{"id":1161,"date":"2019-07-04T06:55:29","date_gmt":"2019-07-04T04:55:29","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1161"},"modified":"2019-07-06T18:50:00","modified_gmt":"2019-07-06T16:50:00","slug":"allo-immunisation-rhesus","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/grossesses-pathologiques\/allo-immunisation-rhesus\/","title":{"rendered":"Allo-immunisation Rh\u00e9sus"},"content":{"rendered":"\n

\u00a0I-De quoi s’agit-il?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Les incompatibilit\u00e9s sanguines \u00e9rythrocytairesf\u0153to-maternelles r\u00e9sultent de l\u2019\u00e9laboration par la m\u00e8re d\u2019anticorps capables de traverser la barri\u00e8re placentaire et de se fixer sur les globules rouges f\u0153taux provoquant leur destruction. Cela se produit lorsque le f\u0153tus a h\u00e9rit\u00e9 de son p\u00e8re des antig\u00e8nes de groupe sanguin que sa m\u00e8re ne poss\u00e8de pas et contre lesquels elle synth\u00e9tise des anticorps.<\/p>\n\n\n\n

Les antig\u00e8nes de groupes sanguins sont des structures pr\u00e9sentes \u00e0 la surface des globules rouges. Il en existe une centaine. Une trentaine d\u2019entre eux est susceptible de provoquer l\u2019\u00e9laboration d\u2019anticorps. Ces anticorps sont le plus souvent dirig\u00e9s contre les antig\u00e8nes des syst\u00e8mes rh\u00e9sus et ABO.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019incompatibilit\u00e9 rh\u00e9sus est la plus grave mais depuis que sa pr\u00e9vention existe, elle devient de plus en plus rare, laissant le devant de la sc\u00e8ne aux incompatibilit\u00e9s ABO.<\/p>\n\n\n\n

II-Le syst\u00e8me Rh\u00e9sus<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le syst\u00e8me rh\u00e9sus est constitu\u00e9 par une famille d\u2019antig\u00e8nes de surface g\u00e9n\u00e9tiquement transmis et dont les caract\u00e8res antig\u00e9niques se d\u00e9veloppent tr\u00e8s t\u00f4t au cours de la vie embryonnaire.<\/p>\n\n\n\n

Ces antig\u00e8nes r\u00e9sultent de la combinaison de trois paires de g\u00e8nes: C ou c, D ou d et E ou e.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019antig\u00e8ne D \u00e9tant le plus fortement immunog\u00e8ne, et du fait qu\u2019il n\u2019existe pas d\u2019anticorps anti-d, c\u2019est l\u2019absence d\u2019antig\u00e8ne D qui d\u00e9finit le groupe rh\u00e9sus n\u00e9gatif, et c\u2019est la production d\u2019anticorps anti-D par les femmes rh\u00e9sus n\u00e9gatifs qui est responsable de l\u2019incompatibilit\u00e9 rh\u00e9sus.<\/p>\n\n\n\n

   Sujets Rh+: CDe, cDE, cDe,CDE<\/p>\n\n\n\n

Sujets Rh-:  Cde, cdE, cde, CdE<\/p>\n\n\n\n

III-M\u00e9canisme de l’allo-immunisation anti D<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Pour qu\u2019une allo-immunisation anti-D puisse se produire, il faut qu\u2019apparaissent des antig\u00e8nes D dans la circulation d\u2019une femme rh\u00e9sus n\u00e9gatif afin qu\u2019elle \u00e9labore des anticorps anti-D. Seules les femmes rh\u00e9sus n\u00e9gatif sont donc concern\u00e9es ; seuls les f\u0153tus rh\u00e9sus positifs seront menac\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 A-Situations permettant l’allo-immunisation<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Tr\u00e8s peu d\u2019h\u00e9maties Rh positif sont capables de provoquer une immunisation chez une femme Rh n\u00e9gatif (\u00e0 partir de 0.25 ml de sang). Ce passage d\u2019h\u00e9maties \u00e9trang\u00e8res peut se produire dans les circonstances suivantes :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 transfusion de sang h\u00e9t\u00e9ro-rh\u00e9sus ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014 toute effraction vasculaire au niveau de la chambre intervilleuse placentaire au cours d\u2019une grossesse dont l\u2019embryon ou le f\u0153tus est rh\u00e9sus positif. Une telle effraction permettant le passage de sang f\u0153tal dans la circulation maternelle peut se produire \u00e0 l\u2019occasion d\u2019un banal accouchement, d\u2019une fausse couche spontan\u00e9e ou provoqu\u00e9e, d\u2019une grossesse extra-ut\u00e9rine, d\u2019un h\u00e9matome r\u00e9tro-placentaire, d\u2019h\u00e9morragies sur placenta bas ins\u00e9r\u00e9, d\u2019un cerclage, d\u2019une amniocent\u00e8se, d\u2019une ponction de sang f\u0153tal ou d\u2019une biopsie de trophoblaste, d\u2019une version par man\u0153uvres externes, d\u2019une chute ou de tout accident de la voie publique chez une femme enceinte Rh n\u00e9gatif, d\u2019une mort f\u0153tale in utero.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 B-facteurs influen\u00e7ant <\/strong>la r\u00e9ponse immunitaire de la femme<\/h3>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9laboration des anticorps anti-D par la femme n\u2019est pas obligatoire en pr\u00e9sence d\u2019antig\u00e8nes D et lorsqu\u2019elle existe, l\u2019intensit\u00e9 de la r\u00e9ponse antig\u00e9nique d\u00e9pend de divers facteurs. La gravit\u00e9 de l\u2019atteinte f\u0153tale ult\u00e9rieure d\u00e9pend en partie de l\u2019importance de cette r\u00e9action immunitaire.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 1-Le volume de sang transfus\u00e9<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Si le volume de sang Rh+ qui est pass\u00e9 dans la circulation maternelle est inf\u00e9rieur \u00e0 0,25 ml, il ne se produit pas d\u2019immunisation.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 2-La capacit\u00e9 de r\u00e9ponse \u00e0 une stimulation <\/strong>antagonique<\/p>\n\n\n\n

Toutes les femmes rh\u00e9sus n\u00e9gatif ne sont pas capables de s\u2019immuniser. Pr\u00e8s d\u2019un tiers d\u2019entre elles n\u2019\u00e9laborent pas d\u2019anticorps anti-D, m\u00eame en pr\u00e9sence d\u2019une quantit\u00e9 importante de sang Rh positif.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0 3-Le temps<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il faut plusieurs semaines \u00e0 plusieurs mois pour que l\u2019organisme de la m\u00e8re \u00e9labore les anticorps anti-D apr\u00e8s l\u2019introduction des h\u00e9maties Rh n\u00e9gatif. Ce d\u00e9lai doit \u00eatre mis \u00e0 profit pour emp\u00eacher l\u2019immunisation par l\u2019injection de gamma globulines anti-D.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 4-La compatibilit\u00e9 dans le syst\u00e8me ABO<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le risque d\u2019immunisation est 10 fois moindre si la m\u00e8re et l\u2019enfant sont incompatibles dans le syst\u00e8me ABO que s\u2019ils sont compatibles.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 5-La parit\u00e9<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le risque d\u2019immunisation est maximum lors de la 2e et de la 3e grossesse. Il diminue ensuite.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0 \u00a0 C-L\u2019allo-immunisatin est d\u00e9finitive<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Une fois immunis\u00e9e la m\u00e8re conserve des anticorps pendant de nombreuses ann\u00e9es. En  pr\u00e9sence d\u2019une nouvelle grossesse incompatible, il se produit une r\u00e9ascension des anticorps, parfois brutale et intense. La rapidit\u00e9 de cette ascension secondaire conditionne le pronostic f\u0153tal.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 IV-Cons\u00e9quences foetales<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L\u2019allo-immunisation anti-D maternelle est susceptible de provoquer une h\u00e9molyse chez le f\u0153tus.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 A-M\u00e9canisme de l’atteinte foetale<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 1-LLes anticorps anti-D<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les anticorps anti-D \u00e9labor\u00e9s par la m\u00e8re sont des IgG.<\/p>\n\n\n\n

