Le double don (DD) deg am\u00e8tes est untraitement de PMA o\u00f9 les embryons proviennent de deux dons de gam\u00e8tes, et l\u2019embryon est g\u00e9n\u00e9r\u00e9 de mani\u00e8re \u00e0 \u00eatre transf\u00e9r\u00e9 \u00e0 une patiente sp\u00e9cifique. Ils\u2019agit d\u2019un traitement efficace en cas d\u2019infertilit\u00e9 durable qui a augment\u00e9 au cours des10derni\u00e8res ann\u00e9es, d\u00fb \u00e0 l\u2019augmentation de l\u2019\u00e2ge des femmes ayant acc\u00e8s \u00e0 la PMA et \u00e0 l\u2019augmentation du nombre de femmes c\u00e9libataires et de couples lesbiens trait\u00e9s contre l\u2019insuffisance ovarienne. Le double don de gam\u00e8tes est un exemple de traitement relativement nouveau, qui a permis \u00e0 des centaines de femmes de devenir m\u00e8res au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. <\/p>\n\n\n\n
Il s\u2019agit d\u2019obtenir un ou des embryons \u00e0 partir d\u2019un don d\u2019ovocytes ET d\u2019un don de sperme. L\u2019embryon obtenu est transf\u00e9r\u00e9 \u00e0 une patiente sp\u00e9cifique ayant besoin de ce traitement. Cette m\u00e9thode est bien \u00e9videmment diff\u00e9rente du don d\u2019embryons qui proviennent en g\u00e9n\u00e9ral des gam\u00e8tes de couples infertiles voire du don de l\u2019un des gam\u00e8tes.<\/p>\n\n\n\n
En France, le double don n\u2019est pas autoris\u00e9 et, \u00e0 d\u00e9faut, ces couples se voient proposer un accueil d\u2019embryon.<\/p>\n\n\n\n
\u2013 l\u2019absence de partenaire masculin associ\u00e9e au besoin de don d\u2019ovocyte, par exemple \u00e0 cause d\u2019une insuffisance ovarienne pr\u00e9coce ou d\u2019une contre- indication m\u00e9dicale li\u00e9e \u00e0 l\u2019utilisation des propres ovocytes (maladies g\u00e9n\u00e9-tiques telles que le syndrome de Turner ou le syndrome de l\u2019X fragile) ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 d\u00e9ficit masculin s\u00e9v\u00e8re (azoospermie li\u00e9e \u00e0 une chimioth\u00e9rapie) ou une contre-indication li\u00e9e \u00e0 l\u2019utilisation des propres spermatozo\u00efdes (maladies g\u00e9n\u00e9tiques telles que la dystrophie de Duchenne ou fibrose kystique) ; <\/p>\n\n\n\n
\u2013 infertilit\u00e9 idiopathique apr\u00e8s plu-sieurs cycles de FIV infructueux avec les propres gam\u00e8tes des patients. Dans ces cas, habituellement, le DD est r\u00e9alis\u00e9 s\u2019il y a une modification s\u00e9quentielle de l\u2019un ou des deux gam\u00e8tes du couple. <\/p>\n\n\n\n
La stimulation des donneuses dans le cadre d\u2019un DO se doit d\u2019\u00eatre s\u00fbre, satisfaisante et simple. Nous d\u00e9crivons ici la technique de la clinique Eugin de barcelone.<\/p>\n\n\n\n
\u2022 Les donneuses ont en pratique entre 18 et 35 ans.<\/p>\n\n\n\n
\u2022 Avant toute tentative, elles sont \u00e9valu\u00e9es par diff\u00e9rents professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
\u2022 Une analyse exhaustive de leurs ant\u00e9c\u00e9dents personnels et familiaux est requise.<\/p>\n\n\n\n
\u2022 Elles se soumettent, entre autres, \u00e0 un d\u00e9pistage des maladies infectieuses et \u00e0 une \u00e9tude g\u00e9n\u00e9tique, afin de limiter tout risque de transmission \u00e0 la descendance.<\/p>\n\n\n\n
\u2022 Le suivi des enfants issus de don est ensuite de la responsabilit\u00e9 de chaque centre.<\/p>\n\n\n\n
