux-n\u00e9s naissent par an en France de m\u00e8res infect\u00e9es. 20%d\u2019entre elles d\u00e9couvrent leur s\u00e9ropositivit\u00e9 au cours de leur grossesse. Le d\u00e9pistage est r\u00e9git par la loi n\u00b093-121, art48 du 27 juillet 1993 : \u00ab \u00e0 l\u2019occasion du 1\u00b0 examen pr\u00e9natal, apr\u00e8s<\/p>\n\n\n\n
information sur les risques de contamination, un test de d\u00e9pistage de l\u2019infection par le VIH est syst\u00e9matiquement propos\u00e9 \u00e0 la femme enceinte\u00bb. Les traitements antir\u00e9troviraux permettent un pr\u00e9vention quasi-compl\u00e8te de la transmission m\u00e8re-enfant . Aussi, m\u00eame si la prescription du d\u00e9pistage n\u2019est pas actuellement rendu obligatoire (\u00e0 l\u2019instar de la toxoplasmose ou de la syphilis), mais recommand\u00e9 et soumis au consentement maternel.<\/p>\n\n\n\n
Un nouveau test est propos\u00e9 au 6\u00b0 mois si<\/p>\n\n\n\n
– partenaire ou conjoint infect\u00e9 par le VIH,<\/p>\n\n\n\n
– partenaire ou conjoint n\u2019ayant pas effectu\u00e9 de test de d\u00e9pistage,<\/p>\n\n\n\n
– partenaires multiples.<\/p>\n\n\n\n
Chez le futur p\u00e8re et partenaire de la femme enceinte, ce d\u00e9pistage fait partie de l\u2019examen du 4\u00b0 mois pr\u00e9vu par l\u2019assurance maladie dans le cadredu suivi de grossesse.<\/p>\n\n\n\n
Un test rapide au moment de l\u2019accouchement doit \u00eatre propos\u00e9 syst\u00e9matiquement \u00e0 toute femme n\u2019ayant pas b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de d\u00e9pistage<\/p>\n\n\n\n
ant\u00e9rieur. Il est effectu\u00e9 sur sang total. <\/p>\n\n\n\n
Le principal \u00e9l\u00e9ment pronostic est l\u2019\u00e9tat immunovirologique de la m\u00e8re avec un lien \u00e9troit avec l\u2019importance de la charge virale plasmatique maternelle \u00e0 l\u2019accouchement.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019objectif du suivi chez la femme enceinte est simple : obtenir la suppression de la r\u00e9plication virale tout au long du 3\u00b0 trimestre gr\u00e2ce au traitement antir\u00e9troviral afin de r\u00e9duire aumaximum le risque de transmission verticale.<\/p>\n\n\n\n
Principaux facteurs de risques de TME du VIH en dehors des aspects th\u00e9rapeutiques :<\/p>\n\n\n\n
-Allaitement maternel : Etat maternel (sida, charge virale, CD4), charge virale \u00e9lev\u00e9e dans le lait maternel. <\/p>\n\n\n\n
Ce risque de transmission m\u00e8re-enfant afortement diminu\u00e9 ces trente dern\u00e8res ann\u00e9es notamment grace \u00e0 l\u2019introduction de l\u2019AZT en 1994, de la c\u00e9sarienne prophylactique en 1995 puis en 1996 avex l\u2019appartition des associations d\u2019antir\u00e9troviraux encore appel\u00e9es multith\u00e9rapies. Le taux de transmission est ainsi pass\u00e9 de 20-25% au d\u00e9but des ann\u00e9es 1990 \u00e0 moins de 1% actuellement.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
IV-Suivi obst\u00e9trical d\u2019une femme s\u00e9ropositive pour le VIH<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
A-Information<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Il est indispensable d\u2019exposer clairement les risques d\u2019aggravation de la maladie et la possible contamination de son enfant si la patiente est \u00e0 un stade symptomatique de la maladie et que ses param\u00e8tres immunologiques et virologiques sont d\u00e9favorables. Il faut aborder \u00e9galement le probl\u00e8me de l\u2019\u00e9levage de l\u2019enfant en cas de disparition de ses parents (probl\u00e8me des orphelins).<\/p>\n\n\n\n