La gravit\u00e9 de l\u2019atteinte f\u0153tale d\u00e9pend notamment de la concentration en anticorps dans le sang maternel :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 pour une concentration inf\u00e9rieure \u00e0 1 microg\/ml, il n\u2019y a pas de risque vital pour le f\u0153tus avant 34 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e. Au-del\u00e0, le risque n\u2019existe que pour des concentrations comprises entre 0,7 et 1 microg\/ml ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014 au-dessus de 1microg\/ml, le risque f\u0153tal est proportionnel \u00e0 la concentration.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 2-Le passage trans placentaire des anticorps anti D<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les IgG traversent la barri\u00e8re placentaire. Il s\u2019agit d\u2019un ph\u00e9nom\u00e8ne actif qui d\u00e9pend donc de la maturation placentaire. Ainsi, \u00e0 20 semaines, la concentration en anticorps chez le f\u0153tus ne repr\u00e9sente que le dixi\u00e8me de leur concentration chez la m\u00e8re. Cela explique l\u2019absence de mort f\u0153tale au premier trimestre. Tout est par contre possible \u00e0 partir du 2e trimestre dans les formes graves. <\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 3-LL’affinit\u00e9 des anticorps<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L\u2019affinit\u00e9 des anticorps pour l\u2019antig\u00e8ne D est variable d\u2019une femme \u00e0 l\u2019autre ; or ce sont ceux qui se fixent sur les h\u00e9maties D qui font la gravit\u00e9 de la maladie. Il est donc important de distinguer la concentration des anticorps dans le sang maternel ou f\u0153tal de leur taux de fixation sur les h\u00e9maties appr\u00e9ci\u00e9 par le titrage (test de Combs indirect). Ainsi, une concentration faible (inf\u00e9rieure \u00e0 1 microg\/ml) est rassurante m\u00eame si le titre est \u00e9lev\u00e9 (sup\u00e9rieur \u00e0 1\/16) ; un titre faible (1\/4 par exemple) est \u00e9galement rassurant, m\u00eame si la concentration est \u00e9lev\u00e9e (4 microg\/ml par exemple). Cette association du dosage pond\u00e9ral au titrage permet parfois de diff\u00e9rer ou d\u2019\u00e9viter les autres explorations plus invasives.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 4-L’h\u00e9molyse foetale<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La fixation des anticorps sur les antig\u00e8nes \u00e9rythrocytaires D forme un complexe immun qui va \u00eatre attaqu\u00e9 par les macrophages du f\u0153tus. L\u2019h\u00e9molyse f\u0153tale est le r\u00e9sultat d\u2019une \u00e9rythrophagocytose macrophagique qui se produit au niveau du foie et de la rate. Elle n\u2019est possible que lorsque la maturit\u00e9 du syst\u00e8me r\u00e9ticulo-endoth\u00e9lial est acquise, c\u2019est-\u00e0-dire vers 17-18 semaines.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 B-Cons\u00e9quences chez le foetus<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L\u2019h\u00e9molyse provoque chez le f\u0153tus :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 une an\u00e9mie ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 une hypertrophie du foie et de la rate ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 une hyperbilirubin\u00e9mie risquant de provoquer un ict\u00e8re nucl\u00e9aire ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 une ascite aboutissant rapidement \u00e0 un tableau d\u2019anasarque f\u0153to-placentaire ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 puis une mort f\u0153tale in utero en l\u2019absence de traitement.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 V-m\u00e9thodes d’\u00e9valuation de la gravit\u00e9 de l’atteinte foetale<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Du plus simple au plus sophistiqu\u00e9, il existe plusieurs moyens de juger la gravit\u00e9 de l\u2019\u00e9tat du f\u0153tus.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 A-L’interrogatoire<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

\u00e9tudie l\u2019issue des grossesses ant\u00e9rieures, sachant que, du fait des relances immunitaires \u00e9ventuelles, la maladie f\u0153tale a tendance \u00e0 s\u2019aggraver au cours des grossesses successives. Ainsi un ant\u00e9c\u00e9dent d\u2019anasarque ou de mort in utero est de tr\u00e8s mauvais pronostic si l\u2019enfant doit \u00eatre rh\u00e9sus positif.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 B-Dosage pond\u00e9ral et titrage des anticorps maternels<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Les valeurs seuil sont de 1 microg\/ml pour le dosage pond\u00e9ral (0,7 microg\/ml apr\u00e8s 34 semaines) et de 1\/16 pour le titrage.<\/p>\n\n\n\n

Ces deux examens repr\u00e9sentent la base de la surveillance. Ils permettent :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 de reconna\u00eetre les patientes d\u00e9pourvues de risque ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014 de d\u00e9terminer le moment de la grossesse o\u00f9 il faut envisager des explorations plus pouss\u00e9es : amniocent\u00e8se et ponction de sang f\u0153tal.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 C-Les \u00e9chographies<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

    1-La mesure du PSV (Pic Systolique V\u00e9locim\u00e9trique)<\/h4>\n\n\n\n

Il s\u2019agit de mesurer par Doppler la vitesse maximum (pic systolique) observ\u00e9e au niveau de l\u2019art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne. Le choix s\u2019est port\u00e9 sur l\u2019art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne parce qu\u2019elle r\u00e9pond rapidement \u00e0 l\u2019hypoxie en raison de la forte d\u00e9pendance du cerveau envers l\u2019oxyg\u00e8ne et parce qu\u2019il est relativement facile de la visualiser au Doppler et d\u2019y appliquer un angle de tir proche de 0 degr\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

La technique en est assez rigoureuse pour avoir des r\u00e9sultats fiables. Il faut  d\u2019obtenir une coupe axiale du cerveau passant par les thalami et le septum lucidum. Le Doppler permet de visualiser le polygone de Willis et l\u2019on fait porter l\u2019examen sur l\u2019une des art\u00e8res c\u00e9r\u00e9brales moyennes pr\u00e8s de son origine de la carotide interne. En effet, la vitesse systolique diminue lorsqu\u2019on s\u2019\u00e9loigne de l\u2019origine du vaisseau.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019angle form\u00e9 par le tir Doppler et l\u2019axe de l\u2019art\u00e8re doit \u00eatre aussi pr\u00e8s possible de 0 degr\u00e9 . En effet la vitesse appr\u00e9ci\u00e9e du flux sanguin est inversement proportionnelle \u00e0 l\u2019angle \u03b1 que forme le faisceau Doppler avec l\u2019axe de l\u2019art\u00e8re, selon la formule :<\/p>\n\n\n\n

V = Fc\/2Fe.Cos \u03b1<\/p>\n\n\n\n

O\u00f9 F est la fr\u00e9quence moyenne, c la c\u00e9l\u00e9rit\u00e9 des ultrasons, \u03b1  l\u2019angle incident et Fe la fr\u00e9quence \u00e9mise.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

La mesure du pic systolique n\u00e9cessite donc une technique rigoureuse afin d’\u00e9viter d’obtenir des valeurs faussement inf\u00e9rieures \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9. L’orientation du Doppler doit \u00eatre la plus pr\u00e8s possible de l’axe du vaisseau. Tout \u00e9cart par rapport \u00e0 cet axe minimise la mesure de vitesse du flux. On remarquera qu\u2019un tel \u00e9cart ne change pas les rapports systole\/diastole  repr\u00e9sent\u00e9s par les index habituels D\/S ou S-D\/S, mais il modifie la valeur absolue de la systole, c\u2019est-\u00e0-dire le pic systolique.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Il faut \u00e9galement \u00e9viter d’exercer une pression sur la t\u00eate foetale qui diminuerait \u00e9galement le pic systolique. <\/p>\n\n\n\n

Au total, comme toutes les erreurs techniques r\u00e9pertori\u00e9es ci-dessus ne peuvent aboutir qu’\u00e0 une diminution du pic systolique r\u00e9el, il faut prendre plusieurs mesures et syst\u00e9matiquement retenir la plus \u00e9lev\u00e9e..<\/p>\n\n\n\n

Enfin, il semble que la mesure au niveau d\u2019une seule art\u00e8re soit suffisante. <\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n

Les diff\u00e9rentes publications sur le sujet retrouvent toutes une excellente corr\u00e9lation entre la mesure de la PSV-ACM et le taux r\u00e9el d\u2019h\u00e9moglobine du f\u0153tus.De plus la corr\u00e9lation entre PSV et H\u00e9moglobine est encore meilleure lorsque les taux d\u2019h\u00e9moglobine deviennent bas (25).<\/p>\n\n\n\n

La d\u00e9finition des valeurs normales et pathologiques a \u00e9t\u00e9 au d\u00e9but un peu h\u00e9sitante. Une \u00e9tude de Texeira en 2000  a consid\u00e9r\u00e9 les valeurs pathologiques au-del\u00e0 de une d\u00e9viation standard (1 DS). Une \u00e9tude de Mari pr\u00e9f\u00e9rait parler en multiples d\u2019erreur standard.<\/p>\n\n\n\n

Dans une large \u00e9tude multicentrique  parue en 2000, Mari  a finalement d\u00e9fini l\u2019an\u00e9mie f\u0153tale comme \u00e9tant mod\u00e9r\u00e9e si l\u2019h\u00e9moglobine est entre 0,65 et 0,55 fois la valeur m\u00e9diane pour le stade de la grossesse et s\u00e9v\u00e8re si elle est moins de 0,55 fois la m\u00e9diane. Il en r\u00e9sulte que le pic systolique de v\u00e9locim\u00e9trie (PSV) de l\u2019art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne traduit une an\u00e9mie qui commence \u00e0 \u00eatre moyenne \u00e0 partir de 1,5  et s\u00e9v\u00e8re \u00e0 1,55 fois la valeur moyenne.<\/p>\n\n\n\n