Le protocole de stimulation ovarienne des donneuses est, dans la grande majorit\u00e9 des cas, de type de antagoniste avec un d\u00e9clenchement par agoniste afin de limiter au maximum le risque d\u2019hyperstimulation. L\u2019objectif de la stimulation est d\u2019obtenir un nombre suffisant d\u2019ovocytes pour donner le maximum de chances de grossesse \u00e0 la patiente receveuse, sans prendre de risque pour la donneuse. Par ailleurs, il a \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9 que ce type de traitement permet de diminuer le nombre total d\u2019injections tout en obtenant d\u2019excellents r\u00e9sultats.<\/p>\n\n\n\n
Le risque de complications pour la donneuse est de 0,35 %. Ind\u00e9pendamment de la compensation du pr\u00e9judice inh\u00e9rent \u00e0 la donation, la donneuse en tire un r\u00e9el b\u00e9n\u00e9fice secondaire : elle a un acc\u00e8s imm\u00e9diat \u00e0 un m\u00e9decin gyn\u00e9cologue ; elle profite d\u2019une consultation de sp\u00e9cialiste, gratuite, de pr\u00e9vention et de d\u00e9pistage (IST, frottis, vaccination),ainsi que d\u2019information sur son \u00e9tat de sant\u00e9 g\u00e9n\u00e9ral, son risque de transmission d\u2019affections g\u00e9n\u00e9tiques, ainsi que de conseils sur sa sexualit\u00e9, sa fertilit\u00e9 et sa contraception.<\/p>\n\n\n\n
Les indications du don d\u2019ovocytes sont variables. Dans un tiers des cas, il s\u2019explique par l\u2019\u00e2ge avanc\u00e9 de la patiente. Les \u00e9checs de f\u00e9condation in vitro et les mauvaises r\u00e9ponses occupent un autre tiers des indications. L\u2019insuffisance ovarienne pr\u00e9matur\u00e9e, les fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition, les causes g\u00e9n\u00e9tiques et l\u2019endom\u00e9triose repr\u00e9sentent les autres raisons du recours au DO.<\/p>\n\n\n\n
De mani\u00e8re int\u00e9ressante, on observe que, quelle qu\u2019en soit l\u2019indication, les chances de grossesse sont similaires, ce qui renforce le r\u00f4le pr\u00e9pond\u00e9rant de la qualit\u00e9 de l\u2019ovocyte jeune dans le succ\u00e8s de l\u2019AMP. Consid\u00e9rant l\u2019activit\u00e9 de la clinique Eugin dans ses dix premi\u00e8res ann\u00e9es d\u2019existence, entre 2000 et 2010, 12 529 transferts ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s, avec en moyenne 2 embryons par transfert, soit exactement 24728 embryons transf\u00e9r\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n
Le taux de b\u00eata-hCG est positif dans 60 % des cas, avec un taux de grossesses cliniques de 40 % et un taux d’accouchements de 37,3 %. Il faut environ 4 embryons pour un enfant. D\u2019apr\u00e8s la loi espagnole, le DO peut \u00eatre propos\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 un \u00e2ge \u00ab ad\u00e9quat \u00bb. Compte tenu de l\u2019augmentation des risques obst\u00e9tricaux avec l\u2019\u00e2ge, la plupart des centres espagnols le pratiquent jusqu\u2019\u00e0 50 ans, si l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la patiente le permet, bien s\u00fbr, avec des examens compl\u00e9mentaires, notamment cardiovasculaires, \u00e0 l\u2019appui.<\/p>\n\n\n\n
