{"id":1036,"date":"2019-07-03T21:57:48","date_gmt":"2019-07-03T19:57:48","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1036"},"modified":"2019-07-03T21:57:48","modified_gmt":"2019-07-03T19:57:48","slug":"les-mysteres-de-limplantation-embryonnaire","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/infertilite-et-procreation-medicalement-assistee\/questions-diverses\/les-mysteres-de-limplantation-embryonnaire\/","title":{"rendered":"Les myst\u00e8res de l\u2019implantation embryonnaire"},"content":{"rendered":"\n
\"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n

Malgr\u00e9 les progr\u00e8s ind\u00e9niables de la PMA, l\u2019absence de contr\u00f4le de l\u2019implantation reste un obstacle majeur au succ\u00e8s de la grossesse. Ces d\u00e9ficits d\u2019implantation peuvent r\u00e9sulter d\u2019une qualit\u00e9 ovocytaire ou embryonnaire m\u00e9diocre, d\u2019une mauvaise r\u00e9ceptivit\u00e9 endom\u00e9triale, d\u2019un dysfonctionnement hormonal, immunologique ou angiog\u00e9nique. Les \u00e9v\u00e9nements mol\u00e9culaires intervenant dans l\u2019apposition, l\u2019adh\u00e9sion puis l\u2019invasion de l\u2019embryon dans l\u2019endom\u00e8tre maternel sont les sujets d\u2019investigation de nombreux chercheurs.L\u2019implantation de l\u2019embryon reste  sans doute la principale difficult\u00e9 \u00e0 r\u00e9soudre en procr\u00e9ation m\u00e9dicalement assist\u00e9e. En effet, l\u2019obtention in vitro d\u2019un ou plusieurs embryons est dans l\u2019immense majorit\u00e9 des cas rendu possible par les techniques actuelles, alors que l\u2019obtention de grossesses est loin d\u2019\u00eatre le cas le plus fr\u00e9quent. L e taux moyen d’implantation des embryons con\u00e7us par FIV\/ICSI reste faible, 20 % environ et nos moyens d\u2019action pour am\u00e9liorer ce ph\u00e9nom\u00e8ne restent tr\u00e8s limit\u00e9s. Or, le succ\u00e8s de l\u2019implantation embryonnaire est une \u00e9tape cruciale de la reproduction, naturelle ou assist\u00e9e. La mani\u00e8re dont le blastocyste s\u2019appose, adh\u00e8re \u00e0 l\u2019endom\u00e8tre maternel tout en dialoguant avec lui et la fa\u00e7on dont le trophoblaste envahit, sans le d\u00e9truire, le stroma endom\u00e9trial tout en d\u00e9jouant les m\u00e9canismes immunitaires maternels demeurent les myst\u00e8res de la reproduction humaine. La r\u00e9ussite du processus dynamique de l\u2019implantation engage deux acteurs principaux : l\u2019endom\u00e8tre et l\u2019embryon. R\u00e9sultat d\u2019un dialogue complexe entre l\u2019embryon et l\u2019endom\u00e8tre, l\u2019implantation va d\u00e9pendre d\u2019une part de la qualit\u00e9 embryonnaire qui elle-m\u00eame va d\u00e9pendre de la qualit\u00e9 ovocytaire et de la qualit\u00e9 des spermatozo\u00efdes, et d\u2019autre part de son acceptation par l\u2019endom\u00e8tre (qualit\u00e9 endom\u00e9triale).<\/p>\n\n\n\n

La notion de qualit\u00e9 ovocytaire<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

M\u00eame si la qualit\u00e9 ovocytaire est d\u00e9j\u00e0 en grande partie pr\u00e9d\u00e9termin\u00e9e par le statut ovarien de la patiente, et qu\u2019elle diminue avec l\u2019\u00e2ge, il est certain que la stimulation ovarienne a des cons\u00e9quences sur cette qualit\u00e9. Les diff\u00e9rentes \u00e9tudes dont nous avons parl\u00e9 sont en faveur d’une influence du type de stimulation (plus ou moins forte) sur le statut chromosomique de l’ovocyte confirm\u00e9 par le taux d’aneuplo\u00efdie plus faible des embryons obtenus apr\u00e8s une stimulation plus douce. M\u00eame s’il n’y a pas encore de preuve certaine, il est \u00e9galement probable que les stimulations ovariennes puissent avoir des cons\u00e9quences sur le profil \u00e9pig\u00e9n\u00e9tique de l’ovocyte. La notion de qualit\u00e9 d’une tentative d’AMP ne doit pas prendre en compte le nombre total d’ovocytes et d’embryons obtenus, mais le nombre d’ovocytes donnant des embryons aptes \u00e0 s’implanter, \u00e0 permettre une grossesse \u00e9volutive et la naissance d’enfants bien portants. Ces types d’ovocytes et d’embryons ne sont pas facilement diff\u00e9renciables des autres, mais le fait de stimuler moins, en plus du fait de diminuer les risques d’hyperstimulation de la femme, semble \u00eatre le garant pour en obtenir un pourcentage plus important. On parle actuellement de \u00ab mild stimulation \u00bb ou \u00ab stimulation douce \u00bb.<\/p>\n\n\n\n

La notion de qualit\u00e9 embryonnaire<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le succ\u00e8s de l\u2019implantation d\u2019un embryon frais dans la cavit\u00e9 ut\u00e9rine d\u00e9pend principalement de deux facteurs : la qualit\u00e9 embryonnaire et la r\u00e9ceptivit\u00e9 ut\u00e9rine.  Concernant cette notion de qualit\u00e9 embryonnaire,  il est bien \u00e9vident que l\u2019on cherche \u00e0 transf\u00e9rer les meilleurs embryons pour avoir le plus possible de chances de succ\u00e8s.  Les embryons sont s\u00e9lectionn\u00e9s au deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me jour apr\u00e8s la FIV, avec ou sans ICSI, sur la base de leur apparence morphologique et leur taux de clivage.  <\/p>\n\n\n\n

Pour pouvoir s\u2019implanter dans l\u2019endom\u00e8tre maternel, l\u2019embryon doit se d\u00e9velopper de fa\u00e7on ad\u00e9quate jusqu\u2019au stade blastocyste. Cela implique un d\u00e9veloppement folliculaire ad\u00e9quat, l\u2019ovulation d\u2019un ovocyte mature, la f\u00e9condation par un spermatozo\u00efde de morphologie normale \u00e0 l\u2019ADN peu fragment\u00e9 et un d\u00e9veloppement embryonnaire pr\u00e9coce harmonieux. La s\u00e9lection des embryons \u00e0 haut potentiel implantatoire est un d\u00e9fi important en PMA, \u00e0 la fois pour augmenter les taux de grossesse, mais aussi pour \u00e9viter la cryopr\u00e9servation massive d\u2019embryons non viables. Bien que la meilleure m\u00e9thode d\u2019\u00e9valuation de la viabilit\u00e9 d\u2019un embryon soit sa capacit\u00e9 \u00e0 s\u2019implanter, l\u2019observation du d\u00e9veloppement de l\u2019embryon in vitro a permis d\u2019obtenir d\u2019importantes informations \u00e0 son sujet, tout en restant ind\u00e9pendant de l\u2019influence non n\u00e9gligeable du milieu ut\u00e9rin. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, des crit\u00e8res morphologiques ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s et \u00e9valu\u00e9s pour identifier les embryons \u00e0 haut potentiel implantatoire.<\/p>\n\n\n\n

