Vaccinations et grossesse

Mise à jour: Septembre 2017

 

Les différents types de vaccins

On peut distinguer deux grands types de vaccins ce qui revêt une grande importance en cas de grossesse

    -Les vaccins dits "vivants" atténués parce qu’ils sont produits avec des virus dont la virulence a été diminuée par des procédés particuliers. Ils donnent une infection asymptomatique ou à peine apparente et une protection proche de celle qui succède à une infection naturelle, rapidement obtenue (<14 j après vaccination) et prolongée MAIS responsables dans certains cas de maladie infectieuse vaccinale notamment sur des terrains à risque (ID, femmes enceintes..).

    -Les vaccins tués que l'on produit avec des virus tués et les vaccins produits avec une fraction de virus ou de bactérie (inactive) récupérée sur des fragments de virus ou de bactéries. Ils sont dépourvus de tout pouvoir infectieux et ne présentent pas de risque particulier chez la femme enceinte.


Quels sont les vaccins possibles et les vaccins contre indiqués chez la femme enceinte?


« Vaccins possibles », ne signifie pas qu’ils sont obligatoires, mais simplement sans danger pour la grossesse. A l’inverse, « vaccins contre-indiqués » sont potentiellement dangereux pour la grossesse mais certains, dont les risques sont modérés (en comparaison avec les risques de la maladie), peuvent être faits dans certains cas.


    A-Vaccins possibles (élaborés avec des virus inactivés)

-Hépatite B:   dont l'indication chez la femme enceinte reste exceptionnelle, est de peu d'intérêt. Elle peut se poser lors d'un voyage en zone d'endémie avec risque majeur de contamination. 

-Antigrippal: peut être fait à n’importe quel stade de la grossesse..

-Antitétanique:  le vaccin antitétanique qui a été préconisé, dès 1927, par Ramon afin de prévenir le tétanos du nouveau-né. Depuis lors, plusieurs travaux ont confirmé la transmission de l'immunité de la mère vaccinée pendant sa grossesse à son nouveau-né. Le vaccin contre le tétanos est actuellement administré combiné au vaccin contre la diphtérie. Ce vaccin combiné doit être administré aux femmes enceintes qui ne sont pas protégées adéquatement contre le tétanos. Il n’y a aucun effet tératogène connu lié au vaccin combiné antitétanique et antidiphtérique administré durant la grossesse.

-Antipolio buccal : Il est efficace et bien toléré chez la femme enceinte. Les études menées ont montré l'absence de pathogénicité foetale du vaccin poliomyélitique buccal. Actuellement, on ne connait aucun accident, à type d'embryopathies ou de foetopathies pouvant lui être rattaché, sur des millions de sujets vaccinés dans le monde.

-Anticoquelucheux:  il peut provoquer des ractions d’hyperthermie. Il peut être administré pendant la grossesse mais son obligation est dicutée comme on le verra plus loin.

-Antirabique:  est uniquement recommandée pour les cas de contamination certaine. Les vaccins cultivés sur broyats de cerveaux animaux, du fait des très fortes réactions qu'ils occasionnent ont été délaissés ces dernières années au profit de vaccins inactivés obtenus sur culture cellulaire  totalement dépourvus de cellules nerveuses. Le vaccin rabique, cultivé sur cellules humaines, est d'une efficacité et d'une innocuité totale. En raison de la gravité de la rage, cette vaccination s'impose chez la femme enceinte en cas de morsure par un animal enragé ou suspecté de rage.

-Antiméningitiques (méningocoque A et C): Ces vaccins sont d'une innocuité totale et peuvent être administrés à la femme enceinte.

-Antipneumococcique: est inutile chez la femme enceinte ainsi que le vaccin typhoparatyphdidique.

-Antidiphtérique:  est relativement mal supporté par les adultes ; il sera limitée aux cas d'urgence assez rares aujourd'hui.

-Anticholérique: il peut être faite aux femmes enceintes sans danger.  


    B-Vaccins contre-indiqués (élaborés à partir de virus actifs)

Ce sont essentiellement les vaccins à virus vivants qui sont légalement interdits pendant la grossesse, par précaution surtout, car on pourrait imputer à un vaccin la responsabilité d'une malformation néonatale.


-BCG:  quoique sans danger, est à déconseiller pendant la grossesse. En cas de contamination, on pourra avoir recours à la chimiothérapie antituberculeuse.

