{"id":1164,"date":"2019-07-04T06:56:26","date_gmt":"2019-07-04T04:56:26","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1164"},"modified":"2019-07-06T18:52:53","modified_gmt":"2019-07-06T16:52:53","slug":"cholestase-gravidique","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/grossesses-pathologiques\/cholestase-gravidique\/","title":{"rendered":"Cholestase gravidique"},"content":{"rendered":"\n

La cholestase intrah\u00e9patique gravidique est une affection h\u00e9patique sp\u00e9cifique de la grossesse caract\u00e9ris\u00e9e par un prurit maternel du troisi\u00e8me trimestre et une \u00e9l\u00e9vation des acides biliaires s\u00e9riques pouvant mettre en en jeu le pronostic f\u0153tal. <\/p>\n\n\n\n

Etiologie<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9tiologie en est complexe et non compl\u00e8tement \u00e9lucid\u00e9e. Cependant, elle semble r\u00e9sulter de l\u2019effet cholestatique des hormones st\u00e9ro\u00efdiennes de la grossesse chez des patientes pr\u00e9sentant un terrain g\u00e9n\u00e9tique pr\u00e9existant. Les m\u00e9canismes de survenue des complications f\u0153tales sont \u00e9galement mal connus.
\nOn note des taux \u00e0 20-22% dans les grossesses g\u00e9mellaires et discr\u00e8tement plus \u00e9lev\u00e9s en cas de grossesses survenues apr\u00e8s PMA (2,7% versus 0,7%). <\/p>\n\n\n\n

Les lithiases biliaires sont plus fr\u00e9quentes quand il y a des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux de lithiase biliaires, et des vomissements prolong\u00e9s du 1er trimestre. <\/p>\n\n\n\n

La cholestase appara\u00eet le plus souvent au dernier trimestre de la grossesse et dispara\u00eet apr\u00e8s l\u2019accouchement. Elle peut r\u00e9appara\u00eetre \u00e0 l\u2019occasion d\u2019une contraception orale par \u0153stro-progestatifs. La progest\u00e9rone est elle aussi incrimin\u00e9e pour son r\u00f4le possible dans la cholestase. <\/p>\n\n\n\n

Enfin des variations saisonni\u00e8res de l\u2019incidence de la cholestase gravidique et des augmentations en cas de carences alimentaires corrig\u00e9es par l\u2019alimentation, font \u00e9voquer des facteurs nutritionnels comme le d\u00e9ficit en oligo-\u00e9l\u00e9ments (s\u00e9l\u00e9nium). <\/p>\n\n\n\n

Diagnostic<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A-Sur le plan clinique<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Prurit, plus ou moins s\u00e9v\u00e8re des extr\u00e9mit\u00e9s, +\/- du tronc, dans 90% des cas sans l\u00e9sion cutan\u00e9e et sans notion de contage. Apparition tardive, le plus souvent au 3\u00e8me trimestre. Rarement accompagn\u00e9 d\u2019un ict\u00e8re (10%), ou d\u2019une st\u00e9atorrh\u00e9e responsable de d\u00e9ficit en vitamine K. <\/p>\n\n\n\n

B-Sur le plan biologique<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9l\u00e9vation des transaminases peut pr\u00e9c\u00e9der ou suivre l\u2019augmentation des acides biliaires.
\nLes ALAT sont plus sp\u00e9cifiques = 2 \u00e0 10 fois la normale.
\nLa bilirubine est le plus souvent normale, ainsi que les gamma-GT. Leur \u00e9l\u00e9vation doit faire \u00e9voquer une alt\u00e9ration h\u00e9patique due \u00e0 la maladie g\u00e9n\u00e9tique sous-jacente \u00e9ventuelle ou nu autre diagnostic.
\nLes phosphatases alcalines sont peu interpr\u00e9tables en raison de l\u2019abondance des isoformes d\u2019origine placentaire.
\nLe dosage des sels biliaires chez la femme enceinte est inf\u00e9rieur \u00e0 10 micromoles par litre. <\/p>\n\n\n\n

Diagnostics diff\u00e9rentiels <\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Il ne faudra pas passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de:<\/p>\n\n\n\n

    -Pathologie v\u00e9siculaire (lithiases), ou de la voie biliaire principale. <\/p>\n\n\n\n

    -Une PUPP (Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy).<\/p>\n\n\n\n

    -Une r\u00e9action allergique.
\n    -Un prurit d\u2019 origine r\u00e9nale .<\/p>\n\n\n\n