Si l\u2019on consid\u00e8re la mesure du pic systolique du Doppler de l\u2019art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne, en fonction de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l\u2019an\u00e9mie, Mari rapporte le tableau suivant sur lequel les ronds clairs correspondent \u00e0 des f\u0153tus sans an\u00e9mie ou avec an\u00e9mie l\u00e9g\u00e8re (c\u2019est-\u00e0-dire >ou= \u00e0 0,65 MoM de la concentration d\u2019h\u00e9moglobine), les triangles repr\u00e9sentent les f\u0153tus avec an\u00e9mie mod\u00e9r\u00e9e ou s\u00e9v\u00e8re (c\u2019est-\u00e0-dire <0,65 MoM de l\u2019h\u00e9moglobine) et  les ronds noirs repr\u00e9sentent les f\u0153tus avec anasarque:<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Le tableau ci–dessus montre bien que le risque d\u2019an\u00e9mie est \u00e9lev\u00e9 pour un pic systolique sup\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 1,50 fois la m\u00e9diane. En dessous de 1,50 il n\u2019y a pas d\u2019an\u00e9mie ou minime. Il semble donc que l\u2019on puisse retenir le seuil de 1,5MoM comme valeur seuil de an\u00e9mies s\u00e9v\u00e8res indiquant le recours \u00e0 l\u2019exanguinotransfusion ou \u00e0 l\u2019extraction du f\u0153tus.<\/p>\n\n\n\n

Il semble admis qu\u2019\u00e0 partir du moment ou est diagnostiqu\u00e9e une an\u00e9mie mod\u00e9r\u00e9e, il faille r\u00e9p\u00e9ter la mesure du PSV-ACM toutes les semaines, l\u2019agravation de l\u2019an\u00e9mie pouvant se faire tr\u00e8s rapidement.<\/p>\n\n\n\n

La concordance entre la valeur du PSV et le multiple de la m\u00e9diane peut \u00eatre calcul\u00e9 automatiquement sue le site perinatalogy. com \u00e0 l\u2019adresse http:\/\/perinatology.com\/calculators\/MCA.htm<\/a><\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 2-Les autres signes \u00e9chographiques<\/h4>\n\n\n\n

sont plus tardifs . Ils sont bas\u00e9s sur les manifestations d’anasarque foetale. \u00c9panchement p\u00e9ricardique, p\u00e9riton\u00e9al ou pleural, exc\u00e8s de liquide amniotique, \u00e9paississement du placenta. L’an\u00e9mie profonde, aux alentours de 2 grammes d\u2019h\u00e9moglobine, est quasi-certaine en cas d’anasarque massive. En revanche, des an\u00e9mies s\u00e9v\u00e8res peuvent \u00eatre rencontr\u00e9es en l’absence d’anasarque franche.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 D-L’enregistrement du rythme cardiaque foetal<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Dans les situations \u00e0 haut risque d’an\u00e9mie, il ne permet encore que de d\u00e9couvrir des signes tardifs, li\u00e9s \u00e0 l’an\u00e9mie profonde comme le trac\u00e9 sinuso\u00efdal.<\/p>\n\n\n\n

E-L’amniocent\u00e8se<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Elle doit \u00e9viter de traverser le placenta afin de limiter le risque de r\u00e9activation immunitaire. 5ml de liquide amniotique non sanglant sont suffisants pour doser la bilirubine d\u2019origine f\u0153tale dans le liquide amniotique. Le tube de pr\u00e9l\u00e8vement doit \u00eatre strictement conserv\u00e9 \u00e0 l\u2019abri de la lumi\u00e8re, entour\u00e9 de coton card\u00e9. L\u2019\u00e9tude spectrophotom\u00e8trique du liquide amniotique permet au niveau de la bande d\u2019absorption de 450 millimicrons (indice optique 450) de d\u00e9terminer le taux de bilirubinamnie amniotique. La m\u00e9thode d\u2019interpr\u00e9tation de Liley consiste \u00e0 porter la valeur de bilirubiamnie \u00e0 l\u2019indice 450 sur un diagramme en cordonn\u00e9es semi-logaritmiques. Les abcisses correspondent aux semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e de la grossesse. Le diagramme de Liley permet de reconna\u00eetre trois zones :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 une zone inf\u00e9rieure d\u2019atteinte nulle o\u00f9 le f\u0153tus ne court aucun danger. L\u2019amniocent\u00e8se ne sera refaite que si l’on assiste \u00e0 une nouvelle ascension des anticorps ou syst\u00e9matiquement un mois apr\u00e8s ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014 une zone interm\u00e9diaire o\u00f9 une surveillance rapproch\u00e9e s\u2019impose, n\u00e9cessitent la r\u00e9p\u00e9tition des \u00e9chographies et de l\u2019amniocent\u00e8se toutes les deux semaines et si la bilirubinamnie augmente, il faut soit pratiquer une transfusion in utero soit d\u00e9clencher l\u2019accouchement ; <\/p>\n\n\n\n

\u2014 une zone sup\u00e9rieure qui correspond \u00e0 une h\u00e9molyse s\u00e9v\u00e8re et permet de craindre la mort f\u0153tale dans un d\u00e9lai de 10 jours. La ponction de sang f\u0153tal peut confirmer l\u2019an\u00e9mie. Si le f\u0153tus est mature, il faut l\u2019extraire ; s\u2019il ne l\u2019est pas, il faut le transfuser in utero.<\/p>\n\n\n\n

Mais ce test est abandonn\u00e9 au profit du pr\u00e9l\u00e8vement de sang foetal qui est indiqu\u00e9 sur les r\u00e9sultat de la mesure du PSV.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

F-Le pr\u00e9l\u00e8vement de sang foetal<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
\"\"
Fernand daffos<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

C\u2019est l\u2019examen le plus pr\u00e9cis, le seul capable de quantifier l\u2019an\u00e9mie du foetus. Cette proc\u00e9dure a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9e dans les ann\u00e9es 80 avec les travaux pionniers de Fernand Daffos.<\/p>\n\n\n\n

Il n\u2019est cependant pas anodin, comportant un risque f\u0153tal (comme toute ponction de ce type) et un risque d\u2019aggravation de l\u2019immunisation maternelle. Il ne doit donc pas \u00eatre utilis\u00e9 au titre purement diagnostic de l\u2019an\u00e9mie. En pratique, il faut obtenir une suspicion suffisante d\u2019an\u00e9mie h\u00e9molytique s\u00e9v\u00e8re \u00e0 l\u2019aide des autres examens et r\u00e9aliser la ponction de sang f\u0153tal dans un but th\u00e9rapeutique de transfusion in utero. Le dosage du taux d\u2019h\u00e9moglobine f\u0153tal est alors r\u00e9alis\u00e9 de mani\u00e8re extemporan\u00e9e, confirmant l\u2019an\u00e9mie et appr\u00e9ciant sa gravit\u00e9, alors que la transfusion est imm\u00e9diatement entreprise.<\/p>\n\n\n\n

VI-Conduite \u00e0 tenir chez une femme enceinte immunis\u00e9e<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Une premi\u00e8re orientation est donn\u00e9e par le titre et la concentration des anticorps au premier trimestre de la grossesse.<\/p>\n\n\n\n

Cas rassurants<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Concentration inf\u00e9rieure \u00e0 1 microg\/ml ou titre inf\u00e9rieur \u00e0 1\/16. Il faut alors doser et titrer l\u2019anticorps toutes les 2 \u00e0 3 semaines d\u00e8s 4 mois de grossesse afin de d\u00e9pister une r\u00e9activation de l\u2019immunisation.<\/p>\n\n\n\n

Si les chiffres restent identiques, on se contente d\u2019une surveillance \u00e9chographique r\u00e9guli\u00e8re. Une amniocent\u00e8se peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e si la concentration se situe entre 0,7 et 1 microg\/ml et si le titre est \u00e9gal \u00e0 1\/16.<\/p>\n\n\n\n

Cas n\u00e9cessitant une surveillance plus pouss\u00e9e<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

S\u2019il appara\u00eet une r\u00e9activation de l\u2019immunit\u00e9 ou si d\u2019embl\u00e9e la concentration est sup\u00e9rieure \u00e0 1 microg\/ml ou si le titrage est sup\u00e9rieur \u00e0 1\/16, il faut titrer et doser l\u2019anticorps toutes les 2 \u00e0 3 semaines d\u00e8s trois mois de grossesse et tous les 15 jours au troisi\u00e8me trimestre.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Pour une concentration entre 1 et 3 microg\/ml, la surveillance \u00e9chographique d\u00e9bute d\u00e8s 24 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n

\u2014 Pour une concentration entre 3 et 8 microg\/ml, les \u00e9chographies sont r\u00e9alis\u00e9es d\u00e8s 20 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e. En l\u2019absence d\u2019anomalie, l\u2019amniocent\u00e8se sera plus pr\u00e9coce, vers 20 \u00e0 24 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Si la concentration est sup\u00e9rieure \u00e0 8 microg\/ml, une ponction de sang f\u0153tal en vue d\u2019une transfusion in utero doit \u00eatre envisag\u00e9e d\u00e8s 18-20 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e en fonction \u00e9galement du PSV.<\/p>\n\n\n\n

