{"id":1141,"date":"2019-07-04T06:42:45","date_gmt":"2019-07-04T04:42:45","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1141"},"modified":"2019-07-06T17:42:05","modified_gmt":"2019-07-06T15:42:05","slug":"le-risque-daccouchement-premature","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/grossesses-pathologiques\/le-risque-daccouchement-premature\/","title":{"rendered":"Le risque d’accouchement pr\u00e9matur\u00e9"},"content":{"rendered":"\n
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Un accouchement est dit pr\u00e9matur\u00e9 lorsqu\u2019il survient  entre 22 et 36 SA r\u00e9volues. Les risques pour le b\u00e9b\u00e9 sont un peu proportionnels \u00e0 la pr\u00e9cocit\u00e9 de la naissance. Le b\u00e9b\u00e9 qui na\u00eet entre la 35e<\/sup> et la 36e<\/sup> semaine est g\u00e9n\u00e9ralement peu expos\u00e9. Souvent, il est simplement fragile et est plac\u00e9 dans un centre ordinaire de pr\u00e9matur\u00e9. Parfois m\u00eame, on le laisse pr\u00e8s de sa maman. Le contact avec sa m\u00e8re peut faire des miracles et est consid\u00e9r\u00e9 comme la meilleure des th\u00e9rapies.<\/p>\n\n\n\n

Par contre, le b\u00e9b\u00e9 qui na\u00eet \u00e0 moins de 35 semaines de grossesse et p\u00e8se moins de 2 kilos doit faire l\u2019objet de soins particuliers. Il est en effet expos\u00e9 \u00e0 de multiples complications: difficult\u00e9s respiratoires, difficult\u00e9s \u00e0 r\u00e9guler sa temp\u00e9rature, difficult\u00e9s \u00e0 t\u00e9ter, plus grande sensibilit\u00e9 aux infections, h\u00e9morragies c\u00e9r\u00e9brales, etc. La mortalit\u00e9 et la morbidit\u00e9 n\u00e9onatales sont \u00e9troitement li\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e2ge gestationnel \u00e0 la naissance. La principale de ces complications est la maladie dite des membranes hyalines. La maladie des membranes hyalines (MMH) se traduit par un syndrome de d\u00e9tresse respiratoire, chez 10 \u00e0 40 % des pr\u00e9matur\u00e9s.
\nElle est responsable de 20 \u00e0 50 % de d\u00e9c\u00e8s. Elle est d\u2019autant plus fr\u00e9quente que l\u2019\u00e2ge gestationnel est faible (2,5 % \u00e0 36 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e et 60 % avant 28 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e). En effet, la survenue de la MMH est due \u00e0 l\u2019immaturit\u00e9 pulmonaire des pr\u00e9matur\u00e9s. La maturation pulmonaire (structure sph\u00e9rique de l\u2019al- v\u00e9ole et composition ad\u00e9quate du surfactant) du f\u0153tus n\u2019est obtenue totalement qu\u2019\u00e0 partir de 35 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e. La ventilation assist\u00e9e et l\u2019administration de surfactant artificiel permettent de compenser cette immaturit\u00e9 respiratoire. Le traitement par glucocortico\u00efdes exog\u00e8nes administr\u00e9e avant la naissance \u00e0 la future m\u00e8re permet d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer la maturation fonctionnelle du poumon et de r\u00e9duire la fr\u00e9quence et la gravit\u00e9 de la MMH en cas d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9<\/p>\n\n\n\n

La pr\u00e9maturit\u00e9 repr\u00e9sente 7% des naissances en France et est responsable de 75% des morts n\u00e9onatales. Les MAP repr\u00e9sentent et de loin la premi\u00e8re cause d\u2019hospitalisation chez les femmes enceintes.<\/p>\n\n\n\n

La menace d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 (MAP) survient entre 22 et 36 SA r\u00e9volues et se caract\u00e9rise par l\u2019association de modifications cervicales et de contractions ut\u00e9rines (CU) r\u00e9guli\u00e8res et douloureuses qui risquent de conduire \u00e0 l\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 en l\u2019absence d\u2019intervention m\u00e9dicale. Toutefois, toutes les menaces ne conduisent pas \u00e0 un accouchement pr\u00e9matur\u00e9, loin s\u2019en faut et cela a pour cons\u00e9quence un nombre important d\u2019hospitalisations et de traitement inutiles. Toute la difficult\u00e9 est donc de faire la diff\u00e9rence entre les vraies et les fausses MAP afin d\u2019\u00e9viter \u00e0 ces derni\u00e8res des traitements trop agressifs.<\/p>\n\n\n\n