    -Un prurit d\u2019 origine h\u00e9matologique (Hodgkin, polycyth\u00e9mie). <\/p>\n\n\n\n

    -Les vomissements gravidiques de d\u00e9but de grossesse) .
\n<\/p>\n\n\n\n

    -Une st\u00e9atose h\u00e9patique (fin de grossesse).
\n    -Une pr\u00e9-\u00e9clampsie avec ou sans HELPP syndrome.
\n    -H\u00e9patites virale, alcoolique, m\u00e9dicamenteuse.
\n    -Cholestase d\u2019origine infectieuse, qui s\u2019accompagne d\u2019une cytolyse due \u00e0 l\u2019atteinte virale. <\/p>\n\n\n\n

Les risques pour le foetus<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    -Le risque de mort foetale in ut\u00e9ro existe classiquement pour une augmentation des sels biliaires maternels > 40 micromoles\/litre. <\/p>\n\n\n\n

    -Il y a d\u2019autre part une corr\u00e9lation entre l\u2019augmentation des acides biliaires >40 et les complications suivantes:<\/p>\n\n\n\n

            -pr\u00e9maturit\u00e9 spontan\u00e9e;<\/p>\n\n\n\n

            -D\u00e9tresse respiratoire n\u00e9onatale ind\u00e9pendante de la pr\u00e9maturit\u00e9;<\/p>\n\n\n\n

            -Liquide m\u00e9conial.<\/p>\n\n\n\n

Conduite \u00e0 tenir<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A-Le bilan initial comprend:<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

    -ASAT, ALAT, PAL, \u0263GT, bilirubine, TP, TCA, fibrinog\u00e8ne, NFS, plaquettes, uric\u00e9mie, cr\u00e9atin\u00e9mie,
\n    -S\u00e9rologies VHA, VHB, VHC, VHE, CMV, HSV, EBV. <\/p>\n\n\n\n

    -Sels biliaires s\u00e9riques si ALAT >10xN <\/p>\n\n\n\n

     -Echographie h\u00e9patique<\/p>\n\n\n\n

     -Echographie foetale<\/p>\n\n\n\n

B-l\u2019hospitalisation s\u2019impose avec:<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

    -Corticoth\u00e9rapie si < 34 SA.
\n    -Monitoring 3 fois par jour.
\n    -Surveillance clinique du prurit.
\n    -Bilan h\u00e9patique 2 fois par semaine, puis une fois par semaine apr\u00e8s le d\u00e9but de la d\u00e9croissance. <\/p>\n\n\n\n

    -Bilan de coagulation en cas d\u2019ict\u00e8re. <\/p>\n\n\n\n

C-Le traitement m\u00e9dicamenteux<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

On peut utiliser:<\/p>\n\n\n\n

    -L\u2019acide ursod\u00e9soxycholique  (Delursan\u00ae, Ursolvan\u00ae): 1 gr\/jour en deux prises de 500 mg jusqu\u2019\u00e0 l\u2019accouchement. Il peut \u00eatre prolong\u00e9 dans le post partum, m\u00eame en cas d\u2019allaitement. Plusieurs essais contr\u00f4l\u00e9s utilisant l’acide ursod\u00e9soxycholique, stimulant de la s\u00e9cr\u00e9tion h\u00e9patocytaire des acides biliaires, ont montr\u00e9 une am\u00e9lioration significative du prurit et des anomalies biologiques h\u00e9patiques, une normalisation du taux des acides biliaires s\u00e9riques maternels, et une restauration du flux transplacentaire des acides biliaires vers la circulation maternelle. Le taux de naissances d\u2019enfants \u00e0 terme et eutrophe est am\u00e9lior\u00e9 sous traitement, sans aucune complication materno-f\u0153tale rapport\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n

    -L\u2019hydroxyzine(Atarax\u00ae): 25 \u00e0 50 mg le soir. L’hydroxyzine est un antihistaminique antagoniste des r\u00e9cepteurs H1 centraux et p\u00e9riph\u00e9riques pr\u00e9sentant des propri\u00e9t\u00e9s anticholinergiques mais avec un effet s\u00e9datif.  Si l\u2019on veut \u00e9viter cet effet s\u00e9datif, on peut utiliser  la c\u00e9tirizine\u00e0 la dose de 10 mg une fois par jour (un comprim\u00e9). La c\u00e9tirizine, m\u00e9tabolite de l’hydroxyzine, est un antagoniste puissant et s\u00e9lectif des r\u00e9cepteurs H1 p\u00e9riph\u00e9riques. Elle passe dans le lait maternel et devra \u00eatre \u00e9vit\u00e9e en cas d\u2019allaitement.<\/p>\n\n\n\n

