La stérilisation féminine et masculine

Mise à jour: Juin 218                                             Retour

 

La stérilisation  consiste, chez la femme à empêcher la rencontre entre ovule et spermatozoïde, donc la fécondation, au niveau des trompes. Il existe deux méthodes principales, soit par coelioscopie, soit par hystéroscopie. Chez l’homme c’est la vasectomie.


I-Aspects légaux de la stérilisation


Il faut savoir que la stérilisation volontaire féminine n’est légalement autorisée en France que depuis 2001. Elle était auparavant illégale, même s’il s’en est réalisé beaucoup...

La loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception précise que la stérilisation ne peut être pratiquée que sur une personne majeure. La même loi définit des conditions particulières pour les majeurs handicapés.

Chez la personne majeure, la loi ne prévoit pas de condition d’âge, de nombre d’enfants ou de statut marital.  Mais, comme il s’agit d’un acte définitif (et peu réversible), il est du rôle du médecin de voir avec la patiente concernée si aucune autre méthode, plus simple, mois dangereuse et réversible ne serait pas préférable.


A-Pour les personnes majeures

Le titre II du livre Ier de la deuxième partie du même code est complété par un chapitre III ainsi rédigé :

« Chapitre III « Stérilisation à visée contraceptive

« Art. L. 2123-1. - La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. Elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre,motivée et délibérée en considération d’une information claire et complète

sur ses conséquences.

« Cet acte chirurgical ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé et après une consultation auprès d’un médecin.

« Ce médecin doit au cours de la première consultation :

« - informer la personne des risquesmédicaux qu’elle encourt et des conséquences

de l’intervention ;

« - lui remettre un dossier d’information écrit.

« Il ne peut être procédé à l’intervention qu’à l’issue d’un délai de réflexion de quatre mois après la première consultationmédicale et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention.

« Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l’intéressée de son refus dès la première consultation. »


B-Pour les mineures

Article 27 (article 2123-2 du code de la santé publique)

Après l’article L. 2123-1 du même code, il est inséré un article L. 2123-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 2123-2. - La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. Elle ne peut être pratiquée sur une personne majeure dont l’altération des facultés mentales constitue un handicap et a justifié son placement sous tutelle ou sous curatelle que lorsqu’il existe une contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou une impossibilité avérée de les mettre en oeuvre efficacement.

« L’intervention est subordonnée à une décision du juge des tutelles saisi par la personne concernée, les père et mère ou le représentant légal de la personneconcernée.

« Le juge se prononce après avoir entendu la personne concernée. Si elle est apte

à exprimer sa volonté, son consentement doit être systématiquement recherché et pris en compte après que lui a été donnée une information adaptée à son degré de compréhension. Il ne peut être passé outre à son refus ou à la révocation de son consentement.

« Le juge entend les père et mère de la personne concernée ou son représentant légal ainsi que toute personne dont l’audition lui paraît utile.

« Il recueille l’avis d’un comité d’experts composé de personnes qualifiées sur le plan médical et de représentants d’associations de personnes handicapées. Ce comité apprécie la justification médicale de l’intervention, ses risques ainsi que ses conséquences normalement prévisibles sur les plans physique et psychologique.

« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions d’application du présent article. »: les personnes dont l’altération des facultés mentales constitue un handicap et a justifié leur placementsous un régime de protection légale (tutelle ou curatelle) peuvent accéder à la stérilisation à visée

contraceptive dans les conditions particulières fixées par l’article 27 de la loi précitée et du décret

n° 2002-779 du 3 mai 2002 (cf. annexe


C-Attestation de consultation médicale préalable à une stérilisation à visée contraceptive

Première consultation médicale (modèle d’attestation proposé)

exemplaire destiné à la/au patient(e)

1- Je soussigné(e).......................................................................................................................

certifie :

• avoir sollicité le Dr ............................................................................................ , afin qu’il réalise

sur moi une stérilisation à visée contraceptive pour les raisons dont nous avons

discuté, ce jour ;

• avoir reçu de sa part une information sur :

- les différents moyens contraceptifs adaptés à ma situation,

- la stérilisation : les techniques proposées, les contre-indications éventuelles,

les risques d’échecs et d’effets indésirables, les conséquences de l’intervention

et notamment son caractère à priori irréversible ;

• avoir reçu un dossier d’information ;

• avoir été informé(e) de la nécessité de respecter un délai de 4 mois entre

la présente consultation et la signature du consentement préalable à l’intervention.