I-Causes et facteurs de risques de la pr\u00e9maturit\u00e9<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La naissance pr\u00e9matur\u00e9e peut \u00eatre de survenue spontan\u00e9e ou m\u00e9dicalement provoqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

A-La pr\u00e9maturit\u00e9 spontan\u00e9e<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Les accouchements pr\u00e9matur\u00e9s spontan\u00e9s sont les plus fr\u00e9quents des accouchements pr\u00e9matur\u00e9s (environ les 2\/3).
\nIls comprennent les menaces d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 trop \u00e9volu\u00e9es, avec ou sans rupture pr\u00e9matur\u00e9e des membranes, l\u2019accouchement \u00e9tant in\u00e9luctable, et les \u00e9checs de la tocolyse. Ind\u00e9pendamment du terme, ces accouchements pr\u00e9matur\u00e9s surviennent dans 20 \u00e0 45 % des cas apr\u00e8s une rupture pr\u00e9matur\u00e9e des membranes.  Dans ce cas, la mise en \u0153uvre d\u2019une tocolyse n\u2019emp\u00eache bien souvent pas la survenue d\u2019un accouchement pr\u00e9matur\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

    1-parfois la cause est connue ou reconnue. Elle peut \u00eatre maternelle: infections urinaires, infections cervico-vaginales, autres infections (dont la list\u00e9riose), an\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re par carence en fer, traumatismes (chute, intervention chirurgicale). Elle peut \u00eatre obst\u00e9tricale: malformations obst\u00e9tricales (hypoplasie, ut\u00e9rus cloisonn\u00e9, exposition au distilb\u00e8ne in utero…), certains fibromes interstitiels,  b\u00e9ances cervico-isthmiques. Elle ovulaire ou foetale: grossesse multiple, placenta praevia, hydramnios, chorio-amniotite, rupture pr\u00e9matur\u00e9e des membranes.<\/p>\n\n\n\n

    2-Parfois il n\u2019y a pas da cause identifiable mais on peut mettre en \u00e9vidence des facteurs dits de risques, ce qui peut avoir un int\u00e9r\u00eat pr\u00e9ventif:<\/p>\n\n\n\n

        -Facteurs physiologiques<\/p>\n\n\n\n

             -l\u2019\u00e2ge : inf\u00e9rieur \u00e0 16 ans ou sup\u00e9rieur \u00e0 40 ans (en fait ce sont surtout les mauvaises conditions de vie plut\u00f4t que l\u2019\u00e2ge qui expliquent la pr\u00e9maturit\u00e9),
\n            – une parit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e : sup\u00e9rieure \u00e0 4.<\/p>\n\n\n\n

            -certains  ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019interruption volontaire de grossesse, de fausse-couche, de curetage ou de pr\u00e9maturit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

      -Facteurs sociologiques:<\/p>\n\n\n\n

            – future m\u00e8re vivant seule,<\/p>\n\n\n\n

            – un bas niveau socio-\u00e9conomique,<\/p>\n\n\n\n

            – l\u2019absence d\u2019activit\u00e9 professionnelle,<\/p>\n\n\n\n

            – un emploi avec une charge ou une dur\u00e9e de travail \u00e9lev\u00e9 ou un long trajet quotidien,<\/p>\n\n\n\n

            – un logement sans ascenseur, n\u00e9cessitant la mont\u00e9e de plus de trois \u00e9tag ,    <\/p>\n\n\n\n

            -la consommation de plus de 10 cigarettes par jour, <\/p>\n\n\n\n

             -un ou des enfant(s) \u00e0 charge,
\n            – l\u2019existence de grossesses rapproch\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n