L’exanguinotransfusion in utero<\/h3>\n\n\n\n
\"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n
\"\"
Exanguinotransfusion<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

Le d\u00e9veloppement de la technique de l\u2019abord vasculaire f\u0153tal par la ponction d\u2019une veine du cordon permet aujourd\u2019hui de traiter le f\u0153tus in utero en corrigeant son an\u00e9mie, ce qui permet d\u2019attendre sa maturit\u00e9 pour le faire na\u00eetre.  <\/p>\n\n\n\n

La d\u00e9cision d\u2019exsanguino-transfusion ne doit \u00eatre prise qu\u2019au cours de la ponction de sang f\u0153tal, en fonction du taux d\u2019h\u00e9moglobine.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Lorsque l\u2019h\u00e9moglobine est inf\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 8 g %, il faut exsanguino-transfuser. De petits volumes de sang f\u0153tal (2 \u00e0 15 ml de sang selon l\u2019\u00e2ge gestationnel qui peut aller de 18 \u00e0 34 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e) sont alternativement soustraits et remplac\u00e9s par du concentr\u00e9 \u00e9rythrocytaire jusqu\u2019\u00e0 obtenir un taux d\u2019h\u00e9moglobine de 15 \u00e0 18 g %.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Lorsque l\u2019h\u00e9moglobine f\u0153tale est comprise entre 8 et 12 g % on peut d\u00e9cider soit de mettre en route le traitement soit de le reporter \u00e0 une date ult\u00e9rieure, le f\u0153tus n\u2019\u00e9tant pas imm\u00e9diatement menac\u00e9. La d\u00e9cision doit tenir compte des ant\u00e9c\u00e9dents, du stade de la grossesse, de l\u2019existence d\u2019une augmentation r\u00e9cente et rapide des anticorps, de l\u2019aspect du liquide amniotique et du risque li\u00e9 \u00e0 l\u2019acte lui-m\u00eame. <\/p>\n\n\n\n

Toute allo-immunisation f\u0153tale doit aujourd\u2019hui pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier de ce type de traitement. Il faut cependant insister sur le fait que la maladie \u00e9tant devenue tr\u00e8s rare gr\u00e2ce \u00e0 la pr\u00e9vention par les immunoglobulines anti-D et l\u2019exsanguino-transfusion \u00e9tant un geste techniquement d\u00e9licat n\u00e9cessitant en bon entra\u00eenement, seuls de rares centres sont capables de la r\u00e9aliser correctement. Les patientes pour lesquelles une telle indication est envisag\u00e9e doivent leur \u00eatre adress\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n

Des complications restent possibles: h\u00e9matome du cordon, section vasculaire, accouchement pr\u00e9matur\u00e9, infection, ovulaire.<\/p>\n\n\n\n

Le renouvellement de l’exsanguino-transfusion <\/strong>in utero<\/p>\n\n\n\n

Le d\u00e9lai entre deux apports successifs d\u00e9pend du taux d\u2019h\u00e9moglobine atteint lors de l\u2019apport pr\u00e9c\u00e9dent, sachant que le taux d\u2019h\u00e9moglobine va spontan\u00e9ment chuter de 1,5 \u00e0 2 g % par semaine.<\/p>\n\n\n\n

Choix du moment de naissance<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La naissance doit \u00eatre provoqu\u00e9e, au plus tard au d\u00e9but du 9e mois, pas apr\u00e8s, car la maturit\u00e9 f\u0153tale est alors acquise et le risque d\u2019aggravation brutale est possible pendant le 9e mois. Inversement, il faut tout faire pour ne faire na\u00eetre l\u2019enfant qu\u2019apr\u00e8s la 35e semaine d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e ; ce but doit pouvoir \u00eatre atteint gr\u00e2ce \u00e0 une surveillance correcte de la grossesse et gr\u00e2ce aux exsanguino-transfusions, tout en d\u00e9pistant soigneusement la survenue d\u2019une souffrance f\u0153tale. Selon les conditions obst\u00e9tricales, on peut choisir entre une c\u00e9sarienne et un d\u00e9clenchement du travail.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019existence d\u2019une souffrance f\u0153tale aigu\u00eb dans un tableau d\u2019anasarque f\u0153to-placentaire impose une c\u00e9sarienne de sauvetage en urgence.<\/p>\n\n\n\n

VII-Cons\u00e9quences n\u00e9onatales<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

UN RISQUE MAJEUR POUR LE NOUVEAU-N\u00c9 : L\u2019ICT\u00c8RE NUCL\u00c9AIRE<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le nouveau-n\u00e9 atteint a une an\u00e9mie plus ou moins marqu\u00e9e, \u00e9ventuellement un tableau d\u2019anasarque avec ascite eth\u00e9patospl\u00e9nom\u00e9galie et surtout risque de d\u00e9velopper un ict\u00e8re pr\u00e9coce et rapide. Dans sa forme grave, il r\u00e9alise l\u2019ict\u00e8re nucl\u00e9aire qui touche plus volontiers les pr\u00e9matur\u00e9s et qui se caract\u00e9rise par un syndrome neurologique particulier :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 hypertonie g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 avec opisthotonos ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 regard en \u00abcoucher de soleil\u00bb ( la partie inf\u00e9rieure de l\u2019iris est cach\u00e9e par la paupi\u00e8re inf\u00e9rieure) ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 tr\u00e9mulations de la face et des membres, puis mouvements pseudo-ath\u00e9tosiques ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 cri aigu ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 troubles de la d\u00e9glutition, de la respiration, de la r\u00e9gulation thermique pr\u00e9c\u00e9dant parfois la mort ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 lorsque l\u2019enfant survit, il risque de conserver de redoutables s\u00e9quelles psychomotrices et sensorielles (surdit\u00e9) qui en font un infirme-moteur-c\u00e9r\u00e9bral. <\/p>\n\n\n\n

CONDUITE \u00c0 TENIR EN P\u00c9RIODE N\u00c9ONATALE<\/strong><\/p>\n\n\n\n

–D\u00e8s la naissance<\/strong><\/p>\n\n\n\n

D\u00e8s la naissance, le cordon doit \u00eatre rapidement sectionn\u00e9 et du sang recueilli pour faire :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 le groupe et le facteur rh\u00e9sus du nouveau-n\u00e9 ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 un taux d\u2019h\u00e9moglobine ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 un taux de bilirubine ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 un test de Coombs direct dont la positivit\u00e9 affirme l\u2019atteinte f\u0153tale.<\/p>\n\n\n\n

Un transfert imm\u00e9diat en r\u00e9animation s\u2019impose si l\u2019enfant est pr\u00e9matur\u00e9, s\u2019il y a eu des signes de souffrance f\u0153tale et s\u2019il est porteur de signes cliniques (ascite…). Une exsanguino-transfusion va \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en urgence.<\/p>\n\n\n\n

–La surveillance pendant la premi\u00e8re semaine<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Une indication de transfusion pr\u00e9coce peut appara\u00eetre au vu des premiers r\u00e9sultats biologiques  : h\u00e9moglobine inf\u00e9rieure \u00e0 13 g pour 100 ml, bilirubine totale sup\u00e9rieure \u00e0 50 mmol\/l (30 mg\/l), bilirubine intra-\u00e9rythrocytaire inf\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 100 mg\/l de globules rouges (mais ce dernier examen n\u2019est pas tr\u00e8s r\u00e9pandu), voire la pr\u00e9sence de la bilirubine non li\u00e9e \u00e0 l\u2019albumine (\u00e0 partir de 1 mg\/l) qui est celle qui est dangereuse pour le syst\u00e8me nerveux du f\u0153tus.<\/p>\n\n\n\n

Dans les autres cas, l\u2019examen clinique \u00e9tant normal, la surveillance porte :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 sur la clinique  : apparition d\u2019un ict\u00e8re, d\u2019une an\u00e9mie, d\u2019une h\u00e9patospl\u00e9nom\u00e9galie ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 sur les param\u00e8tres biologiques, essentiellement la bilirubine libre. Le taux de bilirubine doit \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9 en fonction du poids et de l\u2019\u00e2ge du nouveau-n\u00e9. Plus l\u2019enfant est jeune et de petit poids, moins il faut s\u2019approcher des valeurs limites qui sont pour des enfants de poids normal             \t<\/p>\n\n\n\n

               – 100 mg \u00e0 la 24\u00e8 heure ;<\/p>\n\n\n\n

-130 mg \u00e0 la 48\u00e8 heure ;<\/p>\n\n\n\n

-150 mg au 3\u00e8 jour ;<\/p>\n\n\n\n

-180 mg \u00e0 partir du 5\u00e8 jour.<\/p>\n\n\n\n

Une hypoprotid\u00e9mie doit faire poser l\u2019indication de transfusion pour des chiffres plus faibles. Il faut veiller \u00e0 ne pas se laisser surprendre, chez des enfants non exsanguino-transfus\u00e9s d\u00e8s la naissance par une augmentation brutale de la bilirubine au 3e-4e jour ou par la constitution insidieuse d\u2019une an\u00e9mie au cours des 15 premiers jours.<\/p>\n\n\n\n

