les règles douloureuses

 

I-Définitions

Les règles  douloureuses sont également appelées algoménorrhées ou dysménorrhées, le terme d’algoménorrhées étant préférable car plus précis.

Ces douleurs, à type de crampes spasmodiques  abdomino-pelviennes ont la particularité d’être cycliques c’est-à-dire survenant au moment des règles voire juste avant leur début et durant le plus souvent un jour ou deux. Parfois, elles apparaissent  jusqu’après les règles allant alors en augmentant. Leur intensité est très variable, allant de la simple gêne à la douleur paroxystique aiguë fortement invalidante.

On distingue :

Les algoménorrhées primaires qui sont extrêmement  fréquentes, concernant plus de la moitié des femmes et qui commencent dès l’adolescence, 6 à 24 mois après les premières règles car elles coïncident avec le début des cycles ovulatoires. Les douleurs surviennent juste avant ou  au début de la menstruation et en l’absence de toute autre anomalie gynécologique qu’il faut bien sûr éliminer. Le plus souvent, ce trouble diminue  avec l'âge, plus particulièrement après une grossesse.

Les algoménorrhées secondaires sont au contraire reliées à un trouble gynécologique comme: malformations génitales, endométriose, adénomyose, fibrome, infections génitales hautes, etc. Ces formes secondaires touchent plus volontier des femmes adultes (à l’exception des malformations).


II-Mécanismes et causes des règles douloureuses

Il faut distinguer les algoménorrhées primaires et secondaires.

A-Algoménorrhées primaires

1-Rôle des prostaglandines

Elles jouent un rôle majeur.

La chute du taux de progestérone survenant en fin de cycle lors de la régression du corps jaune entraine une activation de l’enzyme lysosomiale, la phospholipase A2  ce qui permet  l’hydrolyse des phospholipases membranaires pour générer de l’acide arachidonique. Sous l’effet de la cyclo-oxygénase (COX), l’acide arachidonique se transforme en prostaglandines PGF2α et PGE2. Ces produits  augmentent les contractions de l’endomètre et abaissent le seuil de perception de la douleur d’où l’apparition de contractions hyper-douloureuses.

2-Rôle des leucotriènes

Dans 10 à 30% des cas il n’existe pas d’augmentation des prostaglandines et l’on pense que d’autres facteurs sont impliqués comme les leucotriènes. Ce sont des médiateurs de l’inflammation et de puissants vasoconstricteurs produits par l’acide arachidonique  sous l’effet de la lipoxygénase.



B-Algoménorrhées secondaires

L’apparition soudaine d’une dysménorrhée secondaire, qui s’installe en fin de règles et dure

plusieurs jours, accompagnée ou non de ménométrorragies, doit faire évoquer soit une endométriose soit une adénomyose. L’examen gynécologique clinique est indispensable dès lors que l’on s’oriente vers une dysménorrhée organique. Non seulement pour réaliser un frottis de dépistage, mais pour apprécier la mobilité utérine, le volume utérin, les nodules perçus (cloison rectovaginale, toucher

vagino-rectal), les myomes, etc. Il doit toujours s’accompagner d’une échographie pelvienne et

endovaginale avec écho doppler, pour détecter un kyste endométriosique de l’ovaire, mais rechercher également au sein du myomètre utérin, une tumeur arrondie, hétérogène « en mie de pain », bien limitée, mais aux contours moins nets qu’un fibrome. Le doppler couleur est pathognomonique

avec une vascularisation riche, organisée, parallèle à l’inverse du fibrome où la vascularisation est refoulée en périphérie de la lésion.

Le mécanisme commun principal reste l’hypersecrétion de prostaglandines.


III-Traitement des algoménorrhées primaires

A-Paracétamol et antispasmodiques

Ces produits sont souvent utilisés en premier  mais sont peu efficaces, sauf pour des douleurs très modérées.

B-Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

Ils sont efficaces dans 85% des cas grâce à leur effet anti-prostaglandines.

C-La contraception estroprogestative

Prescrite de manière classique, c’est-à-dire séquentielle 21 jours par cycle, elle s’avère efficace dans la moitié des cas et peut toujours être associée aux anti-prostaglandines. En cas d’echec, il ne faut pas hésiter à prendre la pilule estroprogestative en continu, sans arrêt, donc sans règles, ce qui est pratiquement toujours efficace.

D-Les stérilets à la progestérone (lévonorgestrel) sont parfois efficaces et cette efficacité s’améliore avec le temps sur les  5  ans d’utilisation.


IV-Traitement des algoménorrhées secondaires

C’est la prise en charge de la cause, en particulier de l’endométriose et de l’adénomyose (voir les chapitres correspondants).