La fi\u00e8vre de la femme enceinte est le plus souvent en rapport avec une infection b\u00e9nigne sans cons\u00e9quence pour le foetus mais qui peut dans certains cas exposer \u00e0 de graves complications obst\u00e9tricales ou n\u00e9onatales.<\/p>\n\n\n\n
L’interrogatoire recherche les ant\u00e9c\u00e9dents pr\u00e9disposants (infection urinaire \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition ou uropathies, maladies chroniques, immunod\u00e9pression, pr\u00e9maturit\u00e9, tabac, etc.), les traitements en cours, un contexte particulie\u0155(\u00e9pid\u00e9mie, voyage), et les signes d’accompagnement , en particulier des signes g\u00e9n\u00e9raux:frissons, ORL, pulmonaires, digestifs, syndrome grippal, etc., urinaires : douleurs lombaires, br\u00fblures mictionnelles, ou obst\u00e9tricaux : contractions ut\u00e9rines, rupture des membranes ou fissuration, leucorrh\u00e9es, saignements).<\/p>\n\n\n\n
On v\u00e9rifie les mouvements actifs f\u0153taux et les r\u00e9sultats des s\u00e9rologies (toxoplasmose, rub\u00e9ole, parvovirus B19, CytoM\u00e9galoVirus (CMV).
\nL’examen clinique comporte : une mesure de la temp\u00e9rature, du pouls, de la tension art\u00e9rielle ; un examen g\u00e9n\u00e9ral : ORL, cardiorespiratoire, aires ganglionnaires, \u00e9tat cutan\u00e9, recherche d’un syndrome m\u00e9ning\u00e9, palpation de l’abdomen, fosses lombaires ; un examen urinaire : aspect des urines, bandelette urinaire et un examen obst\u00e9trical : hauteur ut\u00e9rine, contractions, rythme cardiaque f\u0153tal et \u00e9chographie pour v\u00e9rifier le bien-\u00eatre foetal. On termine par un examen gyn\u00e9cologique: vulve (l\u00e9sions herp\u00e9tiques), au sp\u00e9culum: rupture des membranes ? leucorrh\u00e9es ? Et \u00e9tat du col par le toucher vaginal et sutout par l\u2019\u00e9chographie endovaginale.<\/p>\n\n\n\n
Le bilan syst\u00e9matique d\u2019entr\u00e9e comprend: CRP, h\u00e9moculture a\u00e9robie avec recherche de Listeria, pr\u00e9l\u00e8vement vaginal et uroculture, s\u00e9rodiagnotic CMV, coxsackies, parvovirus (voire selon le contexte h\u00e9patites, HIV). En particulier ne pas m\u00e9conna\u00eetre une h\u00e9patite virale, en particulier h\u00e9patite B, en cas d\u2019anomalie du bilan h\u00e9patique <\/p>\n\n\n\n
La vitesse de s\u00e9dimentation est sans int\u00e9r\u00eat.<\/p>\n\n\n\n
Toutes les causes de fi\u00e8vre sont possibles pendant la grossesse, souvent d\u2019origine virale les infections dites non sp\u00e9cifiques (angines, rhino- pharyngites, pneumopathies, gastro-ent\u00e9rites) qui surviennent habituellement lors d\u2019\u00e9pid\u00e9mies, des infections dont la sanction est chirurgicale et qu\u2019il serait grave de m\u00e9conna\u00eetre : appendicite, chol\u00e9cystite… <\/p>\n\n\n\n
-Toute femme enceinte pr\u00e9sentant une fi\u00e8vre doit avoir des h\u00e9mocultures et \u00eatre mise imm\u00e9diatement sous antibioth\u00e9rapie, ampicilline ou p\u00e9nicilline, \u00e0 haute dose. Certains y associent de la gentamycine du fait de l\u2019action synergique de ces 2 classes d\u2019antibiotiques. En effet, cette antibioth\u00e9rapie, en l\u2019absence d\u2019autre cause probable, doit \u00eatre active sur le Listeria <\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 -un antipyr\u00e9tique (type parac\u00e9tamol) ;
\u00a0\u00a0 \u00a0 -une surveillance \u00e9troite : temp\u00e9rature, contractions, col ut\u00e9rin, enregistrement
cardiotocographique.<\/p>\n\n\n\n