La pr\u00e9paration endom\u00e9triale pour la patiente est tr\u00e8s simple et apparent\u00e9e \u00e0 un traitement hormonal substitutif ou \u00e0 un transfert d\u2019embryons congel\u00e9s. Afin d\u2019augmenter la dur\u00e9e de la fen\u00eatre d\u2019implantation et de faciliter l\u2019organisation des patientes, un blocage du cycle pr\u00e9c\u00e9dent par agoniste retard peut \u00eatre propos\u00e9. Il a alors \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que les chances de grossesse restent identiques jusqu\u2019\u00e0 7-8 semaines de pr\u00e9paration estrog\u00e9nique. Le traitement peut \u00eatre administr\u00e9 par voie orale ou transdermique. Il semblerait que les r\u00e9sultats soient tr\u00e8s sensiblement meilleurs si l\u2019on utilise une posologie d\u2019embl\u00e9e \u00e9lev\u00e9e sans modification de dose. Sans que nos r\u00e9sultats soient significatifs, cette tendance nous permet en tout cas de proposer un traitement tr\u00e8s simple avec une meilleure observance.<\/p>\n\n\n\n
D\u2019apr\u00e8s la loi en vigueur en Espagne, il faut faciliter l\u2019int\u00e9gration de l\u2019enfant \u00e0 na\u00eetre. La donneuse est donc choisie selon les strictes caract\u00e9ristiques ph\u00e9notypiques, voire immunologiques, de la receveuse. Dans certaines circonstances sp\u00e9cifiques, des recherches plus exhaustives, notamment g\u00e9n\u00e9tiques, peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es chez la donneuse. C\u2019est le cas, par exemple, quand le conjoint de la patiente se sait porteur d\u2019un g\u00e8ne de maladie r\u00e9cessive. Une donneuse non transmettrice est alors attribu\u00e9e au couple pour \u00e9viter tout risque \u00e0 la descendance. La gestion d\u2019un programme de don dans un centre qui r\u00e9alise des milliers de cycles par an n\u00e9cessite une organisation rigoureuse. Il existe, en pratique, trois fa\u00e7ons de proc\u00e9der \u00e0 l\u2019appariement.<\/p>\n\n\n\n
\u2022 Dans l\u2019exemple pr\u00e9c\u00e9dent, o\u00f9 une donneuse est sp\u00e9cifiquement choisie pour une receveuse, l\u2019appariement est dit \u00ab synchrone \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire que donneuse et receveuse font leur traitement respectif de mani\u00e8re simultan\u00e9e afin d\u2019\u00eatre pr\u00eates en m\u00eame temps. Cette m\u00e9thode pr\u00e9sente un inconv\u00e9nient non n\u00e9gligeable en cas d\u2019annulation : le cycle de la patiente receveuse est tributaire du succ\u00e8s de la ponction de cette donneuse. De la m\u00eame mani\u00e8re, l\u2019annulation inopin\u00e9e du cycle par la receveuse contraint la donneuse \u00e0 une stimulation pour rien.<\/p>\n\n\n\n
\u2022 Pour \u00e9viter l\u2019interd\u00e9pendance de la donneuse et de la receveuse, on proc\u00e8de, hors cas particulier, \u00e0 un appariement dit \u00ab semi-synchrone \u00bb : plusieurs donneuses pr\u00e9sentent les m\u00eames caract\u00e9ristiques physiques que les receveuses, toutes sont stimul\u00e9es en m\u00eame temps, ce qui permet de parer les pr\u00e9judices respectifs en cas d\u2019annulations. Bien \u00e9videmment, ce type d\u2019appariement n\u2019est possible qu\u2019en cas de programme de don sans p\u00e9nurie de donneuses.<\/p>\n\n\n\n
Enfin, ce probl\u00e8me d\u2019interd\u00e9pendance temporelle des donneuses et des receveuses ne devrait bient\u00f4t plus exister, gr\u00e2ce \u00e0 la vitrification ovocytaire. Le cycle de la donneuse peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 tout moment, ses ovocytes \u00e9tant congel\u00e9s et conserv\u00e9s dans d\u2019excellentes conditions de pr\u00e9servation jusqu\u2019\u00e0 utilisation ult\u00e9rieure. Il semble logique de constituer \u00e0 partir de maintenant des banques d\u2019ovocytes comme il existe d\u00e9j\u00e0 des banques de sperme.<\/p>\n\n\n\n