En pratique, certaines situations sont manifestement favorables chez des femmes non trait\u00e9es ayant un bon statut immunitaire et une charge virale faible. \u00c0 l\u2019inverse, il existe des situations d\u00e9favorables, chez des patientes trait\u00e9es pr\u00e9sentant un d\u00e9ficit immunitaire et un \u00e9chappement virologique. Mais quedire \u00e0 une femme qui re\u00e7oit une trith\u00e9rapie avec une charge virale ind\u00e9tectable ? Quel est le risque r\u00e9siduel de transmission et quels sont les risques dus aux m\u00e9dicaments pour le foetus et pour l\u2019enfant \u00e0 plus long terme ? Les int\u00e9r\u00eats des deux patients, la m\u00e8re et l\u2019enfant, sont-ils compatibles ou contradictoires ?<\/p>\n\n\n\n
B-prise en charge psychologique et sociale<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
La prise en charge doit d\u00e9passer largement les probl\u00e8mes purement m\u00e9dicaux. Un soutien psychologique est souvent n\u00e9cessaire. Dans le cas particulier des femmes toxicomanes, il faut tenter un sevrage ou une substitution en tenant compte des motivations individuelles.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019aide des services sociaux est souvent utile : ouverture de droits sociaux, femmes marginales, situations irr\u00e9guli\u00e8res, etc.<\/p>\n\n\n\n
C-Le suivi <\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Il est au moins mensuel et s\u2019assimile \u00e0 celui d\u2019une grossesse \u00e0 risque. Certains \u00e9l\u00e9ments sont \u00e0 surveiller en particulier<\/p>\n\n\n\n
1- le risque de rupture pr\u00e9matur\u00e9 des membranes et d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9<\/strong><\/p>\n\n\n\n
2-Le suivi biologique<\/h5>\n\n\n\n
<\/strong>a-En d\u00e9but de grossesse les examens classiques communs \u00e0 toute grossesse sont r\u00e9alis\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n
b-En cas d\u2019initiation du traitement au cours de la grossesse: nadir de CD4, charge virale, g\u00e9notype de r\u00e9sistance, recherche de HLA B*5701.<\/p>\n\n\n\n
e-Dosage des antir\u00e9troviraux en cas de charge virale non ind\u00e9tectable au 3\u00e8me trimestre.<\/p>\n\n\n\n
f-Les autres examen sont ceux habituels pour toute grossesse.<\/p>\n\n\n\n
3- d\u00e9pister les infections cervicovaginales et les MST :<\/strong><\/p>\n\n\n\n
\t\ta-Les infections cervico-vaginales et vulvaires \u00e0 papillomavirus (HPV) exposent \u00e0 un risque plus \u00e9lev\u00e9 de dysplasie cervicale intra-\u00e9pith\u00e9liale. Ces femmes doivent b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un frottis cervico-vaginal. Les l\u00e9sions acumin\u00e9es n\u00e9cessitent un traitement compte tenu du risque d\u2019atteinte du nouveau-n\u00e9 au niveau laryng\u00e9. Les topiques actuellement disponibles (5-fluoro-uracile = Efudix\u00ae ; podophyllotoxine = Condyline\u00ae) sont contre-indiqu\u00e9s pendant la grossesse en raison de leurs effets antimitotiques. Il faut recourir \u00e0 la vaporisation des l\u00e9sions au laser CO2 ou \u00e0 la cryoth\u00e9rapie vers le 8e mois de grossesse.<\/p>\n\n\n\n
b-Recherche de chlamydia : un pr\u00e9l\u00e8vement de l\u2019endocol devra \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 chez toute patiente pr\u00e9sentant une s\u00e9rologie chlamydia positive. Si la femme est porteuse du germe, afin d\u2019\u00e9viter une \u00e9ventuelle contamination du nouveau-n\u00e9 (conjonctivite, pneumopathie), un traitement par \u00e9rythromycine doit \u00eatre entrepris (1 sachet de 1 000 mg, 2 fois par jour, pendant 14 jours). Un contr\u00f4le de l\u2019efficacit\u00e9 du traitement doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 3 semaines apr\u00e8s l\u2019arr\u00eat du traitement.<\/p>\n\n\n\n
