{"id":1138,"date":"2019-07-04T06:39:11","date_gmt":"2019-07-04T04:39:43","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1138"},"modified":"2019-07-06T18:24:39","modified_gmt":"2019-07-06T16:24:39","slug":"1138-2","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/grossesses-pathologiques\/1138-2\/","title":{"rendered":"Retards de croissance intra-ut\u00e9rins"},"content":{"rendered":"\n

D\u00e9finitions<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Losrqu\u2019un foetus parait trop petit au cours de la grossesse, on parle aujourd\u2019hui de PAG, c\u2019est-\u00e0-dire de petit poids pour l\u2019\u00e2ge gestationnel. Cela se d\u00e9finit par un poids isol\u00e9 (estimation pond\u00e9rale in utero ou poids de naissance) inf\u00e9rieur au 10e percentile. Le PAG s\u00e9v\u00e8re correspond \u00e0 un PAG inf\u00e9rieur au 3e percentile. <\/p>\n\n\n\n

Parmi ces PAG, certains sont des enfants constitutionnellement petits, sans que cela soit anormal (tout le monde n\u2019est pas pareil), mais certains parmi eux sont petits pour des raisons anormales qui les menacent. On parle pour ces derniers de RCIU,  ou Retard de Croissance Intra-Ut\u00e9rins. Le RCIU  correspond le plus souvent \u00e0 un PAG associ\u00e9 \u00e0 des arguments en faveur d\u2019un d\u00e9faut de croissance pathologique : arr\u00eat ou infl\u00e9chissement de la croissance de mani\u00e8re longitudinale (au moins 2 mesures \u00e0 trois semaines d\u2019intervalle).<\/p>\n\n\n\n

Diagnostic<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La mesure de la hauteur ut\u00e9rine reste int\u00e9ressante \u00e0 partir de 22 semaines mais l\u2019\u00e9chographie reste l\u2019examen essebtiel. Le probl\u00e8me est que la performance de l\u2019\u00e9chographie pour d\u00e9pister les PAG est faible avec une sensibilit\u00e9 de 22 % en France.  Cela signifie qu\u2019environ 22% des b\u00e9b\u00e9s souffrant de RCIU ne sont pas diagnostiqu\u00e9s au cours de la grossesse. De plus, une \u00e9tude de l\u2019INSERM portant sur 14000 femmes a montr\u00e9 que pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des enfants que l’on soup\u00e7onnait de RCIU avait finalement un poids normal \u00e0 la naissance. Ce qui laisse entendre que la moiti\u00e9 des diagnostics seraient en fait des faux positifs. Or, la suspicion d’un RCIU pendant la grossesse est associ\u00e9e \u00e0 une augmentation de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9 foetale.<\/p>\n\n\n\n

Ces difficult\u00e9s sont li\u00e9es \u00e0 la marge d\u2019erreur des mesures \u00e9chographiques et au fait que ces mesures se r\u00e9f\u00e8rent \u00e0 des courbes de croissance anciennes et qui ne tiennent pas compte de certains facteurs. En effet, le sexe f\u0153tal, la taille et le poids maternels en d\u00e9but de grossesse, la parit\u00e9, et l\u2019origine ethnique influencent significativement le poids f\u0153tal, le sexe \u00e9tant le facteur pr\u00e9pond\u00e9rant. L\u2019utilisation d\u2019une courbe non diff\u00e9renci\u00e9e par sexe conduit \u00e0 suspecter pr\u00e9f\u00e9rentiellement le faible poids chez les filles (faux positifs) et ignorer des PAG gar\u00e7ons (faux n\u00e9gatifs) . L\u2019adoption homog\u00e8ne de nouvelles courbes de croissance, en p\u00e9riode pr\u00e9natale comme \u00e0 la naissance, est une n\u00e9cessit\u00e9 et est en cours de r\u00e9alisation.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Les mesures \u00e9chographique faites en routine sont:  sont recommand\u00e9s : p\u00e9rim\u00e8tre c\u00e9phalique (PC), p\u00e9rim\u00e8tre abdominal (PA), longueur f\u00e9morale (LF).  Ces mesures  permettent le calcul de l\u2019estimation de poids f\u0153tal (EPF) qui est, avec le PA, le param\u00e8tre le plus pertinent pour le d\u00e9pistage.  De nombreuses formules de calcul ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es (59) ce qui montre bien la difficult\u00e9 de passer de mesures lin\u00e9aires \u00e0 un poids. On utilise le plus souvent  la formule d\u2019EPF de Hadlock \u00e0 3 param\u00e8tres (PC, PA et LF). Elle a montr\u00e9 son int\u00e9r\u00eat pour les populations \u00e0 bas et \u00e0 haut risque de PAG. Pour 95 % des patientes, l\u2019estimation de poids f\u0153tal a une erreur maximale de +\/- 20 %.  Cela veut dire que pour 5 % des patientes, l\u2019\u00e9cart entre le poids estim\u00e9 et le poids r\u00e9el est de plus de 20 %. Cet EPF correspond \u00e0 un chiffre de poids au moment de l\u2019\u00e9chographie, aussi est-il important de l\u2019exprimer en percentile par rapport aux courbes utilis\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n

