Positions transversales et obliques

Mise à jour Janv 2010

 

DÉFINITION

Il s’agit de positions anormales du fœtus dont le grand axe ne coïncide pas avec l’axe vertical de l’utérus et du bassin. Leur fréquence est de l’ordre de deux à quatre pour mille accouchements.

On distingue :

— Les positions franchement transversales et c’est le tronc du fœtus qui se «présente» au détroit supérieur.

— Les positions obliques comprenant les positions obliques avec siège incliné dans la fosse iliaque , c’est le flanc du fœtus qui répond au détroit supérieur et les positions obliques avec tête inclinée où c’est le moignon de l’épaule qui répond au détroit supérieur.


ÉTIOLOGIES

Le plus souvent les positions obliques sont accidentelles, conséquences d’un fœtus anormalement mobile dans un utérus trop vaste et hypotonique, surpris dans cette position en fin de grossesse ou en début de travail. Ces positions s’observent en cas d’hydramnios ou de multiparité et ont une chance d’être modifiées.

Le plus souvent les positions transversales sont imposées par un utérus malformé ou déformé par une tumeur (utérus cordiforme ou à  éperon, fibrome, kyste...) ; elles sont irréductibles.


DIAGNOSTIC

Si l’utérus apparaît étalé transversalement, c’est la palpation qui fait généralement le diagnostic. Aucun pôle fœtal n’est perçu, ni au- dessus du pubis, ni dans le fond utérin. Les pôles sont palpés ailleurs : si la tête et le siège sont à la même hauteur, la position est transversale ; si l’un des pôles est dans un hypochondre, l’autre dans une fosse iliaque, le fœtus est en position oblique.

Au toucher vaginal, pendant la grossesse, l’excavation est vide : «On sent qu’on ne sent rien» au niveau du détroit supérieur ; pendant le travail la poche des eaux peut bomber anormalement sans présentation sus-jacente.

UNE FORME ÉVOLUTIVE PARTICULIÈRE : L’ÉPAULE NÉGLIGÉE

Lorsque la patiente n’est vue qu’à membranes rompues, outre le fait que le cordon peut être procident, le toucher vaginal peut faire le diagnostic de présentation dite de l’épaule, retrouvant l’acromion, repère classique de la présentation, et le creux axillaire dont le fond est tourné vers la tête fœtale. Si la femme est en travail, après rupture des membranes et en l’absence de traitement, le tableau devient celui de l'épaule dite négligée, caractérisée par un utérus rétracté sur le fœtus avec possibilité de chute d'un bras dans le vagin. L'évolution spontanée d'un tel tableau se fait vers la mort fœtale, l’infection ovulaire puis la rupture utérine ; l’accouchement spontané en «conduplicato corpore» ne pourrait se produire que sur un fœtus très petit, mort et macéré.


CONDUITE À TENIR

   -PENDANT LA GROSSESSE

La version par manœuvres externes doit être tentée si elle n’est pas contre-indiquée et si elle est possible. Elle n’est pas possible en cas d’hydramnios, d’utérus malformé, de tumeur prævia. Si la transformation en présentation céphalique n’est pas obtenue, une césarienne doit être programmée.

    -PENDANT LE TRAVAIL

La version par manœuvres externes n’est plus de mise et la version par manœuvres internes trop dangereuse pour le fœtus.

La césarienne s’impose.

En cas d’infection amniotique grave on peut être amené à réaliser une hystérectomie, seule parfois capable de sauver la mère du risque de septicémie gravissisme.







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