En l\u2019absence d\u2019indication \u00e0 l\u2019exsanguino-transfusion, la phototh\u00e9rapie constitue un traitement d\u2019appoint contribuant \u00e0 r\u00e9duire des taux mod\u00e9r\u00e9s de bilirubine.<\/p>\n\n\n\n

–L\u2019exanguinotransfusion<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L\u2019exsanguino-transfusion est en fait le seul traitement de la maladie h\u00e9molytique du nouveau-n\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Elle a pour buts :<\/p>\n\n\n\n

\u2014 de remplacer les h\u00e9maties de l\u2019enfant porteuses d\u2019anticorps par des h\u00e9maties normales ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 d\u2019\u00e9liminer les anticorps circulants ;<\/p>\n\n\n\n

\u2014 d\u2019\u00e9purer la bilirubine.<\/p>\n\n\n\n

Elle est r\u00e9alis\u00e9e par la veine ombilicale \u00e0 l\u2019aide d\u2019un robinet \u00e0 trois voies permettant la soustraction de sang f\u0153tal puis la r\u00e9injection de quantit\u00e9s successives de 5 \u00e0 15 ml de sang d\u2019un donneur Rh n\u00e9gatif non immunis\u00e9. Le volume de sang utilis\u00e9 est en g\u00e9n\u00e9ral de 2 \u00e0 3 fois la masse sanguine du nouveau-n\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

VIII-La pr\u00e9vention de l’ico-immunisation <\/strong>Rh\u00e9sus<\/p>\n\n\n\n

   La pr\u00e9vention repose sur l\u2019injection \u00e0 la femme d\u2019une dose d\u2019immunoglobuines anti-Rh destin\u00e9es \u00e0 d\u00e9truire les \u00e9ventuelles h\u00e9maties de groue Rh+ qui auraient pu passer ou pourraient passer dans sa circulation. C\u2019est-\u00e0-dire soit apr\u00e8s l\u2019acouchement, soit dans des situations \u00e0 risque (comme un avortement, m\u00e9trorragies, fausse couche spontan\u00e9e, interruption de grossesse, grossesse extra-ut\u00e9rine, cerclage, traumatisme abdominal, amniocent\u00e8se ou autre pr\u00e9l\u00e8vement ovulaire, version par manoeuvres externes, etc.) soit plus r\u00e9cemment \u00e0 titre pr\u00e9ventif au cours de la grossesse vers le 6\u00e8me mois.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 \u00a0 A-Position du probl\u00e8me<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

On estime le nombre de grossesses con\u00e7ues chaque ann\u00e9e en France \u00e0 1 \u00e0 1,1 million, incluant les naissances vivantes (794 000 en 2004), les fausses couches spontan\u00e9es, les grossesses extra-ut\u00e9rines, les interruptions m\u00e9dicales et volontaires de grossesse. Environ 15 % de la population fran\u00e7aise \u00e9tant de groupe RhD n\u00e9gatif, on peut \u00e9valuer \u00e0 150 000 \u00e0 165 000 le nombre de femmes RhD n\u00e9gatif enceintes chaque ann\u00e9e. La fr\u00e9quence du g\u00e8ne RhD \u00e9tant de 0,6 dans la population fran\u00e7aise, le nombre annuel des femmes RhD n\u00e9gatif avec foetus RhD positif serait de l\u2019ordre 90 000 (75 000 au-del\u00e0 de 28 SA).<\/p>\n\n\n\n

La pr\u00e9valence des incompatibilit\u00e9s RhD r\u00e9siduelles est de 0,9 pour mille, concernant donc 730 \u00e0 750 femmes par an en France. Il n\u2019existe pas en France de registre national exhaustif des allo-immunisations anti-D ni de leurs formes graves. Les donn\u00e9es parcellaires dont nous disposons permettent d\u2019\u00e9valuer \u00e0 quelques dizaines par an le nombre de d\u00e9c\u00e8s p\u00e9rinatals li\u00e9s \u00e0 ce type d\u2019allo-immunisation.<\/p>\n\n\n\n

Environ les trois quarts de ces allo-immunisations anti-D restantes surviennent au d\u00e9cours de l\u2019accouchement, d\u2019une IVG, de fausses couches spontan\u00e9es ou de GEU, du fait d\u2019une pr\u00e9vention oubli\u00e9e ou inadapt\u00e9e. On estime qu\u2019environ 1\/4 des allo-immunisations anti-D surviennent actuellement au d\u00e9cours d\u2019une h\u00e9morragie foeto-maternelle sans facteur de risque identifiable, surtout au 3e trimestre, et risquent donc d\u2019\u00e9chapper \u00e0 une pr\u00e9vention cibl\u00e9e. En effet, un passage \u00ab spontan\u00e9 \u00bb d\u2019h\u00e9maties foetales dans la circulation maternelle survient dans 4 % des cas au premier trimestre, 12 % au 2e trimestre, 45 % au 3e trimestre.<\/p>\n\n\n\n

La pr\u00e9vention cibl\u00e9e seule actuellement pratiqu\u00e9e en France a permis une r\u00e9duction par un facteur 6 \u00e0 10 des allo-immunisations anti-D (d\u2019environ 6 \u00e0 10 pour mille \u00e0 environ 1 pour mille naissances vivantes) en 30 ans, toutes gravit\u00e9s confondues.<\/p>\n\n\n\n

Il est n\u00e9anmoins \u00e9tabli qu\u2019une allo-immunisation r\u00e9siduelle peut survenir au cours ou au d\u00e9cours de la grossesse malgr\u00e9 cette pr\u00e9vention. Pour cette raison, certains pr\u00e9conisent d\u2019ajouter \u00e0 cette pr\u00e9vention cibl\u00e9e seule une pr\u00e9vention syst\u00e9matique au d\u00e9but du troisi\u00e8me trimestre (pr\u00e9vention syst\u00e9matique et cibl\u00e9e).<\/p>\n\n\n\n

Dans tous les cas, une injection d\u2019immunoglobulines est effectu\u00e9e en cas de situation \u00e0 risque d\u2019immunisation aux premier et deuxi\u00e8me trimestres et apr\u00e8s l\u2019accouchement d\u2019un enfant RhD positif.<\/p>\n\n\n\n

Ces deux politiques de pr\u00e9vention au cours de la grossesse ont \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9es en termes d\u2019incidence d\u2019immunisations anti-D : l\u2019incidence d\u2019immunisation est de 0,8 % \u00e0 2,2 % avec une pr\u00e9vention \u00ab cibl\u00e9e seule \u00bb contre 0,1 % \u00e0 0,7 % avec une pr\u00e9vention \u00ab syst\u00e9matique et cibl\u00e9e \u00bb. Ainsi, l\u2019application d\u2019un protocole \u00ab syst\u00e9matique et cibl\u00e9 \u00bb permet une r\u00e9duction de l\u2019immunisation de 60 \u00e0 80 % par rapport \u00e0 une pr\u00e9vention \u00ab cibl\u00e9e seule \u00bb. Les doses reconnues comme efficaces pour cette pr\u00e9vention syst\u00e9matique sont de 300 \u00b5g en une injection \u00e0 28 SA ou 2 injections de 100 \u00b5g \u00e0 28 et 34 SA.<\/p>\n\n\n\n

La pr\u00e9vention cibl\u00e9e seule actuellement pratiqu\u00e9e en France a permis une r\u00e9duction par un facteur 6 \u00e0 10 des allo-immunisations anti-D (d\u2019environ 6 \u00e0 10 pour mille \u00e0 environ 1 pour mille naissances vivantes) en 30 ans, toutes gravit\u00e9s confondues.<\/p>\n\n\n\n

Il est n\u00e9anmoins \u00e9tabli qu\u2019une allo-immunisation r\u00e9siduelle peut survenir au cours ou au d\u00e9cours de la grossesse malgr\u00e9 cette pr\u00e9vention. Pour cette raison, certains pr\u00e9conisent d\u2019ajouter \u00e0 cette pr\u00e9vention cibl\u00e9e seule une pr\u00e9vention syst\u00e9matique au d\u00e9but du troisi\u00e8me trimestre (pr\u00e9vention syst\u00e9matique et cibl\u00e9e).<\/p>\n\n\n\n

Dans tous les cas, une injection d\u2019immunoglobulines est effectu\u00e9e en cas de situation \u00e0 risque d\u2019immunisation aux premier et deuxi\u00e8me trimestres et apr\u00e8s l\u2019accouchement d\u2019un enfant RhD positif.<\/p>\n\n\n\n