Bien \u00e9videmment la fiabilit\u00e9 de ces mesures d\u00e9pend \u00e9troitement de la connaissance la plus pr\u00e9cise possible de la date de d\u00e9but de grossesse. On rappelle qu\u2019une premi\u00e8re \u00e9chographie faite vers 8 semaines est la plus pr\u00e9cise pour d\u00e9terminer cette date, donc si possible avant l\u2019\u00e9chographie classique de 11-14 semaines. Malgr\u00e9 cela, la pr\u00e9cision n\u2019est pas \u00e0 un jour pr\u00e8s. Il est d\u2019usage de calculer le d\u00e9but de grossesse \u00e0 partir de la date des derni\u00e8res r\u00e8gles. Cette date sera corrig\u00e9e en fonction des donn\u00e9es \u00e9chographiques que si la date estim\u00e9e par \u00e9chographie est diff\u00e9rente de plus de 7 jours de la date d\u00e9duite des derni\u00e8res r\u00e8gles normales. Ainsi les  comptes rendus devraient conclure \u00e0 une date donn\u00e9e +\/- 5 ou7 jours .<\/p>\n\n\n\n

Voici pour l\u2019exemple l\u2019une des formules de Hadlock:
\n
\nHadlock <\/a>et al. (1985)  \u00a0\u00bb Log10 EPF = 1.326 + 0.0107 PC + 0.0438 PA + 0.158 LF – 0.00326 (PA) (LF) <\/p>\n\n\n\n

Il est rappel\u00e9 qu\u2019un f\u0153tus dont toutes les biom\u00e9tries sont \u2265 10e percentile peut avoir une EPF < 10e percentile!
\n
\nDans une population \u00e0 bas risque de PAG et dans le cadre d\u2019une \u00e9chographie de d\u00e9pistage, on va consid\u00e9rer comme suspect une biom\u00e9trie (EPF)  inf\u00e9rieure au 3e percentile, m\u00eame en l\u2019absence de toute autre anomalie clinique ou \u00e9chographique associ\u00e9e.
\n<\/p>\n\n\n\n

Pour les populations \u00e0 risque de PAG ou en pr\u00e9sence d\u2019une anomalie clinique ou \u00e9chographique,  c\u2019est le seuil du 10e percentile qui est choisi. <\/p>\n\n\n\n

Pour contribuer au diagnostic de RCIU, si la r\u00e9p\u00e9tition de l\u2019examen biom\u00e9trique est n\u00e9cessaire, l\u2019intervalle minimum est de 3 semaines. Cet intervalle peut \u00eatre plus faible si l\u2019EPF est importante dans la d\u00e9cision d\u2019une \u00e9ventuelle extraction f\u0153tale .<\/p>\n\n\n\n