c-H\u00e9patite B : Une s\u00e9ro-vaccination doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en cas de pr\u00e9sence d\u2019antig\u00e8ne HBs chez la m\u00e8re. Pour certains, la vaccination n\u00e9onatale est syst\u00e9matique.<\/p>\n\n\n\n
d-H\u00e9patite C <\/p>\n\n\n\n
4-Limiter les gestes invasifs <\/strong>pouvant entra\u00eener une infection ascendante ou des \u00e9changes sanguins foetomaternels (cerclage, amniocent\u00e8se\u2026.). Certains gestes sont \u00e0 proscrire : \u00e9lectrode au scalp, amnioscopie, version par man\u0153uvres externes, chorio ou placentocent\u00e8se, cordocent\u00e8se.<\/p>\n\n\n\n
5-Infections opportunistes<\/strong><\/p>\n\n\n\n
La pneumopathie \u00e0 pneumocystis carinii est l\u2019infection opportuniste de loin la plus fr\u00e9quente signal\u00e9e chez la femme enceinte s\u00e9ropositive. En cas de lymphop\u00e9nie CD4 importante, se pose le probl\u00e8me du traitement pr\u00e9ventif de la pneumocystose. L\u2019\u00e9l\u00e9ment principal sur lequel se fonde la d\u00e9cision d\u2019une prophylaxie primaire est un taux de lymphocytes CD4, inf\u00e9rieur \u00e0 200\/mm3 \u00e0 deux reprises. Deux sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques<\/p>\n\n\n\n
actuellement utilis\u00e9s en routine sont la pentamidine en a\u00e9rosol et le cotrimoxazole. Le traitement curatif de choix pendant la grossesse demeure le cotrimoxazole : Bactrim\u00ae. L\u2019attitude pendant la grossesse n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9finie mais le cotrimoxazole est \u00e0 \u00e9viter juste avant l\u2019accouchement. Quant \u00e0 la pentamidine, sa fiche signal\u00e9tique mentionne : \u00ab aucune contre-indication absolue \u00e0 ce jour \u00bb, mais d\u00e9conseille son utilisation durant la grossesse et l\u2019allaitement, sauf si son utilisation para\u00eet indispensable. En pratique, il convient d\u2019utiliser le Bactrim\u00ae fort jusqu\u2019\u00e0 34-35 SA pour la prophylaxie en \u00e9vitant le 1er trimestre. Les autres infections opportunistes ne sont que tr\u00e8s rarement rapport\u00e9es. Leur traitement doit \u00eatre adapt\u00e9 \u00e0 chaque cas en fonction de l\u2019\u00e2ge gestationnel, du b\u00e9n\u00e9fice maternel et du risque foetal.<\/p>\n\n\n\n
6-La toxoplasmose<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Des cas de toxoplasmose cong\u00e9nitale chez des enfants n\u00e9s de m\u00e8res s\u00e9ropositives qui avaient une s\u00e9rologie toxoplasmique d\u00e9j\u00e0 positive en d\u00e9but de grossesse ont \u00e9t\u00e9 signal\u00e9s. Il est probable que chez les femmes immunod\u00e9prim\u00e9es, une r\u00e9activation des kystes toxoplasmiques ou une r\u00e9infection a lieu avec un parasitisme chronique ou intermittent dans le sang circulant et risque plus \u00e9lev\u00e9 de passage transplacentaire. Les r\u00e8gles hygi\u00e8no-di\u00e9t\u00e9tiques habituellement dispens\u00e9es aux femmes enceintes avec une s\u00e9rologie toxoplasmique n\u00e9gative doivent \u00eatre<\/p>\n\n\n\n
recommand\u00e9es : s\u2019abstenir de manger de la viande pas ou peu cuite, \u00e9viter le contact avec les chats, bien laver les crudit\u00e9s et les fraises. De plus, une surveillance s\u00e9rologique s\u2019impose : des titres d\u2019anticorps IgG ascendants ou m\u00eame stables, mais inhabituellement \u00e9lev\u00e9s doivent attirer l\u2019attention.<\/p>\n\n\n\n
7-Thrombop\u00e9nies<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Les thrombop\u00e9nies se diagnostiquent chez 4 \u00e0 5 % des femmes enceintes. Le traitement antir\u00e9troviral est efficace dans la majorit\u00e9 des thrombop\u00e9nies dues au VIH. L\u2019administration IV d\u2019immunoglobulines humaines lyophilis\u00e9es est n\u00e9cessaire en cas de persistance d\u2019une thrombop\u00e9nie s\u00e9v\u00e8re. Les avantages sont la rapidit\u00e9 d\u2019action, l\u2019efficacit\u00e9 et l\u2019excellente tol\u00e9rance maternelle.<\/p>\n\n\n\n
