![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/image-402.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\nDevant ce sympt\u00f4me, la r\u00e9alisation d\u2019une \u00e9chographie est imp\u00e9rative, car sans elle aucune explication rationnelle ne pourra \u00eatre apport\u00e9e \u00e0 des patientes rendues particuli\u00e8rement anxieuses devant ces saignements. Malheureusement, tous les m\u00e9decins, m\u00eame gyn\u00e9cologues, ainsi que tous les services d\u2019urgence ne disposent pas forc\u00e9ment d\u2019un \u00e9chographe et de personnes capables de s\u2019en servir, 24 heures sur 24. Il en r\u00e9sulte donc parfois des errances d\u2019un m\u00e9decin \u00e0 l\u2019autre, et des retards de diagnostic qui sont tr\u00e8s mal v\u00e9cus par les femmes.<\/p>\n\n\n\n
Il faut savoir que dans la moiti\u00e9 des cas la grossesse va se poursuivre normalement malgr\u00e9 cet \u00e9pisode de saignement et cela sans traitement particulier. Cela pour dire que m\u00e9trorragie du premier trimestre n\u2019est pas forc\u00e9ment synonyme de catastrophe. Pour l\u2019autre moiti\u00e9, il y aura deux principaux diagnostics \u00e0 pr\u00e9ciser ou \u00e9liminer: la fausse couche spontan\u00e9e et la grossesse extra-ut\u00e9rine.<\/p>\n\n\n\n
I-Les trois \u00e9tapes du diagnostic<\/strong><\/h2>\n\n\n\nLa premi\u00e8re \u00e9tape est bien s\u00fbr clinique (interrogatoire et examen clinique) id\u00e9alement suivie dans la foul\u00e9e par l\u2019\u00e9chographie. Le dosage des B\u00eata hCG, troisi\u00e8me \u00e9tape, ne sera utile que dans certains cas douteux.<\/p>\n\n\n\n
A-L\u2019\u00e9tape clinique<\/strong><\/h3>\n\n\n\n\t1-L\u2019interrogatoire porte sur :\t<\/h4>\n\n\n\n
\t\t-Les ant\u00e9c\u00e9dents (fausses couches, grossesses extra-ut\u00e9rines, etc).<\/p>\n\n\n\n
\t\t-L\u2019importance et l\u2019origine des saignements<\/p>\n\n\n\n
\t\t-La notion d\u2019une \u00e9chographie pr\u00e9c\u00e9dente<\/p>\n\n\n\n
\t\t-L\u2019\u00e2ge de la femme, car le risque de fausse couche augmente avec l\u2019\u00e2ge.<\/p>\n\n\n\n
\t\t-La notion de grossesse d\u00e9sir\u00e9e ou non.<\/p>\n\n\n\n
\t\t-la date des derni\u00e8res r\u00e8gles et de la r\u00e9gularit\u00e9 des cycles, la notion de rapport f\u00e9condant, la date du d\u00e9calage thermique de l\u2019ins\u00e9mination ou du transfert apr\u00e8s f\u00e9condation in vitro si la femme suit un traitement pour infertilit\u00e9,la date de positivit\u00e9 d\u2019un \u00e9ventuel test de grossesse\u2026<\/p>\n\n\n\n
\t2-L\u2019examen clinique<\/h4>\n\n\n\n
\t\t-La p\u00e2leur, le pouls, la tension permettent de juger de l\u2019importance et du retentissement de l\u2019h\u00e9morragie. <\/p>\n\n\n\n
\t\t-L\u2019examen au sp\u00e9culum permet d\u2019affirmer la pr\u00e9sence de saignements, leur aspect, leur abondance, leur origine, de rechercher une cervicite, une vaginite avec des leucorrh\u00e9es sales, un polype, voire une tumeur suspecte de cancer. Ces l\u00e9sions peuvent \u00eatre la cause du saignement ou simplement associ\u00e9es \u00e0 une menace d\u2019avortement. Si le saignement est en cours, on pr\u00e9cisera les caract\u00e9ristiques, on retrouvera parfois des d\u00e9bris placentaires, une caduque, des v\u00e9sicules qui seront pr\u00e9lev\u00e9s et envoy\u00e9s en anatomopathologie. On en profitera pour r\u00e9aliser des pr\u00e9l\u00e8vements bact\u00e9riologiques dans le cadre d\u2019une suspicion d\u2019infection et un frottis cervicovaginal, voire des biopsies s\u2019il existe une tumeur suspecte. <\/p>\n\n\n\n
\t\t-Le toucher vaginal appr\u00e9cie l\u2019\u00e9tat du col ut\u00e9rin soit ferm\u00e9, soit au contraire ouvert, laissant passer le doigt, ce qui est en faveur de l\u2019avortement, du corps ut\u00e9rin, qui peut \u00eatre de volume correspondant \u00e0 l\u2019\u00e2ge de la grossesse, et de consistance molle, ou au contraire petit et dur, des culs-de-sac lat\u00e9raux, qui s\u2019ils sont douloureux (le fameux \u00abcri du Douglas\u00bb reste un excellent signe de Grossesse extra-ut\u00e9rine dans ce contexte) peuvent \u00e9voquer un h\u00e9mop\u00e9ritoine et donc une Grossesse extra-ut\u00e9rine. <\/p>\n\n\n\n
B-L\u2019\u00e9tape \u00e9chographique<\/strong><\/h3>\n\n\n\n C\u2019est un examen qui est devenu irrempla\u00e7able et qui permet d\u2019appr\u00e9cier la topographie de l\u2019\u0153uf et sa vitalit\u00e9. Cette \u00e9chographie doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e par voie vaginale.<\/p>\n\n\n\n
\ta-Concernant la topographie de l\u2019\u0153uf. La pr\u00e9sence d\u2019un \u0153uf intra-ut\u00e9rin avec activit\u00e9 cardiaque \u00e9limine de fa\u00e7on quasi formelle une GEU (l\u2019association grossesse intra-ut\u00e9rine (GIU) + GEU \u00e9tant exceptionnelle). Il faut toutefois se m\u00e9fier des pseudosacs intra-ut\u00e9rins des GEU qui sont des images hypo\u00e9chog\u00e8nes centrales par rapport \u00e0 l\u2019endom\u00e8tre et sans couronne hyper\u00e9chog\u00e8ne et qui correspondent aux caduques. Les vrais sacs intra-ut\u00e9rins sont lat\u00e9ralis\u00e9s par rapport \u00e0 la ligne de vacuit\u00e9 ut\u00e9rine (nidation dans l\u2019\u00e9paisseur de l\u2019endom\u00e8tre) et comportent une couronne hyper\u00e9chog\u00e8ne (trophoblaste). Si l\u2019\u0153uf n\u2019est pas visible en intra-ut\u00e9rin, soit il est ectopique, soit la grossesse est trop pr\u00e9coce pour \u00eatre vue, soit il n\u2019y a pas ou plus de grossesse (fausse couche pr\u00e9coce expuls\u00e9e. C\u2019est dans ces cas que le dosage de B\u00eata hCG est indispensable pour d\u00e9brouiller la situation.<\/p>\n\n\n\n
\tb-Concernant la vitalit\u00e9 de l\u2019\u0153uf, s\u2019il existe un embryon pr\u00e9sentant une activit\u00e9 cardiaque positive, tout va bien et le pronostic risque d\u2019\u00eatre favorable. Il est bon de savoir que l\u2019activit\u00e9 cardiaque appara\u00eet \u00e0 6 semaines (et 0 jours), que le sac gestationnel est visible en intra-ut\u00e9rin \u00e0 partir de 4 SA \u00b1 2 \u00e0 3 jours et pour un taux d\u2019hCG sup\u00e9rieur \u00e0 1 000 UI\/mL. <\/p>\n\n\n\n
Un oeuf clair ou grossesse non embryonn\u00e9e, ou la pr\u00e9sence d\u2019un embryon de plus de 3mm sans activit\u00e9 cardiaque correspondent \u00e0 un avortement. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019\u00e9chographie peut aussi permettre de distinguer la r\u00e9tention d\u2019un \u0153uf mort avec embryon des d\u00e9bris ovulaires \u00e9voquant un avortement incomplet. L\u2019\u00e9chographie peut mettre en \u00e9vidence un h\u00e9matome \u00e0 diff\u00e9rentes localisations : sous-d\u00e9cidual, sous-amniotique, intrachorial ou intracavitaire. Aucune publication ne permet d\u2019\u00e9tablir l\u2019\u00e9volution de la grossesse en fonction de la localisation de cet h\u00e9matome. En revanche, plus le volume de l\u2019h\u00e9matome est important, plus le risque d\u2019avortement spontan\u00e9 est \u00e9lev\u00e9. De m\u00eame, en cas de grossesse g\u00e9mellaire, l\u2019un des deux oeufs en voie de lyse peut expliquer le saignement. <\/p>\n\n\n\n
Avant la 6e SA, les crit\u00e8res \u00e9chographiques (forme, dimensions du sac ovulaire, pr\u00e9sence d\u2019une v\u00e9sicule vitelline) ont une faible valeur diagnostique et pronostique. Il faut alors savoir refaire une \u00e9chographie \u00e0 8-10 jours d\u2019intervalle pour pouvoir affirmer la vitalit\u00e9 de l\u2019oeuf. <\/p>\n\n\n\n
C-L\u2019\u00e9tape biologique <\/strong> <\/h3>\n\n\n\nC\u2019est le dosage de l\u2019hormone chorionique gonadotrope, d\u00e9tection dans le sang ou les urines de hCG. <\/p>\n\n\n\n
Les tests qualitatifs urinaires peuvent \u00eatre positifs \u00e0 partir de 20 UI, soit 10 jours apr\u00e8s l\u2019ovulation ou 50 UI, soit le jour pr\u00e9sum\u00e9 des r\u00e8gles. Les faux n\u00e9gatifs sont li\u00e9s \u00e0 un seuil de d\u00e9tection trop \u00e9lev\u00e9 : la n\u00e9gativit\u00e9 du test signifie soit qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019hCG, soit que le taux est inf\u00e9rieur au seuil de d\u00e9tection du test. Ce type d\u2019erreur est d\u2019autant plus fr\u00e9quent que la grossesse est jeune et le seuil du test \u00e9lev\u00e9. \u00c0 l\u2019inverse, des concentrations tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es d\u2019hCG peuvent donner de faux n\u00e9gatifs lorsque la concentration de l\u2019antig\u00e8ne d\u00e9borde les possibilit\u00e9s du syst\u00e8me (effet crochet). La pr\u00e9sence d\u2019h\u00e9moglobine, d\u2019h\u00e9maties, une prot\u00e9inurie importante, une bact\u00e9riurie peuvent provoquer un faux positif, de m\u00eame certains m\u00e9dicaments (opiac\u00e9s, neuroleptiques) et certains d\u00e9tergents utilis\u00e9s pour le lavage des r\u00e9cipients. <\/p>\n\n\n\n
Le dosage quantitatif plasmatique doit \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 et se positive 8 \u00e0 10 jours apr\u00e8s la f\u00e9condation (bien avant un \u00e9ventuel retard de r\u00e8gles) et pr\u00e9sente moins de faux n\u00e9gatifs. Le taux d\u2019hCG double normalement toutes les 48 heures jusqu\u2019\u00e0 8 \u00e0 10 SA. Les dosages qualitatifs positifs affirment la grossesse. N\u00e9gatifs, ils n\u2019\u00e9liminent pas une grossesse d\u00e9butante ou qui s\u2019arr\u00eate, il faut au minimum refaire un dosage \u00e0 8 jours pour affirmer l\u2019absence de grossesse d\u00e9butante. <\/p>\n\n\n\n
Les dosages quantitatifs plasmatiques permettent de r\u00e9pondre \u00e0 deux questions fondamentales : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 affirmer la grossesse : un taux normal peut cependant persister quelques jours apr\u00e8s l\u2019arr\u00eat de la grossesse. Un test peut \u00eatre n\u00e9gatif s\u2019il est pratiqu\u00e9 avant le 8e jour qui suit la f\u00e9condation ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 pr\u00e9ciser son \u00e9volutivit\u00e9 : un taux bas pour le terme permet de pr\u00e9dire l\u2019avortement dans 98 % des cas \u00e0 condition de conna\u00eetre avec certitude la date de f\u00e9condation!! Un taux stagnant ou d\u00e9croissant \u00e0 deux dosages successifs r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 48 h d\u2019intervalle affirme bien souvent un avortement. <\/p>\n\n\n\n
Les dosages d\u2019hCG ne renseignent pas sur la localisation de l\u2019oeuf qui peut \u00eatre intra- ou extra-ut\u00e9rin. Il faudra donc compl\u00e9ter le bilan par une \u00e9chographie pelvienne et garder \u00e0 l\u2019esprit la notion de seuil : les hCG doivent \u00eatre sup\u00e9rieurs \u00e0 1 000 UI\/l pour normalement voir un sac ovulaire en \u00e9chographie transvaginale et \u00e0 3 000 UI\/l si l\u2019\u00e9chographie est r\u00e9alis\u00e9e par voie transabdominale. <\/p>\n\n\n\n
II-Les causes possibles de ces m\u00e9trorragies<\/strong><\/h2>\n\n\n\nL\u2019\u00e9tude de la clinique et des r\u00e9sultats des examens compl\u00e9mentaires permet, dans la majorit\u00e9 des cas, de faire le diagnostic de grossesse intra-ut\u00e9rine. <\/p>\n\n\n\n
Le dosage des hCG plasmatiques affirme tr\u00e8s pr\u00e9cocement le diagnostic de grossesse. <\/p>\n\n\n\n
Du fait de cette pr\u00e9cocit\u00e9, il est bien souvent difficile d\u2019en affirmer la localisation et l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 qui sont les deux points principaux \u00e0 \u00e9lucider lorsqu\u2019il s\u2019agit de saignement en d\u00e9but de grossesse. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019\u00e9chographie distingue les quatre principaux diagnostics \u00e0 \u00e9voquer devant un tel tableau : la grossesse extra-ut\u00e9rine, la m\u00f4le hydatiforme, la grossesse intra-ut\u00e9rine arr\u00eat\u00e9e et la grossesse intraut\u00e9rine \u00e9volutive. <\/p>\n\n\n\n
Parmi les autres diagnostics, il ne faudra pas omettre l\u2019origine cervicale des m\u00e9trorragies qui ne pourront \u00eatre diagnostiqu\u00e9es que par un examen clinique complet. <\/p>\n\n\n\n