Le taux de succ\u00e8s est pour beaucoup li\u00e9 au choix \u00ab\u00a0visuel\u00a0\u00bb des embryons transf\u00e9r\u00e9s. Ce qui implique un suivi biologique attentif. Il n\u2019existe malheureusement pas de classification standardis\u00e9e de la qualit\u00e9 des  embryons.<\/p>\n\n\n\n

Au stade de zygote, il est possible, d\u00e8s 24 \u00e0 48 heures apr\u00e8s la f\u00e9condation, d\u2019observer certains \u00e9l\u00e9ments pr\u00e9dictifs du potentiel de d\u00e9veloppement. Deux classifications ont ainsi \u00e9t\u00e9 propos\u00e9es sur la base de l\u2019aspect morphologique, de la localisation des pronuclei et de l\u2019apparence du cytoplasme :<\/p>\n\n\n\n

    -La classification de Scott et Smith date de 1998 et prend en compte la position des corpuscules nucl\u00e9olaires pr\u00e9curseurs (Nucleoli precursor Body= NPB), l\u2019existence d\u2019un halo cytoplasmique et la progression au stade deux blastom\u00e8res 24 \u00e0 26 heures apr\u00e8s la f\u00e9condation.<\/p>\n\n\n\n

    -La classification de Tesarik (1999) et Greco consid\u00e8re le nombre et la distribution des NPB (Fig.1).<\/p>\n\n\n\n

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Fig.1 – Classification de Scott et Smith et de Tesarik et Gr\u00e9co au stade de zygote<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Au stade d\u2019embryon segment\u00e9, deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me jour, on peut \u00e9valuer :<\/p>\n\n\n\n

    -le clivage embryonnaire, et en pratique un embryon de bonne qualit\u00e9 dispose d\u2019au moins 4 cellules \u00e0 J2 et au moins 8 cellules \u00e0 J3 ;<\/p>\n\n\n\n

    -la morphologie des blastom\u00e8res et le taux de fragmentation cytoplasmique : il existe une relation inverse entre le degr\u00e9 de fragmentation extracellulaire et le potentiel implantatoire des embryons. Les embryons de bonne qualit\u00e9 ont une absence ou un faible taux de fragmentation (Fig.2);<\/p>\n\n\n\n

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Fig.2 – Morphologie des blastom\u00e8res et taux de fragmentation cytoplasmique<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

    -la multinucl\u00e9ation : bien que les embryons comportant des blastom\u00e8res multinucl\u00e9\u00e9s soient susceptibles de s\u2019implanter, le taux de r\u00e9ussite est beaucoup plus bas que celui des embryons \u00e0 blastom\u00e8res multinucl\u00e9\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, les embryons \u00e0 2 cellules en fin de jour 1, \u00e0 4-5 cellules au jour 2 et \u00e0 minimum 7 cellules au jour 3, qui ne pr\u00e9sentent pas plus de 20 % de fragmentation et qui n\u2019ont aucun blastom\u00e8re multinucl\u00e9\u00e9 sont consid\u00e9r\u00e9s comme \u00e9tant des embryons \u00e0 haut potentiel implantatoire (top quality embryo).<\/p>\n\n\n\n

L\u2019endom\u00e8tre, ce mal connu<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le concept de fen\u00eatre implantatoire<\/h3>\n\n\n\n

On peut dire que d\u2019une fa\u00e7on habituelle, l\u2019endom\u00e8tre est r\u00e9fractaire \u00e0 toute implantation et a pour simple mission de se d\u00e9fendre de toute infection et\/ou agression ext\u00e9rieure, y compris \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e d\u2019un embryon. R\u00e9fractaire, oui, sauf pendant une courte p\u00e9riode  d\u2019environ 4 jours (jours 20-24 du cycle menstruel normal soit de LH+7 \u00e0 LH+11. On appelle cette courte p\u00e9riode la fen\u00eatre implantatoire. <\/p>\n\n\n\n

Le concept de tol\u00e9rance maternelle<\/h3>\n\n\n\n

Le concept de tol\u00e9rance maternof\u0153tale est en fait un dialogue maternof\u0153tal qui s\u2019instaure d\u00e8s les premiers moments de la vie, l\u2019embryon \u00e9tant au centre d\u2019une \u00abmer de cytokines\u00bb. Alors que les cellules classiques de l\u2019immunit\u00e9 \u00e0 m\u00e9diation humorale (principalement les lymphocytes B) semblent fuir l\u2019endom\u00e8tre au moment de la f\u00e9condation, d\u2019autres cellules immunitaires appartenant pr\u00e9f\u00e9rentiellement \u00e0 l\u2019immunit\u00e9 inn\u00e9e affluent . Les nouveaux arrivants sont principalement des cellules ut\u00e9rines natural killer (uNK) sp\u00e9cialis\u00e9es et un remodelage de la paroi des art\u00e8res spiral\u00e9es. Les cellules uNK sont le pivot du processus implantatoire, leur mobilisation th\u00e9orique a lieu au moment de la fen\u00eatre implantatoire. <\/p>\n\n\n\n

Les pinopodes<\/h3>\n\n\n\n

Protrusions apicales des cellules \u00e9pith\u00e9liales de l\u2019endom\u00e8tre, ils apparaissent entre les jours 19 et 21 d\u2019un cycle normal (Fig. 1). Ouvrant la fen\u00eatre implantatoire, ils ne seraient pas pr\u00e9sents pendant toute sa dur\u00e9e, bien que cela soit actuellement controvers\u00e9. Leur pr\u00e9sence est strictement contr\u00f4l\u00e9e par la progest\u00e9rone.  La corr\u00e9lation entre le moment d\u2019apparition des pinopodes dans le cycle et la fen\u00eatre implantatoire, leur localisation spatiale \u00e0 la surface luminale de l\u2019endom\u00e8tre, et les \u00e9tudes in vitro ayant r\u00e9v\u00e9l\u00e9 leurs interactions avec l\u2019embryon, sont autant d\u2019arguments en faveur d\u2019un r\u00f4le de ces structures dans la r\u00e9ceptivit\u00e9 endom\u00e9triale. Cependant, la variabilit\u00e9 d\u2019apparition de ceux-ci d\u2019un cycle \u00e0 l\u2019autre et la n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9aliser des biopsies dans la fen\u00eatre implantatoire pour recourir \u00e0 la microscopie \u00e9lectronique limitent la possibilit\u00e9 de leur exploration en clinique courante.<\/p>\n\n\n\n

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Fig.1- Les pinopodes en microscopie \u00e9lectronique<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Les mol\u00e9cules d\u2019adh\u00e9sion<\/h3>\n\n\n\n

Les interactions cellule-cellule et cellule-matrice extracellulaire jouent un r\u00f4le primordial dans la cascade d\u2019\u00e9v\u00e8nements conduisant \u00e0 l\u2019implantation et au d\u00e9veloppement normal de l\u2019embryon puis du f\u0153tus au cours de la grossesse. L\u2019implantation requiert l\u2019\u00e9tablissement de contacts \u00e9troits entre les deux p\u00f4les apicaux des cellules \u00e9pith\u00e9liales trophoblastiques et endom\u00e9triales, ce qui repr\u00e9sente un v\u00e9ritable paradoxe biologique. Les mol\u00e9cules d\u2019adh\u00e9sion sont exprim\u00e9es avec une variation spatio-temporelle sur l\u2019\u00e9pith\u00e9lium et le stroma endom\u00e9triaux, sur l\u2019embryon et le trophoblaste. En tant que m\u00e9diateurs de l\u2019attachement cellulaire et de la transduction, leur expression variable au cours du temps est peut-\u00eatre une cl\u00e9 pour la compr\u00e9hension de la r\u00e9ceptivit\u00e9 ut\u00e9rine. Nous ne ferons que citer les principales: int\u00e9grines, \u03b1v\u03b23, L-selectine, mucines,cytokines.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

