La ventouse obstétricale

 

Les ventouses obstétricales sont des instruments de flexion céphalique, de traction et de rotation induite. L’efficience de l’extraction fœtale par ventouse est très dépendante du matériel utilisé et du respect du mode d’emploi.

Le principe repose sur la force créée par un générateur de vide unissant la cupule au pôle céphalique du fœtus.

Dans les variétés transverses ou postéri eures, et en occipitosacrée, la rotation intrapelvienne est majoritairement induite occiput en avant avec la ventouse obstétricale à la condition que la cupule soit correctement positionnée.

La durée d'application de la ventouse obstétricale doit être inférieure à 20 minutes et l’absence de progression du mobile fœtal après 6 contractions utérines doit faire renoncer. Trois lâchages correspondent à un échec et doivent faire renoncer.


I-Historique

L'origine de la première ventouse remonte à James YONG de Plymouth (Angleterre) en  1706, mais il fallut attendre 1849 pour que J.Y. SIMPSON invente une ventouse qu'il va appeler "Air tractor". Son invention, loin d'être parfaite, fut rapidement abandonnée.

C’est un suédois du nom de MALMSTRÖM qui mit au point en 1954 une première ventouse efficace qu'il appela "vacuum extractor". Cette ventouse était composée de trois cupules métalliques (40, 50 et 60 mm) avec un disque protecteur de la tête fœtale à l'intérieur relié à une chaine de 32cm permettant la traction et un tuyau pour l'aspiration.

Par la suite de nombreuses innovations ont été proposées pour améliorer cette ventouse dite "suédoise" qui présentait quelques défauts tels qu'une cupule trop épaisse et un tracteur centré avec la prise de vide.


II-Description

il existe des ventouses métalliques, et des ventouses en silicone.Concernant l’aspiration, Il existe trois types de système d'aspiration tous équipés d'un manomètre :

    -Le système manuel à main ou à pied:


 







-Le système manuel intégré de la ventouse Kiwi:


   















-Le système d'aspiration électriqueavec ou sans pédale:

















La dépression nécessaire à l'extraction d'un fœtus par ventouse ne doit pas dépasser 0,6 à 0,8 kg/cm² soit 600 à 800 millibars.


III-Indications

Ce sont les mêmes que pour les forceps ou spatules

Il faut toujours tenir compte du bien être fœtal et de l’estimation échographique du poids fœtal avant de poser une indication d’extraction. Des anomalies du

rythme cardiaque et/ou une estimation de poids fœtal supérieure à la normale doivent faire reconsidérer l’indication d’extraction fœtale en fonction du calcul risques/bénéfices.


IV-Contre-indications

   

-Les présentations de la face, du siège, du front et transversales (épaules)

    -Une dilatation cervicale incomplète

    -Une présentation non engagée ou à partie haute de l’excavation

    -Une variété de position indéterminée

    -La disproportion fœtopelvienne.

    -Une mère noncoopérante.   

    -La prématurité avant 34 semaines

    -Les fœtus avec un trouble de la minéralisation osseuse (ostéogénèse imparfaite)

    -Les syndromes hémorragiques du nouveau-né : (hémophilie, trouble de la crase sanguine in utero, prise continue de phénobarbital par la mère)

    -La présence d'une importante bosse séro-sanguine

    -Les infections virales transmissibles ( HIV, Hépatites)

    -Un opérateur inexpérimenté


V-Conditions de pose

Les conditions habituelles nécessaires à l'application de la ventouse sont :

    -Col à dilatation complète.

    -Présentation céphalique.

    -Tête engagée au moins en partie moyenne.

    -Membranes rompues.

    -Position de la tête fœtale par rapport au bassin maternel parfaitement définie :

    -Vessie vide


VI-Technique d’utilisation


La ventouse doit être posée au point de flexion, soit le plus loin possible vers l'occiput de manière à faciliter la flexion de la tête fœtale. Il est donc indispensable de bien connaitre la variété de position de la tête. Toute erreur de traction peut induire une déflexion créant ainsi une dystocie
























Les conditions de pose étant respectées, l'opérateur choisit une cupule de grande taille posée en générale entre deux contractions utérines. On glisse la cupule vers l'occiput fœtal, en positionnant le point de repère (ou la prise d'aspiration latérale) de la cupule en regard de l'occiput.

une 1èredépression à 200mbar étant effectuée pendant la contraction, il vérifie la mise en place de la cupule qui doit être libre de toute partie molle de la mère.  Une 2èmedépression de 600 à 700mbar est effectuée, rarement au-delà.

Les tractions sont alors effectuées pendant la CU et avec l'aide des efforts expulsifs maternels

L'orientation de la traction est fonction de :

-La variété de position de la tête fœtale

-La hauteur de la présentation dans l'excavation.

L'orientation de la traction sera donc modifiée selon les différents temps de l'expulsion: flexion (sauf si la tête en présentation du sommet est totalement fléchie), descente, rotation intra-Pelvienne, dégagement proprement dit.

        -OIDA: traction en bas et à gauche

        -OIGP: traction en haut à droite

        -OIDT: traction horizontale à gauche

L'axe de traction étant respecté, les premières tractions douces ont pour but de compléter la flexion de la tête.

