Le syndrome des anti-phospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune (li\u00e9e \u00e0 un trouble des d\u00e9fenses immunitaires) caract\u00e9ris\u00e9e par la formation r\u00e9currente de caillots sanguins dans les vaisseaux (thromboses art\u00e9rielles et\/ou veineuses), par des fausses couches r\u00e9p\u00e9t\u00e9es chez les femmes et par la pr\u00e9sence d\u2019anticorps particuliers dans le sang, les anticorps anti-phospholipides. D\u2019autres manifestations cliniques, cutan\u00e9es, neurologiques, ou encore r\u00e9nales y sont souvent associ\u00e9es. Lorsque les thromboses et la pr\u00e9sence d\u2019anticorps anti-phospholipides surviennent de fa\u00e7on isol\u00e9e, saans autre maladie auto-immune associ\u00e9e, on parle de syndrome primaire des antiphospholipides. Dans certains cas, ces manifestations sont associ\u00e9es \u00e0 d\u2019autres maladies auto-immunes (comme le lupus syst\u00e9mique) : on parle alors de SAPL secondaire.<\/p>\n\n\n\n
Le SAPL est parfois appel\u00e9 syndrome de Hughes<\/p>\n\n\n\n
Le syndrome des antiphospholipides primitif est une entit\u00e9 clinique de connaissance r\u00e9cente (d\u00e9crit par Huges en 1983), associant chez ces sujets un risque thrombotique \u00e9lev\u00e9, une thrombop\u00e9nie et chez la femme un certain nombre de complications obst\u00e9tricales dont des avortements \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition. <\/p>\n\n\n\n
La d\u00e9finition du SAPL r\u00e9pond aujourd\u2019hui \u00e0 des crit\u00e8res internationalement reconnus qui ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablis \u00e0 l’occasion d’un atelier qui s’est d\u00e9roul\u00e9 \u00e0 Sapporo (Japon) en 1998. Ces crit\u00e8res, dits crit\u00e8res de Sapporo, ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s en 1999. En 2006 ils ont \u00e9t\u00e9 l\u00e9g\u00e8rement modifi\u00e9s suite \u00e0 un atelier qui eut lieu \u00e0 Sidney (Australie). Le SAPL n\u2019est pas la simple constatation d\u2019un taux mod\u00e9r\u00e9 d\u2019anticorps antiphospholipides, souvent fugace et non pathog\u00e8ne, mais associe des manifestations cliniques \u00e0 la mise en \u00e9vidence d\u2019un anticorps antiphospholipide (APL) persistant.<\/p>\n\n\n\n
Il en r\u00e9sulte qu\u2019on ne peut parler se syndrome des antiphospholipides qu\u2019en pr\u00e9sence de l\u2019association d\u2019au moins un crit\u00e8re clinique suivants et d\u2019au moins un des crit\u00e8res biologiques suivants.<\/p>\n\n\n\n
a-Complications obst\u00e9tricales<\/p>\n\n\n\n
-Au moins trois fausses couches<\/p>\n\n\n\n
-Une mort f\u0153tale apr\u00e8s trois mois<\/p>\n\n\n\n
-Au moins un accouchement pr\u00e9matur\u00e9 de moins de 34 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e d\u2019un enfant morphologiquement normal<\/p>\n\n\n\n
-h\u00e9matome r\u00e9troplacentaire ou retard de croissance intra-ut\u00e9rin ou pr\u00e9-\u00e9clampsie.<\/p>\n\n\n\n
b-Thromboses veineuses ou art\u00e9rielles pouvant toucher tous les territoires.<\/p>\n\n\n\n
– l\u2019allongement spontan\u00e9 du temps de c\u00e9phaline kaolin ou de c\u00e9phaline activ\u00e9 (TCA). Il est dans ce cas li\u00e9 \u00e0 la pr\u00e9sence d\u2019un anticoagulant circulant dont l\u2019existence sera suspect\u00e9e par les test compl\u00e9mentaires suivants : absence de correction de ce test anormal par l’adjonction de plasma t\u00e9moin, correction ou raccourcissement du test anormal par adjonction d’un exc\u00e8s de phospholipides et exclusion d’autre coagulopathies (facteurs VIIIc, IX, XI, XII) ou h\u00e9parinoth\u00e9rapie en fonction du contexte.<\/p>\n\n\n\n
1-mettant en \u00e9vidence la pr\u00e9sence d\u2019 anticorps antiphospholipides. Ces derniers doivent \u00eatre retrouv\u00e9s \u00e0 au moins deux occasions diff\u00e9rentes s\u00e9par\u00e9es de 12 semaines (ant\u00e9rieurement 6 semaines lors des premiers crit\u00e8res de Sapporo). Les phospholipides sont des lipides contenant un ou plusieurs radicaux phosphate, en particulier ceux d\u00e9rivant du glyc\u00e9rol (phosphoglyc\u00e9rides voir glyc\u00e9rophospholipides) ou de la sphingosine (sphingolipides). Ce sont des lipides polaires, organis\u00e9s en double couche, qui sont d’une grande importance pour la structure et les fonctions de la membrane cellulaire. Les anticorps antiphospholipides sont des auto-anticorps capables d’exercer des effets pathog\u00e8nes in-vivo en interf\u00e9rant avec les phospholipides membranaires des cellules endoth\u00e9liales et des plaquettes ou avec les phospholipides intervenant dans la cascade de la coagulation. La plupart des anticorps associ\u00e9s au syndrome des anticorps antiphospholipides sont dirig\u00e9s soit contre des phospholipides, soit contre des prot\u00e9ines plasmatiques li\u00e9es \u00e0 des phospholipides anioniques et en particuliers contre deux prot\u00e9ines plasmatiques : la b\u00eata2-Glycoprot\u00e9ine I (b2GPI) et la prothrombine. Les autres prot\u00e9ines propos\u00e9es comme antig\u00e8ne cible des anticorps antiphospholipides sont : la prot\u00e9ine C, la prot\u00e9ine S, l’annexine V et les kininog\u00e8nes (de haut et bas poids mol\u00e9culaire)<\/p>\n\n\n\n
Les anticorps antiphospholipides les plus importants en clinique sont l\u2019anticoagulant de type lupique, les anticorps anticardiolipine et les anticorps anti-\u03b22-GPI.