B-La pr\u00e9maturit\u00e9 provoqu\u00e9e<\/strong>, <\/h3>\n\n\n\n

c\u2019est-\u00e0-dire d\u00e9cid\u00e9e par les obst\u00e9triciens repr\u00e9sente 1\/3 des accouchements pr\u00e9matur\u00e9s.
Elle est secondaire \u00e0 certaines pathologies gravidiques, telles que la tox\u00e9mie gravidique, les retards de croissance intra-ut\u00e9rins, les ruptures pr\u00e9matur\u00e9es des membranes, les h\u00e9morragies (placenta praevia), ou, plus rarement, le diab\u00e8te. La d\u00e9cision d\u2019arr\u00eater la grossesse se fait dans l\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019enfant et\/ou de la m\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n

II-Vraies et fausses MAP: comment faire la diff\u00e9rence?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
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On dispose de quatre types d\u2019arguments: <\/p>\n\n\n\n

1-L’interrogatoire et l\u2019examen clinique de la patiente pr\u00e9cisent la fr\u00e9quence et l\u2019intensit\u00e9 des contractions ut\u00e9rines qui sont \u00e9galement palpables. Le toucher vaginal peut montrer ou non des modifications du col.<\/p>\n\n\n\n

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2-Le monitorage permet d\u2019objectiver la r\u00e9alit\u00e9 de ces contractions et leur fr\u00e9quence.<\/p>\n\n\n\n

3-L\u2019\u00e9chographie du col est plus pr\u00e9cise et plus reproductible que le toucher vaginal pour \u00e9valuer la longueur cervicale. La longueur cervicale est le crit\u00e8re le plus \u00e9tudi\u00e9 et semble plus discriminant que la largeur de l\u2019orifice interne ou la protrusion des membranes  (funneling) qui doivent \u00eatre utilis\u00e9es avec prudence dans les d\u00e9cisions. En cas de MAP, les seuils de longueur cervicale les plus discriminants pour pr\u00e9voir l\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 se situent entre 20 et 30 mm. Il est difficile de recommander un seuil particulier. Par contre, un col long et ferm\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chographie \u00e0 une forte valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative c\u2019est-\u00e0-dire \u00e9limine presque \u00e0 coup s\u00fbr le risque d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 et permet de diminuer le nombre d\u2019hospitalisations et de traitements inutiles.<\/p>\n\n\n\n

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3-La fibronectine est une glycoprot\u00e9ine placentaire secret\u00e9e exclusivement par le trophoblaste. Elle est pr\u00e9sente dans le liquide amniotique et son r\u00f4le est de permettre la fixation de l\u2019oeuf \u00e0 l\u2019endom\u00e8tre. Elle est normalement pr\u00e9sente dans les secr\u00e9tions vaginales jusqu\u2019\u00e0 la 22\u00e8me semaine et aussi en fin de grossesse apr\u00e8s 34 semaines. Par contre entre 23 et 34 semaines sa pr\u00e9sence au niveau vaginal est anormale et traduit une alt\u00e9ration des membranes foeto-maternelles et donc un risque d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

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La technique fait appel \u00e0 un simple pr\u00e9l\u00e8vement du cul-de-sac vaginal post\u00e9rieur ou de l\u2019exocol. Mais il faut savoir que l\u2019existence de rapports sexuels ou d\u2019un toucher vaginal dans les 24 derni\u00e8res heures ainsi que la pr\u00e9sence de m\u00e9trorragies donnent des r\u00e9sultats faussement positifs. En cas de MAP, la valeur diagnostique de la fibronectine semble \u00eatre sup\u00e9rieure \u00e0 celle de l\u2019examen clinique. Sa valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative est en particulier excellente. <\/p>\n\n\n\n

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III-Relations entre MAP et infections<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