Dans les variétés postérieures, lors de l'amorce de la descente, la contre-réaction de l'appui pubien permet à elle seule de fléchir la tête.

Dès que la flexion est parfaite, la tête va pouvoir amorcer sa descente. La traction va se modifier pour respecter les axes des différents niveaux de l'excavation.

La descente peut parfois être facilitée en agissant sur l'asynclitisme de la tête en effectuant des tractions légèrement latérales.Entre deux contractions utérines la tête est maintenue au niveau obtenu lors de la dernière traction.

En dehors des contractions utérines, l'usage de la ventouse permet un contrôle du périnée est une ampliation progressive de celui-ci. L'opérateur adaptera l'orientation de la traction selon la variété de dégagement occipito-pubien ou occipito-sacré.

Une épisiotomie est parfois réalisé mais non systématiquement.


VII-Complications

les complications maternelles sont: des lésions cervicales, déchirures vaginales et périnéales simples  ou complètes.

Chez l’enfant on peut observer:  bosse séro-sanguine, excoriations du cuir chevelu, décollements cutanés localisés, des céphalhématomes  et des lésions crânio-faciales, hémorragies rétiniennes, hémorragies cérébro-méningées.

Insistons sur deux complications particulières:

    -La bosse séro-sanguine est une tuméfaction sous-cutanée formée par un épanchement de sérum et de sang dans le cuir chevelu du nouveau-né. Elle siège au niveau de la présentation dans le tissu cellulo-adipeux, situé entre l’aponévrose épicrânienne en profondeur et la peau en surface. Cliniquement, cette tuméfaction est molle, mal limitée et allongée, oedèmatiée et ecchymotique; elle peut chevaucher les sutures. Elle se forme souvent au cours d’un accouchement normal mais est très banale en cas de ventouse.

Dans les formes importantes c’est un authentique hématome visible, palpable et limité par l’important tissu de soutien cellulo-adipeux dans lequel 20 à 40 ml de sang peuvent être collectés. Il peut alors être responsable d’une anémie et de l’accentuation de l’ictère physiologique.

    -Le céphalhématome est très différent. Il est également appelé hématome sous périosté car il correspond à une collection sanguine siégeant entre l’os en profondeur et le périoste en surface. Il est secondaire à une rupture des veines diploïques. L’asynclitisme en est un facteur favorisant. Il peut être uni ou bilatéral et siège le plus souvent au niveau pariétal, limité à un seul os. Cliniquement, cette tuméfaction ne chevauche pas les sutures, contrairement à la bosse séro-sanguine, est bien délimitée en périphérie par un rebord palpable qui correspond au décollement périosté, est arrondie et rénitente. Elle apparaît généralement au 2ème ou 3ème jour de vie.  Sa résorption est très lente, nécessitant plusieurs semaines mais aucune ponction ne doit être tentée. Elle entraîne parfois une calcification (on veillera donc à le noter sur le carnet de santé). La tuméfaction prend alors une consistance de « balle de ping-pong » de plus en plus ferme et qui peut persister plusieurs mois.

Le céphalhématome peut être associé à une fracture du crâne (dans 10 à 25 % des cas). En cas de doute le diagnostic est confirmé par un examen radiologique. Il peut également se compliquer d’une hémorragie sous-durale, extra-durale, intra-parenchymateuse ou intra-ventriculaire (plus souvent secondaire à une hypoxie cérébrale prolongée ou à un trouble de l’hémostase congénital). L’Echographie TransFontanellaire ou le scaner cérébral seront alors utiles dans la recherche de lésions intra-cérébrales associées.

Il peut enfin, comme la bosse séro-sanguine dans ses formes graves, être associé à un hématome extensif du cuir chevelu ou une anémie et un ictère de résorption (ictère à bilirubine libre).

                                 Différences entre bosse séro-sanguine et céphahématome


VIII comparaison Ventouse-forceps

Les extractions instrumentales permettent de réduire la mortalité et la morbidité de fœtus souvent déjà en détresse mais sont en contrepartie grevées d’une morbidité néonatale propre non négligeable. Peu de ces complications sont cependant spécifiques de la technique utilisée et un bon nombre d’entre elles peuvent se rencontrer en cas d’accouchement normal. Indépendamment d’un facteur de risque surajouté, parfois responsable de la décision de l’instrumentation, la mortalité postnatale n’est pas augmentée par l’utilisation de forceps ou de ventouse. Les principales complications de ces deux techniques sont les hémorragies extra et intra-crâniennes. Ces dernières sont le plus souvent résolutives et ne s’associent pas à un pronostic neurologique péjoratif. Cependant, peu d’études longitudinales sont disponibles dans la littérature sur le devenir neuropsychologique à long terme. Les complications traumatiques liées à l’utilisation du forceps telles que les paralysies du nerf facial et les embarrures sont plus spécifiques, mais le plus souvent sans conséquences fonctionnelles à moyen et long terme. Les principales complications à long terme s’observent en cas de sur-risques associés tel qu’une anoxie périnatale. Le type de la ventouse utilisée et l’emploi selon des règles strictes prédéfinies de la ventouse ou du forceps influencent l’incidence des complications néonatales. Bien que parfois contradictoires, les études sur le degré d’innocuité de la ventouse et du forceps ne peuvent conclure à la supériorité d’une technique sur l’autre.