L\u2019apposition<\/h3>\n\n\n\n

Cette phase initiale est instable, r\u00e9sultant de l\u2019interrelation entre le trophoblaste et l\u2019\u00e9pith\u00e9lium endom\u00e9trial. A ce stade, le blastocyste entre dans la proximit\u00e9 directe de l\u2019endom\u00e8tre, permettant aux m\u00e9diateurs solubles comme l\u2019hCG, les cytokines et les facteurs de croissance d\u2019\u00e9tablir un dialogue \u00e0 l\u2019interface materno-f\u0153tale. Il se produit \u00e9galement \u00e0 ce moment la pr\u00e9sentation d\u2019un r\u00e9pertoire unique de mol\u00e9cules d\u2019adh\u00e9sion \u00e0 la surface \u00e0 la fois des cellules maternelles et f\u0153tales, \u00e9tape indispensable \u00e0 la phase d\u2019adh\u00e9sion du trophectoderme \u00e0 l\u2019\u00e9pith\u00e9lium endom\u00e9trial.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019adh\u00e9sion<\/h3>\n\n\n\n

Cette phase implique des connexions physiques entre le trophoblaste et l\u2019endom\u00e8tre, par l\u2019interm\u00e9diaire de mol\u00e9cules d\u2019adh\u00e9sion comme les s\u00e9lectines, les int\u00e9grines et les trophinines.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019invasion et le d\u00e9veloppement trophoblastique<\/h3>\n\n\n\n

Au cours de cette \u00e9tape, le syncytiotrophoblaste se forme et va envahir le tissu maternel. Le f\u0153tus et la m\u00e8re contribuent \u00e0 l\u2019organisation structurelle du placenta, un organe nouvellement form\u00e9 qui joue un r\u00f4le cl\u00e9 dans la progression r\u00e9guli\u00e8re de la grossesse jusqu\u2019\u00e0 terme. <\/p>\n\n\n\n

Les effets de la stimulation sur l\u2019endom\u00e8tre<\/h3>\n\n\n\n

Il est d\u00e9sormais admis que la stimulation ovarienne et les fortes doses de FSH administr\u00e9es ont des effets n\u00e9fastes sur l\u2019endom\u00e8tre : les taux supraphysiologiques d\u2019estradiol et de progest\u00e9rone sont responsables de modifications morphologiques et biochimiques, d\u2019alt\u00e9rations de l\u2019expression de nombreux g\u00e8nes li\u00e9s \u00e0 l\u2019implantation et de d\u00e9r\u00e9gulations de l\u2019expression de miRNA et mRNA. De tels changements affectent la synchronisation entre l\u2019embryon et l\u2019endom\u00e8tre, diminuant alors l\u2019implantation. Cette hyperestradiol\u00e9mie risque d\u2019augmenter la contractilit\u00e9 ut\u00e9rine, diminuant l\u00e0 encore les chances d\u2019implan- tation. <\/p>\n\n\n\n

Comment agir sur l\u2019implantation<\/strong>?<\/h2>\n\n\n\n

Il faut bien reconna\u00eetre qu\u2019actuellement nos moyens d\u2019action pour influencer favorablement le ph\u00e9nom\u00e8ne d\u2019implantation embryonnaire sont tr\u00e8s limit\u00e9s, voire rudimentaires. Il faut de plus garder en m\u00e9moire le fait que les chances d\u2019implantation diminuent avec l\u2019\u00e2ge.  Il est, tous cas confondus, lorsque l’on transf\u00e8re apr\u00e8s 2 jours de culture, de 15 % entre 25 et 30 ans et de 7 % \u00e0 40 ans. Du fait que l’on transf\u00e8re g\u00e9n\u00e9ralement, dans ce cas, plusieurs embryons simultan\u00e9ment, le taux de grossesses par transfert peut donc varier donc lui aussi de 30 % \u00e0 25 – 30 ans jusqu’\u00e0 15 % \u00e0 40 ans.<\/p>\n\n\n\n

Prolonger la culture des embryons jusqu\u2019au stade de blastocyste<\/p>\n\n\n\n

Tous cas confondus, il y a \u00e9chec de nidation pour90 % des embryons transf\u00e9r\u00e9s au 2\u00e8me jour de culture. Autrement dit, 10 % seulement d’entre eux se nident, Ce pourcentage d\u00e9finit ce que l’on appelle le taux de nidation. Mais si l’on a s\u00e9lectionn\u00e9 les embryons viables par la culture prolong\u00e9e, ce taux de nidation est d’environ 20 %.
\nComme on transf\u00e8re plusieurs embryons simultan\u00e9ment, le taux de grossesses par transfert est, bien entendu, sup\u00e9rieur \u00e0 10 % (ce qui serait le cas si on n’en transf\u00e9rait qu’un). Il est en moyenne de 25 % avec un transfert au bout de 2 jours de culture et il est de 30 % en cas de culture prolong\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Int\u00e9r\u00eat de l\u2019\u00e9chographie<\/h4>\n\n\n\n

L’accessibilit\u00e9 de l’endom\u00e8tre par l’\u00e9chographie transvaginale ont amen\u00e9 les cliniciens \u00e0 se demander si le pronostic d’un cycle de FIV peut \u00eatre corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 l’aspect ou \u00e0 l’\u00e9paisseur de l’endom\u00e8tre.
\nOn a individualis\u00e9 3 types \u00e9chographiques de l’endom\u00e8tre:
\nType A: Un endom\u00e8tre enti\u00e8rement hyperechog\u00e8ne et homog\u00e8ne.
\nType B: Un type interm\u00e9diaire caract\u00e9ris\u00e9 par la m\u00eame \u00e9chog\u00e9nicit\u00e9 que le myom\u00e8tre.
\nType C: Un endom\u00e8tre pluristratifi\u00e9 dit aussi en \u00a0\u00bb triple ligne \u00a0\u00bb  dit aussi en grain de caf\u00e9, caract\u00e9ris\u00e9 par 3 lignes hyperechog\u00e8nes (externe, moyenne et interne), d\u00e9limitant deux zones hypo\u00e9chog\u00e8nes cet aspect est \u00e9galement d\u00e9nomm\u00e9 5 bandes.  C’est ce type en triple ligne ou 5 zones qui serait logiquement le plus favorable ou \u00a0\u00bb l’endom\u00e8tre ad\u00e9quat \u00ab\u00a0. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit comme \u00e9tant l’aspect \u00e9chographique typique de la phase prolif\u00e9rative de l’endom\u00e8tre au cours des cycles naturels. La ligne centrale hyper\u00e9chog\u00e8ne correspond au \u00a0\u00bb canal \u00a0\u00bb endom\u00e9trial.  Cependant, la litt\u00e9rature se compose d’articles mettant en \u00e9vidence un r\u00f4le pronostic de l’aspect \u00e9chographique de l’endom\u00e8tre et d’autre infirmant cette hypoth\u00e8se. <\/p>\n\n\n\n