Ces deux politiques de pr\u00e9vention au cours de la grossesse ont \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9es en termes d\u2019incidence d\u2019immunisations anti-D : l\u2019incidence d\u2019immunisation est de 0,8 % \u00e0 2,2 % avec une pr\u00e9vention \u00ab cibl\u00e9e seule \u00bb contre 0,1 % \u00e0 0,7 % avec une pr\u00e9vention \u00ab syst\u00e9matique et cibl\u00e9e \u00bb. Ainsi, l\u2019application d\u2019un protocole \u00ab syst\u00e9matique et cibl\u00e9 \u00bb permet une r\u00e9duction de l\u2019immunisation de 60 \u00e0 80 % par rapport \u00e0 une pr\u00e9vention \u00ab cibl\u00e9e seule \u00bb. Les doses reconnues comme efficaces pour cette pr\u00e9vention syst\u00e9matique sont de 300 \u00b5g en une injection \u00e0 28 SA ou 2 injections de 100 \u00b5g \u00e0 28 et 34 SA.<\/p>\n\n\n\n

Quel que soit le protocole utilis\u00e9, il persiste des \u00e9checs de la pr\u00e9vention.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

C<\/strong>omment?<\/h4>\n\n\n\n

La pr\u00e9vention de l\u2019allo-immunisation rh\u00e9sus ne se con\u00e7oit que chez des femmes non encore immunis\u00e9es mais se trouvant en situation de le devenir. Elle consiste \u00e0 emp\u00eacher la r\u00e9action d\u2019immunisation en d\u00e9truisant les h\u00e9maties f\u0153tales qui ont pu passer dans la circulation maternelle avant que la r\u00e9action immunitaire n\u2019ait eu le temps de se produire. On utilise pour cela des immunoglobulines anti-D, utilisables par voie intraveineuse ou intramusculaire. Elles sont pr\u00e9par\u00e9es par les centres de transfusion sanguine \u00e0 partir de plasma de sujets Rh n\u00e9gatif fortement immunis\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

Q<\/strong>uand?<\/h4>\n\n\n\n

L\u2019injection d\u2019immunoglobulines anti-D doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e chez toute femme rh\u00e9sus n\u00e9gatif n\u2019ayant pas jusque-l\u00e0 d\u00e9velopp\u00e9 d\u2019immunisation rh\u00e9sus, au d\u00e9cours de toutes les situations risquant de provoquer un passage d\u2019h\u00e9maties rh\u00e9sus positif dans son organisme : accouchement d\u2019un enfant rh\u00e9sus positif, avortement, grossesse extra-ut\u00e9rine, cerclage, m\u00e9trorragies gravidiques, etc…<\/p>\n\n\n\n

Toutes ces situations ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crites plus haut.<\/p>\n\n\n\n

Si l\u2019injection est faite en cours de grossesse, il faut la renouveler toutes les 6 \u00e0 8 semaines jusqu\u2019\u00e0 l\u2019accouchement.<\/p>\n\n\n\n

Apr\u00e8s l’accouchement<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

L\u2019injection d\u2019immunoglobulines doit \u00eatre faite dans les 72 heures qui suivent l\u2019accouchement ou n\u2019importe laquelle des situations \u00e0 risques pr\u00e9c\u00e9demment cit\u00e9es. En cas d\u2019oubli, il ne faut pas h\u00e9siter \u00e0 les administrer quand m\u00eame, au-del\u00e0 de 72 heures, car il s\u2019\u00e9coule en g\u00e9n\u00e9ral plusieurs semaines \u00e0 plusieurs mois entre le moment de l\u2019introduction de l\u2019antig\u00e8ne rh\u00e9sus chez la m\u00e8re et l\u2019apparition dans son s\u00e9rum d\u2019anticorps anti-D.<\/p>\n\n\n\n

La prophylaxie par IgRh ne concerne que les femmes non immunis\u00e9es qui accouchent d\u2019enfant RhD positif.<\/p>\n\n\n\n

Certaines patientes pouvant poser un probl\u00e8me d\u00e9cisionnel sont les suivantes :<\/p>\n\n\n\n

les patientes ayant eu une ou plusieurs injections ant\u00e9natales d\u2019IgRh. Il n\u2019y a pas lieu de s\u2019abstenir sauf si on est en mesure de satisfaire 3 conditions : injection r\u00e9cente datant de moins de 3 semaines pour 200 \u00b5g, un test de Kleihauer n\u00e9gatif et une concentration d\u2019anti-D passif sup\u00e9rieure \u00e0 6 ng\/ml ;<\/p>\n\n\n\n

les patientes dont le s\u00e9rum contient un anti-D faible actif seulement sur h\u00e9maties-test trait\u00e9es par prot\u00e9ases. L\u2019abstention est possible si cet anti-D t\u00e9moigne d\u2019une immunisation authentifi\u00e9e et r\u00e9guli\u00e8rement d\u00e9cel\u00e9e pendant la grossesse ;<\/p>\n\n\n\n

les patientes consid\u00e9r\u00e9es comme \u00e9tant Rh n\u00e9gatif mais qui sont d\u00e9couvertes comme \u00e9tant RhD faible au moment de l\u2019accouchement. Il est possible de ne pas appliquer d\u2019immunoprophylaxie si un nouvel \u00e9chantillon de sang maternel vient confirmer ce Rh D faible dans le d\u00e9lai de 72 h apr\u00e8s l\u2019accouchement ;<\/p>\n\n\n\n

les patientes connues comme RhD partiel : l\u2019immunoprophylaxie est \u00e0 proposer sauf si le nouveau-n\u00e9 RhD positif a le m\u00eame s\u00e9rotype D partiel que sa m\u00e8re ;<\/p>\n\n\n\n

les patientes dont le s\u00e9rum contient un anti-G (pseudo-anti-D+C) doivent recevoir une immunoprophylaxie anti-D si le nouveau-n\u00e9 est Rh\u00e9sus D positif (RH :1).<\/p>\n\n\n\n

Dose standard utilis\u00e9e<\/p>\n\n\n\n

La dose standard utilis\u00e9e est suivant les pays de 100 \u00e0 300 \u00b5g d\u2019IgRh. En France, la dose disponible actuellement est de 200 \u00b5g (il est recommand\u00e9 d\u2019utiliser cette dose sans la fractionner) \u00e0 compl\u00e9ter \u00e9ventuellement selon le r\u00e9sultat du test de quantification des h\u00e9maties f\u0153tales.<\/p>\n\n\n\n

Bilan biologique pr\u00e9alable \u00e0 la pr\u00e9vention<\/p>\n\n\n\n

Il comprend chez l\u2019enfant le groupe Rh\u00e9sus, et, chez la m\u00e8re, une RAI et un test de Kleihauer.<\/p>\n\n\n\n

Le groupe rh\u00e9sus de l\u2019enfant<\/p>\n\n\n\n

Il s\u2019impose dans tous les cas m\u00eame en cas de g\u00e9notypage f\u0153tal RhD pr\u00e9alable et il permet d\u2019\u00e9viter, si l\u2019Ag D est absent, l\u2019administration d\u2019IgRh \u00e0 la m\u00e8re. Le ph\u00e9notypage RhD peut aussi \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 sur le sang de cordon d\u00e8s lors que l\u2019\u00e9chantillon a \u00e9t\u00e9 convenablement pr\u00e9lev\u00e9 (placenta in situ, par ponction de la veine ombilicale, en \u00e9vitant surtout une ponction apr\u00e8s d\u00e9livrance, en particulier au niveau de la plaque choriale), avec un \u00e9tiquetage \u00ab sang de cordon \u00bb associ\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tiquette maternelle.<\/p>\n\n\n\n

NB : Le test direct \u00e0 l\u2019antiglobuline chez le nouveau-n\u00e9 RH :1 peut-\u00eatre positif dans 5 \u00e0 15 % des cas, suite \u00e0 l\u2019application d\u2019une prophylaxie syst\u00e9matique du 3e<\/sup> trimestre. Il s\u2019agit d\u2019une positivit\u00e9 faible et sans cons\u00e9quence (an\u00e9mie) chez le nouveau-n\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Chez la m\u00e8re : une RAI et un test de Kleihauer<\/p>\n\n\n\n

La RAI : la pr\u00e9sence d\u2019antiD passifs n\u2019est pas en soi un crit\u00e8re d\u2019abstention d\u2019immunoprophylaxie rh\u00e9sus. Seul le dosage des anti-D peut \u00e9ventuellement l\u2019autoriser.<\/p>\n\n\n\n

QUELLE QUANTIT\u00c9 ?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

On consid\u00e8re que 20 microg d\u2019immunoglobulines anti-D provoquent la disparition d\u20191 ml d\u2019h\u00e9maties rh\u00e9sus positif chez la m\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n

Au cours d\u2019un accouchement, dans pr\u00e8s de 99 % des cas, le volume d\u2019h\u00e9maties f\u0153tales passant dans la circulation maternelle est inf\u00e9rieur \u00e0 2.5 ml. La dose d\u2019immunoglobulines faite en routine et qui est de 85 ou 100 microg est donc presque toujours suffisante. Il en est de m\u00eame de la plupart des situations remontr\u00e9es au cours de la grossesse.<\/p>\n\n\n\n