A- La grossesse extra-ut\u00e9rine<\/strong><\/h3>\n\n\n\nDevant des m\u00e9trorragies du premier trimestre de la grossesse, la grossesse extra-ut\u00e9rine est le premier diagnostic \u00e0 \u00e9liminer de fa\u00e7on absolue. En somme, devant un tel tableau, il faut s\u2019acharner \u00e0 localiser la grossesse et \u00e9valuer le caract\u00e8re urgent ou non de la prise en charge. Le diagnostic sera \u00e9voqu\u00e9 devant un petit ut\u00e9rus pour l\u2019\u00e2ge th\u00e9orique de la grossesse, une masse lat\u00e9ro-ut\u00e9rine sensible, un ut\u00e9rus vide \u00e0 l\u2019\u00e9chographie et un dosage des hCG positif. Une coelioscopie pourra \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en cas de doute lorsque le diagnostic est plus difficile mais attention \u00e0 ne pas la r\u00e9aliser trop t\u00f4t dans la grossesse car elle ne permettrait pas forc\u00e9ment de la mettre en \u00e9vidence. <\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 B-La m\u00f4le hydatiforme <\/strong><\/h3>\n\n\n\n![\"\"](\"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/image-403.png\")
<\/figure>\n\n\n\nest de diagnostic clinique difficile malgr\u00e9 la pr\u00e9sence de signes \u00absympathiques \u00bb de grossesse exag\u00e9r\u00e9s, d\u2019un ut\u00e9rus augment\u00e9 de volume par rapport au terme et \u00e9ventuellement d\u2019une prot\u00e9inurie et de kystes de l\u2019ovaire. Ce diagnostic doit \u00eatre \u00e9voqu\u00e9 sur l\u2019image \u00e9chographique typique en \u00ab flocon de neige \u00bb (mais attention aux imitations) associ\u00e9e \u00e0 l\u2019absence d\u2019embryon et sur la pr\u00e9sence d\u2019un taux \u00e9lev\u00e9 d\u2019hCG plasmatique. Cependant, le diagnostic formel ne pourra \u00eatre confirm\u00e9 qu\u2019apr\u00e8s une analyse anatomopathologique du produit d\u2019\u00e9vacuation de l\u2019ut\u00e9rus qui permettra ainsi d\u2019\u00e9liminer un choriocarcinome.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
C-Autres causes diverses<\/strong><\/h3>\n\n\n\nBien que celles-ci soient de plus en plus rare, voire exceptionnelles, il est indispensable de garder \u00e0 l\u2019esprit la possibilit\u00e9 de manoeuvres abortives n\u00e9cessitant une prise en charge adapt\u00e9e : hospitalisation de la patiente, mise en route d\u2019une antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre le plus rapidement possible, \u00e9vacuation ut\u00e9rine par aspiration au plus t\u00f4t apr\u00e8s 48 heures d\u2019antibioth\u00e9rapie. <\/p>\n\n\n\n
Il existe aussi des m\u00e9trorragies provoqu\u00e9es par le co\u00eft souvent en rapport avec une infection ou un ectropion saignant facilement. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019examen soigneux au sp\u00e9culum mettra en \u00e9vidence des l\u00e9sions cervicales b\u00e9nignes qui saignent facilement au cours de la grossesse, voire une l\u00e9sion maligne.<\/p>\n\n\n\n
D-Les m\u00e9trorragies avec une grossesse intra-ut\u00e9rine<\/strong><\/h3>\n\n\n\nUne fois \u00e9limin\u00e9e la grossesse extra-ut\u00e9rine, la question va porter sur la qualit\u00e9 de l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de cette grossesse.<\/p>\n\n\n\n
On en distingue deux cat\u00e9gories selon l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de la grossesse (arr\u00eat\u00e9e ou non). L\u2019observation ou non d\u2019une activit\u00e9 cardiaque est essentielle \u00e0 ce stade.<\/p>\n\n\n\n
Si le coeur de l\u2019embryon bat, peu de causes peuvent expliquer un tel tableau : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la r\u00e9sorption d\u2019un deuxi\u00e8me jumeau en d\u00e9but de grossesse que l\u2019\u00e9chographie pourra mettre en \u00e9vidence ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 un h\u00e9matome p\u00e9riovulaire ou d\u00e9collement placentaire li\u00e9 \u00e0 la p\u00e9n\u00e9tration du trophoblaste dans l\u2019endom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 l\u2019endom\u00e9trite d\u00e9ciduale de pronostic tr\u00e8s d\u00e9favorable. <\/p>\n\n\n\n
Dans de nombreux cas, la cause pr\u00e9cise n\u2019est pas retrouv\u00e9e mais dans ce cas, le pronostic est favorable pour 93 % des grossesses. <\/p>\n\n\n\n
S\u2019il n\u2019y a pas d\u2019activit\u00e9 cardiaque, la grossesse est arr\u00eat\u00e9e. On parle de fausse couche spontan\u00e9e. Les \u00e9tiologies nombreuses sont de diff\u00e9rentes origines : foetale, maternelle ou environnementale, mais la fausse couche est d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas avant 6 SA et dans 50 % des cas dans les 10 premi\u00e8res SA. Ces fausses couches sont favoris\u00e9es par l\u2019\u00e2ge maternel et le vieillissement des gam\u00e8tes. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne de s\u00e9lection naturelle explique l\u2019absence de traitement \u00e9tiologique. <\/p>\n\n\n\n
III-Conduites pratiques<\/strong><\/h2>\n\n\n\n A-Les patientes pr\u00e9sentant une GEU ou une m\u00f4le doivent \u00eatre hospitalis\u00e9es et trait\u00e9es. <\/p>\n\n\n\n
B-Si la grossesse est arr\u00eat\u00e9e, plusieurs attitudes sont maintenant admises mais encore d\u00e9battues dans la litt\u00e9rature. Il est possible de r\u00e9aliser une aspiration du contenu ut\u00e9rin sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, mais un traitement conservateur (non chirurgical) est possible, soit par une simple surveillance, soit par un traitement m\u00e9dical. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s avoir fait le diagnostic de grossesse non \u00e9volutive, on peut proposer la r\u00e9alisation d\u2019une aspiration ut\u00e9rine apr\u00e8s pr\u00e9paration cervicale au misoprostol s\u2019il existe une h\u00e9morragie, une h\u00e9modynamique instable, des troubles de la coagulation, un refus de tout autre traitement de la part de la patiente ou une \u00e9ventuelle infection (apr\u00e8s 48 heures d\u2019antibioth\u00e9rapie si possible). Dans les autres cas, il para\u00eet licite de proposer une expectative d\u2019une semaine si cela est envisageable. Si l\u2019expulsion n\u2019a pas lieu, un traitement m\u00e9dical de type Misoprostol (2 cp en intravaginal \u00e0 renouveler toutes les 3 heures avec un maximum de 6 cp) peut \u00eatre mis en place, puis on se donne au minimum 24 heures avant d\u2019envisager une \u00e9ventuelle aspiration. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s l\u2019expulsion o\u00f9 lors de m\u00e9trorragies du premier trimestre et quel que soit le terme de la grossesse, on n\u2019oublie pas, si la femme est Rh\u00e9sus n\u00e9gatif, la s\u00e9roprophylaxie par injection d\u2019immunoglobulines anti-D afin de pr\u00e9venir d\u2019une \u00e9ventuelle immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
Quelles que soient les modalit\u00e9s d\u2019expulsion, le produit intra-ut\u00e9rin sera mis dans du liquide de Bouin pour un examen anatomopathologique afin d\u2019affirmer la grossesse et d\u2019\u00e9liminer une m\u00f4le hydatiforme ignor\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent. <\/p>\n\n\n\n
Faut-il faire un bilan apr\u00e8s une premi\u00e8re fausse couche spontan\u00e9e ? <\/p>\n\n\n\n
La r\u00e9ponse est non car, comme nous l\u2019avons vu pr\u00e9c\u00e9demment, l\u2019origine d\u2019une premi\u00e8re FCS est la plupart du temps chromosomique. <\/p>\n\n\n\n
Il n\u2019existe donc pas de traitement pr\u00e9ventif. <\/p>\n\n\n\n
C-Si la grossesse est \u00e9volutive, Il faut \u00e9liminer une cause cervicovaginale de saignement : polype, cervicite, cancer, et la traiter. Si la grossesse n\u2019est pas d\u00e9sir\u00e9e, on discute avec la femme d\u2019une demande d\u2019IVG conform\u00e9ment \u00e0 la loi. Si la grossesse est \u00e0 haut risque (femme de plus de 40 ans, ob\u00e8se, hypertendue, diab\u00e9tique), on discute avec le couple du probl\u00e8me que pose une telle grossesse, car il faut avoir la coop\u00e9ration enti\u00e8re du couple pour pouvoir la mener \u00e0 bien. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse est d\u00e9sir\u00e9e, il se pose la question du traitement \u00e0 prescrire : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le repos \u00e0 domicile et l\u2019abstinence sexuelle sont habituellement prescrits ; cependant aucune preuve de l\u2019efficacit\u00e9 du repos n\u2019a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e. Une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e a montr\u00e9 l\u2019inefficacit\u00e9 du repos \u00e0 l\u2019h\u00f4pital;<\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antispasmodiques sont employ\u00e9s par certains pour r\u00e9duire les contractions ut\u00e9rines et par d\u2019autres pour leur effet placebo ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antibiotiques par voie locale et g\u00e9n\u00e9rale peuvent \u00eatre employ\u00e9s s\u2019il existe une cervicite ou en cas de menace d\u2019avortement f\u00e9brile. Leur administration est pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e par un pr\u00e9l\u00e8vement bact\u00e9riologique endocervical syst\u00e9matique ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la pr\u00e9vention de l\u2019immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le soutien psychologique : si aucun traitement ne semble statistiquement efficace, le soutien psychologique de ces patientes affect\u00e9es par le d\u00e9roulement de leur grossesse est indispensable. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les hormones sont tr\u00e8s discut\u00e9es : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les oestrog\u00e8nes sont contre-indiqu\u00e9s depuis que l\u2019on conna\u00eet les cancers du vagin chez les jeunes filles dont les m\u00e8res ont pris du distilb\u00e8ne en d\u00e9but de grossesse ; les oestrog\u00e8nes autres que le distilb\u00e8ne ne semblent pas \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de l\u00e9sions vaginales, mais \u00e9tant donn\u00e9 l\u2019absence de preuve de leur efficacit\u00e9, il semble pr\u00e9f\u00e9rable de ne pas en prescrire, m\u00eame associ\u00e9s \u00e0 de la progest\u00e9rone d\u2019autant plus qu\u2019ils agissent uniquement en augmentant la trophicit\u00e9 du myom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la progest\u00e9rone et ses d\u00e9riv\u00e9s sont discut\u00e9s car th\u00e9oriquement, elle modifie le comportement m\u00e9canique des fibres ut\u00e9rines en entra\u00eenant une \u00e9l\u00e9vation du potentiel de repos et une diminution des potentiels d\u2019action aboutissant \u00e0 une diminution de l\u2019excitation du myom\u00e8tre g\u00e9n\u00e9ralement due \u00e0 l\u2019ocytocine ou aux prostaglandines. Prescrite en d\u00e9but de grossesse, elle ne donne pas de malformation et am\u00e9liorerait la tol\u00e9rance immunitaire de la grossesse par la m\u00e8re. Enfin, elle permettrait de suppl\u00e9er un corps jaune dont les s\u00e9cr\u00e9tions sont insuffisantes. Cependant, l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un tel traitement n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e par rapport \u00e0 un placebo ou \u00e0 l\u2019abstention. la tendance actuelle est de ne pas prescrire de la progest\u00e9rone devant une menace d\u2019avortement. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse se poursuit, il faut continuer une surveillance \u00e9troite apr\u00e8s le premier trimestre, car c\u2019est une grossesse \u00e0 risque, notamment au 3\u00e8me trimestre il faut se m\u00e9fier d\u2019un accouchement pr\u00e9matur\u00e9 et rechercher une anomalie foetale, un placenta bas ins\u00e9r\u00e9 ou praevia. <\/p>\n\n\n\n
Conclusion<\/strong><\/h2>\n\n\n\n20% des grossesses saignent au premier trimestre et la moiti\u00e9 aboutiront \u00e0 un avortement spontan\u00e9 d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas. Et on n\u2019y peut rien.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
La survenue de saignements (ou m\u00e9trorragies) au cours du premier trimestre de la grossesse est un ph\u00e9nom\u00e8ne extr\u00eamement fr\u00e9quent puisqu\u2019il concerne une grossesse sur quatre. Il s\u2019agit du motif de consultation le plus fr\u00e9quent dans le cadre des urgences gyn\u00e9cologiques. Devant ce sympt\u00f4me, la r\u00e9alisation d\u2019une \u00e9chographie est imp\u00e9rative, car sans elle aucune explication rationnelle […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1124,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1129","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1129"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1753,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129\/revisions\/1753"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1124"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1129"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