L\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 est parfois li\u00e9 \u00e0 une infection intra-ut\u00e9rine asymptomatique. Son diagnostic n\u2019est le plus souvent port\u00e9 qu\u2019a posteriori. De nombreux marqueurs ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s pour diagnostiquer pr\u00e9cocement une infection infraclinique. Cependant, si la plupart de ces marqueurs sont associ\u00e9s \u00e0 un accouchement pr\u00e9matur\u00e9, il n\u2019existe pas de donn\u00e9es concernant une conduite \u00e0 tenir efficace lorsqu\u2019ils sont pr\u00e9sents (antibioth\u00e9rapie ant\u00e9natale, accouchement). Ils doivent donc \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s en fonction des autres \u00e9l\u00e9ments (fi\u00e8vre maternelle, tachycardie f\u0153tale…). Ces marqueurs sont: la CRP, L\u2019hyperleucocytose, certains germes pr\u00e9sents dans le vagin ou une vaginose. De nombreux germes pathog\u00e8nes sont trouv\u00e9s dans les cas de menaces d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 (streptocoque B, E. coli\u2026) mais leur mise en \u00e9vidence n\u2019a qu\u2019une valeur pronostique tr\u00e8s faible.  La vaginose bact\u00e9rienne correspond au remplacement de la flore vaginale normale par des germes ana\u00e9robies stricts ou facultatifs. Le risque relatif d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 chez une patiente pr\u00e9sentant \u00e0 la fois une MAP et une vaginose est multipli\u00e9 par 2. Cependant, la causalit\u00e9 directe reste tr\u00e8s discut\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019administration syst\u00e9matique d\u2019une antibioth\u00e9rapie en cas de MAP avec membranes intactes n\u2019est pas recommand\u00e9e et ne donne aucune r\u00e9duction de la pr\u00e9maturit\u00e9 et aucune am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat n\u00e9onatal. De plus, une large prescription entra\u00eenerait la s\u00e9lection de germes r\u00e9sistants aux antibiotiques classiques. Les traitement locaux vaginaux syst\u00e9matiques n\u2019ont pas fait non plus la preuve de leur efficacit\u00e9 pour r\u00e9duire la pr\u00e9maturit\u00e9 et les risques infectieux materno-f\u0153taux. Il n\u2019y a pas d\u2019arguments formels en faveur d\u2019un traitement antibiotique lorsque la MAP est associ\u00e9e \u00e0 un pr\u00e9l\u00e8vement vaginal positif (germes banals, ureaplasma ou chlamydia) ou \u00e0 une vaginose bact\u00e9rienne. La pr\u00e9sence de germes dans les urines (bact\u00e9riurie asymptomatique) est par contra trait\u00e9e syst\u00e9matiquement.<\/p>\n\n\n\n

IV-Tocolyse et traitement de la MAP<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La tocolyse est un traitement visant \u00e0 diminuer ou arr\u00eater les contractions ut\u00e9rines lors des menaces d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9. Bien que les tocolytiques ne permettent g\u00e9n\u00e9ralement pas d’emp\u00eacher l’accouchement pr\u00e9matur\u00e9, une tocolyse de courte dur\u00e9e vise essentiellement \u00e0 retarder l\u2019accouchement d\u2019environ 48 heures, rarement de plus de 7 jours. On met \u00e0 profit ce d\u00e9lai pour r\u00e9aliser un traitement cortico\u00efdes qui acc\u00e9l\u00e8re la maturit\u00e9 pulmonaire du b\u00e9b\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

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A-Les produits tocolytiques disponibles<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

…sachant que le repos est toujours utile et indiqu\u00e9…<\/p>\n\n\n\n

    1-Les b\u00eata-mim\u00e9tiques. Ils sont historiquement utilis\u00e9s depuis 1961. Ils sont actuellement de moins en moins utilis\u00e9s en raisons de leurs effets secondaires (douleurs thoraciques, palpitations, tremblements, c\u00e9phal\u00e9es, hypokali\u00e9mies,  hyperglyc\u00e9mies, naus\u00e9es, vomissements, dyspn\u00e9e, oed\u00e8me aigu du poumon, tachycardie foetale… Pour ces raisons ils sont de moins en moins utilis\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

    2-Les antagonistes de l\u2019Ocytocine. C\u2019est l\u2019Atosiban (Tractocile\u00ae).  Ils ont une efficacit\u00e9 identique aux b\u00eata-mim\u00e9tiques mais sans tous leurs effets secondaires. L\u2019inconv\u00e9nient de ce type de produit est un co\u00fbt assez \u00e9lev\u00e9 qui en limite l\u2019utilisation. <\/p>\n\n\n\n