Certains cas rares n\u00e9cessitent cependant des doses plus importantes et il est prudent de d\u00e9finir la posologie \u00e0 l\u2019aide du test de Kleihauer. Pour prendre l\u2019exemple le plus courant de l\u2019accouchement, ce test, effectu\u00e9 sur un frottis de sang maternel pr\u00e9lev\u00e9 apr\u00e8s la d\u00e9livrance, permet de compter les h\u00e9maties f\u0153tales par rapport aux h\u00e9maties maternelles. On consid\u00e8re qu\u2019une h\u00e9matie f\u0153tale pour 10 000 h\u00e9maties maternelles correspond \u00e0 0.5 ml de sang f\u0153tal pr\u00e9sent chez la m\u00e8re. Si le test de Kleihauner est n\u00e9gatif ou positif jusqu\u2019\u00e0 5 h\u00e9maties f\u0153tales pour 10 000 h\u00e9maties maternelles, la dose habituelle de 100 micro g est suffisante. Au del\u00e0 il faut appliquer la formule :<\/p>\n\n\n\n

100 + (nombre d\u2019h\u00e9maties f\u0153tales x 5) =  nombre de micro g \u00e0 injecter.<\/p>\n\n\n\n

En cas de doute sur l\u2019efficacit\u00e9 il est possible de contr\u00f4ler la n\u00e9gativation du test de Kleihauer 24 \u00e0 48 heures apr\u00e8s l\u2019injection de gammaglobulines.<\/p>\n\n\n\n

IX-Le g\u00e9notype Rh sur sang maternel<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le g\u00e9notypage foetal RhD sur sang maternel a une tr\u00e8s bonne sensibilit\u00e9 au-del\u00e0 de 10 SA, excellente au-del\u00e0 de 15 SA. En cas de RhD foetal n\u00e9gatif, il est propos\u00e9 pour l\u2019instant de valider ce premier r\u00e9sultat par un deuxi\u00e8me pr\u00e9l\u00e8vement maternel quelques semaines plus tard. En cas de RhD foetal positif, le r\u00e9sultat peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme acquis.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019utilisation syst\u00e9matique du g\u00e9notypage foetal chez les femmes RhD n\u00e9gatif dont le conjoint est RhD positif permettrait d\u2019\u00e9viter les injections d\u2019immunoglobulines anti-D, qu\u2019elles soient d\u2019indication cibl\u00e9e ou syst\u00e9matique. Environ un tiers des femmes RhD n\u00e9gatif \u00e9tant enceintes d\u2019enfants eux-m\u00eames RhD n\u00e9gatif, le nombre d\u2019injections d\u2019immunoglobulines pourrait \u00eatre diminu\u00e9 d\u2019autant, sans diminution d\u2019efficacit\u00e9 de la pr\u00e9vention.<\/p>\n\n\n\n

En France, plusieurs laboratoires sp\u00e9cialis\u00e9s disposent d\u2019une technique valid\u00e9e de g\u00e9notypage foetal sur sang maternel. Les \u00e9l\u00e9ments qui freinent encore son utilisation \u00e0 large \u00e9chelle sont l\u2019absence de standardisation des techniques, l\u2019absence de kit commercial pour la diffusion en dehors de centres tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9s et enfin l\u2019absence de remboursement du test. Il appara\u00eet urgent que le g\u00e9notypage RhD foetal soit inscrit \u00e0 la nomenclature des actes de biologie m\u00e9dicale.<\/p>\n\n\n\n

Dans le cas particulier d\u2019une amniocent\u00e8se (ou d\u2019une biopsie de trophoblaste) dans le cadre d\u2019un diagnostic pr\u00e9natal chez une femme RhD n\u00e9gatif, l\u2019abstention d\u2019immunoprophylaxie est licite en cas de g\u00e9notype foetal RhD n\u00e9gatif. Le g\u00e9notypage foetal sur sang maternel \u00e9tant alors r\u00e9alis\u00e9 pr\u00e9cocement (avant 12-15 SA en g\u00e9n\u00e9ral), la v\u00e9rification du g\u00e9notype foetal RhD sur liquide amniotique ou villosit\u00e9s choriales dans les 72 heures suivant le geste permet alors de conforter l\u2019abstention de pr\u00e9vention.<\/p>\n\n\n\n

X-RECOMMENDATIONS ACTUELLE (<\/strong>Source: Coll\u00e8ge National des Gyn\u00e9cologues Obst\u00e9triciens Fran\u00e7ais)<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

I. Mesures g\u00e9n\u00e9rales au cours de la grossesse<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Une double d\u00e9termination de groupe sanguin RhD et une recherche d\u2019agglutinines irr\u00e9guli\u00e8res (RAI) doivent \u00eatres obtenues d\u00e8s le premier trimestre de la grossesse chez toutes les femmes.<\/p>\n\n\n\n

Si la femme est RhD n\u00e9gatif :<\/p>\n\n\n\n

Une information doit \u00eatre d\u00e9livr\u00e9e sur l\u2019immunisation anti-D : d\u00e9pistage, suivi, pr\u00e9vention. \u00c0 cette occasion, le groupe RhD du conjoint est \u00e0 documenter.<\/p>\n\n\n\n

Si la femme n\u2019est pas immunis\u00e9e contre l\u2019antig\u00e8ne D, un contr\u00f4le de RAI doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 au cours du 6e mois de grossesse, id\u00e9alement entre 26 et 28 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Lorsqu\u2019une indication d\u2019immunoprophylaxie se pr\u00e9sente :<\/p>\n\n\n\n

Si le conjoint est RhD n\u00e9gatif et la paternit\u00e9 certaine : la prophylaxie anti-D peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Si le conjoint est RhD positif ou inconnu : la prophylaxie anti-D doit \u00eatre propos\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Une information est alors donn\u00e9e \u00e0 la patiente et son consentement doit \u00eatre syst\u00e9matiquement obtenu avant toute administration d\u2019immunoglobulines anti-D.<\/p>\n\n\n\n

Avant toute d\u00e9cision d\u2019administrer des immunoglobulines anti-D, on s\u2019assurera de l\u2019absence d\u2019immunisation anti-D par une RAI de moins d\u2019une semaine. Dans les situations d\u2019urgence, le r\u00e9sultat ne doit pas \u00eatre attendu pour r\u00e9aliser l\u2019injection.<\/p>\n\n\n\n

Lorsque le g\u00e9notypage foetal RhD sur sang maternel peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9, il est recommand\u00e9 de l\u2019appliquer afin de limiter la prophylaxie Rh aux seules femmes enceintes d\u2019enfant RhD positif.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019immunoprophylaxie repose sur une posologie d\u2019anti-D adapt\u00e9e (voir plus loin) et sur l\u2019injection des immunoglobulines dans les 72 heures apr\u00e8s un \u00e9v\u00e9nement potentiellement immunisant. Au-del\u00e0, un b\u00e9n\u00e9fice peut \u00eatre esp\u00e9r\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 30 jours.<\/p>\n\n\n\n

Lorsque la gal\u00e9nique des immunoglobulines anti-D autorise la voie IM ou la voie IV, la voie intraveineuse sera toujours pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e pour la prophylaxie post-exposition. La voie IV est hautement recommand\u00e9e lorsqu\u2019on s\u2019approche du d\u00e9lai de 72 heures ou en cas d\u2019h\u00e9morragie foeto-maternelle identifi\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Lorsqu\u2019une nouvelle circonstance ant\u00e9natale indiquant une immunoprophylaxie cibl\u00e9e survient apr\u00e8s une premi\u00e8re administration d\u2019anti-D, on peut s\u2019abstenir de renouveler la prophylaxie dans un d\u00e9lai qui est fonction de la dose ant\u00e9rieurement re\u00e7ue (9 semaines pour 200 \u00b5g, 12 semaines pour 300 \u00b5g). L\u2019abstention s\u2019applique :<\/p>\n\n\n\n

dans tous les cas o\u00f9 il existe un risque mod\u00e9r\u00e9 de passage d\u2019h\u00e9maties foetales;<\/p>\n\n\n\n

seulement si le test de Kleihauer est n\u00e9gatif lors d\u2019une circonstance \u00e0 risque important de passage d\u2019h\u00e9maties foetales (voir tableau  ci-apr\u00e8s).<\/p>\n\n\n\n

Lors de toute injection d\u2019immunoglobulines, le nom du produit et le num\u00e9ro de lot doivent \u00eatre not\u00e9s dans le dossier patient.<\/p>\n\n\n\n

II. Prophylaxie au premier trimestre de la grossesse<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Une injection unique de 200 \u00b5g d\u2019immunoglobulines anti-D par voie intramusculaire ou intraveineuse est justifi\u00e9e pour tous les \u00e9v\u00e9nements d\u00e9taill\u00e9s dans le tableau ci-apr\u00e8s ;<\/p>\n\n\n\n

Il n\u2019y a pas de limite inf\u00e9rieure d\u2019\u00e2ge gestationnel pour la r\u00e9alisation de la pr\u00e9vention;<\/p>\n\n\n\n