\t1-L\u2019interrogatoire porte sur :\t<\/h4>\n\n\n\n
\t\t-Les ant\u00e9c\u00e9dents (fausses couches, grossesses extra-ut\u00e9rines, etc).<\/p>\n\n\n\n
\t\t-L\u2019importance et l\u2019origine des saignements<\/p>\n\n\n\n
\t\t-La notion d\u2019une \u00e9chographie pr\u00e9c\u00e9dente<\/p>\n\n\n\n
\t\t-L\u2019\u00e2ge de la femme, car le risque de fausse couche augmente avec l\u2019\u00e2ge.<\/p>\n\n\n\n
\t\t-La notion de grossesse d\u00e9sir\u00e9e ou non.<\/p>\n\n\n\n
\t\t-la date des derni\u00e8res r\u00e8gles et de la r\u00e9gularit\u00e9 des cycles, la notion de rapport f\u00e9condant, la date du d\u00e9calage thermique de l\u2019ins\u00e9mination ou du transfert apr\u00e8s f\u00e9condation in vitro si la femme suit un traitement pour infertilit\u00e9,la date de positivit\u00e9 d\u2019un \u00e9ventuel test de grossesse\u2026<\/p>\n\n\n\n
\t2-L\u2019examen clinique<\/h4>\n\n\n\n
\t\t-La p\u00e2leur, le pouls, la tension permettent de juger de l\u2019importance et du retentissement de l\u2019h\u00e9morragie. <\/p>\n\n\n\n
\t\t-L\u2019examen au sp\u00e9culum permet d\u2019affirmer la pr\u00e9sence de saignements, leur aspect, leur abondance, leur origine, de rechercher une cervicite, une vaginite avec des leucorrh\u00e9es sales, un polype, voire une tumeur suspecte de cancer. Ces l\u00e9sions peuvent \u00eatre la cause du saignement ou simplement associ\u00e9es \u00e0 une menace d\u2019avortement. Si le saignement est en cours, on pr\u00e9cisera les caract\u00e9ristiques, on retrouvera parfois des d\u00e9bris placentaires, une caduque, des v\u00e9sicules qui seront pr\u00e9lev\u00e9s et envoy\u00e9s en anatomopathologie. On en profitera pour r\u00e9aliser des pr\u00e9l\u00e8vements bact\u00e9riologiques dans le cadre d\u2019une suspicion d\u2019infection et un frottis cervicovaginal, voire des biopsies s\u2019il existe une tumeur suspecte. <\/p>\n\n\n\n
\t\t-Le toucher vaginal appr\u00e9cie l\u2019\u00e9tat du col ut\u00e9rin soit ferm\u00e9, soit au contraire ouvert, laissant passer le doigt, ce qui est en faveur de l\u2019avortement, du corps ut\u00e9rin, qui peut \u00eatre de volume correspondant \u00e0 l\u2019\u00e2ge de la grossesse, et de consistance molle, ou au contraire petit et dur, des culs-de-sac lat\u00e9raux, qui s\u2019ils sont douloureux (le fameux \u00abcri du Douglas\u00bb reste un excellent signe de Grossesse extra-ut\u00e9rine dans ce contexte) peuvent \u00e9voquer un h\u00e9mop\u00e9ritoine et donc une Grossesse extra-ut\u00e9rine. <\/p>\n\n\n\n
B-L\u2019\u00e9tape \u00e9chographique<\/strong><\/h3>\n\n\n\n C\u2019est un examen qui est devenu irrempla\u00e7able et qui permet d\u2019appr\u00e9cier la topographie de l\u2019\u0153uf et sa vitalit\u00e9. Cette \u00e9chographie doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e par voie vaginale.<\/p>\n\n\n\n
\ta-Concernant la topographie de l\u2019\u0153uf. La pr\u00e9sence d\u2019un \u0153uf intra-ut\u00e9rin avec activit\u00e9 cardiaque \u00e9limine de fa\u00e7on quasi formelle une GEU (l\u2019association grossesse intra-ut\u00e9rine (GIU) + GEU \u00e9tant exceptionnelle). Il faut toutefois se m\u00e9fier des pseudosacs intra-ut\u00e9rins des GEU qui sont des images hypo\u00e9chog\u00e8nes centrales par rapport \u00e0 l\u2019endom\u00e8tre et sans couronne hyper\u00e9chog\u00e8ne et qui correspondent aux caduques. Les vrais sacs intra-ut\u00e9rins sont lat\u00e9ralis\u00e9s par rapport \u00e0 la ligne de vacuit\u00e9 ut\u00e9rine (nidation dans l\u2019\u00e9paisseur de l\u2019endom\u00e8tre) et comportent une couronne hyper\u00e9chog\u00e8ne (trophoblaste). Si l\u2019\u0153uf n\u2019est pas visible en intra-ut\u00e9rin, soit il est ectopique, soit la grossesse est trop pr\u00e9coce pour \u00eatre vue, soit il n\u2019y a pas ou plus de grossesse (fausse couche pr\u00e9coce expuls\u00e9e. C\u2019est dans ces cas que le dosage de B\u00eata hCG est indispensable pour d\u00e9brouiller la situation.<\/p>\n\n\n\n
\tb-Concernant la vitalit\u00e9 de l\u2019\u0153uf, s\u2019il existe un embryon pr\u00e9sentant une activit\u00e9 cardiaque positive, tout va bien et le pronostic risque d\u2019\u00eatre favorable. Il est bon de savoir que l\u2019activit\u00e9 cardiaque appara\u00eet \u00e0 6 semaines (et 0 jours), que le sac gestationnel est visible en intra-ut\u00e9rin \u00e0 partir de 4 SA \u00b1 2 \u00e0 3 jours et pour un taux d\u2019hCG sup\u00e9rieur \u00e0 1 000 UI\/mL. <\/p>\n\n\n\n
Un oeuf clair ou grossesse non embryonn\u00e9e, ou la pr\u00e9sence d\u2019un embryon de plus de 3mm sans activit\u00e9 cardiaque correspondent \u00e0 un avortement. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019\u00e9chographie peut aussi permettre de distinguer la r\u00e9tention d\u2019un \u0153uf mort avec embryon des d\u00e9bris ovulaires \u00e9voquant un avortement incomplet. L\u2019\u00e9chographie peut mettre en \u00e9vidence un h\u00e9matome \u00e0 diff\u00e9rentes localisations : sous-d\u00e9cidual, sous-amniotique, intrachorial ou intracavitaire. Aucune publication ne permet d\u2019\u00e9tablir l\u2019\u00e9volution de la grossesse en fonction de la localisation de cet h\u00e9matome. En revanche, plus le volume de l\u2019h\u00e9matome est important, plus le risque d\u2019avortement spontan\u00e9 est \u00e9lev\u00e9. De m\u00eame, en cas de grossesse g\u00e9mellaire, l\u2019un des deux oeufs en voie de lyse peut expliquer le saignement. <\/p>\n\n\n\n
Avant la 6e SA, les crit\u00e8res \u00e9chographiques (forme, dimensions du sac ovulaire, pr\u00e9sence d\u2019une v\u00e9sicule vitelline) ont une faible valeur diagnostique et pronostique. Il faut alors savoir refaire une \u00e9chographie \u00e0 8-10 jours d\u2019intervalle pour pouvoir affirmer la vitalit\u00e9 de l\u2019oeuf. <\/p>\n\n\n\n
C-L\u2019\u00e9tape biologique <\/strong> <\/h3>\n\n\n\nC\u2019est le dosage de l\u2019hormone chorionique gonadotrope, d\u00e9tection dans le sang ou les urines de hCG. <\/p>\n\n\n\n
Les tests qualitatifs urinaires peuvent \u00eatre positifs \u00e0 partir de 20 UI, soit 10 jours apr\u00e8s l\u2019ovulation ou 50 UI, soit le jour pr\u00e9sum\u00e9 des r\u00e8gles. Les faux n\u00e9gatifs sont li\u00e9s \u00e0 un seuil de d\u00e9tection trop \u00e9lev\u00e9 : la n\u00e9gativit\u00e9 du test signifie soit qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019hCG, soit que le taux est inf\u00e9rieur au seuil de d\u00e9tection du test. Ce type d\u2019erreur est d\u2019autant plus fr\u00e9quent que la grossesse est jeune et le seuil du test \u00e9lev\u00e9. \u00c0 l\u2019inverse, des concentrations tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es d\u2019hCG peuvent donner de faux n\u00e9gatifs lorsque la concentration de l\u2019antig\u00e8ne d\u00e9borde les possibilit\u00e9s du syst\u00e8me (effet crochet). La pr\u00e9sence d\u2019h\u00e9moglobine, d\u2019h\u00e9maties, une prot\u00e9inurie importante, une bact\u00e9riurie peuvent provoquer un faux positif, de m\u00eame certains m\u00e9dicaments (opiac\u00e9s, neuroleptiques) et certains d\u00e9tergents utilis\u00e9s pour le lavage des r\u00e9cipients. <\/p>\n\n\n\n
Le dosage quantitatif plasmatique doit \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 et se positive 8 \u00e0 10 jours apr\u00e8s la f\u00e9condation (bien avant un \u00e9ventuel retard de r\u00e8gles) et pr\u00e9sente moins de faux n\u00e9gatifs. Le taux d\u2019hCG double normalement toutes les 48 heures jusqu\u2019\u00e0 8 \u00e0 10 SA. Les dosages qualitatifs positifs affirment la grossesse. N\u00e9gatifs, ils n\u2019\u00e9liminent pas une grossesse d\u00e9butante ou qui s\u2019arr\u00eate, il faut au minimum refaire un dosage \u00e0 8 jours pour affirmer l\u2019absence de grossesse d\u00e9butante. <\/p>\n\n\n\n
Les dosages quantitatifs plasmatiques permettent de r\u00e9pondre \u00e0 deux questions fondamentales : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 affirmer la grossesse : un taux normal peut cependant persister quelques jours apr\u00e8s l\u2019arr\u00eat de la grossesse. Un test peut \u00eatre n\u00e9gatif s\u2019il est pratiqu\u00e9 avant le 8e jour qui suit la f\u00e9condation ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 pr\u00e9ciser son \u00e9volutivit\u00e9 : un taux bas pour le terme permet de pr\u00e9dire l\u2019avortement dans 98 % des cas \u00e0 condition de conna\u00eetre avec certitude la date de f\u00e9condation!! Un taux stagnant ou d\u00e9croissant \u00e0 deux dosages successifs r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 48 h d\u2019intervalle affirme bien souvent un avortement. <\/p>\n\n\n\n
Les dosages d\u2019hCG ne renseignent pas sur la localisation de l\u2019oeuf qui peut \u00eatre intra- ou extra-ut\u00e9rin. Il faudra donc compl\u00e9ter le bilan par une \u00e9chographie pelvienne et garder \u00e0 l\u2019esprit la notion de seuil : les hCG doivent \u00eatre sup\u00e9rieurs \u00e0 1 000 UI\/l pour normalement voir un sac ovulaire en \u00e9chographie transvaginale et \u00e0 3 000 UI\/l si l\u2019\u00e9chographie est r\u00e9alis\u00e9e par voie transabdominale. <\/p>\n\n\n\n
II-Les causes possibles de ces m\u00e9trorragies<\/strong><\/h2>\n\n\n\nL\u2019\u00e9tude de la clinique et des r\u00e9sultats des examens compl\u00e9mentaires permet, dans la majorit\u00e9 des cas, de faire le diagnostic de grossesse intra-ut\u00e9rine. <\/p>\n\n\n\n
Le dosage des hCG plasmatiques affirme tr\u00e8s pr\u00e9cocement le diagnostic de grossesse. <\/p>\n\n\n\n
Du fait de cette pr\u00e9cocit\u00e9, il est bien souvent difficile d\u2019en affirmer la localisation et l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 qui sont les deux points principaux \u00e0 \u00e9lucider lorsqu\u2019il s\u2019agit de saignement en d\u00e9but de grossesse. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019\u00e9chographie distingue les quatre principaux diagnostics \u00e0 \u00e9voquer devant un tel tableau : la grossesse extra-ut\u00e9rine, la m\u00f4le hydatiforme, la grossesse intra-ut\u00e9rine arr\u00eat\u00e9e et la grossesse intraut\u00e9rine \u00e9volutive. <\/p>\n\n\n\n
Parmi les autres diagnostics, il ne faudra pas omettre l\u2019origine cervicale des m\u00e9trorragies qui ne pourront \u00eatre diagnostiqu\u00e9es que par un examen clinique complet. <\/p>\n\n\n\n
A- La grossesse extra-ut\u00e9rine<\/strong><\/h3>\n\n\n\nDevant des m\u00e9trorragies du premier trimestre de la grossesse, la grossesse extra-ut\u00e9rine est le premier diagnostic \u00e0 \u00e9liminer de fa\u00e7on absolue. En somme, devant un tel tableau, il faut s\u2019acharner \u00e0 localiser la grossesse et \u00e9valuer le caract\u00e8re urgent ou non de la prise en charge. Le diagnostic sera \u00e9voqu\u00e9 devant un petit ut\u00e9rus pour l\u2019\u00e2ge th\u00e9orique de la grossesse, une masse lat\u00e9ro-ut\u00e9rine sensible, un ut\u00e9rus vide \u00e0 l\u2019\u00e9chographie et un dosage des hCG positif. Une coelioscopie pourra \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en cas de doute lorsque le diagnostic est plus difficile mais attention \u00e0 ne pas la r\u00e9aliser trop t\u00f4t dans la grossesse car elle ne permettrait pas forc\u00e9ment de la mettre en \u00e9vidence. <\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 B-La m\u00f4le hydatiforme <\/strong><\/h3>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\nest de diagnostic clinique difficile malgr\u00e9 la pr\u00e9sence de signes \u00absympathiques \u00bb de grossesse exag\u00e9r\u00e9s, d\u2019un ut\u00e9rus augment\u00e9 de volume par rapport au terme et \u00e9ventuellement d\u2019une prot\u00e9inurie et de kystes de l\u2019ovaire. Ce diagnostic doit \u00eatre \u00e9voqu\u00e9 sur l\u2019image \u00e9chographique typique en \u00ab flocon de neige \u00bb (mais attention aux imitations) associ\u00e9e \u00e0 l\u2019absence d\u2019embryon et sur la pr\u00e9sence d\u2019un taux \u00e9lev\u00e9 d\u2019hCG plasmatique. Cependant, le diagnostic formel ne pourra \u00eatre confirm\u00e9 qu\u2019apr\u00e8s une analyse anatomopathologique du produit d\u2019\u00e9vacuation de l\u2019ut\u00e9rus qui permettra ainsi d\u2019\u00e9liminer un choriocarcinome.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