    3-Les inhibiteurs calciques<\/p>\n\n\n\n

Les inhibiteurs calciques (nif\u00e9dipine, nicardipine) pr\u00e9sentent moins d\u2019effets ind\u00e9sirables que les b\u00eata-mim\u00e9tiques tout en \u00e9tant aussi efficaces, voire plus. Bien que n\u2019ayant pas d\u2019AMM dans le traitement des MAP, ils sont de plus en plus utilis\u00e9s. Deux produits sont utilisables: la Nif\u00e9dipine (Adalate\u00ae) et  la Nicarpidine (Loxen\u00ae).<\/p>\n\n\n\n

La nif\u00e9dipine est utilis\u00e9e par voie orale dans une forme d\u2019action rapide (Adalate\u00ae<\/sup> capsule 10mg) et dans une forme micro-cristalline \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e dos\u00e9e \u00e0 20 ou 30mg (Adalate LP\u00ae<\/sup> 20mg et g\u00e9n\u00e9rique ; Chronadalate\u00ae<\/sup> [30mg] et g\u00e9n\u00e9rique).<\/p>\n\n\n\n

La nicardipine est utilis\u00e9e par voie injectable IV (Loxen\u00ae<\/sup> et g\u00e9n\u00e9rique 10mg\/10ml) ou par voie orale dans une forme \u00e0 lib\u00e9ration imm\u00e9diate (Loxen\u00ae<\/sup> cp s\u00e9cable \u00e0 20mg) et dans une forme \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e dos\u00e9e \u00e0 50mg (Loxen LP\u00ae<\/sup> 50mg).<\/p>\n\n\n\n

La voie sublinguale ne doit jamais \u00eatre utilis\u00e9e chez la femme enceinte en raison du risque d\u2019accidents isch\u00e9miques chez la m\u00e8re et du risque d\u2019hypoperfusion placentaire et de ses cons\u00e9quences f\u0153tales.<\/p>\n\n\n\n

Les effets ind\u00e9sirables non graves de la nif\u00e9dipine et de la nicardipine chez la femme enceinte ne sont pas diff\u00e9rents de ceux observ\u00e9s chez l\u2019adulte non gravide : c\u00e9phal\u00e9es, bouff\u00e9es vasomotrices, palpitations, vertiges, naus\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n

La vasodilatation art\u00e9rielle li\u00e9e aux ICC \u00e9tant d\u00e9pendante de l\u2019\u00e9tat de vasoconstriction pr\u00e9alable, il n\u2019est pas attendu d\u2019effet hypotenseur significatif lorsque la nif\u00e9dipine ou la nicardipine sont prescrits dans la tocolyse chez des femmes non hypertendues.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019instauration d\u2019un traitement d\u2019entretien apr\u00e8s 48heures de tocolyse efficace n\u2019a pas d\u2019int\u00e9r\u00eat pour la diminution de la pr\u00e9maturit\u00e9 et ne diminue pas la morbi-mortalit\u00e9 n\u00e9onatale (NP1).<\/p>\n\n\n\n

La tocolyse d\u2019entretien ne permet pas de diminuer le recours \u00e0 une nouvelle tocolyse d\u2019attaque.<\/p>\n\n\n\n

En l\u2019absence de tout b\u00e9n\u00e9fice rapport\u00e9, la tocolyse d\u2019entretien n\u2019est pas recommand\u00e9e, quelle que soit la mol\u00e9cule utilis\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

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  4-Le sulfate de Magn\u00e9sie est largement utilis\u00e9 dans les pays anglo-saxons, et parfois m\u00eame en premi\u00e8re intention. L\u2019efficacit\u00e9 est identique \u00e0 celle des b\u00eata-mim\u00e9tiques.  Il est en revanche rarement utilis\u00e9 en France en raison de ses effets ind\u00e9sirables. Il faut craindre un risque de d\u00e9pression respiratoire maternelle au del\u00e0 d\u2019une concentration s\u00e9rique sup\u00e9rieure \u00e0 6 mEq\/l.<\/p>\n\n\n\n