Concernant l\u2019\u00e9paisseur de cet endom\u00e8tre, il semble que les meilleures chances d\u2019implantation sont tr\u00e8s faibles en-dessous de 6 \u00e0 8mm. Elles semblent optimales entre 8 et 14mm et redeviennent faibles au-del\u00e0 de 15mm. <\/p>\n\n\n\n

Il est bien tentant d’imaginer que l’on puisse adapter la politique de transfert et de cryoconservation d’embryon \u00e0 des facteurs pronostics (afin d’\u00e9viter la perte de plusieurs embryons dans des cycles de mauvais pronostic). L’aspect \u00e9chographique de l’endom\u00e8tre est un des candidats possible. Mais il n’existe pas encore dans la litt\u00e9rature de preuve du bien fond\u00e9 de cette attitude. Par ailleurs de nombreuses questions restent encore sans r\u00e9ponse: le lien entre les traitements de stimulation et cet aspect \u00e9chographique, ainsi que la possibilit\u00e9  ou non \u00ab d’am\u00e9liorer \u00bb  l’\u00e9tat de la muqueuse au cours d’un cycle ou lors des suivants.  En particulier, il faut observer que L\u2019endom\u00e8tre, en phase folliculaire, se d\u00e9veloppe sous l\u2019action des estrog\u00e8nes. N\u00e9anmoins, les taux supra-physiologiques des estrog\u00e8nes observ\u00e9s en FIV ne semblent pas am\u00e9liorer la qualit\u00e9 endom\u00e9triale par rapport aux taux bien moindres observ\u00e9s en cycle spontan\u00e9 naturel. N\u00e9anmoins dans certaines \u00e9tudes, un taux de grossesse de 20 % a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9 avec les endom\u00e8tres < 6 mm, ce qui semble sugg\u00e9rer qu\u2019il n\u2019y a pas de limite inf\u00e9rieure absolue pour l\u2019implantation embryonnaire. De plus, une s\u00e9rie r\u00e9trospective europ\u00e9enne n\u2019a pas retrouv\u00e9 de corr\u00e9lation entre \u00e9paisseur endom\u00e9triale et taux de grossesse.<\/p>\n\n\n\n

Certains auteurs rapportaient l\u2019utilisation des th\u00e9rapies adjuvantes susceptibles d\u2019am\u00e9liorer la r\u00e9ceptivit\u00e9 endom\u00e9triale dans les cas sp\u00e9cifiques (endom\u00e8tres fins ou apr\u00e8s irradiation). Ces th\u00e9rapies m\u00e9dicamenteuses (sild\u00e9nafil, estrog\u00e8ne vaginal, aspirine et autres) sont encore utilis\u00e9es empiriquement et, pour l\u2019instant, aucune large \u00e9tude randomis\u00e9e n\u2019a \u00e9valu\u00e9 leur utilit\u00e9<\/p>\n\n\n\n

Il reste qu\u2019au moment de l\u2019injection d\u2019HCG, l\u2019endom\u00e8tre doit pr\u00e9senter un aspect 3 couches, dit aussi en cible.  L\u2019hyper\u00e9chog\u00e9nicit\u00e9 pr\u00e9coce que l\u2019on observe parfois  avant le d\u00e9clenchement est g\u00e9n\u00e9ralement de mauvais pronostic, t\u00e9moignant d\u2019une \u00e9l\u00e9vation pr\u00e9matur\u00e9e de la progest\u00e9rone ou d\u2019un effet d\u00e9l\u00e9t\u00e8re des androg\u00e8nes lib\u00e9r\u00e9s par la stimulation ovarienne. Seul l\u2019aspect de l\u2019endom\u00e8tre avant l\u2019injection d\u2019HCG doit \u00eatre pris en compte. Le jour du transfert embryonnaire l\u2019aspect de l\u2019endom\u00e8tre n\u2019a aucune valeur pr\u00e9dictive puisque celui-ci est toujours hyper\u00e9chog\u00e8ne.<\/p>\n\n\n\n

Certains scores ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9s, tenant compte de l\u2019aspect \u00e9chographique de l\u2019endom\u00e8tre et du doppler des art\u00e8res ut\u00e9rines de fa\u00e7on \u00e0 adapter le nombre d\u2019embryons \u00e0 transf\u00e9rer  voire, en cas de mauvais score, \u00e0 proposer une cong\u00e9lation embryonnaire pour effectuer un transfert ult\u00e9rieurement dans de meilleures conditions.<\/p>\n\n\n\n

Ces mod\u00e8les \u00e9chographiques ne tiennent compte d’aucune interaction entre les 2 composantes maternelle et foetale, alors que l’on sait qu’il existe un dialogue entre l’endom\u00e8tre et l’embryon. De plus, quand on r\u00e9implante plusieurs embryons, on ne sait pas si les diff\u00e9rents embryons n’interagissent pas entre eux.<\/p>\n\n\n\n

R\u00f4le des hydrosalpinx<\/h4>\n\n\n\n

Les hydrosalpinx ont en effet des cons\u00e9quences n\u00e9fastes sur l\u2019implantation, en raison de leur embryotoxicit\u00e9 et des m\u00e9canismes de flushing embryonnaire extra-ut\u00e9rin engendr\u00e9s par le liquide tubaire accumul\u00e9. D\u2019un point de vue mol\u00e9culaire, il semble que l\u2019expression du LIF (Leukemia Inhibitory Factor), cytokine n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019implantation, soit anormalement diminu\u00e9e en cas d\u2019hydrosalpinx, son expression pouvant \u00eatre restaur\u00e9e en cas de salpingectomie ou de ligature proximale. Ainsi, les patientes pr\u00e9sentant des hydrosalpinx ont bien des taux de grossesse et d\u2019implantation diminu\u00e9s et la salpingectomie reste le traitement de r\u00e9f\u00e9rence. <\/p>\n\n\n\n

L\u2019hygi\u00e8ne de vie<\/h4>\n\n\n\n

Tout bilan d\u2019\u00e9chec d\u2019implantation doit prendre en compte l\u2019hygi\u00e8ne de vie des patients, particuli\u00e8re- ment les facteurs d\u2019ob\u00e9sit\u00e9 et le tabac. L\u2019impact n\u00e9gatif de l\u2019ob\u00e9sit\u00e9 maternelle sur les taux de succ\u00e8s en FIV est largement admis, mais l\u2019ob\u00e9sit\u00e9 n\u2019est pas en elle-m\u00eame une cause d\u2019\u00e9chec d\u2019implantation. <\/p>\n\n\n\n

Le tabac est, lui aussi, un facteur p\u00e9joratif d\u2019implantation. Les effets n\u00e9fastes de la cigarette se ressentent \u00e9galement chez les fumeuses passives. <\/p>\n\n\n\n

La fonction thyro\u00efdienne<\/h4>\n\n\n\n

Il semble qu\u2019une dysfonction thyro\u00efdienne puisse perturber l\u2019implantation : on a retrouv\u00e9 un risque de fausses couches deux fois plus important chez les patientes pr\u00e9sentant une thyro\u00efdite auto-immune (pr\u00e9sence d\u2019anti- corps antiperoxydase ou antithyroglobuline). Il est donc primordial de contr\u00f4ler cette fonction devant un \u00e9chec d\u2019implantation. <\/p>\n\n\n\n