8- les comorbidit\u00e9s<\/strong> les plus fr\u00e9quentes sont les troubles psychiatriques (anxi\u00e9t\u00e9, d\u00e9pression ) et du m\u00e9tabolisme ( prise de poids importante , diab\u00e8te). Elles sont \u00e0 rechercher et \u00e0 prendre en charge en collaboration avec les infectiologues.<\/p>\n\n\n\n
Il est n\u00e9cessaire de faire une \u00e9valuation du rapport b\u00e9n\u00e9fices\/ risques pour la m\u00e8re et pour l\u2019enfant vis-\u00e0-vis des 3 points suivants : la pr\u00e9vention de la transmission maternofoetale, l\u2019embryo\/foeto-toxicit\u00e9 potentielle et le risque de progression de la maladie VIH chez la m\u00e8re. Il ne doit pas y avoir de d\u00e9cision dans l\u2019urgence. Il faut expliquer qu\u2019on ne peut jamais garantir \u00e0 la m\u00e8re que l\u2019enfant ne sera pas contamin\u00e9, et que le risque de transmission au foetus est corr\u00e9l\u00e9 aux taux de CD4 et \u00e0 la charge virale de la m\u00e8re, sans qu\u2019il existe une valeur seuil au-dessous de laquelle le risque serait nul.<\/p>\n\n\n\n
Ci-dessous: pr\u00e9sentations des antir\u00e9troviraux (2011):<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
E-La naissance<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Quelque soit la voie et le timing de l\u2019accouchement, une prophylaxie perpartum par Retrovir \u00ae intraveineux sera instaur\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 clampage du cordon.<\/p>\n\n\n\n
1- La voie d\u2019accouchement<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Le risque de transmission maternofoetale est augment\u00e9 en cas de rupture prolong\u00e9e de la poche des eaux, de chorio amniotite, de fi\u00e8vre pendant le travail, d\u2019infection cervico-vaginale, et\/ou d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9. Le m\u00e9canisme pr\u00e9cis de cette transmission n\u2019est pas compl\u00e8tement \u00e9lucid\u00e9. Elle survient dans 70 \u00e0 80 % des cas dans les derniers jours de la grossesse, pendant le travail ou lors de l\u2019accouchement. Des arguments plaident pour une transmission in utero en fin de grossesse ou en per-partum, cela explique l\u2019importance du traitement antir\u00e9troviral administr\u00e9 pendant le 3\u00e8me trimestre, l\u2019accouchement et chez le nouveau-n\u00e9 o\u00f9, chez ce dernier, il \u00e9quivaut \u00e0 une prophylaxie de type post-exposition. L\u2019allaitement maternel augmente le risque de 5 \u00e0 15 %.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019effet protecteur d\u2019une c\u00e9sarienne programm\u00e9e \u00e0 membranes intactes avant tout d\u00e9but de travail est maintenant \u00e9tabli<\/strong>. Elle est propos\u00e9e \u00e0 38 semaines. La rachi-anesth\u00e9sie ou la p\u00e9ridurale gardent leurs indications habituelles. Le cordon doit \u00eatre d\u00e9sinfect\u00e9 avant d\u2019\u00eatre coup\u00e9 imm\u00e9diatement. Le nouveau-n\u00e9 doit \u00eatre lav\u00e9 puis tremp\u00e9 dans un bain de dakin ou de chlorure de benzalkonium. Les pr\u00e9cautions prises par le personnel soignant sont les pr\u00e9cautions habituelles devant tout sujet s\u00e9ropositif : protection des yeux, bottes, double paire de gants\u2026<\/p>\n\n\n\n
Toutefois, Cette attitude peut \u00eatre un peu revue depuis l\u2019apparition des multith\u00e9rapies antir\u00e9trovirales. l\u2019attitude qui se fait jour actuellement est la suivante:<\/p>\n\n\n\n
-si charge virale <50 copies\/ml: essai de voie basse (en l\u2019absence de contre-indication obst\u00e9tricale);<\/p>\n\n\n\n
-si charge virale entre 5 et 400 copies\/ml: discussion au cas par cas.<\/p>\n\n\n\n