    6-La Progest\u00e9rone. La progest\u00e9rone naturelle par voie orale ou vaginale (utrogestan\u00ae) a longtemps \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e bien que son efficacit\u00e9 n\u2019ait jamais \u00e9t\u00e9 scientifiquement d\u00e9montr\u00e9e. Elle peut entra\u00eener la survenue d\u2019h\u00e9patite m\u00e9dica- menteuse avec cholestase gravidique. Elle ne doit donc plus \u00eatre utilis\u00e9e apr\u00e8s le premier trimestre de la grossesse. <\/p>\n\n\n\n

    7-Les anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens (AINS). Les AINS sont des tocolytiques efficaces, mais ils ne sont quasiment plus prescrits du fait de leurs effets ind\u00e9sirables maternels et surtout f\u0153taux (fermeture pr\u00e9matur\u00e9e du canal art\u00e9riel, alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale). Ils sont d\u2019ailleurs contre-indiqu\u00e9s \u00e0 tout moment de la grossesse. Ils n\u2019ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s (indom\u00e9tacine, k\u00e9toprof\u00e8ne) que de mani\u00e8re ponctuelle en cas d\u2019\u00e9chec ou de contre-indication d\u2019un autre traitement.<\/p>\n\n\n\n

    8-Les antispasmodiques n\u2019ont pas d\u2019efficacit\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

    9-Le cerclage du col n\u2019est pas un traitement de la menace d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

    10-Le Tractocile \u00ae (Atociban) est le dernier n\u00e9 des tocolytiques. Son usage reste limit\u00e9 en raison de son co\u00fbt. Il s\u2019agit d\u2019un antagoniste comp\u00e9titif de l\u2019ocytocine au niveau des r\u00e9cepteurs ut\u00e9rins. Il bloque sa capacit\u00e9 \u00e0 provoquer et \u00e0 maintenir les contractions ut\u00e9rines.<\/p>\n\n\n\n

Le Tractocile\u00ae est indiqu\u00e9 pour retarder l\u2019accouchement en cas de menace d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 chez les femmes :<\/p>\n\n\n\n

pr\u00e9sentant des contractions ut\u00e9rines r\u00e9guli\u00e8res d\u2019au moins 30 secondes et survenant<\/p>\n\n\n\n

au moins 4 fois en 30 minutes<\/strong><\/p>\n\n\n\n

ayant une dilatation du col de 1 \u00e0 3 cm (0-3 cm nullipares) et un effacement de  50%<\/p>\n\n\n\n

\u00e2g\u00e9es de 18 ans au moins<\/p>\n\n\n\n

ayant un \u00e2ge gestationnel de 24 semaines \u00e0 33 semaines incluses<\/p>\n\n\n\n

pr\u00e9sentant un rythme cardiaque f\u0153tal normal<\/p>\n\n\n\n

Il est aussi efficace que les sympathomim\u00e9tiques avec une meilleure tol\u00e9rance cardio-vasculaire : l\u2019ensemble des param\u00e8tres utilis\u00e9s permet de constater une diminution g\u00e9n\u00e9rale de tous les \u00e9v\u00e9nements secondaires maternels, en particulier cardio-vasculaires simples (tachycardie, palpitations, dyspn\u00e9e).<\/p>\n\n\n\n

mode d\u2019administration<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

1\u00e8re<\/sup> \u00e9tape : 0.9 ml en bolus IV en 1minute = 6.75 mg d\u2019atociban <\/p>\n\n\n\n

2\u00e8me<\/sup> \u00e9tape : perf de charge IV 24ml\/heure = 18 mg atociban\/heure <\/p>\n\n\n\n

3\u00e8me<\/sup> \u00e9tape : perf entretien IV 8ml \/heure = 6 mg atociban\/heure la dur\u00e9e de traitement ne doit pas d\u00e9passer 48 h<\/p>\n\n\n\n

Ce traitement est  \u00e0 r\u00e9server en premi\u00e8re intention pour les patientes ayant une pathologie cardio-vasculaire contre-indiquant les sympathomim\u00e9tique,  les grossesses multiples,la poursuite de prise en charge de patientes transf\u00e9r\u00e9es avec un traitement au Tractocile\u00ae en cour.s<\/strong><\/p>\n\n\n\n

B-Les cortico\u00efdes pour la maturation pulmonaire foetale<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