C-Autres causes diverses<\/strong><\/h3>\n\n\n\nBien que celles-ci soient de plus en plus rare, voire exceptionnelles, il est indispensable de garder \u00e0 l\u2019esprit la possibilit\u00e9 de manoeuvres abortives n\u00e9cessitant une prise en charge adapt\u00e9e : hospitalisation de la patiente, mise en route d\u2019une antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre le plus rapidement possible, \u00e9vacuation ut\u00e9rine par aspiration au plus t\u00f4t apr\u00e8s 48 heures d\u2019antibioth\u00e9rapie. <\/p>\n\n\n\n
Il existe aussi des m\u00e9trorragies provoqu\u00e9es par le co\u00eft souvent en rapport avec une infection ou un ectropion saignant facilement. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019examen soigneux au sp\u00e9culum mettra en \u00e9vidence des l\u00e9sions cervicales b\u00e9nignes qui saignent facilement au cours de la grossesse, voire une l\u00e9sion maligne.<\/p>\n\n\n\n
D-Les m\u00e9trorragies avec une grossesse intra-ut\u00e9rine<\/strong><\/h3>\n\n\n\nUne fois \u00e9limin\u00e9e la grossesse extra-ut\u00e9rine, la question va porter sur la qualit\u00e9 de l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de cette grossesse.<\/p>\n\n\n\n
On en distingue deux cat\u00e9gories selon l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de la grossesse (arr\u00eat\u00e9e ou non). L\u2019observation ou non d\u2019une activit\u00e9 cardiaque est essentielle \u00e0 ce stade.<\/p>\n\n\n\n
Si le coeur de l\u2019embryon bat, peu de causes peuvent expliquer un tel tableau : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la r\u00e9sorption d\u2019un deuxi\u00e8me jumeau en d\u00e9but de grossesse que l\u2019\u00e9chographie pourra mettre en \u00e9vidence ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 un h\u00e9matome p\u00e9riovulaire ou d\u00e9collement placentaire li\u00e9 \u00e0 la p\u00e9n\u00e9tration du trophoblaste dans l\u2019endom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 l\u2019endom\u00e9trite d\u00e9ciduale de pronostic tr\u00e8s d\u00e9favorable. <\/p>\n\n\n\n
Dans de nombreux cas, la cause pr\u00e9cise n\u2019est pas retrouv\u00e9e mais dans ce cas, le pronostic est favorable pour 93 % des grossesses. <\/p>\n\n\n\n
S\u2019il n\u2019y a pas d\u2019activit\u00e9 cardiaque, la grossesse est arr\u00eat\u00e9e. On parle de fausse couche spontan\u00e9e. Les \u00e9tiologies nombreuses sont de diff\u00e9rentes origines : foetale, maternelle ou environnementale, mais la fausse couche est d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas avant 6 SA et dans 50 % des cas dans les 10 premi\u00e8res SA. Ces fausses couches sont favoris\u00e9es par l\u2019\u00e2ge maternel et le vieillissement des gam\u00e8tes. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne de s\u00e9lection naturelle explique l\u2019absence de traitement \u00e9tiologique. <\/p>\n\n\n\n
III-Conduites pratiques<\/strong><\/h2>\n\n\n\n A-Les patientes pr\u00e9sentant une GEU ou une m\u00f4le doivent \u00eatre hospitalis\u00e9es et trait\u00e9es. <\/p>\n\n\n\n
B-Si la grossesse est arr\u00eat\u00e9e, plusieurs attitudes sont maintenant admises mais encore d\u00e9battues dans la litt\u00e9rature. Il est possible de r\u00e9aliser une aspiration du contenu ut\u00e9rin sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, mais un traitement conservateur (non chirurgical) est possible, soit par une simple surveillance, soit par un traitement m\u00e9dical. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s avoir fait le diagnostic de grossesse non \u00e9volutive, on peut proposer la r\u00e9alisation d\u2019une aspiration ut\u00e9rine apr\u00e8s pr\u00e9paration cervicale au misoprostol s\u2019il existe une h\u00e9morragie, une h\u00e9modynamique instable, des troubles de la coagulation, un refus de tout autre traitement de la part de la patiente ou une \u00e9ventuelle infection (apr\u00e8s 48 heures d\u2019antibioth\u00e9rapie si possible). Dans les autres cas, il para\u00eet licite de proposer une expectative d\u2019une semaine si cela est envisageable. Si l\u2019expulsion n\u2019a pas lieu, un traitement m\u00e9dical de type Misoprostol (2 cp en intravaginal \u00e0 renouveler toutes les 3 heures avec un maximum de 6 cp) peut \u00eatre mis en place, puis on se donne au minimum 24 heures avant d\u2019envisager une \u00e9ventuelle aspiration. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s l\u2019expulsion o\u00f9 lors de m\u00e9trorragies du premier trimestre et quel que soit le terme de la grossesse, on n\u2019oublie pas, si la femme est Rh\u00e9sus n\u00e9gatif, la s\u00e9roprophylaxie par injection d\u2019immunoglobulines anti-D afin de pr\u00e9venir d\u2019une \u00e9ventuelle immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
Quelles que soient les modalit\u00e9s d\u2019expulsion, le produit intra-ut\u00e9rin sera mis dans du liquide de Bouin pour un examen anatomopathologique afin d\u2019affirmer la grossesse et d\u2019\u00e9liminer une m\u00f4le hydatiforme ignor\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent. <\/p>\n\n\n\n
Faut-il faire un bilan apr\u00e8s une premi\u00e8re fausse couche spontan\u00e9e ? <\/p>\n\n\n\n
La r\u00e9ponse est non car, comme nous l\u2019avons vu pr\u00e9c\u00e9demment, l\u2019origine d\u2019une premi\u00e8re FCS est la plupart du temps chromosomique. <\/p>\n\n\n\n
Il n\u2019existe donc pas de traitement pr\u00e9ventif. <\/p>\n\n\n\n
C-Si la grossesse est \u00e9volutive, Il faut \u00e9liminer une cause cervicovaginale de saignement : polype, cervicite, cancer, et la traiter. Si la grossesse n\u2019est pas d\u00e9sir\u00e9e, on discute avec la femme d\u2019une demande d\u2019IVG conform\u00e9ment \u00e0 la loi. Si la grossesse est \u00e0 haut risque (femme de plus de 40 ans, ob\u00e8se, hypertendue, diab\u00e9tique), on discute avec le couple du probl\u00e8me que pose une telle grossesse, car il faut avoir la coop\u00e9ration enti\u00e8re du couple pour pouvoir la mener \u00e0 bien. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse est d\u00e9sir\u00e9e, il se pose la question du traitement \u00e0 prescrire : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le repos \u00e0 domicile et l\u2019abstinence sexuelle sont habituellement prescrits ; cependant aucune preuve de l\u2019efficacit\u00e9 du repos n\u2019a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e. Une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e a montr\u00e9 l\u2019inefficacit\u00e9 du repos \u00e0 l\u2019h\u00f4pital;<\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antispasmodiques sont employ\u00e9s par certains pour r\u00e9duire les contractions ut\u00e9rines et par d\u2019autres pour leur effet placebo ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antibiotiques par voie locale et g\u00e9n\u00e9rale peuvent \u00eatre employ\u00e9s s\u2019il existe une cervicite ou en cas de menace d\u2019avortement f\u00e9brile. Leur administration est pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e par un pr\u00e9l\u00e8vement bact\u00e9riologique endocervical syst\u00e9matique ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la pr\u00e9vention de l\u2019immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le soutien psychologique : si aucun traitement ne semble statistiquement efficace, le soutien psychologique de ces patientes affect\u00e9es par le d\u00e9roulement de leur grossesse est indispensable. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les hormones sont tr\u00e8s discut\u00e9es : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les oestrog\u00e8nes sont contre-indiqu\u00e9s depuis que l\u2019on conna\u00eet les cancers du vagin chez les jeunes filles dont les m\u00e8res ont pris du distilb\u00e8ne en d\u00e9but de grossesse ; les oestrog\u00e8nes autres que le distilb\u00e8ne ne semblent pas \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de l\u00e9sions vaginales, mais \u00e9tant donn\u00e9 l\u2019absence de preuve de leur efficacit\u00e9, il semble pr\u00e9f\u00e9rable de ne pas en prescrire, m\u00eame associ\u00e9s \u00e0 de la progest\u00e9rone d\u2019autant plus qu\u2019ils agissent uniquement en augmentant la trophicit\u00e9 du myom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la progest\u00e9rone et ses d\u00e9riv\u00e9s sont discut\u00e9s car th\u00e9oriquement, elle modifie le comportement m\u00e9canique des fibres ut\u00e9rines en entra\u00eenant une \u00e9l\u00e9vation du potentiel de repos et une diminution des potentiels d\u2019action aboutissant \u00e0 une diminution de l\u2019excitation du myom\u00e8tre g\u00e9n\u00e9ralement due \u00e0 l\u2019ocytocine ou aux prostaglandines. Prescrite en d\u00e9but de grossesse, elle ne donne pas de malformation et am\u00e9liorerait la tol\u00e9rance immunitaire de la grossesse par la m\u00e8re. Enfin, elle permettrait de suppl\u00e9er un corps jaune dont les s\u00e9cr\u00e9tions sont insuffisantes. Cependant, l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un tel traitement n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e par rapport \u00e0 un placebo ou \u00e0 l\u2019abstention. la tendance actuelle est de ne pas prescrire de la progest\u00e9rone devant une menace d\u2019avortement. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse se poursuit, il faut continuer une surveillance \u00e9troite apr\u00e8s le premier trimestre, car c\u2019est une grossesse \u00e0 risque, notamment au 3\u00e8me trimestre il faut se m\u00e9fier d\u2019un accouchement pr\u00e9matur\u00e9 et rechercher une anomalie foetale, un placenta bas ins\u00e9r\u00e9 ou praevia. <\/p>\n\n\n\n
Conclusion<\/strong><\/h2>\n\n\n\n20% des grossesses saignent au premier trimestre et la moiti\u00e9 aboutiront \u00e0 un avortement spontan\u00e9 d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas. Et on n\u2019y peut rien.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
La survenue de saignements (ou m\u00e9trorragies) au cours du premier trimestre de la grossesse est un ph\u00e9nom\u00e8ne extr\u00eamement fr\u00e9quent puisqu\u2019il concerne une grossesse sur quatre. Il s\u2019agit du motif de consultation le plus fr\u00e9quent dans le cadre des urgences gyn\u00e9cologiques. Devant ce sympt\u00f4me, la r\u00e9alisation d\u2019une \u00e9chographie est imp\u00e9rative, car sans elle aucune explication rationnelle […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1124,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1129","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1129"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1753,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129\/revisions\/1753"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1124"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1129"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
C\u2019est le dosage de l\u2019hormone chorionique gonadotrope, d\u00e9tection dans le sang ou les urines de hCG. <\/p>\n\n\n\n
Les tests qualitatifs urinaires peuvent \u00eatre positifs \u00e0 partir de 20 UI, soit 10 jours apr\u00e8s l\u2019ovulation ou 50 UI, soit le jour pr\u00e9sum\u00e9 des r\u00e8gles. Les faux n\u00e9gatifs sont li\u00e9s \u00e0 un seuil de d\u00e9tection trop \u00e9lev\u00e9 : la n\u00e9gativit\u00e9 du test signifie soit qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019hCG, soit que le taux est inf\u00e9rieur au seuil de d\u00e9tection du test. Ce type d\u2019erreur est d\u2019autant plus fr\u00e9quent que la grossesse est jeune et le seuil du test \u00e9lev\u00e9. \u00c0 l\u2019inverse, des concentrations tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es d\u2019hCG peuvent donner de faux n\u00e9gatifs lorsque la concentration de l\u2019antig\u00e8ne d\u00e9borde les possibilit\u00e9s du syst\u00e8me (effet crochet). La pr\u00e9sence d\u2019h\u00e9moglobine, d\u2019h\u00e9maties, une prot\u00e9inurie importante, une bact\u00e9riurie peuvent provoquer un faux positif, de m\u00eame certains m\u00e9dicaments (opiac\u00e9s, neuroleptiques) et certains d\u00e9tergents utilis\u00e9s pour le lavage des r\u00e9cipients. <\/p>\n\n\n\n