Les circonstances du double don de gam\u00e8tes (sperme et ovocytes) associent finalement les indications du don d\u2019ovocytes (insuffisance ovarienne pr\u00e9matur\u00e9e ou non, \u00e9chec de FIV, causes g\u00e9n\u00e9tiques) \u00e0 celles du don de sperme. Le DD est une solution qui offre les chances de succ\u00e8s d\u2019un transfert d\u2019embryons frais et non congel\u00e9s, cr\u00e9\u00e9s par ailleurs selon les caract\u00e9ristiques physiques de chacun de membres du couple. Dans les pays autorisant le don de sperme aux femmes seules ou en couple homosexuel, le DD est aussi une alternative en cas d\u2019indication de DO. La litt\u00e9rature m\u00e9dicale est quasi inexistante sur le sujet et sa pratique est, si ce n\u2019est fr\u00e9quente, \u00e0 tout le moins courante. Les DD r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 la clinique Eugin entre janvier 2001 et ao\u00fbt 2010 : 1 139 cycles ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9nombr\u00e9s. Ce type de traitement b\u00e9n\u00e9ficie :<\/p>\n\n\n\n
\u2013 dans 50 % des cas aux femmes seules ;<\/p>\n\n\n\n
\u2013 dans 40 % des cas aux couples h\u00e9t\u00e9rosexuels ; dans moins de 10 % des cas aux couples homosexuels. Le tableau reprend les r\u00e9sultats de la population. Les patientes ont en moyenne 42 ans. Les femmes seules sont significativement plus \u00e2g\u00e9es que celles en couple (homo ou h\u00e9t\u00e9rosexuel).<\/p>\n\n\n\n
Les couples h\u00e9t\u00e9rosexuels ont une plus longue dur\u00e9e d\u2019infertilit\u00e9 pr\u00e9alable, en moyenne de 5 ans contre 2 ans chez la femme seule ou avec une conjointe. Logiquement, plus de 4 couples h\u00e9t\u00e9rosexuels sur 5 ont d\u00e9j\u00e0 eu recours \u00e0 des traitements d\u2019AMP. Dans 80 % des cas, 2embryons ont \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9s. Sur les 1 139 cycles r\u00e9alis\u00e9s, 100 ont \u00e9t\u00e9 perdus de vue. Le taux de grossesses \u00e9volutives est de 50 % et celui d\u2019accouchements au-del\u00e0 de 37 se maines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e de 40 %, et ce, quelle que soit la situation de couple de la patiente.<\/p>\n\n\n\n
Plus de 400 femmes ont ainsi pu r\u00e9aliser leur projet parental. Un quart d\u2019entre elles ont accouch\u00e9 par c\u00e9sarienne. Le taux de grossesses g\u00e9mellaires \u00e9tait de 20 % dans le groupe de femmes seules et de 30 % chez les femmes en couple. Pour conclure, en 10 ans, plus d\u2019un millier de patientes ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un double don de gam\u00e8tes. Il s\u2019agit d\u2019une d\u00e9marche de couple dans 90 % des cas. Les r\u00e9sultats en termes de grossesse sont \u00e9quivalents \u00e0 ceux du don d\u2019ovocytes. Il reste \u00e0 \u00e9valuer le bien-\u00eatre de ces enfants, mais cette technique est s\u00fbre et efficace.