l\u2019effet b\u00e9n\u00e9fique de la c\u00e9sarienne n\u2019existe plus une fois que la travail a d\u00e9but\u00e9 ou apr\u00e8s rupture des membranes.<\/p>\n\n\n\n
2-Prophylaxie pendant l\u2019accouchement<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Elle concerne toutes les femmes enceintes connues s\u00e9ropositives pour le VIH, qu\u2019elle soit trait\u00e9e ou non, quel que soient son bilan immunitaire et sa charge virale<\/p>\n\n\n\n
Si c\u00e9sarienne programm\u00e9e :<\/p>\n\n\n\n
– au moins 4h avant la c\u00e9sarienne, poser une perfusion de retrovir selon ce sch\u00e9ma :<\/p>\n\n\n\n
2mg\/kg la 1\u00b0 heure puis 1mg\/kg les heures suivantes c’est-\u00e0-dire jusqu\u2019auclampage du cordon m\u00eame si la perfusion doit s\u2019\u00e9couler au-del\u00e0 de 4h.<\/p>\n\n\n\n
– arr\u00eat de la perfusion apr\u00e8s clampage cordon<\/p>\n\n\n\n
– reprise du traitement habituel antir\u00e9troviral le lendemain.<\/p>\n\n\n\n
Si la patiente arrive en travail et quel que soit le mode d\u2019accouchement choisi <\/p>\n\n\n\n
– perfusion de retrovir sur le m\u00eame sch\u00e9ma que pr\u00e9c\u00e9demment jusqu\u2019\u00e0 l a naissance<\/p>\n\n\n\n
et le clampage du cordon<\/p>\n\n\n\n
– Si rupture des membranes avant travail : ne pas attendre le lendemain pour d\u00e9clencher ou d\u00e9cider d\u2019une c\u00e9sarienne et poser la perfusion de retrovir<\/p>\n\n\n\n
3- Conduite \u00e0 tenir pour le nouveau-n\u00e9<\/h4>\n\n\n\n
a-Pour le nouveau n\u00e9 de m\u00e8re s\u00e9ropositive pour le VIH dont la prise en charge a \u00e9t\u00e9 accept\u00e9e et de qualit\u00e9 ( CV maternelle ind\u00e9tectable \u00e0 30 SA): Retrovir 4 mg\/kg toutes les 12h pendant 4 semaines.<\/p>\n\n\n\n
b- Pour le nouveau n\u00e9 de m\u00e8re s\u00e9ropositive pour le VIH dont la m\u00e8re n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 trait\u00e9e : traitement renforc\u00e9 obligatoire<\/p>\n\n\n\n
c-Pour le nouveau n\u00e9 de m\u00e8re s\u00e9ropositive pour le VIH dont la m\u00e8re pr\u00e9sente les caract\u00e9ristiques suivantes :<\/p>\n\n\n\n
-dur\u00e9e insuffisante du traitement maternel (3\u00e8metrimestre)<\/p>\n\n\n\n
traitement renforc\u00e9 \u00e0 discuter. Ce traitement est a d\u00e9buter le plus t\u00f4t possible (tjs avant 48-72h)<\/p>\n\n\n\n
V-Projet de grossesse<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Un projet de grossesse doit \u00eatre discut\u00e9 de mani\u00e8re multidisciplinaire entre l\u2019infectiologue, le p\u00e9diatre, le psychologue, l\u2019obst\u00e9tricien et le couple. Trois \u00e9l\u00e9ments sont \u00e0 consid\u00e9rer :<\/p>\n\n\n\n
A-Le statut immunitaire<\/strong> (lymphocytes CD4) et virologique(charge virale) <\/h3>\n\n\n\n
En dehors de tout traitement, la transmission verticale est d\u2019autant plus faible que le nombre de lymphocytes CD4 est normal ou proche de la normale (> 500\/mm3) et que la charge virale (CV) est faible (< 10 000 cop\/ml). Les traitements anti-r\u00e9troviraux modifient leur valeur pronostique. Avec la prophylaxie par AZT en monoth\u00e9rapie, ces param\u00e8tres biologiques conservent une valeur pronostique mais avant le traitement . Toutefois, il n\u2019y a pas de seuil connu de charge virale en dessous duquel le risque de transmission est nul. Des cas de transmission ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s chez des m\u00e8res ayant un ARN VIH plasmatique inf\u00e9rieur \u00e0 500 copies\/ml.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019existence d\u2019un d\u00e9ficit immunitaire av\u00e9r\u00e9 (CD4 < 200\/mm3) ou d\u2019une charge virale \u00e9lev\u00e9e (CV > 100 000 cop\/ml) doit conduire \u00e0 faire reconsid\u00e9rer le d\u00e9sir de grossesse par le couple.<\/p>\n\n\n\n