Un test de Kleihauer (quantification des h\u00e9maties foetales dans le sang maternel) n\u2019est pas n\u00e9cessaire avant l\u2019injection d\u2019immunoglobulines.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n

XI-A propos du test de Kleihauer<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le diagnostic repose sur la mise en \u00e9vidence des globules rouges f\u0153taux dans la circulation maternelle. Le test de Kleihauer est le test diagnostique le plus simple pour distinguer les h\u00e9maties f\u0153tales des h\u00e9maties maternelles. Il est fond\u00e9 sur la r\u00e9sistance diff\u00e9rentielle de l\u2019HbF et de l\u2019h\u00e9moglobine adulte (HbA<\/em>1<\/sub><\/em> et HbA<\/em>2<\/sub><\/em>) \u00e0 l\u2019acidit\u00e9. L\u2019examen microscopique permet apr\u00e8s \u00e9lution acide et coloration des lames d\u2019observer et de compter les h\u00e9maties f\u0153tales intactes parmi les h\u00e9maties maternelles d\u00e9natur\u00e9es. Ce test pr\u00e9sente pour inconv\u00e9nients principaux d\u2019\u00eatre op\u00e9rateur d\u00e9pendant et soumis aux faux positifs li\u00e9s \u00e0 la persistance d\u2019une HbF maternelle (ex. h\u00e9moglobinopathie h\u00e9t\u00e9rozygote) Des techniques microscopiques et d\u2019automatisation permettent d\u2019am\u00e9liorer la reproductibilit\u00e9 du test et de diminuer la variabilit\u00e9 des r\u00e9sultats.<\/em><\/p>\n\n\n\n

La cytom\u00e9trie de flux permet le tri des globules rouges. L\u2019identification et l\u2019isolement des h\u00e9maties reposent sur le marquage antig\u00e9nique des membranes \u00e9rythrocytaires. Elle permet une analyse quantitative pr\u00e9cise surtout pour des HFM sup\u00e9rieuress ou \u00e9gales \u00e0 0,5 %. La mise en \u0153uvre d\u2019un double marquage permet de rep\u00e9rer les faux positifs maternels en utilisant un anticorps dirig\u00e9 contre les cha\u00eenes \u03b3 de l\u2019HbF et un anticorps dirig\u00e9 contre l\u2019anhydrase carbonique exprim\u00e9e uniquement chez la m\u00e8re. Pour quantifier sp\u00e9cifiquement une HFM chez un f\u0153tus Rh\u00e9sus positif il est possible d\u2019utiliser des anticorps anti-D. L<\/em><\/p>\n\n\n\n

Les r\u00e9sultats des tests diagnostiques sont pr\u00e9sent\u00e9s sous forme de pourcentage le plus souvent (nombre d\u2019h\u00e9maties f\u0153tales sur 100 h\u00e9maties maternelles, voire sur 10000). Certains laboratoires calculent directement le volume estim\u00e9 de l\u2019HFM. Il faut \u00eatre attentif au libell\u00e9 du compte-rendu et distinguer le volume de sang total transfus\u00e9 du volume globulaire transfus\u00e9. Le volume de l\u2019HFM repr\u00e9sente le double du volume globulaire transfus\u00e9 si on consid\u00e8re l\u2019h\u00e9matocrite f\u0153tal \u00e9gal \u00e0 0,5. Le volume de l\u2019HFM est calcul\u00e9 le plus souvent par la formule de Kleihauer :<\/em><\/p>\n\n\n\n

HFM(ml)=tK\u00d7VmHtmHtf=tk\u00d74511tK en centi\u00e8me ; Vm\u2009: vol\u00e9mie moyenne maternelle = 5800 ml ; Htm\u2009: h\u00e9matocrite moyen maternel = 0,35 ; Htf\u2009: h\u00e9matocrite moyen f\u0153tal = 0,45<\/em><\/p>\n\n\n\n

Ainsi, le volume de l\u2019HFM pour un tK de 5 % (=0,05=500 \u00e9rythrocytes f\u0153taux\/10000 \u00e9rythrocytes maternels) : HFM=0,05\u00d74511=225ml.<\/em><\/p>\n\n\n\n

La plupart des auteurs utilise une formule simplifi\u00e9e o\u00f9 la vol\u00e9mie maternelle est de 5000ml, le rapport des h\u00e9matocrites \u00e9gale un et le tK est exprim\u00e9 en pourcentage :<\/em><\/p>\n\n\n\n

HFM(ml)=tK\u00d750<\/em><\/p>\n\n\n\n

Pour un tK de 5 % l\u2019HFM \u00e9gale : HFM=5\u00d750=250ml.<\/em><\/p>\n\n\n\n

Quelle que soit la formule utilis\u00e9e et le test effectu\u00e9, l\u2019estimation de la vol\u00e9mie maternelle influe beaucoup sur l\u2019estimation de l\u2019HFM [<\/em>25<\/em>]. La vol\u00e9mie maternelle pourrait \u00eatre estim\u00e9e individuellement par la formule suivante :<\/em><\/p>\n\n\n\n

Vol\u00e9mie maternelle=65ml\/kgdepoidsmaternel+25\u2009%(li\u00e9 \u00e0 lagrossesse)<\/em><\/p>\n\n\n\n

L\u2019INCOMPATIBILIT\u00c9 ABO<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s<\/h3>\n\n\n\n

Certaines m\u00e8res du groupe O poss\u00e8dent des anticorps anti-A et anti-B appartenant \u00e0 la classe des IgG et donc capables de traverser la barri\u00e8re placentaire. Les femmes des groupes A et B poss\u00e8dent habituellement des anticorps anti-A et anti-B de type IgM qui ne passent pas la barri\u00e8re placentaire et sont donc sans inconv\u00e9nient.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019incompatibilit\u00e9 ABO ne se rencontre donc que chez certaines m\u00e8res du groupe O dont l\u2019enfant est de groupe A ou B. Elle repr\u00e9sente les 2\/3 des maladies h\u00e9molytiques f\u0153tales maintenant que les incompatibilit\u00e9s rh\u00e9sus tendent \u00e0 dispara\u00eetre. Elles sont par contre beaucoup moins graves.<\/p>\n\n\n\n

Cons\u00e9quences foetales<\/h3>\n\n\n\n

L\u2019incompatibilit\u00e9 ABO concerne 20 % des grossesses mais une an\u00e9mie n\u2019appara\u00eet que tr\u00e8s rarement. La b\u00e9nignit\u00e9 de l\u2019affection s\u2019explique par le petit nombre de sites antig\u00e9niques A et B pr\u00e9sents sur la membrane des h\u00e9maties.<\/p>\n\n\n\n

Il n\u2019existe ni anasarque ni mort f\u0153tale in utero.<\/p>\n\n\n\n

\u00c0 la naissance, les formes asymptomatiques sont fr\u00e9quentes. Dans les formes patentes, appara\u00eet un ict\u00e8re pr\u00e9coce, sans h\u00e9pato-spl\u00e9nom\u00e9galie, mais qui, s\u2019il est intense, fait courir le risque d\u2019ict\u00e8re nucl\u00e9aire qui doit \u00eatre pr\u00e9venu par l\u2019exsanguino-transfusion. Certaines formes l\u00e9g\u00e8res peuvent se r\u00e9v\u00e9ler par une an\u00e9mie tardive.<\/p>\n\n\n\n

Contrairement \u00e0 l\u2019allo-immunisation rh\u00e9sus, il n\u2019existe pas ici de surveillance s\u00e9rologique ni d\u2019indication d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Les incompatibilit\u00e9s <\/strong>dans les groupes rares<\/h2>\n\n\n\n

La principale cause de ces immunisations est la transfusion sanguine. Les anticorps produits sont souvent des IgM et il n\u2019existe g\u00e9n\u00e9ralement pas de risque de maladie h\u00e9molytique chez le f\u0153tus.<\/p>\n\n\n\n

Seuls certains anticorps comme les anti-C, anti-Kell et anti-E peuvent cependant provoquer une maladie h\u00e9molytique s\u00e9v\u00e8re qui devrait n\u00e9cessiter la m\u00eame surveillance et les m\u00eames conduites \u00e0 tenir que l\u2019allo-immunisation rh\u00e9sus. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

\u00a0I-De quoi s’agit-il? Les incompatibilit\u00e9s sanguines \u00e9rythrocytairesf\u0153to-maternelles r\u00e9sultent de l\u2019\u00e9laboration par la m\u00e8re d\u2019anticorps capables de traverser la barri\u00e8re placentaire et de se fixer sur les globules rouges f\u0153taux provoquant leur destruction. Cela se produit lorsque le f\u0153tus a h\u00e9rit\u00e9 de son p\u00e8re des antig\u00e8nes de groupe sanguin que sa m\u00e8re ne poss\u00e8de pas et […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1124,"menu_order":17,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1161","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1161","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1161"}],"version-history":[{"count":3,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1161\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1866,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1161\/revisions\/1866"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1124"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1161"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}