Int\u00e9r\u00eat de l\u2019hyst\u00e9roscopie<\/h4>\n\n\n\n

Bien entendu, un bilan par hyst\u00e9roscopie diagnostique, effectu\u00e9e en consultation, sans anesth\u00e9sie et sans hospitalisation est g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9alis\u00e9,  permettant d\u2019\u00e9liminer de discr\u00e8tes anomalies endom\u00e9triales comme un petit polype non visible \u00e0 l\u2019\u00e9chographie, un petit myome sous-muqueux, une malformation ut\u00e9rine, une syn\u00e9chie ou une endom\u00e9trite. Une biopsie d\u2019endom\u00e8tre est parfois r\u00e9alis\u00e9e.  Tous ces \u00e9l\u00e9ments peuvent entraver la bonne implantation de l\u2019\u0153uf. Mais malgr\u00e9 cela il existe toujours des \u00e9checs de nidation.<\/p>\n\n\n\n

Int\u00e9r\u00eat de la biopsie d\u2019endom\u00e8tre<\/h4>\n\n\n\n

La fiabilit\u00e9 de la biopsie endom\u00e9triale dans le diagnostic de l’insuffisance lut\u00e9ale est un sujet de controverse depuis de nombreuses ann\u00e9es. Elle doit se faire en deuxi\u00e8me partie de cycle. Les uns pr\u00e9tendent que le retard de maturation sur une biopsie n’est pas le reflet d’une insuffisance lut\u00e9ale car il n’y a aucune corr\u00e9lation avec les dosages s\u00e9ri\u00e9es de progest\u00e9rone. De plus la fr\u00e9quence d’insuffisance lut\u00e9ale d\u00e9pist\u00e9e par une biopsie est presque comparable dans une population fertile et infertile et le traitement de ces cas d’insuffisance lut\u00e9ale diagnostiqu\u00e9e sur une biopsie ne donne pas de taux de grossesse plus \u00e9lev\u00e9 que chez les femmes non trait\u00e9es. Les autres pr\u00e9tendent que la biopsie est le meilleur moyen pour \u00e9valuer la maturation endom\u00e9triale et d\u00e9tecter une possible insuffisance lut\u00e9ale.<\/p>\n\n\n\n

Pour la recherche d\u2019une endom\u00e9trite, la biopsie peut se faire n\u2019importe quand dans le cycle \u00e0 l\u2019exception de la p\u00e9riode pr\u00e9menstruelle ou existe une infiltration lymphocytaire physiologique.<\/p>\n\n\n\n

Enfin cette biopsie pourrait permettre d\u2019\u00e9valuer l\u2019avance de la maturation endom\u00e9triale dans les cycles de FIV et ainsi s\u00e9lectionner un groupe de femmes chez lesquelles il serait inutile de transf\u00e9rer l’embryon et pour lesquelles il serait pr\u00e9f\u00e9rable de congeler les embryons et de les replacer lors d’un cycle ult\u00e9rieur \u00e0 un moment o\u00f9 la r\u00e9ceptivit\u00e9 de l’endom\u00e8tre serait meilleure.<\/p>\n\n\n\n

Agresser l\u2019endom\u00e8tre ?<\/h4>\n\n\n\n

Certaines \u00e9tudes sembleraient montrer qu\u2019une agression endom\u00e9triale type biopsie d\u2019endom\u00e8tre r\u00e9alis\u00e9e au moment de la fen\u00eatre d\u2019implantation entre J20 et J23 du cycle spontan\u00e9 qui pr\u00e9c\u00e8de une tentative de FIV pourrait am\u00e9liorer les chances d\u2019implantation.  La r\u00e9ponse inflammatoire li\u00e9e \u00e0 la biopsie faciliterait la pr\u00e9paration de l\u2019endom\u00e8tre \u00e0 l\u2019implantation.
\nIl reste cependant de nombreuses questions non r\u00e9solues tant au plan clinique (s\u00e9lection des patientes, technique, timing et nombre de biopsies) que fondamental pour mieux comprendre les m\u00e9canismes d\u2019action et par l\u00e0 mieux s\u00e9lectionner les patientes. <\/p>\n\n\n\n

R\u00f4le et dosage de la progest\u00e9ron\u00e9mie (d\u2019apr\u00e8s: Progest\u00e9rone en stimulation ovarienne contr\u00f4l\u00e9e pour FIV : la face cach\u00e9e. <\/em><\/p>\n\n\n\n

S. HAMAMAH, C. BRUNET, Centre d\u2019AMP\/DPI, INSERM U 847, H\u00f4pital Arnaud de Villeneuve, Montpellier)<\/em><\/p>\n\n\n\n

La progest\u00e9rone est fabriqu\u00e9e dans les cellules de la granulosa et de la th\u00e8que interne \u00e0 partir du cholest\u00e9rol via la voie delta 4 de la cha\u00eene de biosynth\u00e8se des st\u00e9ro\u00efdes :<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Cette synth\u00e8se de progest\u00e9rone est FSH-d\u00e9pendante, mais sa transformation en androg\u00e8nes (androst\u00e8nedione) est sous la d\u00e9pendance de la LH. En effet, au cours de la premi\u00e8re partie de la phase folliculaire, la LH agit sur les cellules de la th\u00e8que interne qui expriment constitutivement \u00e0 leur surface le r\u00e9cepteur LH\/hCG-R et stimule un complexe hydroxylase- lyase, capable de convertir la progest\u00e9rone en androg\u00e8nes (4). Les androg\u00e8nes ainsi synth\u00e9tis\u00e9s peuvent \u00eatre actifs tels quels ou bien apr\u00e8s conversion en estrog\u00e8nes via une aromatase FSH-d\u00e9pendante au sein de la granulosa . <\/p>\n\n\n\n

Selon la th\u00e9orie bicellulaire, FSH et LH jouent un r\u00f4le primordial dans la st\u00e9ro\u00efdogen\u00e8se. Les deux gonadotrophines ont deux actions compl\u00e9mentaires sur la maturation ovocytaire et la croissance folliculaire, m\u00e9di\u00e9es par la progest\u00e9rone :<\/p>\n\n\n\n

\u2013 au niveau des cellules de la granulosa et, sous l\u2019influence de la FSH, la progest\u00e9rone est synth\u00e9tis\u00e9e \u00e0 partir du cholest\u00e9rol, mais ne peut \u00eatre transform\u00e9e en androg\u00e8nes ;<\/p>\n\n\n\n

\u2013 cette transformation n\u00e9cessite l\u2019intervention des cellules th\u00e9cales, au sein desquelles, sous l\u2019influence de la LH, la progest\u00e9rone synth\u00e9tis\u00e9e \u00e0 partir du cholest\u00e9rol peut \u00eatre transform\u00e9e en androg\u00e8nes, eux-m\u00eames pr\u00e9curseurs des estrog\u00e8nes.<\/p>\n\n\n\n