\n<\/p>\n\n\n\n
2-L\u2019anticoagulant lupique : Il s\u2019agit d\u2019un auto-anticorps, encore appel\u00e9 anticoagulant circulant (du fait de son effet in vitro sur le TCA bien qu\u2019il ait un effet thrombog\u00e8ne in vivo). Il a souvent une sp\u00e9cificit\u00e9 anti-prothrombinase. Il entra\u00eene un allongement spontan\u00e9 du temps de c\u00e9phaline activ\u00e9 (TCA), test fonctionnel de coagulation qui d\u00e9pend des phospholipides ; cet allongement n\u2019est pas corrig\u00e9 par l\u2019adjonction d\u2019un plasma normal ce qui permet d\u2019\u00e9carter un d\u00e9ficit en facteur de la coagulation et de conclure \u00e0 la pr\u00e9sence d\u2019un anticorps inhibiteur.<\/p>\n\n\n\n
3- Les anticorps anticardiolipine IgG ou IgM doivent \u00eatre pr\u00e9sents \u00e0 titre \u2265 40U ou \u2265 99\u00e8me percentile (contre un titre moyen ou \u00e9lev\u00e9 dans les crit\u00e8res pr\u00e9c\u00e9dents) . Il s\u2019agit d\u2019auto-anticorps dirig\u00e9s contre la cardiolipine, phospholipide extrait du c\u0153ur de b\u0153uf, pr\u00e9sent \u00e0 la surface des mitochondries. Ces anticorps peuvent \u00eatre de type IgM ou IgG (plus thrombog\u00e8nes).<\/p>\n\n\n\n
4- Les anticorps anti-\u03b22-GP1 IgG ou IgM apparaissent comme un nouveau crit\u00e8re s’ils sont pr\u00e9sents \u00e0 un titre \u2265 99\u00e8me percentile et pr\u00e9sents au moins \u00e0 2 reprises espac\u00e9es de 12 semaines. Il s\u2019agit d\u2019auto-anticorps dirig\u00e9s contre la \u03b22GPI, prot\u00e9ine ayant une grande affinit\u00e9 pour les phospholipides charg\u00e9s n\u00e9gativement. La \u03b22GPI joue un r\u00f4le dans la coagulation et dans la r\u00e9ponse immune ; c\u2019est un cofacteur associ\u00e9 \u00e0 la cardiolipine. Les anticorps anti-\u03b22GPI, notamment de type IgG, sont potentiellement thrombog\u00e8nes. Ils sont retrouv\u00e9s chez la moiti\u00e9 des patients av\u00e9r\u00e9s atteint du syndrome des anticorps antiphospholipides.<\/p>\n\n\n\n
La mise en \u00e9vidence d\u2019un APL doit \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9e avec prudence en raison des probl\u00e8mes de reproductibilit\u00e9 des diff\u00e9rents tests utilis\u00e9s, de la possibilit\u00e9 de taux d\u2019APL transitoirement \u00e9lev\u00e9s et non pathog\u00e8nes au cours d\u2019i infections virales (HIV\u2026), de la prise de certains m\u00e9dicaments (Chlorpromazine, Procainamide, Hydralazine, Quinidine, Ph\u00e9nyto\u00efne, certains antibiotiques\u2026), de cancers (Lymphome, leuc\u00e9mie lympho\u00efde chronique, Waldenstr\u00f6m\u2026), de nombreuses maladies auto-immunes ou inflammatoires. De plus, les APL peuvent \u00eatre non d\u00e9tectables au d\u00e9cours imm\u00e9diat d\u2019un \u00e9v\u00e9nement clinique authentiquement associ\u00e9 au SAPL. <\/p>\n\n\n\n
Il faut retirer de ces tests biologiques complexes que :<\/p>\n\n\n\n
– il faut exiger des taux \u00e9lev\u00e9s d\u2019ACL (> 20 U GPL),<\/p>\n\n\n\n
– la pr\u00e9sence d\u2019un LA ou d\u2019un Ac anti-b2gp1 est particuli\u00e8rement associ\u00e9e auxthromboses,<\/p>\n\n\n\n
-aucun test n\u2019est parfaitement sensible ni sp\u00e9cifique,<\/p>\n\n\n\n
-l\u2019absence d\u2019allongement du TCA n\u2019exclut pas la pr\u00e9sence d\u2019APL,<\/p>\n\n\n\n
-la persistance dans le temps des anticorps doit toujours \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9e avant deparler de SAPL (contr\u00f4le \u00e0 6 semaines).<\/p>\n\n\n\n