On utilise la b\u00eatam\u00e9thsone par voie intramusculaire. La p\u00e9riode d\u2019utilit\u00e9 est entre 24 et 34 semaines. L\u2019efficacit\u00e9 des cortico\u00efdes est d\u00e9montr\u00e9e \u00e0 partir de 24 heures apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement et jusqu\u2019\u00e0 7 jours (NP1). Il existe des arguments pour penser que l\u2019efficacit\u00e9 peut exister avant 24 heures et apr\u00e8s 7 jours. Il para\u00eet utile de d\u00e9buter une cure de cortico\u00efdes m\u00eame quand l\u2019accouchement para\u00eet imminent. Il est pr\u00e9f\u00e9rable, lorsque cela est possible, de n\u2019utiliser qu\u2019une cure de cortico\u00efdes. Si la patiente n\u2019a pas accouch\u00e9 au bout de 7 jours, il n\u2019est pas justifi\u00e9 de r\u00e9p\u00e9ter syst\u00e9matiquement les cures de cortico\u00efdes de mani\u00e8re hebdomadaire. Cependant, si le risque d\u2019accouchement tr\u00e8s pr\u00e9matur\u00e9 semble s\u2019aggraver, une nouvelle cure peut \u00eatre prescrite.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

C-Les contre-indications \u00e0 la tocolyse<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Certains accouchements pr\u00e9matur\u00e9s sont salvateurs pour l\u2019enfant qui sinon serait menac\u00e9 in utero. Ces cas sont donc des contre-indications \u00e0 toute tocolyse:<\/p>\n\n\n\n

    -Chorio-amniotite<\/p>\n\n\n\n

    -Souffrance foetale<\/p>\n\n\n\n

    -Pr\u00e9-\u00e9clampsie s\u00e9v\u00e8re ou crise d\u2019\u00e9clampsie<\/p>\n\n\n\n

    -H\u00e9morragie g\u00e9nitale<\/p>\n\n\n\n

    -H\u00e9matome r\u00e9troplacentaire<\/p>\n\n\n\n

IV- cas particuliers<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A- Grossesses g\u00e9mellaires<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

La part de la grande pr\u00e9maturit\u00e9 (< 33 SA) li\u00e9e aux grossesses multiples est proche de 20 %. L\u2019efficacit\u00e9 de la tocolyse pour prolonger la grossesse semble proche de celle obtenue dans les grossesses uniques.<\/p>\n\n\n\n

Les b\u00e9ta-mim\u00e9tiques exposent \u00e0 un risque accru de complications cardiovasculaires, notamment d\u2019\u0153d\u00e8me aigu du poumon, en cas de grossesse multiple. Les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l\u2019ocytocine peuvent \u00eatre propos\u00e9s comme tocolytiques de premi\u00e8re intention dans cette situation, du fait de la raret\u00e9 de leurs effets secondaires cardiovasculaires.<\/p>\n\n\n\n

Le b\u00e9n\u00e9fice des cortico\u00efdes en cas de grossesse multiple est moins bien d\u00e9montr\u00e9 que pour les grossesses uniques mais peut \u00eatre pratiqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

B-Femmes rh\u00e9sus n\u00e9gatives<\/strong>. <\/h3>\n\n\n\n

Si le foetus est Rh+ une injection d\u2019immunoglobulines anti-Rh est indiqu\u00e9e en cas de MAP (si elle n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 faite au 6\u00e8me mois.)<\/p>\n\n\n\n

C-M\u00e9trorragies sur placenta praevia<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n

V-Conclusion sous forme de diapositives<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
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\"\"<\/figure>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Un accouchement est dit pr\u00e9matur\u00e9 lorsqu\u2019il survient  entre 22 et 36 SA r\u00e9volues. Les risques pour le b\u00e9b\u00e9 sont un peu proportionnels \u00e0 la pr\u00e9cocit\u00e9 de la naissance. Le b\u00e9b\u00e9 qui na\u00eet entre la 35e et la 36e semaine est g\u00e9n\u00e9ralement peu expos\u00e9. Souvent, il est simplement fragile et est plac\u00e9 dans un centre ordinaire […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1124,"menu_order":4,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1141","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1141","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1141"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1141\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1791,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1141\/revisions\/1791"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1124"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1141"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}