La py\u00e9lon\u00e9phrite est la premi\u00e8re cause de fi\u00e8vre pendant la grossesse. Les infections urinaires sont en effet plus fr\u00e9quentes pendant la grossesse (compression ur\u00e9t\u00e9rale droite par l\u2019ut\u00e9rus gravide, reflux plus fr\u00e9quents, stase urinaire, glycosurie physiologique et facteurs hormonaux…sont autant de facteurs favorisants). On distingue les bact\u00e9riuries asymptomatiques (pas loin de 10% des grossesses) qui doivent faire l\u2019objet d\u2019un d\u00e9pistage r\u00e9gulier (recherche de nitrites \u00e0 la bandelette urinaire), les infections urinaires symptomatiques (br\u00fblures mictionnelles, pollakiurie) normalement non responsables d\u2019une fi\u00e8vre, et les py\u00e9lon\u00e9phrites aigu\u00ebs qui compliquent 1 \u00e0 2% des grossesses et sont principalement le fait d\u2019infections urinaires m\u00e9connues qui s\u2019aggravent. <\/p>\n\n\n\n
Signes de la py\u00e9lon\u00e9phrite<\/p>\n\n\n\n
Typiquement, la patiente pr\u00e9sente brutalement une douleur lombaire \u00e0 irradiation descendante (la localisation droite est la plus fr\u00e9quente), associ\u00e9e \u00e0 une fi\u00e8vre atteignant 38\u00b05, une pollakiurie, et des br\u00fblures en urinant. La palpation de la fosse lombaire est douloureuse, mais l\u2019interpr\u00e9tation est rendue difficile par l\u2019apparition de contractions qui peuvent conduire \u00e0 une r\u00e9elle menace d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9e qui est l\u2019une des complications de cette infection. Le tableau clinique peut \u00eatre moins bruyant, progressif, la fi\u00e8vre parfois plus mod\u00e9r\u00e9e voire intermittente. La bandelette urinaire, positive (nitrites, leucocytes, voire albumine), am\u00e8ne \u00e0 pr\u00e9lever correctement les urines pour faire au laboratoire un ECBU qui doit permettre de r\u00e9v\u00e9ler une infection mono-microbienne dont la num\u00e9ration est > 105 germes\/ml (\u00e0 moins d\u2019avoir \u00ab d\u00e9capit\u00e9 \u00bb l\u2019infection par une antibioth\u00e9rapie intempestive), le plus souvent bacille Gram \u2013 (principalement colibacille, plus rarement Proteus, Klebsielles, enterobacter), parfois bact\u00e9rie Gram + (streptocoque B, ent\u00e9rocoque, staphylocoque…). Les h\u00e9mocultures doivent \u00eatre pr\u00e9lev\u00e9es si la temp\u00e9rature atteint 38\u00b05 ou est en dessous de 36\u00b05. L\u2019\u00e9l\u00e9vation de la CRP et l\u2019hyperleucocytose n\u2019ajoutent rien au diagnostic mais seront des \u00e9l\u00e9ments de surveillance jusqu\u2019\u00e0 l\u2019obtention de la gu\u00e9rison. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019\u00e9chographie r\u00e9nale<\/p>\n\n\n\n
Une \u00e9chographie r\u00e9nale peut \u00eatre n\u00e9cessaire si l\u2019on suspecte un obstacle, en particulier en cas de non r\u00e9ponse au traitement malgr\u00e9 une antibioth\u00e9rapie adapt\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n
Evolution spontan\u00e9e<\/p>\n\n\n\n
En l\u2019absence de traitement, l\u2019\u00e9volution peut se faire vers l\u2019aggravation : septic\u00e9mie voire choc septique, py\u00e9lon\u00e9phrite gravido-toxique, alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale par n\u00e9phrite interstitielle, phlegmon p\u00e9rin\u00e9phr\u00e9tique voire pyon\u00e9phrose dans les cas les plus s\u00e9v\u00e8res. Le retentissement f\u0153tal peut \u00eatre l\u2019infection f\u0153tale avec risque de mort p\u00e9rinatale, le risque d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9, l\u2019hypotrophie du fait d\u2019une infection chronique asymptomatique secondairement r\u00e9v\u00e9l\u00e9e par l\u2019\u00e9pisode de py\u00e9lon\u00e9phrite. <\/p>\n\n\n\n
Le traitement<\/p>\n\n\n\n