Le dosage quantitatif plasmatique doit \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 et se positive 8 \u00e0 10 jours apr\u00e8s la f\u00e9condation (bien avant un \u00e9ventuel retard de r\u00e8gles) et pr\u00e9sente moins de faux n\u00e9gatifs. Le taux d\u2019hCG double normalement toutes les 48 heures jusqu\u2019\u00e0 8 \u00e0 10 SA. Les dosages qualitatifs positifs affirment la grossesse. N\u00e9gatifs, ils n\u2019\u00e9liminent pas une grossesse d\u00e9butante ou qui s\u2019arr\u00eate, il faut au minimum refaire un dosage \u00e0 8 jours pour affirmer l\u2019absence de grossesse d\u00e9butante. <\/p>\n\n\n\n
Les dosages quantitatifs plasmatiques permettent de r\u00e9pondre \u00e0 deux questions fondamentales : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 affirmer la grossesse : un taux normal peut cependant persister quelques jours apr\u00e8s l\u2019arr\u00eat de la grossesse. Un test peut \u00eatre n\u00e9gatif s\u2019il est pratiqu\u00e9 avant le 8e jour qui suit la f\u00e9condation ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 pr\u00e9ciser son \u00e9volutivit\u00e9 : un taux bas pour le terme permet de pr\u00e9dire l\u2019avortement dans 98 % des cas \u00e0 condition de conna\u00eetre avec certitude la date de f\u00e9condation!! Un taux stagnant ou d\u00e9croissant \u00e0 deux dosages successifs r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 48 h d\u2019intervalle affirme bien souvent un avortement. <\/p>\n\n\n\n
Les dosages d\u2019hCG ne renseignent pas sur la localisation de l\u2019oeuf qui peut \u00eatre intra- ou extra-ut\u00e9rin. Il faudra donc compl\u00e9ter le bilan par une \u00e9chographie pelvienne et garder \u00e0 l\u2019esprit la notion de seuil : les hCG doivent \u00eatre sup\u00e9rieurs \u00e0 1 000 UI\/l pour normalement voir un sac ovulaire en \u00e9chographie transvaginale et \u00e0 3 000 UI\/l si l\u2019\u00e9chographie est r\u00e9alis\u00e9e par voie transabdominale. <\/p>\n\n\n\n
II-Les causes possibles de ces m\u00e9trorragies<\/strong><\/h2>\n\n\n\nL\u2019\u00e9tude de la clinique et des r\u00e9sultats des examens compl\u00e9mentaires permet, dans la majorit\u00e9 des cas, de faire le diagnostic de grossesse intra-ut\u00e9rine. <\/p>\n\n\n\n
Le dosage des hCG plasmatiques affirme tr\u00e8s pr\u00e9cocement le diagnostic de grossesse. <\/p>\n\n\n\n
Du fait de cette pr\u00e9cocit\u00e9, il est bien souvent difficile d\u2019en affirmer la localisation et l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 qui sont les deux points principaux \u00e0 \u00e9lucider lorsqu\u2019il s\u2019agit de saignement en d\u00e9but de grossesse. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019\u00e9chographie distingue les quatre principaux diagnostics \u00e0 \u00e9voquer devant un tel tableau : la grossesse extra-ut\u00e9rine, la m\u00f4le hydatiforme, la grossesse intra-ut\u00e9rine arr\u00eat\u00e9e et la grossesse intraut\u00e9rine \u00e9volutive. <\/p>\n\n\n\n
Parmi les autres diagnostics, il ne faudra pas omettre l\u2019origine cervicale des m\u00e9trorragies qui ne pourront \u00eatre diagnostiqu\u00e9es que par un examen clinique complet. <\/p>\n\n\n\n
A- La grossesse extra-ut\u00e9rine<\/strong><\/h3>\n\n\n\nDevant des m\u00e9trorragies du premier trimestre de la grossesse, la grossesse extra-ut\u00e9rine est le premier diagnostic \u00e0 \u00e9liminer de fa\u00e7on absolue. En somme, devant un tel tableau, il faut s\u2019acharner \u00e0 localiser la grossesse et \u00e9valuer le caract\u00e8re urgent ou non de la prise en charge. Le diagnostic sera \u00e9voqu\u00e9 devant un petit ut\u00e9rus pour l\u2019\u00e2ge th\u00e9orique de la grossesse, une masse lat\u00e9ro-ut\u00e9rine sensible, un ut\u00e9rus vide \u00e0 l\u2019\u00e9chographie et un dosage des hCG positif. Une coelioscopie pourra \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en cas de doute lorsque le diagnostic est plus difficile mais attention \u00e0 ne pas la r\u00e9aliser trop t\u00f4t dans la grossesse car elle ne permettrait pas forc\u00e9ment de la mettre en \u00e9vidence. <\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 B-La m\u00f4le hydatiforme <\/strong><\/h3>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\nest de diagnostic clinique difficile malgr\u00e9 la pr\u00e9sence de signes \u00absympathiques \u00bb de grossesse exag\u00e9r\u00e9s, d\u2019un ut\u00e9rus augment\u00e9 de volume par rapport au terme et \u00e9ventuellement d\u2019une prot\u00e9inurie et de kystes de l\u2019ovaire. Ce diagnostic doit \u00eatre \u00e9voqu\u00e9 sur l\u2019image \u00e9chographique typique en \u00ab flocon de neige \u00bb (mais attention aux imitations) associ\u00e9e \u00e0 l\u2019absence d\u2019embryon et sur la pr\u00e9sence d\u2019un taux \u00e9lev\u00e9 d\u2019hCG plasmatique. Cependant, le diagnostic formel ne pourra \u00eatre confirm\u00e9 qu\u2019apr\u00e8s une analyse anatomopathologique du produit d\u2019\u00e9vacuation de l\u2019ut\u00e9rus qui permettra ainsi d\u2019\u00e9liminer un choriocarcinome.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
C-Autres causes diverses<\/strong><\/h3>\n\n\n\nBien que celles-ci soient de plus en plus rare, voire exceptionnelles, il est indispensable de garder \u00e0 l\u2019esprit la possibilit\u00e9 de manoeuvres abortives n\u00e9cessitant une prise en charge adapt\u00e9e : hospitalisation de la patiente, mise en route d\u2019une antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre le plus rapidement possible, \u00e9vacuation ut\u00e9rine par aspiration au plus t\u00f4t apr\u00e8s 48 heures d\u2019antibioth\u00e9rapie. <\/p>\n\n\n\n
Il existe aussi des m\u00e9trorragies provoqu\u00e9es par le co\u00eft souvent en rapport avec une infection ou un ectropion saignant facilement. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019examen soigneux au sp\u00e9culum mettra en \u00e9vidence des l\u00e9sions cervicales b\u00e9nignes qui saignent facilement au cours de la grossesse, voire une l\u00e9sion maligne.<\/p>\n\n\n\n
D-Les m\u00e9trorragies avec une grossesse intra-ut\u00e9rine<\/strong><\/h3>\n\n\n\nUne fois \u00e9limin\u00e9e la grossesse extra-ut\u00e9rine, la question va porter sur la qualit\u00e9 de l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de cette grossesse.<\/p>\n\n\n\n
On en distingue deux cat\u00e9gories selon l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de la grossesse (arr\u00eat\u00e9e ou non). L\u2019observation ou non d\u2019une activit\u00e9 cardiaque est essentielle \u00e0 ce stade.<\/p>\n\n\n\n
Si le coeur de l\u2019embryon bat, peu de causes peuvent expliquer un tel tableau : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la r\u00e9sorption d\u2019un deuxi\u00e8me jumeau en d\u00e9but de grossesse que l\u2019\u00e9chographie pourra mettre en \u00e9vidence ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 un h\u00e9matome p\u00e9riovulaire ou d\u00e9collement placentaire li\u00e9 \u00e0 la p\u00e9n\u00e9tration du trophoblaste dans l\u2019endom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 l\u2019endom\u00e9trite d\u00e9ciduale de pronostic tr\u00e8s d\u00e9favorable. <\/p>\n\n\n\n
Dans de nombreux cas, la cause pr\u00e9cise n\u2019est pas retrouv\u00e9e mais dans ce cas, le pronostic est favorable pour 93 % des grossesses. <\/p>\n\n\n\n
S\u2019il n\u2019y a pas d\u2019activit\u00e9 cardiaque, la grossesse est arr\u00eat\u00e9e. On parle de fausse couche spontan\u00e9e. Les \u00e9tiologies nombreuses sont de diff\u00e9rentes origines : foetale, maternelle ou environnementale, mais la fausse couche est d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas avant 6 SA et dans 50 % des cas dans les 10 premi\u00e8res SA. Ces fausses couches sont favoris\u00e9es par l\u2019\u00e2ge maternel et le vieillissement des gam\u00e8tes. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne de s\u00e9lection naturelle explique l\u2019absence de traitement \u00e9tiologique. <\/p>\n\n\n\n
III-Conduites pratiques<\/strong><\/h2>\n\n\n\n A-Les patientes pr\u00e9sentant une GEU ou une m\u00f4le doivent \u00eatre hospitalis\u00e9es et trait\u00e9es. <\/p>\n\n\n\n
B-Si la grossesse est arr\u00eat\u00e9e, plusieurs attitudes sont maintenant admises mais encore d\u00e9battues dans la litt\u00e9rature. Il est possible de r\u00e9aliser une aspiration du contenu ut\u00e9rin sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, mais un traitement conservateur (non chirurgical) est possible, soit par une simple surveillance, soit par un traitement m\u00e9dical. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s avoir fait le diagnostic de grossesse non \u00e9volutive, on peut proposer la r\u00e9alisation d\u2019une aspiration ut\u00e9rine apr\u00e8s pr\u00e9paration cervicale au misoprostol s\u2019il existe une h\u00e9morragie, une h\u00e9modynamique instable, des troubles de la coagulation, un refus de tout autre traitement de la part de la patiente ou une \u00e9ventuelle infection (apr\u00e8s 48 heures d\u2019antibioth\u00e9rapie si possible). Dans les autres cas, il para\u00eet licite de proposer une expectative d\u2019une semaine si cela est envisageable. Si l\u2019expulsion n\u2019a pas lieu, un traitement m\u00e9dical de type Misoprostol (2 cp en intravaginal \u00e0 renouveler toutes les 3 heures avec un maximum de 6 cp) peut \u00eatre mis en place, puis on se donne au minimum 24 heures avant d\u2019envisager une \u00e9ventuelle aspiration. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s l\u2019expulsion o\u00f9 lors de m\u00e9trorragies du premier trimestre et quel que soit le terme de la grossesse, on n\u2019oublie pas, si la femme est Rh\u00e9sus n\u00e9gatif, la s\u00e9roprophylaxie par injection d\u2019immunoglobulines anti-D afin de pr\u00e9venir d\u2019une \u00e9ventuelle immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
Quelles que soient les modalit\u00e9s d\u2019expulsion, le produit intra-ut\u00e9rin sera mis dans du liquide de Bouin pour un examen anatomopathologique afin d\u2019affirmer la grossesse et d\u2019\u00e9liminer une m\u00f4le hydatiforme ignor\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent. <\/p>\n\n\n\n
Faut-il faire un bilan apr\u00e8s une premi\u00e8re fausse couche spontan\u00e9e ? <\/p>\n\n\n\n
La r\u00e9ponse est non car, comme nous l\u2019avons vu pr\u00e9c\u00e9demment, l\u2019origine d\u2019une premi\u00e8re FCS est la plupart du temps chromosomique. <\/p>\n\n\n\n
Il n\u2019existe donc pas de traitement pr\u00e9ventif. <\/p>\n\n\n\n
C-Si la grossesse est \u00e9volutive, Il faut \u00e9liminer une cause cervicovaginale de saignement : polype, cervicite, cancer, et la traiter. Si la grossesse n\u2019est pas d\u00e9sir\u00e9e, on discute avec la femme d\u2019une demande d\u2019IVG conform\u00e9ment \u00e0 la loi. Si la grossesse est \u00e0 haut risque (femme de plus de 40 ans, ob\u00e8se, hypertendue, diab\u00e9tique), on discute avec le couple du probl\u00e8me que pose une telle grossesse, car il faut avoir la coop\u00e9ration enti\u00e8re du couple pour pouvoir la mener \u00e0 bien. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse est d\u00e9sir\u00e9e, il se pose la question du traitement \u00e0 prescrire : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le repos \u00e0 domicile et l\u2019abstinence sexuelle sont habituellement prescrits ; cependant aucune preuve de l\u2019efficacit\u00e9 du repos n\u2019a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e. Une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e a montr\u00e9 l\u2019inefficacit\u00e9 du repos \u00e0 l\u2019h\u00f4pital;<\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antispasmodiques sont employ\u00e9s par certains pour r\u00e9duire les contractions ut\u00e9rines et par d\u2019autres pour leur effet placebo ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antibiotiques par voie locale et g\u00e9n\u00e9rale peuvent \u00eatre employ\u00e9s s\u2019il existe une cervicite ou en cas de menace d\u2019avortement f\u00e9brile. Leur administration est pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e par un pr\u00e9l\u00e8vement bact\u00e9riologique endocervical syst\u00e9matique ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la pr\u00e9vention de l\u2019immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le soutien psychologique : si aucun traitement ne semble statistiquement efficace, le soutien psychologique de ces patientes affect\u00e9es par le d\u00e9roulement de leur grossesse est indispensable. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les hormones sont tr\u00e8s discut\u00e9es : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les oestrog\u00e8nes sont contre-indiqu\u00e9s depuis que l\u2019on conna\u00eet les cancers du vagin chez les jeunes filles dont les m\u00e8res ont pris du distilb\u00e8ne en d\u00e9but de grossesse ; les oestrog\u00e8nes autres que le distilb\u00e8ne ne semblent pas \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de l\u00e9sions vaginales, mais \u00e9tant donn\u00e9 l\u2019absence de preuve de leur efficacit\u00e9, il semble pr\u00e9f\u00e9rable de ne pas en prescrire, m\u00eame associ\u00e9s \u00e0 de la progest\u00e9rone d\u2019autant plus qu\u2019ils agissent uniquement en augmentant la trophicit\u00e9 du myom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la progest\u00e9rone et ses d\u00e9riv\u00e9s sont discut\u00e9s car th\u00e9oriquement, elle modifie le comportement m\u00e9canique des fibres ut\u00e9rines en entra\u00eenant une \u00e9l\u00e9vation du potentiel de repos et une diminution des potentiels d\u2019action aboutissant \u00e0 une diminution de l\u2019excitation du myom\u00e8tre g\u00e9n\u00e9ralement due \u00e0 l\u2019ocytocine ou aux prostaglandines. Prescrite en d\u00e9but de grossesse, elle ne donne pas de malformation et am\u00e9liorerait la tol\u00e9rance immunitaire de la grossesse par la m\u00e8re. Enfin, elle permettrait de suppl\u00e9er un corps jaune dont les s\u00e9cr\u00e9tions sont insuffisantes. Cependant, l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un tel traitement n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e par rapport \u00e0 un placebo ou \u00e0 l\u2019abstention. la tendance actuelle est de ne pas prescrire de la progest\u00e9rone devant une menace d\u2019avortement. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse se poursuit, il faut continuer une surveillance \u00e9troite apr\u00e8s le premier trimestre, car c\u2019est une grossesse \u00e0 risque, notamment au 3\u00e8me trimestre il faut se m\u00e9fier d\u2019un accouchement pr\u00e9matur\u00e9 et rechercher une anomalie foetale, un placenta bas ins\u00e9r\u00e9 ou praevia. <\/p>\n\n\n\n
Conclusion<\/strong><\/h2>\n\n\n\n20% des grossesses saignent au premier trimestre et la moiti\u00e9 aboutiront \u00e0 un avortement spontan\u00e9 d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas. Et on n\u2019y peut rien.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
La survenue de saignements (ou m\u00e9trorragies) au cours du premier trimestre de la grossesse est un ph\u00e9nom\u00e8ne extr\u00eamement fr\u00e9quent puisqu\u2019il concerne une grossesse sur quatre. Il s\u2019agit du motif de consultation le plus fr\u00e9quent dans le cadre des urgences gyn\u00e9cologiques. Devant ce sympt\u00f4me, la r\u00e9alisation d\u2019une \u00e9chographie est imp\u00e9rative, car sans elle aucune explication rationnelle […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1124,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1129","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1129"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1753,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129\/revisions\/1753"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1124"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1129"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
Devant des m\u00e9trorragies du premier trimestre de la grossesse, la grossesse extra-ut\u00e9rine est le premier diagnostic \u00e0 \u00e9liminer de fa\u00e7on absolue. En somme, devant un tel tableau, il faut s\u2019acharner \u00e0 localiser la grossesse et \u00e9valuer le caract\u00e8re urgent ou non de la prise en charge. Le diagnostic sera \u00e9voqu\u00e9 devant un petit ut\u00e9rus pour l\u2019\u00e2ge th\u00e9orique de la grossesse, une masse lat\u00e9ro-ut\u00e9rine sensible, un ut\u00e9rus vide \u00e0 l\u2019\u00e9chographie et un dosage des hCG positif. Une coelioscopie pourra \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en cas de doute lorsque le diagnostic est plus difficile mais attention \u00e0 ne pas la r\u00e9aliser trop t\u00f4t dans la grossesse car elle ne permettrait pas forc\u00e9ment de la mettre en \u00e9vidence. <\/p>\n\n\n\n
\u00a0 \u00a0 B-La m\u00f4le hydatiforme <\/strong><\/h3>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\nest de diagnostic clinique difficile malgr\u00e9 la pr\u00e9sence de signes \u00absympathiques \u00bb de grossesse exag\u00e9r\u00e9s, d\u2019un ut\u00e9rus augment\u00e9 de volume par rapport au terme et \u00e9ventuellement d\u2019une prot\u00e9inurie et de kystes de l\u2019ovaire. Ce diagnostic doit \u00eatre \u00e9voqu\u00e9 sur l\u2019image \u00e9chographique typique en \u00ab flocon de neige \u00bb (mais attention aux imitations) associ\u00e9e \u00e0 l\u2019absence d\u2019embryon et sur la pr\u00e9sence d\u2019un taux \u00e9lev\u00e9 d\u2019hCG plasmatique. Cependant, le diagnostic formel ne pourra \u00eatre confirm\u00e9 qu\u2019apr\u00e8s une analyse anatomopathologique du produit d\u2019\u00e9vacuation de l\u2019ut\u00e9rus qui permettra ainsi d\u2019\u00e9liminer un choriocarcinome.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
C-Autres causes diverses<\/strong><\/h3>\n\n\n\nBien que celles-ci soient de plus en plus rare, voire exceptionnelles, il est indispensable de garder \u00e0 l\u2019esprit la possibilit\u00e9 de manoeuvres abortives n\u00e9cessitant une prise en charge adapt\u00e9e : hospitalisation de la patiente, mise en route d\u2019une antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre le plus rapidement possible, \u00e9vacuation ut\u00e9rine par aspiration au plus t\u00f4t apr\u00e8s 48 heures d\u2019antibioth\u00e9rapie. <\/p>\n\n\n\n
Il existe aussi des m\u00e9trorragies provoqu\u00e9es par le co\u00eft souvent en rapport avec une infection ou un ectropion saignant facilement. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019examen soigneux au sp\u00e9culum mettra en \u00e9vidence des l\u00e9sions cervicales b\u00e9nignes qui saignent facilement au cours de la grossesse, voire une l\u00e9sion maligne.<\/p>\n\n\n\n
D-Les m\u00e9trorragies avec une grossesse intra-ut\u00e9rine<\/strong><\/h3>\n\n\n\nUne fois \u00e9limin\u00e9e la grossesse extra-ut\u00e9rine, la question va porter sur la qualit\u00e9 de l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de cette grossesse.<\/p>\n\n\n\n
On en distingue deux cat\u00e9gories selon l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de la grossesse (arr\u00eat\u00e9e ou non). L\u2019observation ou non d\u2019une activit\u00e9 cardiaque est essentielle \u00e0 ce stade.<\/p>\n\n\n\n
Si le coeur de l\u2019embryon bat, peu de causes peuvent expliquer un tel tableau : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la r\u00e9sorption d\u2019un deuxi\u00e8me jumeau en d\u00e9but de grossesse que l\u2019\u00e9chographie pourra mettre en \u00e9vidence ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 un h\u00e9matome p\u00e9riovulaire ou d\u00e9collement placentaire li\u00e9 \u00e0 la p\u00e9n\u00e9tration du trophoblaste dans l\u2019endom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 l\u2019endom\u00e9trite d\u00e9ciduale de pronostic tr\u00e8s d\u00e9favorable. <\/p>\n\n\n\n
Dans de nombreux cas, la cause pr\u00e9cise n\u2019est pas retrouv\u00e9e mais dans ce cas, le pronostic est favorable pour 93 % des grossesses. <\/p>\n\n\n\n
S\u2019il n\u2019y a pas d\u2019activit\u00e9 cardiaque, la grossesse est arr\u00eat\u00e9e. On parle de fausse couche spontan\u00e9e. Les \u00e9tiologies nombreuses sont de diff\u00e9rentes origines : foetale, maternelle ou environnementale, mais la fausse couche est d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas avant 6 SA et dans 50 % des cas dans les 10 premi\u00e8res SA. Ces fausses couches sont favoris\u00e9es par l\u2019\u00e2ge maternel et le vieillissement des gam\u00e8tes. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne de s\u00e9lection naturelle explique l\u2019absence de traitement \u00e9tiologique. <\/p>\n\n\n\n
III-Conduites pratiques<\/strong><\/h2>\n\n\n\n A-Les patientes pr\u00e9sentant une GEU ou une m\u00f4le doivent \u00eatre hospitalis\u00e9es et trait\u00e9es. <\/p>\n\n\n\n
B-Si la grossesse est arr\u00eat\u00e9e, plusieurs attitudes sont maintenant admises mais encore d\u00e9battues dans la litt\u00e9rature. Il est possible de r\u00e9aliser une aspiration du contenu ut\u00e9rin sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, mais un traitement conservateur (non chirurgical) est possible, soit par une simple surveillance, soit par un traitement m\u00e9dical. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s avoir fait le diagnostic de grossesse non \u00e9volutive, on peut proposer la r\u00e9alisation d\u2019une aspiration ut\u00e9rine apr\u00e8s pr\u00e9paration cervicale au misoprostol s\u2019il existe une h\u00e9morragie, une h\u00e9modynamique instable, des troubles de la coagulation, un refus de tout autre traitement de la part de la patiente ou une \u00e9ventuelle infection (apr\u00e8s 48 heures d\u2019antibioth\u00e9rapie si possible). Dans les autres cas, il para\u00eet licite de proposer une expectative d\u2019une semaine si cela est envisageable. Si l\u2019expulsion n\u2019a pas lieu, un traitement m\u00e9dical de type Misoprostol (2 cp en intravaginal \u00e0 renouveler toutes les 3 heures avec un maximum de 6 cp) peut \u00eatre mis en place, puis on se donne au minimum 24 heures avant d\u2019envisager une \u00e9ventuelle aspiration. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s l\u2019expulsion o\u00f9 lors de m\u00e9trorragies du premier trimestre et quel que soit le terme de la grossesse, on n\u2019oublie pas, si la femme est Rh\u00e9sus n\u00e9gatif, la s\u00e9roprophylaxie par injection d\u2019immunoglobulines anti-D afin de pr\u00e9venir d\u2019une \u00e9ventuelle immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
Quelles que soient les modalit\u00e9s d\u2019expulsion, le produit intra-ut\u00e9rin sera mis dans du liquide de Bouin pour un examen anatomopathologique afin d\u2019affirmer la grossesse et d\u2019\u00e9liminer une m\u00f4le hydatiforme ignor\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent. <\/p>\n\n\n\n
Faut-il faire un bilan apr\u00e8s une premi\u00e8re fausse couche spontan\u00e9e ? <\/p>\n\n\n\n
La r\u00e9ponse est non car, comme nous l\u2019avons vu pr\u00e9c\u00e9demment, l\u2019origine d\u2019une premi\u00e8re FCS est la plupart du temps chromosomique. <\/p>\n\n\n\n
Il n\u2019existe donc pas de traitement pr\u00e9ventif. <\/p>\n\n\n\n