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019\u00e2ge de la maternit\u00e9 reculant, le DD est pour de nombreuses femmes c\u00e9libataires et homosexuelles la seule option pour devenir m\u00e8res. Et pour certains couples h\u00e9t\u00e9rosexuels, c\u2019est le traitement de PMA le plus adapt\u00e9. Pour la clinique Eugin de Barcelone, sur plus de 1100 cycles de DD ont \u00e9t\u00e9 obtenus un taux moyen de grossesse de 60 % et un taux de femmes rentrant chez elles avec un b\u00e9b\u00e9 de 40 %. Le taux de grossesse semble ind\u00e9pendant des cas de DD et de l\u2019historique d\u2019infertilit\u00e9. Les r\u00e9sultats en termes de grossesse sont \u00e9quivalents \u00e0 ceux du don d\u2019ovocytes. Il reste \u00e0 \u00e9valuer le bien-\u00eatre de ces enfants, mais cette technique est s\u00fbre et efficace.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019acc\u00e8s au DD nourrit le d\u00e9bat \u00e9thique, en particulier lorsque l\u2019on est confront\u00e9 \u00e0 la possibilit\u00e9 de transf\u00e9rer un embryon donn\u00e9 par un couple apr\u00e8s qu\u2019il soit arriv\u00e9 au bout de son parcours procr\u00e9atif. Le DD implique, pour la donneuse d\u2019ovocytes, une stimulation ovarienne et un pr\u00e9l\u00e8vement d\u2019ovocytes, qui pourraient \u00eatre \u00e9vit\u00e9s par l\u2019utilisation de dons d\u2019embryons exis- tants. En outre, le nombre d\u2019embryons cryopr\u00e9serv\u00e9s augmente dans le monde entier [9], et les questions \u00e9thiques, religieuses, et m\u00e9dicales entourant le stockage des embryons font l\u2019objet d\u2019un d\u00e9bat justifi\u00e9. Si l\u2019embryon donn\u00e9 provient d\u2019un couple qui r\u00e9pond aux crit\u00e8res de donneurs d\u2019ovocytes et de sperme, alors donner une destination \u00e0 cet embryon d\u00e9j\u00e0 cr\u00e9\u00e9 semble une bonne option. <\/p>\n\n\n\n
Cependant, le DD pr\u00e9sente deux avantages majeurs : d\u2019un c\u00f4t\u00e9, les donneurs de gam\u00e8tes sont s\u00e9lectionn\u00e9s sp\u00e9cifiquement pour le couple receveur, et la similitude sp\u00e9cifique du ph\u00e9notype peut faciliter l\u2019acceptation de l\u2019enfant au sein de son environnement social. Ce qui compte peut-\u00eatre encore plus, c\u2019est que les donneurs de gam\u00e8tes sont, dans la plupart des pays, jeunes et fertiles. <\/p>\n\n\n\n
Selon les lois en vigueur dans chaque pays, il se peut que les patients \u00e0 partir desquels l\u2019embryon donn\u00e9 est g\u00e9n\u00e9r\u00e9 r\u00e9pondent aux crit\u00e8res requis pour \u00eatre donneurs de gam\u00e8tes. Cependant, dans de nombreux cas, l\u2019origine de l\u2019infertilit\u00e9 n\u2019est pas clairement identifi\u00e9e, et l\u2019embryon donn\u00e9 peut \u00eatre porteur des probl\u00e8mes des parents. De plus, on ne sait toujours pas avec certitude si certaines des complications obst\u00e9tricales ou p\u00e9rinatales potentielles observ\u00e9es chez les patients de FIV sont dues \u00e0 la proc\u00e9dure de la FIV en elle-m\u00eame ou \u00e0 l\u2019infertilit\u00e9 sous-jacente des patients. Dans de nombreux pays, aucune loi particuli\u00e8re n\u2019encadre l\u2019\u00e2ge du couple donnant les embryons. Ces couples ont alors tendance \u00e0 \u00eatre plus \u00e2g\u00e9s que les donneurs de gam\u00e8tes, ce qui augmente le risque d\u2019alt\u00e9rations chromosomiques de l\u2019embryon .<\/p>\n\n\n\n
Les changements sociod\u00e9mographiques et en mati\u00e8re de comportement reproductif au sein des populations d\u00e9velop- p\u00e9es, ainsi que le manque d\u2019alternatives convenables \u00e0 une plus large \u00e9chelle, laissent \u00e0 penser que les traitements par double don vont augmenter au cours des prochaines ann\u00e9es.
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