La prise en charge est urgente et se fait en hospitalisation, permettant la surveillance materno-foetale et la mise en place d\u2019une antibioth\u00e9rapie par voie parent\u00e9rale, une fois les pr\u00e9l\u00e8vements bact\u00e9riologiques effectu\u00e9s. On indique habituellement une monoth\u00e9rapie par c\u00e9phalosporine de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration type Roc\u00e9phine 1gramme\/j en premi\u00e8re intention, avec relais, apr\u00e8s 48 heures d\u2019apyrexie, par une mol\u00e9cule par voie orale selon les donn\u00e9es de l\u2019antibiogramme, sur une p\u00e9riode de 3 semaines. Dans les formes qui paraissent graves, une association avec un aminoside est recommand\u00e9e. Un ECBU de contr\u00f4le doit \u00eatre envoy\u00e9 au laboratoire apr\u00e8s 48 heures de traitement pour s\u2019assurer de l\u2019absence de germes. Il sera v\u00e9rifi\u00e9 tous les mois jusqu\u2019\u00e0 l\u2019accouchement et avant la sortie de la maternit\u00e9. D\u2019autres traitements peuvent \u00eatre associ\u00e9s : antalgiques, antipyr\u00e9tiques, tocolyse en l\u2019absence de souffrance f\u0153tale. On conseille le repos et des boissons abondantes. En cas de r\u00e9cidive en cours de grossesse, un bilan n\u00e9phro-urologique est n\u00e9cessaire 2 \u00e0 3 mois apr\u00e8s l\u2019accouchement, \u00e0 la recherche d\u2019une malformation ou d\u2019une lithiase. La sortie sera autoris\u00e9e apr\u00e8s plusieurs jours d’apyrexie, st\u00e9rilisation des urines et si l’\u00e9tat obst\u00e9trical est satisfaisant et stable. <\/p>\n\n\n\n
La chorio-amniotite aigue est une infection materno-f\u0153tale dont le diagnostic repose sur un crit\u00e8re essentiel, la fi\u00e8vre, et sur l\u2019association \u00e0 d\u2019autres signes : tachycardie f\u0153tale, tachycardie maternelle, ut\u00e9rus sensible, liquide amniotique malodorant (en cas de rupture des membranes). Elle survient le plus souvent en cas de rupture des membranes et le mode de contamination est ascendant (sauf en cas de List\u00e9riose). Elle peut entra\u00eener chez le nouveau- n\u00e9 des atteintes multiples (pulmonaires, c\u00e9r\u00e9brales,…), une septic\u00e9mie, voire le d\u00e9c\u00e8s. De plus, sa survenue en cas d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 aggrave le pronostic n\u00e9onatal. <\/p>\n\n\n\n
Les principaux examens compl\u00e9mentaires utilis\u00e9s pour le diagnostic d\u2019infection materno- f\u0153tale sont la CRP, la leucocytose (au moins sup\u00e9rieure \u00e0 16.000, en tenant compte de l\u2019\u00e9l\u00e9vation physiologique chez la femme enceinte), le pr\u00e9l\u00e8vement vaginal et les h\u00e9mocultures. Si une chorio-amniotite d\u00e9butante, r\u00e9v\u00e9l\u00e9e par une \u00e9l\u00e9vation isol\u00e9e de la CRP, est parfois accessible \u00e0 une antibioth\u00e9rapie, le seul traitement en g\u00e9n\u00e9ral possible est l\u2019extraction f\u0153tale associ\u00e9e \u00e0 une antibioth\u00e9rapie. Il faut avoir en m\u00e9moire que le pronostic maternel \u00e9tait autrefois en jeux. Heureusement, gr\u00e2ce au traitement antibiotique, l\u2019infection amniotique est devenue une cause rare de mort maternelle et l\u2019int\u00e9r\u00eat s\u2019est d\u00e9plac\u00e9 vers la r\u00e9duction de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9 du nouveau-n\u00e9. <\/p>\n\n\n\n
Les germes responsables sont pr\u00e9sents dans la fili\u00e8re g\u00e9nitale, le streptocoque de groupe B et E coli \u00e9tant les plus fr\u00e9quents. D\u2019autres bacille Gram – ou cocci Gram + peuvent \u00eatre en cause, ainsi que, beaucoup plus rarement, Listeria monocytogenes . Le candida albicans est aussi une cause possible de chorio-amniotite. L\u2019antibioth\u00e9rapie prescrite de premi\u00e8re intention doit donc \u00eatre cibl\u00e9e sur les bacilles Gram \u2013 et cocci Gram +, puis on l\u2019adaptera en fonction du r\u00e9sultat bact\u00e9riologique et de l\u2019antibiogramme. <\/p>\n\n\n\n