C-Si la grossesse est \u00e9volutive, Il faut \u00e9liminer une cause cervicovaginale de saignement : polype, cervicite, cancer, et la traiter. Si la grossesse n\u2019est pas d\u00e9sir\u00e9e, on discute avec la femme d\u2019une demande d\u2019IVG conform\u00e9ment \u00e0 la loi. Si la grossesse est \u00e0 haut risque (femme de plus de 40 ans, ob\u00e8se, hypertendue, diab\u00e9tique), on discute avec le couple du probl\u00e8me que pose une telle grossesse, car il faut avoir la coop\u00e9ration enti\u00e8re du couple pour pouvoir la mener \u00e0 bien. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse est d\u00e9sir\u00e9e, il se pose la question du traitement \u00e0 prescrire : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le repos \u00e0 domicile et l\u2019abstinence sexuelle sont habituellement prescrits ; cependant aucune preuve de l\u2019efficacit\u00e9 du repos n\u2019a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e. Une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e a montr\u00e9 l\u2019inefficacit\u00e9 du repos \u00e0 l\u2019h\u00f4pital;<\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antispasmodiques sont employ\u00e9s par certains pour r\u00e9duire les contractions ut\u00e9rines et par d\u2019autres pour leur effet placebo ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antibiotiques par voie locale et g\u00e9n\u00e9rale peuvent \u00eatre employ\u00e9s s\u2019il existe une cervicite ou en cas de menace d\u2019avortement f\u00e9brile. Leur administration est pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e par un pr\u00e9l\u00e8vement bact\u00e9riologique endocervical syst\u00e9matique ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la pr\u00e9vention de l\u2019immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le soutien psychologique : si aucun traitement ne semble statistiquement efficace, le soutien psychologique de ces patientes affect\u00e9es par le d\u00e9roulement de leur grossesse est indispensable. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les hormones sont tr\u00e8s discut\u00e9es : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les oestrog\u00e8nes sont contre-indiqu\u00e9s depuis que l\u2019on conna\u00eet les cancers du vagin chez les jeunes filles dont les m\u00e8res ont pris du distilb\u00e8ne en d\u00e9but de grossesse ; les oestrog\u00e8nes autres que le distilb\u00e8ne ne semblent pas \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de l\u00e9sions vaginales, mais \u00e9tant donn\u00e9 l\u2019absence de preuve de leur efficacit\u00e9, il semble pr\u00e9f\u00e9rable de ne pas en prescrire, m\u00eame associ\u00e9s \u00e0 de la progest\u00e9rone d\u2019autant plus qu\u2019ils agissent uniquement en augmentant la trophicit\u00e9 du myom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la progest\u00e9rone et ses d\u00e9riv\u00e9s sont discut\u00e9s car th\u00e9oriquement, elle modifie le comportement m\u00e9canique des fibres ut\u00e9rines en entra\u00eenant une \u00e9l\u00e9vation du potentiel de repos et une diminution des potentiels d\u2019action aboutissant \u00e0 une diminution de l\u2019excitation du myom\u00e8tre g\u00e9n\u00e9ralement due \u00e0 l\u2019ocytocine ou aux prostaglandines. Prescrite en d\u00e9but de grossesse, elle ne donne pas de malformation et am\u00e9liorerait la tol\u00e9rance immunitaire de la grossesse par la m\u00e8re. Enfin, elle permettrait de suppl\u00e9er un corps jaune dont les s\u00e9cr\u00e9tions sont insuffisantes. Cependant, l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un tel traitement n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e par rapport \u00e0 un placebo ou \u00e0 l\u2019abstention. la tendance actuelle est de ne pas prescrire de la progest\u00e9rone devant une menace d\u2019avortement. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse se poursuit, il faut continuer une surveillance \u00e9troite apr\u00e8s le premier trimestre, car c\u2019est une grossesse \u00e0 risque, notamment au 3\u00e8me trimestre il faut se m\u00e9fier d\u2019un accouchement pr\u00e9matur\u00e9 et rechercher une anomalie foetale, un placenta bas ins\u00e9r\u00e9 ou praevia. <\/p>\n\n\n\n
Conclusion<\/strong><\/h2>\n\n\n\n20% des grossesses saignent au premier trimestre et la moiti\u00e9 aboutiront \u00e0 un avortement spontan\u00e9 d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas. Et on n\u2019y peut rien.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
La survenue de saignements (ou m\u00e9trorragies) au cours du premier trimestre de la grossesse est un ph\u00e9nom\u00e8ne extr\u00eamement fr\u00e9quent puisqu\u2019il concerne une grossesse sur quatre. Il s\u2019agit du motif de consultation le plus fr\u00e9quent dans le cadre des urgences gyn\u00e9cologiques. Devant ce sympt\u00f4me, la r\u00e9alisation d\u2019une \u00e9chographie est imp\u00e9rative, car sans elle aucune explication rationnelle […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1124,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1129","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1129"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1753,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129\/revisions\/1753"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1124"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1129"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
<\/figure>\n\n\n\nest de diagnostic clinique difficile malgr\u00e9 la pr\u00e9sence de signes \u00absympathiques \u00bb de grossesse exag\u00e9r\u00e9s, d\u2019un ut\u00e9rus augment\u00e9 de volume par rapport au terme et \u00e9ventuellement d\u2019une prot\u00e9inurie et de kystes de l\u2019ovaire. Ce diagnostic doit \u00eatre \u00e9voqu\u00e9 sur l\u2019image \u00e9chographique typique en \u00ab flocon de neige \u00bb (mais attention aux imitations) associ\u00e9e \u00e0 l\u2019absence d\u2019embryon et sur la pr\u00e9sence d\u2019un taux \u00e9lev\u00e9 d\u2019hCG plasmatique. Cependant, le diagnostic formel ne pourra \u00eatre confirm\u00e9 qu\u2019apr\u00e8s une analyse anatomopathologique du produit d\u2019\u00e9vacuation de l\u2019ut\u00e9rus qui permettra ainsi d\u2019\u00e9liminer un choriocarcinome.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
C-Autres causes diverses<\/strong><\/h3>\n\n\n\nBien que celles-ci soient de plus en plus rare, voire exceptionnelles, il est indispensable de garder \u00e0 l\u2019esprit la possibilit\u00e9 de manoeuvres abortives n\u00e9cessitant une prise en charge adapt\u00e9e : hospitalisation de la patiente, mise en route d\u2019une antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre le plus rapidement possible, \u00e9vacuation ut\u00e9rine par aspiration au plus t\u00f4t apr\u00e8s 48 heures d\u2019antibioth\u00e9rapie. <\/p>\n\n\n\n
Il existe aussi des m\u00e9trorragies provoqu\u00e9es par le co\u00eft souvent en rapport avec une infection ou un ectropion saignant facilement. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019examen soigneux au sp\u00e9culum mettra en \u00e9vidence des l\u00e9sions cervicales b\u00e9nignes qui saignent facilement au cours de la grossesse, voire une l\u00e9sion maligne.<\/p>\n\n\n\n
D-Les m\u00e9trorragies avec une grossesse intra-ut\u00e9rine<\/strong><\/h3>\n\n\n\nUne fois \u00e9limin\u00e9e la grossesse extra-ut\u00e9rine, la question va porter sur la qualit\u00e9 de l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de cette grossesse.<\/p>\n\n\n\n
On en distingue deux cat\u00e9gories selon l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de la grossesse (arr\u00eat\u00e9e ou non). L\u2019observation ou non d\u2019une activit\u00e9 cardiaque est essentielle \u00e0 ce stade.<\/p>\n\n\n\n
Si le coeur de l\u2019embryon bat, peu de causes peuvent expliquer un tel tableau : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la r\u00e9sorption d\u2019un deuxi\u00e8me jumeau en d\u00e9but de grossesse que l\u2019\u00e9chographie pourra mettre en \u00e9vidence ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 un h\u00e9matome p\u00e9riovulaire ou d\u00e9collement placentaire li\u00e9 \u00e0 la p\u00e9n\u00e9tration du trophoblaste dans l\u2019endom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 l\u2019endom\u00e9trite d\u00e9ciduale de pronostic tr\u00e8s d\u00e9favorable. <\/p>\n\n\n\n
Dans de nombreux cas, la cause pr\u00e9cise n\u2019est pas retrouv\u00e9e mais dans ce cas, le pronostic est favorable pour 93 % des grossesses. <\/p>\n\n\n\n
S\u2019il n\u2019y a pas d\u2019activit\u00e9 cardiaque, la grossesse est arr\u00eat\u00e9e. On parle de fausse couche spontan\u00e9e. Les \u00e9tiologies nombreuses sont de diff\u00e9rentes origines : foetale, maternelle ou environnementale, mais la fausse couche est d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas avant 6 SA et dans 50 % des cas dans les 10 premi\u00e8res SA. Ces fausses couches sont favoris\u00e9es par l\u2019\u00e2ge maternel et le vieillissement des gam\u00e8tes. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne de s\u00e9lection naturelle explique l\u2019absence de traitement \u00e9tiologique. <\/p>\n\n\n\n
III-Conduites pratiques<\/strong><\/h2>\n\n\n\n A-Les patientes pr\u00e9sentant une GEU ou une m\u00f4le doivent \u00eatre hospitalis\u00e9es et trait\u00e9es. <\/p>\n\n\n\n
B-Si la grossesse est arr\u00eat\u00e9e, plusieurs attitudes sont maintenant admises mais encore d\u00e9battues dans la litt\u00e9rature. Il est possible de r\u00e9aliser une aspiration du contenu ut\u00e9rin sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, mais un traitement conservateur (non chirurgical) est possible, soit par une simple surveillance, soit par un traitement m\u00e9dical. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s avoir fait le diagnostic de grossesse non \u00e9volutive, on peut proposer la r\u00e9alisation d\u2019une aspiration ut\u00e9rine apr\u00e8s pr\u00e9paration cervicale au misoprostol s\u2019il existe une h\u00e9morragie, une h\u00e9modynamique instable, des troubles de la coagulation, un refus de tout autre traitement de la part de la patiente ou une \u00e9ventuelle infection (apr\u00e8s 48 heures d\u2019antibioth\u00e9rapie si possible). Dans les autres cas, il para\u00eet licite de proposer une expectative d\u2019une semaine si cela est envisageable. Si l\u2019expulsion n\u2019a pas lieu, un traitement m\u00e9dical de type Misoprostol (2 cp en intravaginal \u00e0 renouveler toutes les 3 heures avec un maximum de 6 cp) peut \u00eatre mis en place, puis on se donne au minimum 24 heures avant d\u2019envisager une \u00e9ventuelle aspiration. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s l\u2019expulsion o\u00f9 lors de m\u00e9trorragies du premier trimestre et quel que soit le terme de la grossesse, on n\u2019oublie pas, si la femme est Rh\u00e9sus n\u00e9gatif, la s\u00e9roprophylaxie par injection d\u2019immunoglobulines anti-D afin de pr\u00e9venir d\u2019une \u00e9ventuelle immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
Quelles que soient les modalit\u00e9s d\u2019expulsion, le produit intra-ut\u00e9rin sera mis dans du liquide de Bouin pour un examen anatomopathologique afin d\u2019affirmer la grossesse et d\u2019\u00e9liminer une m\u00f4le hydatiforme ignor\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent. <\/p>\n\n\n\n
Faut-il faire un bilan apr\u00e8s une premi\u00e8re fausse couche spontan\u00e9e ? <\/p>\n\n\n\n
La r\u00e9ponse est non car, comme nous l\u2019avons vu pr\u00e9c\u00e9demment, l\u2019origine d\u2019une premi\u00e8re FCS est la plupart du temps chromosomique. <\/p>\n\n\n\n
Il n\u2019existe donc pas de traitement pr\u00e9ventif. <\/p>\n\n\n\n
C-Si la grossesse est \u00e9volutive, Il faut \u00e9liminer une cause cervicovaginale de saignement : polype, cervicite, cancer, et la traiter. Si la grossesse n\u2019est pas d\u00e9sir\u00e9e, on discute avec la femme d\u2019une demande d\u2019IVG conform\u00e9ment \u00e0 la loi. Si la grossesse est \u00e0 haut risque (femme de plus de 40 ans, ob\u00e8se, hypertendue, diab\u00e9tique), on discute avec le couple du probl\u00e8me que pose une telle grossesse, car il faut avoir la coop\u00e9ration enti\u00e8re du couple pour pouvoir la mener \u00e0 bien. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse est d\u00e9sir\u00e9e, il se pose la question du traitement \u00e0 prescrire : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le repos \u00e0 domicile et l\u2019abstinence sexuelle sont habituellement prescrits ; cependant aucune preuve de l\u2019efficacit\u00e9 du repos n\u2019a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e. Une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e a montr\u00e9 l\u2019inefficacit\u00e9 du repos \u00e0 l\u2019h\u00f4pital;<\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antispasmodiques sont employ\u00e9s par certains pour r\u00e9duire les contractions ut\u00e9rines et par d\u2019autres pour leur effet placebo ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antibiotiques par voie locale et g\u00e9n\u00e9rale peuvent \u00eatre employ\u00e9s s\u2019il existe une cervicite ou en cas de menace d\u2019avortement f\u00e9brile. Leur administration est pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e par un pr\u00e9l\u00e8vement bact\u00e9riologique endocervical syst\u00e9matique ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la pr\u00e9vention de l\u2019immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le soutien psychologique : si aucun traitement ne semble statistiquement efficace, le soutien psychologique de ces patientes affect\u00e9es par le d\u00e9roulement de leur grossesse est indispensable. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les hormones sont tr\u00e8s discut\u00e9es : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les oestrog\u00e8nes sont contre-indiqu\u00e9s depuis que l\u2019on conna\u00eet les cancers du vagin chez les jeunes filles dont les m\u00e8res ont pris du distilb\u00e8ne en d\u00e9but de grossesse ; les oestrog\u00e8nes autres que le distilb\u00e8ne ne semblent pas \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de l\u00e9sions vaginales, mais \u00e9tant donn\u00e9 l\u2019absence de preuve de leur efficacit\u00e9, il semble pr\u00e9f\u00e9rable de ne pas en prescrire, m\u00eame associ\u00e9s \u00e0 de la progest\u00e9rone d\u2019autant plus qu\u2019ils agissent uniquement en augmentant la trophicit\u00e9 du myom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la progest\u00e9rone et ses d\u00e9riv\u00e9s sont discut\u00e9s car th\u00e9oriquement, elle modifie le comportement m\u00e9canique des fibres ut\u00e9rines en entra\u00eenant une \u00e9l\u00e9vation du potentiel de repos et une diminution des potentiels d\u2019action aboutissant \u00e0 une diminution de l\u2019excitation du myom\u00e8tre g\u00e9n\u00e9ralement due \u00e0 l\u2019ocytocine ou aux prostaglandines. Prescrite en d\u00e9but de grossesse, elle ne donne pas de malformation et am\u00e9liorerait la tol\u00e9rance immunitaire de la grossesse par la m\u00e8re. Enfin, elle permettrait de suppl\u00e9er un corps jaune dont les s\u00e9cr\u00e9tions sont insuffisantes. Cependant, l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un tel traitement n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e par rapport \u00e0 un placebo ou \u00e0 l\u2019abstention. la tendance actuelle est de ne pas prescrire de la progest\u00e9rone devant une menace d\u2019avortement. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse se poursuit, il faut continuer une surveillance \u00e9troite apr\u00e8s le premier trimestre, car c\u2019est une grossesse \u00e0 risque, notamment au 3\u00e8me trimestre il faut se m\u00e9fier d\u2019un accouchement pr\u00e9matur\u00e9 et rechercher une anomalie foetale, un placenta bas ins\u00e9r\u00e9 ou praevia. <\/p>\n\n\n\n
Conclusion<\/strong><\/h2>\n\n\n\n20% des grossesses saignent au premier trimestre et la moiti\u00e9 aboutiront \u00e0 un avortement spontan\u00e9 d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas. Et on n\u2019y peut rien.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
La survenue de saignements (ou m\u00e9trorragies) au cours du premier trimestre de la grossesse est un ph\u00e9nom\u00e8ne extr\u00eamement fr\u00e9quent puisqu\u2019il concerne une grossesse sur quatre. Il s\u2019agit du motif de consultation le plus fr\u00e9quent dans le cadre des urgences gyn\u00e9cologiques. Devant ce sympt\u00f4me, la r\u00e9alisation d\u2019une \u00e9chographie est imp\u00e9rative, car sans elle aucune explication rationnelle […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1124,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1129","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1129"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1753,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1129\/revisions\/1753"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1124"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1129"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
Une fois \u00e9limin\u00e9e la grossesse extra-ut\u00e9rine, la question va porter sur la qualit\u00e9 de l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de cette grossesse.<\/p>\n\n\n\n
On en distingue deux cat\u00e9gories selon l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 de la grossesse (arr\u00eat\u00e9e ou non). L\u2019observation ou non d\u2019une activit\u00e9 cardiaque est essentielle \u00e0 ce stade.<\/p>\n\n\n\n
Si le coeur de l\u2019embryon bat, peu de causes peuvent expliquer un tel tableau : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la r\u00e9sorption d\u2019un deuxi\u00e8me jumeau en d\u00e9but de grossesse que l\u2019\u00e9chographie pourra mettre en \u00e9vidence ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 un h\u00e9matome p\u00e9riovulaire ou d\u00e9collement placentaire li\u00e9 \u00e0 la p\u00e9n\u00e9tration du trophoblaste dans l\u2019endom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 l\u2019endom\u00e9trite d\u00e9ciduale de pronostic tr\u00e8s d\u00e9favorable. <\/p>\n\n\n\n
Dans de nombreux cas, la cause pr\u00e9cise n\u2019est pas retrouv\u00e9e mais dans ce cas, le pronostic est favorable pour 93 % des grossesses. <\/p>\n\n\n\n
S\u2019il n\u2019y a pas d\u2019activit\u00e9 cardiaque, la grossesse est arr\u00eat\u00e9e. On parle de fausse couche spontan\u00e9e. Les \u00e9tiologies nombreuses sont de diff\u00e9rentes origines : foetale, maternelle ou environnementale, mais la fausse couche est d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas avant 6 SA et dans 50 % des cas dans les 10 premi\u00e8res SA. Ces fausses couches sont favoris\u00e9es par l\u2019\u00e2ge maternel et le vieillissement des gam\u00e8tes. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne de s\u00e9lection naturelle explique l\u2019absence de traitement \u00e9tiologique. <\/p>\n\n\n\n
III-Conduites pratiques<\/strong><\/h2>\n\n\n\n A-Les patientes pr\u00e9sentant une GEU ou une m\u00f4le doivent \u00eatre hospitalis\u00e9es et trait\u00e9es. <\/p>\n\n\n\n
B-Si la grossesse est arr\u00eat\u00e9e, plusieurs attitudes sont maintenant admises mais encore d\u00e9battues dans la litt\u00e9rature. Il est possible de r\u00e9aliser une aspiration du contenu ut\u00e9rin sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, mais un traitement conservateur (non chirurgical) est possible, soit par une simple surveillance, soit par un traitement m\u00e9dical. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s avoir fait le diagnostic de grossesse non \u00e9volutive, on peut proposer la r\u00e9alisation d\u2019une aspiration ut\u00e9rine apr\u00e8s pr\u00e9paration cervicale au misoprostol s\u2019il existe une h\u00e9morragie, une h\u00e9modynamique instable, des troubles de la coagulation, un refus de tout autre traitement de la part de la patiente ou une \u00e9ventuelle infection (apr\u00e8s 48 heures d\u2019antibioth\u00e9rapie si possible). Dans les autres cas, il para\u00eet licite de proposer une expectative d\u2019une semaine si cela est envisageable. Si l\u2019expulsion n\u2019a pas lieu, un traitement m\u00e9dical de type Misoprostol (2 cp en intravaginal \u00e0 renouveler toutes les 3 heures avec un maximum de 6 cp) peut \u00eatre mis en place, puis on se donne au minimum 24 heures avant d\u2019envisager une \u00e9ventuelle aspiration. <\/p>\n\n\n\n
Apr\u00e8s l\u2019expulsion o\u00f9 lors de m\u00e9trorragies du premier trimestre et quel que soit le terme de la grossesse, on n\u2019oublie pas, si la femme est Rh\u00e9sus n\u00e9gatif, la s\u00e9roprophylaxie par injection d\u2019immunoglobulines anti-D afin de pr\u00e9venir d\u2019une \u00e9ventuelle immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
Quelles que soient les modalit\u00e9s d\u2019expulsion, le produit intra-ut\u00e9rin sera mis dans du liquide de Bouin pour un examen anatomopathologique afin d\u2019affirmer la grossesse et d\u2019\u00e9liminer une m\u00f4le hydatiforme ignor\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent. <\/p>\n\n\n\n
Faut-il faire un bilan apr\u00e8s une premi\u00e8re fausse couche spontan\u00e9e ? <\/p>\n\n\n\n
La r\u00e9ponse est non car, comme nous l\u2019avons vu pr\u00e9c\u00e9demment, l\u2019origine d\u2019une premi\u00e8re FCS est la plupart du temps chromosomique. <\/p>\n\n\n\n
Il n\u2019existe donc pas de traitement pr\u00e9ventif. <\/p>\n\n\n\n
C-Si la grossesse est \u00e9volutive, Il faut \u00e9liminer une cause cervicovaginale de saignement : polype, cervicite, cancer, et la traiter. Si la grossesse n\u2019est pas d\u00e9sir\u00e9e, on discute avec la femme d\u2019une demande d\u2019IVG conform\u00e9ment \u00e0 la loi. Si la grossesse est \u00e0 haut risque (femme de plus de 40 ans, ob\u00e8se, hypertendue, diab\u00e9tique), on discute avec le couple du probl\u00e8me que pose une telle grossesse, car il faut avoir la coop\u00e9ration enti\u00e8re du couple pour pouvoir la mener \u00e0 bien. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse est d\u00e9sir\u00e9e, il se pose la question du traitement \u00e0 prescrire : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le repos \u00e0 domicile et l\u2019abstinence sexuelle sont habituellement prescrits ; cependant aucune preuve de l\u2019efficacit\u00e9 du repos n\u2019a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e. Une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e a montr\u00e9 l\u2019inefficacit\u00e9 du repos \u00e0 l\u2019h\u00f4pital;<\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antispasmodiques sont employ\u00e9s par certains pour r\u00e9duire les contractions ut\u00e9rines et par d\u2019autres pour leur effet placebo ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les antibiotiques par voie locale et g\u00e9n\u00e9rale peuvent \u00eatre employ\u00e9s s\u2019il existe une cervicite ou en cas de menace d\u2019avortement f\u00e9brile. Leur administration est pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e par un pr\u00e9l\u00e8vement bact\u00e9riologique endocervical syst\u00e9matique ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la pr\u00e9vention de l\u2019immunisation Rh\u00e9sus. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 le soutien psychologique : si aucun traitement ne semble statistiquement efficace, le soutien psychologique de ces patientes affect\u00e9es par le d\u00e9roulement de leur grossesse est indispensable. <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les hormones sont tr\u00e8s discut\u00e9es : <\/p>\n\n\n\n
\u2013 les oestrog\u00e8nes sont contre-indiqu\u00e9s depuis que l\u2019on conna\u00eet les cancers du vagin chez les jeunes filles dont les m\u00e8res ont pris du distilb\u00e8ne en d\u00e9but de grossesse ; les oestrog\u00e8nes autres que le distilb\u00e8ne ne semblent pas \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de l\u00e9sions vaginales, mais \u00e9tant donn\u00e9 l\u2019absence de preuve de leur efficacit\u00e9, il semble pr\u00e9f\u00e9rable de ne pas en prescrire, m\u00eame associ\u00e9s \u00e0 de la progest\u00e9rone d\u2019autant plus qu\u2019ils agissent uniquement en augmentant la trophicit\u00e9 du myom\u00e8tre ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 la progest\u00e9rone et ses d\u00e9riv\u00e9s sont discut\u00e9s car th\u00e9oriquement, elle modifie le comportement m\u00e9canique des fibres ut\u00e9rines en entra\u00eenant une \u00e9l\u00e9vation du potentiel de repos et une diminution des potentiels d\u2019action aboutissant \u00e0 une diminution de l\u2019excitation du myom\u00e8tre g\u00e9n\u00e9ralement due \u00e0 l\u2019ocytocine ou aux prostaglandines. Prescrite en d\u00e9but de grossesse, elle ne donne pas de malformation et am\u00e9liorerait la tol\u00e9rance immunitaire de la grossesse par la m\u00e8re. Enfin, elle permettrait de suppl\u00e9er un corps jaune dont les s\u00e9cr\u00e9tions sont insuffisantes. Cependant, l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un tel traitement n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e par rapport \u00e0 un placebo ou \u00e0 l\u2019abstention. la tendance actuelle est de ne pas prescrire de la progest\u00e9rone devant une menace d\u2019avortement. <\/p>\n\n\n\n
Si la grossesse se poursuit, il faut continuer une surveillance \u00e9troite apr\u00e8s le premier trimestre, car c\u2019est une grossesse \u00e0 risque, notamment au 3\u00e8me trimestre il faut se m\u00e9fier d\u2019un accouchement pr\u00e9matur\u00e9 et rechercher une anomalie foetale, un placenta bas ins\u00e9r\u00e9 ou praevia. <\/p>\n\n\n\n
Conclusion<\/strong><\/h2>\n\n\n\n20% des grossesses saignent au premier trimestre et la moiti\u00e9 aboutiront \u00e0 un avortement spontan\u00e9 d\u2019origine chromosomique dans 70 % des cas. Et on n\u2019y peut rien.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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