\nLes facteurs de risque de PAG<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Un ant\u00e9c\u00e9dent de PAG multiplie par 4 le risque de PAG. L\u2019\u00e2ge maternel de plus de 35 ans augmente le risque d\u2019un facteur 3 par rapport aux femmes de 20 \u00e0 30 ans. La primiparit\u00e9 et la grande multiparit\u00e9 : risque multipli\u00e9 par 2. Les troubles hypertensifs augmentent la fr\u00e9quence de PAG :
\nhypertension art\u00e9rielle chronique (d\u2019un facteur 2), pr\u00e9\u00e9clampsie (d\u2019un facteur 5 \u00e0 12 selon la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l\u2019atteinte et les \u00e9tudes), hypertension gravidique (d\u2019un facteur 2). Un diab\u00e8te pr\u00e9existant \u00e0 la grossesse avec atteinte vasculaire est associ\u00e9 au PAG (risque multipli\u00e9 par 6). Tabagisme actif pendant la grossesse : risque multipli\u00e9 par 2 pour une consommation de 10 cigarettes par jour avec un effet- dose. La consommation alcoolique multiplie le risque par 2. Une consommation de drogues pendant la grossesse est associ\u00e9e \u00e0 une fr\u00e9quence augment\u00e9e de PAG (risque multipli\u00e9 par 3).
\nAutres facteurs de risque (augmentation du risque inf\u00e9rieure \u00e0 2) : insuffisance pond\u00e9rale, ob\u00e9sit\u00e9, niveau socio-\u00e9conomique d\u00e9favoris\u00e9.
\n<\/p>\n\n\n\n

Les causes de PAG<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
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Les causes sont multiples et diff\u00e9rentes en fonction du type de RCIU (harmonieux ou dysharmonieux) :<\/p>\n\n\n\n

-Cause maternelle. Il peut alors s\u2019agir de pathologies maternelles comme une pathologie cardiaque ou h\u00e9matologique par exemple, d\u2019une prise de toxiques (tabac, alcool), de malformations de l\u2019ut\u00e9rus, etc\u2026<\/p>\n\n\n\n

-Cause f\u0153tale. Il peut s\u2019agir d\u2019anomalies chromosomiques, d\u2019anomalies g\u00e9n\u00e9tiques, d\u2019infections f\u0153tales (toxoplasmose, rub\u00e9ole, cytom\u00e9galovirus, varicelle\u2026), ou de grossesses multiples.<\/p>\n\n\n\n

-Causes placentaire, c\u2019est-\u00e0-dire que le placenta ne permet pas une \u00ab vascularisation \u00bb ad\u00e9quate du f\u0153tus, on parle alors d\u2019insuffisance placentaire. Outre le RCIU, cela peut se traduire par la survenue d\u2019une hypertension art\u00e9rielle maternelle, d\u2019une pr\u00e9sence de prot\u00e9ines dans les urines, et l\u2019on parle alors de pr\u00e9-\u00e9clampsie. Dans d\u2019autres cas, le cordon peut pr\u00e9sent\u00e9 une insertion particuli\u00e8re au niveau du placenta ou pr\u00e9senter un n\u0153ud\u2026<\/p>\n\n\n\n

-Enfin dans les cas restants, on parlera de petite taille constitutionnelle f\u0153tale. C\u2019est \u00e0 dire que le f\u0153tus ne pr\u00e9sente aucune pathologie except\u00e9 une petite taille (en g\u00e9n\u00e9ral, ses parents sont \u00e9galement de petite taille).
\n<\/p>\n\n\n\n

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Cons\u00e9quences<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Les risques des RCIU pathologiques sont:<\/p>\n\n\n\n

-la mort foetale in utero;<\/p>\n\n\n\n

-l\u2019asphyxie pernatale;<\/p>\n\n\n\n

-des troubles m\u00e9taboliques (hypoglyc\u00e9mie, hypocalc\u00e9mie), des troubles digestifs ou  h\u00e9matologiques;<\/p>\n\n\n\n

-des troubles du d\u00e9veloppement psychomoteur;<\/p>\n\n\n\n

-un retard statural;<\/p>\n\n\n\n

-un syndrome m\u00e9tabolique et vasculaire \u00e0 l\u2019\u00e2ge adulte.<\/p>\n\n\n\n