En pratique, les antibiotiques adopt\u00e9s actuellement en premi\u00e8re intention sont l\u2019association ampicilline-acide clavulanique et aminoside en raison de la fr\u00e9quence des souches d\u2019E Coli r\u00e9sistant \u00e0 l\u2019ampicilline. En cas d\u2019exposition ant\u00e9rieure de la patiente \u00e0 l\u2019ampicilline-acide clavulanique, une antibioth\u00e9rapie associant une c\u00e9phalosporine de 3\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration et un aminoside peut \u00eatre prescrite de premi\u00e8re intention. Les posologies sont les suivantes : <\/p>\n\n\n\n
Ampicilline: 2g IV toutes les 6 heures
\nC\u00e9foxitine: 1-2g IV toutes les 6 heures
\nMezlocilline: 3-4g IV toutes les 4 heures
\nPip\u00e9racilline: 3-4g IV toutes les 4 heures
\nTicarcilline\/acide clavulanique: 3g IV toutes les 6 heures<\/p>\n\n\n\n
Ampicilline\/sulbactam: 1,5-3g toutes les 6 heures <\/p>\n\n\n\n
Aminoside (+ ampicilline) : 1-1,5mg\/Kg\/j IV toutes les 8 heures.<\/p>\n\n\n\n
Cette antibioth\u00e9rapie doit \u00eatre d\u00e9but\u00e9e d\u00e8s le diagnostic. La voie de l\u2019accouchement ne semble pas influencer le pronostic n\u00e9onatal. En cas de c\u00e9sarienne, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 une augmentation des endom\u00e9trites (plus de 40% versus environ 10% en cas d\u2019accouchement par voie basse).<\/p>\n\n\n\n
La tocolyse est formellement contre-indiqu\u00e9e dans ce contexte.
\nIl faut, au contraire, faire na\u00eetre l’enfant dans les plus brefs d\u00e9lais, le plus souvent par c\u00e9sarienne.
\nIl y a un risque de d\u00e9c\u00e8s p\u00e9rinatal et de leucomalacie p\u00e9riventriculaire tr\u00e8s important. <\/p>\n\n\n\n
Voir le chapitre la Listeriose<\/p>\n\n\n\n
-La prise en charge comprend : une antibioth\u00e9rapie prolong\u00e9e associant amoxicilline \u00e0 forte dose et aminosides (5 j), puis amoxicilline prolong\u00e9 per os pendant au minimum trois semaines, voire jusqu’\u00e0 l’accouchement. <\/p>\n\n\n\n
-Une gu\u00e9rison clinique rapide avec rythme cardiaque f\u0153tal parfait chez une femme \u00e0 distance du terme fait parfois discuter la poursuite de la grossesse. <\/p>\n\n\n\n
-Dans tous les autres cas, il faut faire na\u00eetre l’enfant dans les plus brefs d\u00e9lais. La d\u00e9claration aux autorit\u00e9s sanitaires est obligatoire. <\/p>\n\n\n\n
Voir le chapitre: Parvovirus et grossesse<\/p>\n\n\n\n
Virus de petite taille, responsable d’infections chez le chat et le chien. Chez l’\u00eatre humain sa transmission se fait par voie respiratoire ou par contact direct. L’infection est g\u00e9n\u00e9ralement inapparente, et environ un quart \u00e0 la moiti\u00e9 de la population adulte est s\u00e9ropositive au parvovirus B19. Une infection par Parvovirus B19 entra\u00eene plusieurs types de pathologie, dont la plus fr\u00e9quente est l’\u00e9ryth\u00e8me infectieux. Ce virus peut \u00e9galement \u00eatre \u00e0 l’origine d’arthropathie, c’est-\u00e0- dire de maladies des articulations de l’adulte entra\u00eenant des douleurs articulaires et des inflammations concernant les poignets mais sans entra\u00eener de destruction de ceux-ci. Les mains et les genoux sont \u00e9galement concern\u00e9s par ce type d’atteinte
\nsusceptible de durer de quelques semaines \u00e0 quelques mois. En ce qui concerne les infections de la femme enceinte, l’atteinte du f\u0153tus, comme cela survient au cours de la rub\u00e9ole, transmise par l’interm\u00e9diaire du placenta de la m\u00e8re \u00e0 l’enfant, ne provoque pas de malformations chez le f\u0153tus, semble-t-il. Par contre cette infection survenant durant la grossesse entra\u00eene l’apparition de l’anasarque f\u0153to placentaire (hydrops f\u0153tale) ou encore la naissance d’un enfant mort-n\u00e9. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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