-Antipolio injectable

-Antirubéolique (vaccin ROR : rougeole, oreillons, rubéole)  Le vaccin contre la rubéole est le premier vaccin disponible destiné à prévenir l'infection rubéoleuse chez la mère et les anomalies consécutives chez son embryon. Les femmes en âge de procréer ne pourront être vaccinées que si les risques de grossesse sont nuls pendant les deux mois qui suivent l'injection vaccinale (contraception nécessaire). Malgré cela si la vaccination est faite par erreur sur une femme enceinte, il semble que le risque de malformation soit nul et qu’une interruption médicale de grossesse ne s’impose pas.

-Antivaricelleux

-Vaccin contre la fièvre jaune:  est possible à partir du 6ème mois de grossesse en cas de nécessité si séjour obligatoire en pays d’endémie  ou pays infectées de fièvre jaune en Afrique et en Amérique intertropicale. Cette vaccination est également exigée chez les voyageurs en provenance de ces mêmes régions.

-Antivariolique:  C’est l'unique vaccination qui présente un risque réel  mais qui n'a plus aucune raison d'être puisque la variole a été éradiquée dans le monde entier depuis 1977 et que la vaccination a été suspendue en France depuis mai 1984.

-Antipapillomavirus:  Dans la mesure où le vaccin contre le virus du papillome est un vaccin vivant atténué, il n’est pas possible de l’administrer aux femmes enceintes. Cela concerne  Gardasil® et Cervarix® et également le nouveau vaccin nonavalent Gardasil 9® actif contre les types de virus 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.

Faut-il vacciner avant le grossesse?

    A-Avant la grossesse, il est bon de vérifier le statut vaccinal de la patiente et d’envisager rappels ou vaccinations selon les cas. En France, seul un vaccin est obligatoire : le vaccin combiné diphtérie-tétanos-poliomyélite (DTP) . Les autres vaccins sont recommandés mais non obligatoires. Certains le sont fortement avant la grossesse en raison du risque que représente la maladie pour le bébé. Ce sont : rubéole, rubéole, oreillons, hépatite B, coqueluche, varicelle, tout au moins pour les patientes non immunisées.

    -Il est très important que toute femme ayant un projet de grossesse vérifie avant d’être enceinte qu’elle est bien protégée contre la rubéole, la rougeole, les oreillons et la varicelle, en faisant vérifier son carnet de vaccination par son médecin. Dans le doute, ou en l’absence de carnet de vaccination, il faut considérer que la femme n’est pas protégée.

Pour diminuer le nombre de piqûres nécessaires, la vaccination contre la rubéole, la rougeole et les oreillons est combinée dans un même vaccin appelé ROR. On peut aussi faire le vaccin combiné tétanos-diphtérie-poliomyélite-coqueluche.


    -Les personnes qui sont certaines d’avoir déjà eu la varicelle sont protégées à vie. En cas

de doute, une prise de sang mesurant les anticorps contre la varicelle permet de déterminer si une vaccination est nécessaire – ou non – pour assurer la protection. Le vaccin contre la varicelle est disponible séparément. La vaccination est recommandée pour toutes les femmes en âge de procréer qui n’ont pas eu la varicelle et ne sont donc pas naturellement immunisées ou dont on n’est pas certain qu’elles aient eu la varicelle, surtout si elles ont un projet de grossesse.


    -La vaccination contre la rubéole, la rougeole et les oreillons nécessite un total de 2 doses de vaccin ROR administrées à au moins 4 semaines d’intervalle. Celle contre la varicelle nécessite aussi 2 doses de vaccin, à au moins 4 semaines d’intervalle. Si une vaccination ROR ou varicelle a été commencée pendant l’enfance ou l’adolescence, il suffit de la compléter avec la deuxième dose. Il est possible de bénéficier d’un vaccin ROR même si la personne a déjà eu une ou deux des trois maladies et possède des anticorps contre l’une ou l’autre des infections: seul le ou les vaccins nécessaire stimuleront la production d’anticorps manquants. Si nécessaire, les vaccins ROR et varicelle peuvent être faits en même temps, mais en étant injectés à deux endroits différents.

    -Les vaccins contre la diphtérie et le tétanos (Td) et la coqueluche  Coqueluche : Cette vaccination est recommandée dans une stratégie de cocooning chez les adultes non vaccinés au cours des dix dernières années et ayant le projet d’avoir un enfant.