En phase folliculaire, plus les taux de LH sont faibles, plus les taux de progest\u00e9rone seront \u00e9lev\u00e9s. En phase lut\u00e9ale, la production de la progest\u00e9rone est assur\u00e9e par les cellules lut\u00e9ales du corps jaune. Des travaux men\u00e9s sur des mod\u00e8les animaux ont montr\u00e9 que, \u00e0 concentration \u00e9gale, l\u2019hCG induit une production de progest\u00e9rone plus \u00e9lev\u00e9e dans les cellules lut\u00e9ales que la LH(7, 8) en raison d\u2019une demi-vie plus longue et d\u2019une affinit\u00e9 plus importante pour le r\u00e9cepteur commun LH\/hCG-R. Les effets biologiques de ces hormones sont regroup\u00e9s sous l\u2019appellation \u00ab activit\u00e9 LH \u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Chez la femme, la progest\u00e9rone est un r\u00e9gulateur primordial des \u00e9v\u00e9nements qui conduisent au d\u00e9marrage (implantation embryonnaire) puis au maintien de la grossesse. La progest\u00e9rone agit \u00e9galement comme un \u00ab immuno-st\u00e9ro\u00efde \u00bb en participant \u00e0 la constitution d\u2019un environnement \u00ab immunoprotecteur \u00bb pour le foetus, prot\u00e9geant l\u2019allogreffe. La progest\u00e9rone, via son r\u00e9cepteur, est capable d\u2019activer des g\u00e8nes qui contribuent \u00e0 la r\u00e9gulation du cycle cellulaire, \u00e0 la prolif\u00e9ration, \u00e0 la diff\u00e9renciation ou \u00e0 l\u2019invasion, tous ces ph\u00e9nom\u00e8nes qui pr\u00e9parent l\u2019endom\u00e8tre \u00e0 l’implantation. De plus, les cibles de la progest\u00e9rone sont impliqu\u00e9es dans les processus qui cr\u00e9ent un environnement cytokinique favorable au d\u00e9veloppement du foetus. Aujourd\u2019hui, on conna\u00eet de nombreux m\u00e9diateurs et voies de signalisation, mais r\u00e9cepteurs et voies de transduction du signal de la progest\u00e9rone ne sont pas encore identifi\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

Effectu\u00e9 en seconde partie du cycle, le dosage s\u00e9rique de la progest\u00e9rone t\u00e9moigne de la s\u00e9cr\u00e9tion et de la fonctionnalit\u00e9 du corps jaune. Une concentration de progest\u00e9rone normale permet d\u2019affirmer qu\u2019il y a ovulation, sans pr\u00e9juger cependant de la qualit\u00e9 ovocytaire. Lors d\u2019une stimulation ovarienne, le dosage de la progest\u00e9rone pourra \u00eatre effectu\u00e9 en fin de phase folliculaire (jour du d\u00e9clenchement) et \u00e0 J21\/J22 du cycle stimul\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

La progest\u00e9ron\u00e9mie doit \u00eatre sup\u00e9rieure \u00e0 10 ng\/ml en milieu de phase lut\u00e9ale, et inf\u00e9rieure \u00e0 3 ng\/ml en fin de phase folliculaire. Si le taux de progest\u00e9ron\u00e9mie est trop \u00e9lev\u00e9 en fin de phase folliculaire, une annulation du cycle pourra \u00eatre d\u00e9cid\u00e9e en raison d\u2019un effet d\u00e9l\u00e9t\u00e8re sur la fen\u00eatre d\u2019implantation.<\/p>\n\n\n\n

Au contraire, une concentration de progest\u00e9rone trop faible en fin de phase lut\u00e9ale pourra motiver la modification de la posologie du traitement sur un prochain cycle.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019association entre les concentrations s\u00e9riques d\u2019estradiol, de progest\u00e9rone et de LH au cours de la phase folliculaire d\u2019une hyperstimulation contr\u00f4l\u00e9e et la survenue d\u2019une grossesse, suscite l\u2019int\u00e9r\u00eat depuis de nombreuses ann\u00e9es. Certains auteurs n\u2019ont pas observ\u00e9 d\u2019impact des taux de progest\u00e9rone lors du d\u00e9clenchement sur les taux de succ\u00e8s en FIV, mais le seuil choisi pour d\u00e9finir une progest\u00e9ron\u00e9mie \u00e9lev\u00e9e \u00e9tait proche de 1 ng\/ml : 0,4-0,9 ng\/ml, 0,9 ng\/ml ), 1,0-1,1 ng\/ml, 1,2 ng\/ml.<\/p>\n\n\n\n

Mais d\u2019autres auteurs estiment ce seuil de 1 ng\/ml trop faible pour que puisse \u00eatre mesur\u00e9 un impact d\u00e9l\u00e9t\u00e8re d\u2019une \u00e9l\u00e9vation de la progest\u00e9ron\u00e9mie (18,19,20). En effet, il a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 un fort impact d\u00e9l\u00e9t\u00e8re de la progest\u00e9rone sur les taux de succ\u00e8s lorsque le seuil de 3,4 ng\/ml(1) ou de 4 nmol\/l est franchi. Dans l\u2019\u00e9tude MERiT qui comparait les taux de grossesses en FIV sous HP-hMG vs r-FSH, le dosage s\u00e9rique de la progest\u00e9rone a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 au 6e jour de la stimulation (J6), le jour du d\u00e9clenchement et le jour de la ponction. Si ces taux \u00e9taient \u00e9quivalents dans les deux bras \u00e0 J6, les taux s\u00e9riques de progest\u00e9rone observ\u00e9s dans le groupe r-FSH \u00e9taient plus \u00e9lev\u00e9s que dans le groupe HPhMG le dernier jour de la stimulation (3,4 \u00b1 1,7 nmol\/l sous r-FSH vs 2,6 \u00b1 1,3 sous HPhMG, p < 0,001) et lors de la ponction ovocytaire (36,3 \u00b1 25,0 nmol\/l sous r-FSH vs 24,5 \u00b1 15,6 sous hMG, p < 0,001). Ces taux de progest\u00e9rone s\u00e9rique le jour du d\u00e9clenchement restaient par ailleurs plus \u00e9lev\u00e9s dans le bras r-FSH que dans le bras HP-hMG apr\u00e8s ajustement sur le nombre de follicules (+ 28 % dans le bras r-FSH) et le jour de la ponction ovocytaire apr\u00e8s ajustement sur le nombre de follicules ponctionn\u00e9s (+ 29 % dans le bras r-FSH). Ainsi, le jour du d\u00e9clenchement, 23 % des patientes sous r-FSH pr\u00e9sentaient des taux s\u00e9riques de progest\u00e9rone sup\u00e9rieurs \u00e0 4 nmol\/l contre 11 % dans le bras hMG.<\/p>\n\n\n\n

Ces \u00e9l\u00e9vations de progest\u00e9ron\u00e9mie sous r-FSH \u00e9taient corr\u00e9l\u00e9es \u00e0 un endom\u00e8tre significativement plus hyper\u00e9chog\u00e8ne (p = 0,001), un taux de grossesses \u00e9volutives par cycle et un taux d\u2019implantation significativement plus faibles (respectivement p = 0,035 et p = 0,025). Ces r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment confirm\u00e9s par ceux d\u2019une cohorte de 4 032 cycles de stimulation suivis entre 2003 et 2007 par l\u2019\u00e9quipe de Bosch et coll. L\u2019analyse des dosages de la progest\u00e9rone s\u00e9rique, syst\u00e9matiquement effectu\u00e9s le jour du d\u00e9clenchement, a montr\u00e9 que le taux de grossesses \u00e9volutives diminue parall\u00e8lement \u00e0 l\u2019\u00e9l\u00e9vation des taux de progest\u00e9rone.<\/p>\n\n\n\n

Peu importe le protocole de stimulation ovarienne contr\u00f4l\u00e9e (agonistes ou antagonistes de la GnRH), on observe une valeur pronostique n\u00e9gative de taux \u00e9lev\u00e9s de progest\u00e9rone. Le seuil de progest\u00e9rone s\u00e9rique au-del\u00e0 duquel les taux de grossesses \u00e9volutives chutent est de 1,5 ng\/ml. Par ailleurs, l\u2019analyse multivari\u00e9e a montr\u00e9 que les deux variables les plus associ\u00e9es \u00e0 des taux de progest\u00e9rone s\u00e9rique > 1,5 ng\/ml \u00e9taient la dose de FSH utilis\u00e9e et le nombre d\u2019ovocytes r\u00e9cup\u00e9r\u00e9s .<\/p>\n\n\n\n