    -La polaramine\u00ae: 6 mg matin et soir. On l\u2019utilisera qu\u2019au 3e trimestre que si n\u00e9cessaire, en cas de n\u00e9cessit\u00e9 (prurit g\u00eanant) et en se limitant \u00e0 un usage ponctuel. Si l’administration de ce m\u00e9dicament a eu lieu en fin de grossesse, il semble justifi\u00e9 d’observer une p\u00e9riode de surveillance des fonctions neurologiques et digestives du nouveau-n\u00e9. Il existe un passage faible, mais r\u00e9el, de la dexchlorph\u00e9niramine dans le lait maternel. Compte tenu des propri\u00e9t\u00e9s s\u00e9datives de ce m\u00e9dicament, la prise de ce m\u00e9dicament pendant l’allaitement est d\u00e9conseill\u00e9. <\/p>\n\n\n\n

    -La vitamine K est prescrite  \u00e0 la dose de 100mg\/jour si le taux de prothrombine est abaiss\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

D-Conduite obst\u00e9tricale<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

La naissance doit \u00eatre provoqu\u00e9e d\u00e8s que la maturation pulmonaire f\u0153tale est atteinte afin d\u2019\u00e9viter des morts foetales in utero tardives impr\u00e9visibles, m\u00eame avec des transaminases et des taux d\u2019acides biliaires normaux. La m\u00e9thode d\u00e9pend des conditions obst\u00e9tricales. La date choisie est en g\u00e9n\u00e9ral:<\/p>\n\n\n\n

    -\u00e0 36 semaines en cas de grossesse multiple;<\/p>\n\n\n\n

    -\u00e0 37 semaines en cas <\/p>\n\n\n\n

                -d\u2019ict\u00e8re<\/p>\n\n\n\n

                -de cholestase apparue au 2\u00e8me trimestre<\/p>\n\n\n\n

                -de bilirubine > 30\u03bcmol\/l<\/p>\n\n\n\n

               -d\u2019acides biliaires > 40\u03bcmol\/l (faits \u00e0 36 semaines car il faut une semaine pour avoir les r\u00e9sultats)<\/p>\n\n\n\n

               -d\u2019ant\u00e9c\u00e9dent de mort foetale in utero sur cholestase gravidique<\/p>\n\n\n\n

               -d\u2019absence d\u2019am\u00e9lioration du bilan h\u00e9patique malgr\u00e9 le traitement<\/p>\n\n\n\n

               -d\u2019anomalies du rythme cardiaque foetal.<\/p>\n\n\n\n

    -\u00e0 39 semaines ce cas d\u2019absence de signes de gravit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

E-Dans le post-partum<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

    -Arr\u00eat de l\u2019acide Ursod\u00e9soxycholique
\n     -Bilan h\u00e9patique 10 jours apr\u00e8s l\u2019accouchement
\n     -La contraception va privil\u00e9gier les progestatifs seuls ou les st\u00e9rilets. On \u00e9vitera les oestroprogestatifs sauf en cas de n\u00e9cessit\u00e9 et dans ce cas avec une  surveillance \u00e9troite du bilan h\u00e9patique.<\/p>\n\n\n\n

    -La grossesse suivante devra \u00eatre suivie en hospitalisation de jour.
\n
\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

La cholestase intrah\u00e9patique gravidique est une affection h\u00e9patique sp\u00e9cifique de la grossesse caract\u00e9ris\u00e9e par un prurit maternel du troisi\u00e8me trimestre et une \u00e9l\u00e9vation des acides biliaires s\u00e9riques pouvant mettre en en jeu le pronostic f\u0153tal.  Etiologie L\u2019\u00e9tiologie en est complexe et non compl\u00e8tement \u00e9lucid\u00e9e. Cependant, elle semble r\u00e9sulter de l\u2019effet cholestatique des hormones st\u00e9ro\u00efdiennes de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1124,"menu_order":18,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1164","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1164","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1164"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1164\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1868,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1164\/revisions\/1868"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1124"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1164"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}