Bilan \u00e9tiologique et surveillance<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Les investigations compl\u00e9mentaires ont pour but d\u2019\u00e9valuer la vitalit\u00e9 f\u0153tale et les possibilit\u00e9s de poursuite de la grossesse dans des conditions de s\u00e9curit\u00e9 pour la m\u00e8re et le f\u0153tus, et\u00e9tablir l\u2019origine du PAG. Le bilan est \u00e0 envisager lorsque l\u2019estimation de poids f\u0153tal est < 10e percentile ou < 5e per centile (\u00e0 d\u00e9faut lorsque le p\u00e9rim\u00e8tre abdominal est < 10e percentile).
\n<\/p>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9chographie doit v\u00e9rifier les anomalies biom\u00e9triques, rechercher d\u2019autres anomalies du f\u0153tus, du liquide amniotique, du placenta et des Doppler.
\nLe d\u00e9pistage d\u2019une infection materno-f\u0153tale \u00e0 CMV, par une simple s\u00e9rologie maternelle, peut \u00eatre propos\u00e9 d\u2019embl\u00e9e en l\u2019absence d\u2019argument pour une cause vasculaire.
\n<\/p>\n\n\n\n

La difficult\u00e9 principale est de d\u00e9cider si un pr\u00e9l\u00e8vement invasif (amniocent\u00e8se le plus souvent) doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9. Ce pr\u00e9l\u00e8vement comprendra selon les cas un bilan infectieux, une analyse chromosomique et\/ou g\u00e9nique voire d\u2019autres dosages plus sp\u00e9cifiques.
\nLes arguments qui plaident pour un pr\u00e9l\u00e8vement invasif sont principalement : <\/p>\n\n\n\n

anomalie biom\u00e9trique pr\u00e9coce et\/ou s\u00e9v\u00e8re ;<\/p>\n\n\n\n

– association \u00e0 une quantit\u00e9 augment\u00e9e de liquide amniotique ; <\/p>\n\n\n\n

– association \u00e0 une\/des anomalie(s) morphologique(s) ;
\n– absence d\u2019anomalie Doppler ;
\n– absence d\u2019autre cause \u00e9vidente ;
\n– parents d\u00e9sireux d\u2019un diagnostic pr\u00e9natal ;
\n– r\u00e9sultats susceptibles de modifier la prise en charge. <\/p>\n\n\n\n

Le Doppler ombilical,  volontier associ\u00e9 au Doppler c\u00e9r\u00e9bral, et le rythme cardiaque f\u0153tal (RCF) sont les premiers outils de surveillance \u00e0 mettre en place en cas de diagnostic de RCIU. L\u2019hospitalisation n\u2019est pas syst\u00e9matique. <\/p>\n\n\n\n

Lorsque le foetus a \u00e0 faire face \u00e0 une r\u00e9duction de son apport en oxyg\u00e8ne dans le cadre d\u2019une hypoxie chronique, il redistribue son flux sanguin pour pr\u00e9server les flux cardiaques et c\u00e9r\u00e9braux en vasodilatant ces territoires, ce qui diminue s\u00e9lctivement l\u2019index de r\u00e9sistance dans les art\u00e8res c\u00e9r\u00e9brales. Le Doppler des art\u00e8res c\u00e9r\u00e9brales se fait au niveau des art\u00e8res c\u00e9r\u00e9brales ant\u00e9rieures et s\u2019exprime en terme de rapport entre les index de r\u00e9sistance c\u00e9r\u00e9braux et placentaires. Ainsi un rapport c\u00e9r\u00e9bro-placentaire <1 traduit une redistribution des flux avec vasodilatation c\u00e9r\u00e9brale. Si dans un second temps ce rapport se normalise cela peut traduire le d\u00e9passement du m\u00e9canisme de protection c\u00e9r\u00e9brale \u00e0 l\u2019hypoxie.
\nUne cure de cortico\u00efdes est recommand\u00e9e chez les patientes dont le f\u0153tus pr\u00e9sente un RCIU et chez qui une extraction f\u0153tale est envisag\u00e9e avant 34 SA.
\nEn cas de Doppler ombilical avec diastole normale, celui-ci sera r\u00e9p\u00e9t\u00e9 toutes les 2 \u00e0 3 semaines, combin\u00e9 \u00e0 la r\u00e9alisation d\u2019un Doppler c\u00e9r\u00e9bral et d\u2019une biom\u00e9trie. La fr\u00e9quence de la surveillance sera adapt\u00e9e \u00e0 la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du RCIU.
\nEn cas de Doppler ombilical anormal avec une diastole encore positive, et si un accouchement n\u2019est pas envisag\u00e9, une surveillance par Doppler ombilical, c\u00e9r\u00e9bral et RCF sera r\u00e9p\u00e9t\u00e9e toutes les semaines ou de fa\u00e7on pluri-hebdomadaire selon la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du RCIU. Cette surveillance peut \u00eatre faite en ambulatoire .
\nEn cas de diastole nulle ou de reverse flow au Doppler ombilical une hospitalisation est \u00e0 envisager pour r\u00e9aliser une cure de cortico\u00efdes et organiser la surveillance voire la naissance. Un RCF sera r\u00e9alis\u00e9 tous les jours.<\/p>\n\n\n\n