    -Vaccins contre l’hépatite A et B (Twinrix)


   B-Délais avant la conception

La plupart des vaccins ne nécessitent pas d’attendre avant la mise en route d’une grossesse (vaccin antitétanique, anti-poliomyélite, antidiphtérique, anti-grippe, anti-hépatique B…). Toutefois, il faut savoir que l’immunité n’est acquise qu’une quinzaine de jours après la vaccination. D’autres, au contraire, justifient la prise d’une contraception efficace après les injections vaccinales. Il y aurait en effet un risque théorique pour l’embryon pendant ce laps de temps. Au moins deux mois pour la rubéole, les oreillons, la varicelle et la rougeole. En revanche, tous les vaccins peuvent être effectués après l’accouchement, et même pendant l’allaitement.

Les vaccins pendant la grossesse

    A-A faire dans tous les cas

       1-La Grippe

La grippe s’accompagne d’un risque accru de fausses couches, de prématurité et d’enfants morts nés ; des rapports établissent le lien entre cette infection lors du premier trimestre de grossesse et le spina bifida, le bec de lièvre et les malformations des membres.
La femme enceinte qui contracte la grippe pendant des années pandémiques court un risque plus élevé de morbidité sévère et de mortalité. Le vaccin contre la grippe est considéré comme sûr lors de la grossesse, même au premier trimestre.


        2-Le cas particulier et discuté du vaccin anticoquelucheux


            a-Dans de nombreux pays comme les USA, la Grande-Bretagne, la Belgique, l’Australie,  la Nouvelle Zelande, etc  il est recommandé à toute femme enceinte, à chaque grossesse, de recevoir le vaccin contre la coqueluche, à faire  entre la 27ème et la 36ème semaine de la grossesse. Le but est d’éviter le coqueluches néonatales qui sont parfois mortelles (arrêts respiratoires, pneumonies, méningites). Or il est impossible de commencer à vacciner un nouveau-né contre la coqueluche avant  l’âge de deux mois et il n’aura une bonne protection qu’après plusieurs doses de vaccin. Pendant les premières semaines suivant la naissance, les bébés sont protégés partiellement contre les maladies infectieuses par les anticorps maternels (immunoglobulines IgG) transmis par voie transplacentaire. Les anticorps maternels sont catabolisés lors des premières semaines de vie, avec une demi-vie estimée de 6 semaines pour les anticorps contre la coqueluche. La quantité d’anticorps transférés dépend de la fonction placentaire (transport) et de la concentration sérique des anticorps IgG chez la femme enceinte. Il en résulte qu’en accroissant le taux des anticorps maternels par une vaccination pendant la grossesse, on en augmente la quantité transférée au fœtus et on améliore la protection passive du nouveau-né lors de la naissance.

Après cette vaccination dans la deuxième partie de la grossesse, le passage transplacentaire des anticorps spécifiques de la coqueluche procure des taux protecteurs d’anticorps chez l’enfant pendant au moins les deux premiers mois de vie. Les enfants sont ensuite vaccinés à partir de 2 mois.

Cette stratégie couvre ainsi cette période à risque entre la naissance et le moment de la vaccination de l’enfant. De plus la vaccination de la mère lui évite à elle même la maladie et le risque de transmission au fœtus.

Les données de sécurité provenant des  études récentes, montrent que la vaccination contre la coqueluche durant la grossesse est sûre et bien tolérée. Les effets indésirables sont  comparables à ceux observée dans la population générale.

            b-En France, la situation est particulière car la vaccination n’est recommandée que dans le post-partum immédiat et pas pendant la grossesse. Le choix français qui a été fait est celui dit du « cocooning » qui consiste à vacciner l’entourage familial du bébé, partant du principe que la contamination de ce dernier est majoritairement transmise par les parents.

                *Note sur la stratégie du cocooning

Elle vise à protéger les nourrissons de moins de 6 mois des coqueluches graves. Ces nourrissons sont habituellement contaminés par une personne de l’entourage proche. Il s’agit donc de mettre à jour si nécessaire la vaccination contre la coqueluche des personnes qui seront à son contact.

Les personnes concernées sont: 

-Les adultes ayant un projet parental.

-Au cours de la grossesse de la femme : la fratrie, le père, les personnes susceptibles d’être en contact étroit et durable avec le nourrisson au cours de ses six premiers mois de vie (nourrice, baby-sitter, grands-parents, etc.).