Devant la pr\u00e9sence d\u2019anticorps antiphospholipides isol\u00e9s : Cette situation devrait rester exceptionnelle puisqu’en l’absence de pathologie maternelle ou d’ant\u00e9c\u00e9dent obst\u00e9trical, il n’y a pas de raison logique \u00e0 demander une recherche d’aPL. En effet, les \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques ont montr\u00e9 que la pr\u00e9valence des aPL au cours d’une grossesse normale \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 2 %. Dans cette situation, seule une surveillance rapproch\u00e9e de la croissance f\u0153tale devrait \u00eatre recommand\u00e9e sur la base des \u00e9tudes publi\u00e9es. Il est cependant habituel de proposer \u00e0 ces patientes un traitement par faibles doses d’aspirine (100 mg\/j) sans d\u00e9monstration du bien-fond\u00e9 de cette attitude.<\/p>\n\n\n\n
En cas de syndrome des antiphospholipides avec ant\u00e9c\u00e9dents obst\u00e9tricaux : La prise en charge des accidents obst\u00e9tricaux n’a pas fait l’objet d’un consensus en raison du petit nombre de femmes concern\u00e9es, faute d’\u00e9tudes prospectives et comparatives. il n\u2019y a aucun b\u00e9n\u00e9fice prouv\u00e9 \u00e0 traiter les patientes par corticoth\u00e9rapie ou par immunoglobulines intraveineuses. Les antiagr\u00e9gants plaquettaires seuls, en particulier l’Aspirine, semblent \u00eatre efficaces mais il n\u2019y a rien de prouv\u00e9 \u00e0 ce sujet . D’autres auteurs proposent un traitement anti-thrombotique par l’H\u00e9parine sous-cutan\u00e9e, par analogie \u00e0 la pr\u00e9vention des thromboses veineuses, ou l\u2019association Aspirine-h\u00e9parine. <\/p>\n\n\n\n
Le syndrome des antiphospholipides reste incompris \u00e0 bien des \u00e9gards. Cela inclut des concepts de base comme la pathog\u00e9nie, les crit\u00e8res de diagnostic et les modalit\u00e9s de traitement optimales pour garantir un maximum d’effets b\u00e9n\u00e9fiques. Afin d’\u00e9laborer des conseils relatifs aux meilleures options de traitement, il est n\u00e9cessaire de mener, de fa\u00e7on urgente, des essais randomis\u00e9s bien con\u00e7us \u00e9valuant les effets de l’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e, de l’h\u00e9parine de bas poids mol\u00e9culaire et de l’aspirine.<\/p>\n\n\n\n
Pour certains : Prise en charge des grossesses des femmes avec un syndrome des anticorps antiphospholipides : <\/p>\n\n\n\n
Faibles doses d\u2019aspirine pendant toute la grossesse, \u00e0 arr\u00eater 15 jours avant le terme pr\u00e9vu. <\/p>\n\n\n\n
Si taux \u00e9lev\u00e9 d\u2019anticoagulants circulants ou avortements pr\u00e9coces sous aspirine, h\u00e9parine ou HBPM pendant toute la grossesse. <\/p>\n\n\n\n
Pour \u00e9viter les ost\u00e9oporoses sous h\u00e9parine, on peut proposer le sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique suivant : aspirine de la semaine 1 \u00e0 12, relais par HBPM pendant 20 semaines de la semaine 13 \u00e0 32, puis retour \u00e0 l\u2019aspirine. <\/p>\n\n\n\n
En cas d\u2019\u00e9chec de ces m\u00e9thodes, on peut associer \u00e0 l\u2019aspirine ou \u00e0 l\u2019h\u00e9parine un cortico\u00efde. <\/p>\n\n\n\n
Enfin, certaines grossesses \u00e0 haut risque ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es \u00e0 terme avec recours \u00e0 des plasmaph\u00e9r\u00e8ses, des immunoglobulines, des traitements immunosuppresseurs. <\/p>\n\n\n\n
En fait, pas d\u2019attitude syst\u00e9matique et codifi\u00e9e, chaque obst\u00e9tricien agit selon son exp\u00e9rience.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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