Facteurs g\u00e9n\u00e9tiques<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Les anomalies chromosomiques observ\u00e9es dans l\u2019embryon pr\u00e9implantatoire peuvent \u00eatre des anomalies de nombre ou de structure. L\u2019embryon est aneuplo\u00efde en cas d\u2019addition (trisomie) ou de d\u00e9l\u00e9tion (monosomie) d\u2019un chromosome, ou mosa\u00efque s\u2019il est constitu\u00e9 de plusieurs lign\u00e9es cellulaires de contenus chromo- somiques diff\u00e9rents. Il est rapport\u00e9 que l\u2019aneuplo\u00efdie concerne pr\u00e8s de 53,8 % des  blastocystes des patientes en \u00e9chec d\u2019implantation.
\nHarper a \u00e9t\u00e9 le premier \u00e0 montrer en 1995 par FISH (Fluorescent in- situ hybridization) que les aneuplo\u00efdies de l\u2019embryon pr\u00e9coce \u00e9taient dues soit \u00e0 des erreurs m\u00e9iotiques soit \u00e0 des erreurs postzygotiques. <\/p>\n\n\n\n

La survenue d\u2019erreurs m\u00e9iotiques, principalement d\u2019origine maternelle, augmente avec l\u2019\u00e2ge et entra\u00eene un surrisque d\u2019\u00e9chec d\u2019implantation ou de FCS. Ces erreurs sont dues \u00e0 une non-disjonction m\u00e9iotique (MND), ou plus fr\u00e9quemment \u00e0 une s\u00e9pa- ration pr\u00e9matur\u00e9e des chromatides s\u0153urs (PSSC). <\/p>\n\n\n\n

La contribution paternelle aux aneuplo\u00efdies embryonnaires n\u2019est cependant pas nulle : des anomalies du centrosome transmises par le spermatozo\u00efde peuvent \u00eatre \u00e0 l\u2019origine des mosa\u00efques chaotiques embryonnaires obser- v\u00e9es en FIV. \u00c9galement, la survenue d\u2019alt\u00e9rations lors des \u00e9tapes de remodelage de la chro- matine spermatique augmente la fr\u00e9quence des aneuplo\u00efdies observ\u00e9es dans les embryons f\u00e9cond\u00e9s \u00e0 partir de spermes OAT s\u00e9v\u00e8res. <\/p>\n\n\n\n

Des anomalies postzygotiques peuvent survenir de fa\u00e7on al\u00e9a- toire au cours des mitoses (prin- cipalement les 3 premi\u00e8res) et donner lieu \u00e0 des embryons chaotiques dont le d\u00e9veloppement se bloque le plus souvent en p\u00e9riode pr\u00e9 ou postimplantatoire. Au-del\u00e0 des contributions m\u00e9iotique et mitotique, certains facteurs cliniques peuvent influencer la survenue d\u2019aneu- plo\u00efdies embryonnaires : les pathologies comme le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), l\u2019endom\u00e9triose ou l\u2019insuffisance ovarienne souvent associ\u00e9es \u00e0 une qualit\u00e9 ovocytaire moindre ; la stimulation ovarienne et la maturation in vitro (MIV) peuvent augmenter les taux d\u2019aneuplo\u00efdies. <\/p>\n\n\n\n

Face \u00e0 la survenue des aneuplo\u00efdies embryonnaires, des m\u00e9canismes de r\u00e9paration sont mis en place, notamment l\u2019activation de p53 qui permet l\u2019apoptose des blastom\u00e8res anormaux. Cette autocorrection est observ\u00e9e aux stades tardifs du d\u00e9veloppement pr\u00e9implantatoire. En effet, Munne a \u00e9tudi\u00e9 le d\u00e9veloppe- ment de 145 embryons aneu- plo\u00efdes \u00e0 J3 (FISH) et a montr\u00e9 que, parmi les 55 d\u2019entre eux ayant \u00e9volu\u00e9 jusqu\u2019au stade blastocyste, 18 se sont \u00ab normalis\u00e9s \u00bb. <\/p>\n\n\n\n

La fr\u00e9quence \u00e9lev\u00e9e des aneuplo\u00efdies de l\u2019embryon pr\u00e9implantatoire, notamment en cas d\u2019\u00e9chec d\u2019implantation, am\u00e8ne \u00e0 contr\u00f4ler les caryotypes des deux membres du couple, m\u00eame si un caryotype normal n\u2019exclut pas la production de gam\u00e8tes aneuplo\u00efdes. L\u2019analyse des caryotypes des 2 membres du couple en cas d\u2019\u00e9chec d\u2019implantation est devenue une pratique courante. La FISH sur sperme peut \u00e9galement apporter des \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9ponse car l\u2019incidence des d\u2019\u00e9checs d\u2019implantation ou des FCS \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition se r\u00e9v\u00e8le \u00eatre plus \u00e9lev\u00e9e en cas d\u2019anomalies chromosomiques spermatiques. <\/p>\n\n\n\n

Devant un \u00e9chec d\u2019implantation, faut-il syst\u00e9matiquement rechercher la pr\u00e9sence d\u2019aneuplo\u00efdies embryonnaires par le screening g\u00e9n\u00e9tique pr\u00e9implantatoire (PGS) ? Il a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9 que la morphologie embryonnaire n\u2019est pas corr\u00e9l\u00e9e au taux d\u2019aneuplo\u00efdies. <\/p>\n\n\n\n

Le PGS n\u2019est actuellement pas autoris\u00e9 en France, mais il est largement pratiqu\u00e9 dans les pays anglo-saxons. Il consiste en l\u2019\u00e9tude du contenu chromosomique d\u2019un ou plusieurs blastom\u00e8res afin de distinguer les embryons aneuplo\u00efdes des embryons euplo\u00efdes alors s\u00e9lectionn\u00e9s pour le transfert. Les premiers PGS ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s par FISH sur embryon pr\u00e9coce avec analyse d\u2019un nombre restreint de chromosomes. Depuis, les tech- niques ont \u00e9volu\u00e9 vers l\u2019analyse du blastocyste, en particulier des cellules du trophectoderme, par CCS (Comprehesive Chromosome Screening) permettant l\u2019analyse compl\u00e8te des chromosomes soit par mCGH (metaphase compa- rative genomic hybridization), aCGH (array comparative genomic hybridization), SNP (single nucleotide polymorphism micro array), qPCR (quantitative polymerase chain reaction) ou plus r\u00e9cemment par NGS (next-generation sequencing). <\/p>\n\n\n\n

Les indications actuelles du PGS sont l\u2019\u00e2ge maternel avanc\u00e9 (AMA), les FCS \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition, l\u2019infertilit\u00e9 masculine s\u00e9v\u00e8re, ainsi que les \u00e9checs r\u00e9p\u00e9t\u00e9s d\u2019implantation. La m\u00e9taanalyse de Dahdouh n\u2019a cependant pas retrouv\u00e9 d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e0 pratiquer un PGS en cas d\u2019\u00e9chec d\u2019implantation puisque les taux de naissances vivantes \u00e9taient significativement diminu\u00e9s dans le groupe des couples en \u00e9chec d\u2019implantation comparativement au groupe contr\u00f4le, probablement en raison des effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res de la biopsie et de l\u2019absence de screening complet des chro- mosomes pour la plupart des \u00e9tudes prises en compte (FISH uniquement). <\/p>\n\n\n\n