-Après l’accouchement : la mère, idéalement avant la sortie de la maternité, même si elle allaite. L’ensemble du foyer si la vaccination n’a pas été réalisée antérieurement.

                *Modalités de vaccination

Les personnes adultes non antérieurement vaccinées contre la coqueluche ou dont la dernière injection remonte à plus de dix ans ou à l’enfance recevront une dose de dTcaPolio. Les adolescents et les adultes de moins de 25 ans recevront une dose de rappel (dTcaPolio) s’ils ont été vaccinés depuis plus de cinq ans. Les adultes de plus de 25 ans et à nouveau en situation d’être en contact étroit et répété avec des nourrissons âgés de moins de 6 mois, recevront une dose de rappel de vaccin dTcaPolio si la vaccination coquelucheuse antérieure remonte à dix ans ou plus.

Un délai d’un mois doit être respecté avec une injection antérieure de dTPolio. Le recalage sur le calendrier en cours se fera suivant les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur.

                *Note sur le vaccin

Les vaccins contenant des concentrations entières d’antigènes coquelucheux ou d’anatoxine diphtérique s’écrivent avec une majuscule : Ca, D (Infanrix Hexa®, Infanrix Quinta®, Pentavac®, Infanrix Tetra®, Tetravac acellulaire®).

Les vaccins contenant des concentrations réduitesd’antigènes coquelucheux ou d’anatoxine diphtérique s’écrivent avec une

minuscule: ca, d (Repevax®, Boostrix Tetra®).

Chez les nourrissons, la vaccination comporte une injection à l’âge de 2 et 4 mois, suivie d’un rappel à l’âge de 11 mois. Le vaccin utilisé comprend une dose entière d’antigènes coquelucheux.

À l’âge de 6 ans le rappel coquelucheux est recommandé avec une dose entière de vaccin diphtérietétanos-coqueluche-poliomyélite.

Entre 11 et 13 ans, le rappel diphtérie, tétanos coqueluche et poliomyélite est recommandé.

Si l’enfant a eu son rappel à l’âge de 6 ans avec un vaccin dose entière (DT CaPolio): vaccination avec une dose réduite d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio).

Si l’enfant a eu son rappel à l’âge de 6 ans avec une dose réduite d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio):vaccination avec une dose entièred’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (DTCaPolio).

Si l’enfant n’a pas reçu de rappel coquelucheux à l’âge de 6 ans: vaccination avec une dose entière d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (DTCaPolio).

Pour les adultes, le but est d’éviter que ces adultes ne contaminent des nourrissons dont le schéma complet de vaccination n’est pas achevé. Le vaccin quadrivalent à doses réduit d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux dTcaPolio est recommandé chez les adultes âgés de 25 ans avec un rattrapage possible jusqu’à l’âge de 39 ans inclus, dans le contexte professionnel, dans le cadre de la stratégie du cocooning et chez les personnes en contact avec un cas de coqueluche ou lorsqu’il existe des cas groupés. Le schéma est le suivant : Une dose de dTcaPolio chez les personnes non antérieurement vaccinées contre la coqueluche ou dont la dernière injection remonte à l’enfance ; rappels systématiques par une dose de dTcaPolio à 25 ans, 45 ans, 65 ans voire 75 ans

               *Le vaccin coquelucheux est disponible dans les combinaisons suivantes, car  toujours combinés à d’autres vaccins :


-Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche: Boostrixtetra®, Infanrixtetra®, Repevax®, Tetravac®

-Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, Hémophilus Influenzae type b: Infanrixquinta®, Pentavac®

-Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, Hémophilus Influenzae type b, hépatite B: Hexyon®, Infanrixhexa®


    B-A faire dans certains cas particuliers

-Le vaccin contre le tétanos et la diphtérie - Ce vaccin combiné doit être administré aux femmes enceintes qui ne sont pas protégées adéquatement contre le tétanos. Il n’y a aucun effet tératogène connu lié au vaccin combiné antitétanique et antidiphtérique administré durant la grossesse. il peut aussi être administré après une blessure ou avant un voyage à l’étranger.

-La poliomyélite contractée pendant la grossesse est un risque connu pour le fœtus. Pour le vaccin inactivé Salk (IPV), aucun problème n’a jamais été rapporté, ni chez la mère ni chez le bébé.
La vaccination est indiquée pour une femme enceinte n’ayant reçu aucun rappel à l’âge adulte (après une vaccination complète pendant l’enfance), qui court un risque de contamination en raison d’un voyage par exemple.