Date Signature

2- Je soussigné(e), Dr ................................................................................................................. certifie

avoir été saisi(e) par M. ....................................................................................... d’une demande

de stérilisation à visée contraceptive, avoir été informé(e) des motifs de sa

demande, lui avoir délivré une information complète sur cette intervention

dans les conditions prévues par l’article 26 de la loi n°2001-588 4 juillet 2001,

lui avoir remis un dossier d’information écrit.

Date Signature


D-Consentement à la réalisation d’une stérilisation à visée contraceptive

Article 26 de la loi n°2001-588 du 4 juillet 2001-article 2123-1 du code de la santé publique

exemplaire destiné à la/au patient(e)

Je soussigné(e)............................................................................................................................

déclare :

• avoir reçu une information complète sur la stérilisation à visée contraceptive ;

• confirmer librement ma demande d’intervention formulée le .........../.........../..........

auprès du Dr .............................................................................................................................................

• avoir la possibilité de retirer ce consentement à toutmoment avant l’intervention

(article L. 1111-4 du code de la santé publique).

Date Signature



II-Les méthodes

A-La méthode coelioscopique

1-l’intervention


Elle consiste à mettre en place par coelioscocique, sous anesthésie générale soit un clip (Clip de Filshie) au niveau de la trompe la rendant définitivement obstruée, ne permettant plus aux spermatozoïdes de rencontrer l’ovule, de sorte que toute fécondation devient impossible, soit en coagulant ou enlevant partie ou totalité de la trompe.
Cette méthode n'est donc pas hormonale, vos règles et cycles deviendront tout à fait naturels comme si

La coelioscopie est une technique opératoire qui permet de réaliser des interventions chirurgicales à ventre fermé, c'est à dire sans ouvrir le ventre en grand. Un optique est introduit par le nombril. De l’air est insufflé dans la cavité abdominale pour créer un espace (pneumopéritoine) permettant une vision panoramique. Les instruments sont introduits dans le ventre par des petits orifices de 5 mm.


L'intervention commence par mettre en place le systéme qui permettra d'introduire l'optique, c'est le trocart souvent ombilical. Il mesure généralement 10 mm de diamètre. Il va permettre d'insuffler un gaz inerte pour gonfler le ventre, créant ainsi une cavité où le chirurgien pourra regarder et traiter.

Puis les trocarts dits opérateurs, c'est à dire ceux qui servent à introduire les instruments de chirurgie (pinces, ciseaux, coagulation, ...). Ils sont généralement de 5 ou 10 mm. En général, deux trocarts, placés sur les côtés ou au milieu du bas du ventre, sont suffisants. 

A la fin de l'intervention, les orifices sont refermés par des points de suture.


2-En Post-opératoire

    -Suites normales:

L’air insufflé dans le ventre peut être à l’origine de douleurs pouvant irradier à l’épaule, comme des bretelles trop serrées ou en ceinture, comme une ceinture trop serrée. Ces douleurs surviennent dès l'intervention ou dans les 24-48h, qui suivent. Les antalgiques sont eficaces sur celles-ci.

La reprise du transit peut se faire lentement.

Le plus souvent les douleurs sont calmés par du paracétamol.

Les cicatrices de trocarts peuvent avoir été fermées avec du fils résorbables ou non. Si ce n’est pas le cas, ces fils sont à enlever en général au bout de 7 jours. Une ordonnance peut vous être donnée à la sortie.

Consignes : elles sont fonction de l’intervention, le repos est necessaire pour environ une petite semaine.

Arrêt de travail : celui ci vous sera fourni par votre chirurgien à votre sortie. En général, il est de 8 jours.

 
    -Signes d'alerte

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien.
De façon classique, une fièvre > 38°C5 à deux reprises, des saignements anormaux, ou des douleurs importantes, des vomissements, des problèmes sur les cicatrices des incisions doivent vous faire contacter un médecin.