B- Les ant\u00e9c\u00e9dents th\u00e9rapeutiques <\/strong>(mol\u00e9cules, anciennet\u00e9 du traitement, efficacit\u00e9 ou \u00e9chec th\u00e9rapeutique\u2026)<\/h3>\n\n\n\n
La patiente na\u00efve de tout traitement constitue le cas le plus favorable pour la m\u00e8re et l\u2019enfant car l\u2019embryon ne sera pas expos\u00e9 \u00e0 un risque t\u00e9ratog\u00e8ne au premier trimestre. Par ailleurs, le traitement instaur\u00e9 en cours de grossesse aura d\u2019autant plus de chances d\u2019\u00eatre efficace que la ou les souches dont est porteuse la patiente ne seront pas mut\u00e9es. Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, la proportion de femmes d\u00e9j\u00e0 trait\u00e9es avant d\u2019\u00eatre enceintes a consid\u00e9rablement augment\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
C-Les conditions sociales et personnelles.<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Un nombre croissant d\u2019enfants n\u00e9s de m\u00e8res s\u00e9ropositives sont \u00e9lev\u00e9s par une autre personne que la m\u00e8re naturelle pour diff\u00e9rentes raisons : incarc\u00e9ration, d\u00e9c\u00e8s de la m\u00e8re, statut social pr\u00e9caire incompatible avec l\u2019\u00e9levage d\u2019un enfant, maltraitance\u2026 Il faut savoir \u00eatre vigilant et ne pas encourager une grossesse si le contexte personnel, conjugal et social est d\u00e9favorable, ind\u00e9pendamment du VIH. Il est donc important d\u2019aborder avec la femme les aspects psychologiques personnels de son projetd\u2019enfant<\/p>\n\n\n\n
VI-L\u2019interruption th\u00e9rapeutique de grossesse (IMG)<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Devant un risque de transmission maternofoetale important ou une situation maternelle pr\u00e9occupante, l\u2019interruption m\u00e9dicale de grossesse (IMG) peut \u00eatre demand\u00e9e par la patiente ou son m\u00e9decin. Jusqu\u2019\u00e0 13 SA, une aspiration suivie d\u2019un curetage \u00e9vacuateur compl\u00e9mentaire sera r\u00e9alis\u00e9e. Ensuite, on utilisera une m\u00e9thode m\u00e9dicamenteuse associant RU 486 suivi 48 heures plus tard des analogues de prostaglandines pour induire un travail artificiel, le plus souvent par voie orale.<\/p>\n\n\n\n
Une antibioth\u00e9rapie n\u2019est en g\u00e9n\u00e9ral pas n\u00e9cessaire mais elle est d\u2019indication large devant une patiente fortement immunod\u00e9prim\u00e9e, une IMG qui se prolonge ou des gestes invasifs n\u00e9cessaires (laminaires, curetage compl\u00e9mentaire, r\u00e9vision ut\u00e9rine). <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Le SIDA est l’abr\u00e9viation de syndrome d’immunod\u00e9ficience acquise. C’est une maladie sexuellement transmissible, caus\u00e9e par un virus appel\u00e9 VIH, ou virus d’immunod\u00e9ficience humaine. En France, on compte environ 1 500 accouchements de femmes VIH+ par an. La prise en charge des femmes enceintes VIH+ a pour but de diminuer le risque de transmission materno-foetale (TMF) […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1127,"menu_order":5,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1209","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1209","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1209"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1209\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2104,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1209\/revisions\/2104"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1127"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1209"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
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