Les vaccins pour les personnes voyageant à l’étranger - ils seront administrés à la femme enceinte prévoyant un déplacement à l’étranger.


- Hépatite A

L’hépatite A elle-même n’a pas d’effet indésirable sur le fœtus. On conseille l’administration du vaccin inactivé aux patientes qui se trouvent en zones ou situations à risques (épidémies notamment), pour leur protection.

           -Hépatite B

Selon des données non publiées des Centers for Disease Control, il apparaît que le vaccin recombinant contre l’hépatite B n’occasionne aucun risque spécifique chez la femme enceinte et l’enfant à naître.
Les femmes enceintes appartenant à un groupe à risque accru de contamination doivent être vaccinées.

- Fièvre jaune

On n’a pas décrit d’association de complications chez la mère et l’enfant à naître et l’administration pendant la grossesse du vaccin vivant atténué contre la fièvre jaune.  En cas de déplacement à l’étranger, un Centre de vaccination agréé peut délivrer une attestation spéciale d’exemption. Le vaccin contre la fièvre jaune est donné à une femme enceinte, à partir du 6ème mois de grossesse, lorsqu’il est vraiment nécessaire (par exemple lors d’une épidémie de fièvre jaune).


           -Choléra: Le vaccin cholérique en France s'impose surtout lors d'un voyage dans certains pays où le choléra sévit à l'état endémique ou lors des épidémies. Depuis 1974, cette vaccination n'est plus recommandée par l'O.M.S. La législation internationale considère que le certificat de vaccination devient valable six jours après vaccination et sa durée de validité est de six mois.


            -Antiméningitiques (méningocoque A et C)  ne se justifie pas encore en France ; la méningite a méningocoque de type B étant la plus fréquente. Mais cette vaccination peut se justifier lors d'un voyage à l'étranger dans une zone d'endémicité.


Les vaccins après l’accouchement

Après l’accouchement, il est recommandé à la femme de compléter les vaccins qui lui manquent selon le tableau des vaccinations pour les adultes.

    -Coqueluche : La protection du vaccin dure 10 ans. Cette vaccination est recommandée dans une stratégie de cocooning chez les adultes non vaccinés au cours des dix dernières années ayant le projet d’avoir un enfant, faisant partie de l’entourage d’une femme enceinte ou d’un nourrisson de moins de 6 mois, pour le protéger de la coqueluche. Cette vaccination est vivement recommandée pour la femme venant d’accoucher, si elle n’a pas été vaccinée dans les dix dernières années, même si elle allaite son enfant.

    -Rubéole : Si une prise de sang chez une femme enceinte, quel que soit son âge, montre l’absence d’anticorps contre la rubéole, et si la femme n’a pas été vaccinée avant la grossesse, elle doit être vaccinée immédiatement après l’accouchement. Une grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination.

    -Varicelle : La vaccination est recommandée pour toutes les femmes qui n’ont pas eu la varicelle et ne sont donc pas naturellement immunisées ou dont on n’est pas certain qu’elles aient eu la varicelle après une première grossesse et sous contraception efficace, si elles n’ont pas été vaccinées avant leur grossesse.

    -Gardasil 9 ® peut être administré pendant l'allaitement.


Nouveautés de 2017: Jusqu’en 2017, la vaccination contre 3 maladies (Diphtérie, Tétanos, Polio) étaient obligatoires pour tous les enfants. Les vaccins contenant ces valences étaient obligatoires, non pas du fait de l'importance des maladies qu'ils préviennent, mais parce qu'ils étaient les plus anciens. En 2017-2018, 11 valences (les 3 précédentes, ainsi que Coqueluche, Haemophilus b, Hépatite B, Pneumocoque, Méningocoque C, Rougeole, Oreillons, Rubéole) seront rendu obligatoires pour les nourrissons. Ces vaccins qui étaient seulement recommandés antérieurement ont une importance au moins aussi grande, mais ont été généralement disponibles plus tard dans l'histoire de la vaccination.  Les vaccins complémentaires sont destinés à ceux qui souhaitent une protection optimale même contre des risques vitaux relativement faibles (rotavirus, varicelle, meningites B ou ACYW, hépatite A)


Calendrier simplifié des vaccinations 2017





Tableau des vaccins disponibles en France :