A contrario, Greco a montr\u00e9 par CGH array l\u2019int\u00e9r\u00eat du PGS chez les couples en \u00e9chec d\u2019implantation puisqu\u2019il a rapport\u00e9 des taux de grossesses et d\u2019implantation respectivement de 68,3 % et 68,3 % apr\u00e8s transfert d\u2019un blastocyste euplo\u00efde dans le groupe RIF-PGS vs 22,0 % et 21,2 % dans le groupe RIF-NO PGS.  Pagidas a montr\u00e9 qu\u2019apr\u00e8s un \u00e9chec d\u2019implantation malgr\u00e9 le transfert d\u2019un blastocyste euplo\u00efde lors d\u2019un premier cycle de PGS, la pr\u00e9sence d\u2019embryons euplo\u00efdes au second ou troisi\u00e8me cycles de PGS est toujours asso- ci\u00e9e \u00e0 des taux de grossesses et d\u2019implantation \u00e9lev\u00e9s<\/p>\n\n\n\n

Facteurs spermatiques<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La contribution paternelle au potentiel implantatoire de l\u2019embryon doit faire l\u2019objet d\u2019explorations en cas d\u2019\u00e9checs d\u2019implantation. De nombreux auteurs ont sugg\u00e9r\u00e9 qu\u2019une baisse de la qualit\u00e9 du sperme pouvait dimi- nuer les chances de succ\u00e8s des techniques d\u2019AMP en particulier, via une compaction anormale de la chromatine ou encore une frag- mentation \u00e9lev\u00e9e de l\u2019ADN spermatique. Une importante fragmentation de l\u2019ADN spermatique peut affecter le d\u00e9velop- pement de l\u2019embryon apr\u00e8s activation du g\u00e9nome paternel, \u00e0 savoir d\u00e8s J3, et conduire \u00e0 un \u00e9chec d\u2019implantation. Il a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9 que 28 % des hommes infertiles pr\u00e9sentent un taux de fragmentation \u00e9lev\u00e9 contre 13 % pour les hommes fertiles (Practice Committee of ASRM, 2008). Avendano a montr\u00e9 qu\u2019un spermatozo\u00efde de morphologie normale pouvait n\u00e9anmoins avoir un taux de fragmentation \u00e9lev\u00e9. Son \u00e9tude a aussi montr\u00e9 que le taux de fragmentation \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9 chez les partenaires de femmes en \u00e9chec d\u2019implantation comparativement \u00e0 ceux de femmes qui ont r\u00e9ussi \u00e0 conce- voir (33,8 % vs 18,9 %). <\/p>\n\n\n\n

L\u2019embryoglue: un moyen d\u2019am\u00e9liorer l\u2019implantation?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Depuis quelques ann\u00e9es on s\u2019attache \u00e0 rechercher des moyens d\u2019am\u00e9liorer les taux d\u2019implantation, cette derni\u00e8re \u00e9tant un des maillons faibles de la f\u00e9condation in vitro.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n

Un domaine de recherche s’est concentr\u00e9 sur le milieu dans lequel les embryons sont transf\u00e9r\u00e9s dans l’ut\u00e9rus. Des compos\u00e9s d’adh\u00e9rence ont \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9as au milieu de transfert embryonnaire dans les tentatives d’augmenter la chance de l’embryon adh\u00e9rant \u00e0 l’ut\u00e9rus, avec une plus grande chance de grossesse et la naissance d’un nouveau-n\u00e9 en bonne sant\u00e9 en cons\u00e9quence. Parmi ces produits, l\u2019Embryoglue est utilis\u00e9 par certains centres. <\/p>\n\n\n\n

EmbryoGlue a la composition de base d’un milieu de culture de blastocyste riche et contient une concentration \u00e9lev\u00e9e d’acide hyaluronique et d’albumine humaine recombinante. Il peut \u00eatre utilis\u00e9 pour le transfert de tous les stades de d\u00e9veloppement de l’embryon, y compris les blastocystes apr\u00e8s incubation assist\u00e9e, biopsie et cryoconservation.<\/p>\n\n\n\n

La Cochrane Data Base rapporte la meta-analyse de 17 essais cliniques randomis\u00e9s (3898 participants) dans lesquels  les chercheurs ont compar\u00e9 le transfert d’embryons dans un milieu contenant un acide hyaluronique \u00e9lev\u00e9 par rapport \u00e0 un faible ou aucun acide et dans un milieu contenant du mastic de fibrine par rapport au transfert dans un milieu sans agent d’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 de fibrine. Les r\u00e9sultats rapport\u00e9s comprenaient les taux de naissances vivantes, les taux de grossesses cliniques, les taux d’implantation, les taux de grossesses multiples et d’autres \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables. L’analyse des 16 \u00e9tudes a montr\u00e9 une augmentation des chances de grossesse et de naissances vivantes (450 vs 367 pour 1000), mais aussi une augmentation du risque de grossesse multiple (282 vs 175 Pour 1000). Cette augmentation du taux de grossesses multiples peut \u00eatre le r\u00e9sultat d’une am\u00e9lioration des r\u00e9sultatsdue \u00e0 l’addition du compos\u00e9 d’adh\u00e9rence mais aussi \u00e0 la politique consistant \u00e0 transf\u00e9rer plus d’un embryon dans l’ut\u00e9rus, ce qui emp\u00eache toute conclusion. Les r\u00e9sultats obtenus pour ces comparaisons \u00e9taient de qualit\u00e9 moyenne. Il est important de noter que la preuve d’un taux d’administration plus \u00e9lev\u00e9 n’a pas \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9e dans toutes les analyses; cependant, il a \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9 dans la m\u00e9ta-analyse globale. D’apr\u00e8s l’\u00e9tude unique qui a utilis\u00e9 le scellant de fibrine, aucune preuve n’indique que l’ajout de ce compos\u00e9 \u00e0 un milieu de transfert embryonnaire a am\u00e9lior\u00e9 les r\u00e9sultats de la grossesse. <\/p>\n\n\n\n

Des \u00e9tudes plus pouss\u00e9es sur les compos\u00e9s d’adh\u00e9rence avec un seul transfert d’embryon doivent \u00eatre entreprises.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Malgr\u00e9 les progr\u00e8s ind\u00e9niables de la PMA, l\u2019absence de contr\u00f4le de l\u2019implantation reste un obstacle majeur au succ\u00e8s de la grossesse. Ces d\u00e9ficits d\u2019implantation peuvent r\u00e9sulter d\u2019une qualit\u00e9 ovocytaire ou embryonnaire m\u00e9diocre, d\u2019une mauvaise r\u00e9ceptivit\u00e9 endom\u00e9triale, d\u2019un dysfonctionnement hormonal, immunologique ou angiog\u00e9nique. Les \u00e9v\u00e9nements mol\u00e9culaires intervenant dans l\u2019apposition, l\u2019adh\u00e9sion puis l\u2019invasion de l\u2019embryon dans l\u2019endom\u00e8tre […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1389,"menu_order":3,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1036","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1036","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1036"}],"version-history":[{"count":1,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1036\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1044,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1036\/revisions\/1044"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1389"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1036"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}