Indications de naissance <\/strong><\/h2>\n\n\n\n

\u2013 Avant 32 SA  : L\u2019impact de la pr\u00e9maturit\u00e9 induite est majeur et justifie d\u2019envisager un traitement conservateur m\u00eame en cas de Doppler ombilical pathologique. Un arr\u00eat de la croissance f\u0153tale isol\u00e9 (Doppler f\u0153taux normaux et RCF normal) n\u2019est pas en soi une indication d\u2019extraction f\u0153tale.
\nL\u2019index de pulsatilit\u00e9 (IP) du ductus venosus (ou canal d\u2019Arantius) > 95e percentile et les anomalies du RCF (VCT < 3 ms ou rythme peu oscillant ou d\u00e9c\u00e9l\u00e9rations r\u00e9p\u00e9t\u00e9es) sont des crit\u00e8res ind\u00e9pendants de naissance des RCIU < 32 SA. L\u2019accouchement doit \u00eatre envisag\u00e9 lorsqu\u2019un de ces deux param\u00e8tres est anormal de mani\u00e8re persistante. <\/p>\n\n\n\n

Apr\u00e8s 32 SA : la naissance ou l\u2019expectative sont deux options possibles. En cas de reverse flow ou de diastole nulle permanente sur le Doppler ombilical apr\u00e8s 34 SA, un accouchement devra \u00eatre
\nenvisag\u00e9. En cas de Doppler ombilical anormal avec diastole positive, il est recommand\u00e9 une surveillance renforc\u00e9e par Doppler ombilical, c\u00e9r\u00e9bral et RCF de mani\u00e8re pluri-hebdomadaire. Une surveillance en ambulatoire est possible.
\n<\/p>\n\n\n\n

Une naissance peut \u00eatre envisag\u00e9e \u00e0 partir de 37 SA en fonction de l\u2019estimation pond\u00e9rale, de la quantit\u00e9 du liquide amniotique et de la mesure des Doppler. La voie d\u2019accouchement tiendra compte des caract\u00e9ristiques maternelles et obst\u00e9tricales (parit\u00e9, ut\u00e9rus cicatriciel, indice de masse corporelle (IMC), conditions locales cervicales) <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

D\u00e9finitions Losrqu\u2019un foetus parait trop petit au cours de la grossesse, on parle aujourd\u2019hui de PAG, c\u2019est-\u00e0-dire de petit poids pour l\u2019\u00e2ge gestationnel. Cela se d\u00e9finit par un poids isol\u00e9 (estimation pond\u00e9rale in utero ou poids de naissance) inf\u00e9rieur au 10e percentile. Le PAG s\u00e9v\u00e8re correspond \u00e0 un PAG inf\u00e9rieur au 3e percentile.  Parmi ces […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1124,"menu_order":14,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1138","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1138","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1138"}],"version-history":[{"count":4,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1138\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1849,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1138\/revisions\/1849"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1124"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1138"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}