 
3-Avantages, inconvénients et risques

Avantages : Absence de grande cicatrice visible, reprise plus rapide d’une activité, et diminution des douleurs post-opératoires, sont les avantages classiques de la coelioscopie.
Méthode d'emblée efficace dès la sortie de la clinique, sans nécessité de maintenir une contraception durant 3mois, ni d'effectuer un contrôle.
Possibilité d'effectuer d'autres gestes chirurgicaux en même temps.

 

Inconvénients : Cette technique repose sur une vision indirecte, donc plus limitée. Certaines complications sont dûes à cette limite technique.
Des douleurs localisées au niveau des orifices de trocart, peuvent exister.

Nécessité d'une hospitalisation, d'un arrêt d'activité.

 

 Risques : En cas de difficulté opératoire, votre chirurgien peut être contraint de transformer votre intervention en chirurgie conventionnelle en réalisant une laparotomie (ouverture classique du ventre).
Les risques sont essentiellement dépendant de l'ampleur de la chirurgie à effectuer. L'introduction des trocarts peuvent induire des plaies des intestins, des voies urinaires voire de gros vaisseaux sanguins. Lorsque ces complications sont identifiées durant l'intervention, elles sont prises en charge. Rarement, elles passent inaperçues, et c'est en post-opératoire que, devant des problèmes, le diagnostic peut-être porté.

Exceptionnellement, lors de l'insufflation du gaz, votre organisme ne supporte pas la pression, et necessite soit un arret de la coelioscopie, soit une transformation de la technique.

Plus fréquement, un hématome sur les points d'insertion des trocarts ou un abcès peuvent exister.

 


La reperméabilisation chirurgicale est possible mais difficile et d’efficacité incertaine.


B-La stérilisation féminine par hystéroscopie: la méthode «ESSURE»



Essure est une méthode contraceptive définitive. Elle consiste en l’introduction de micro-implants dans les
trompes de Fallope par hystéroscopie, c’est-à-dire les voies naturelles. Aucune incision n’est nécessaire. La pose peut se faire sans anesthésie générale. Ces implants se présentent sous forme de ressorts

Au cours des semaines qui suivent, une réaction tissulaire naturelle se produit autour des micro-implants et bouche les trompes au bout de trois mois. La méthode Essure ne contient pas d'hormones et les règles ne sont pas modifiées.
La méthode Essure est définitive et N'EST PAS réversible. Il faut donc être certaine de ne plus vouloir d'enfants.

La pose d’essure est en France prise en charge par la Sécurité Sociale (JO du 14 novembre 2012).


La commercialisation des implants de stérilisation Essure a été suspendue pour trois mois dans l’ensemble de l’Union européenne jusqu’au 2 novembre 2017.  A la suite de quoi le groupe pharmaceutique Bayer a annoncé la fin de la commercialisation des implants de stérilisation Essure «dans tous les pays sauf aux Etats-Unis».

Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens français insiste sur le fait que les femmes ne doivent pas s'affoler : « Si elles le supportent bien, il faut garder ces implants. Si elles ont des douleurs, ou des changements survenus dans leur comportement depuis leur pose, elles doivent consulter leur gynécologue. »




Il existe d'autres techniques pour réaliser une stérilisation tubaire. Ces techniques sont plus anciennes et utilisent d'autres voies d'abord : la laparotomie, la coelioscopie et la voie vaginale. Des échecs de pose des implants Essure sont possible et s’observent dans environ 5% des cas. En cas d'échec de pose il est proposé une stérilisation tubaire par voie coelioscopique qui pourra être réalisée de manière différée.

L'allergie au Nickel est une contre-indication à la pose des implants Essure.


-Apres les 3 mois qui suivent la pose des micro-implants et au cours desquels la contraception devra être assurée, un contrôle doit être réalisé: soit par échographie, soit par une une radiographie du bassin de face soit par une hystérographie. L’arrêt définitif de toute contraception est alors possible si ce contrôle est satisfaisant.

-La méthode Essure est définitive et ne doit être réalisée que si on est certaine de ne plus vouloir d'enfants. Il n'y a pas de critères de choix stricts mais le fait d'avoir déjà des enfants et d'avoir plus de 40 ans sont des critères qui potentiellement peuvent limiter la survenue d'un regret de la stérilisation par la patiente.

-L’efficacité contraceptive de la méthode n’est pas de 100% (comme d’ailleurs toutes les autres méthodes).

-Il existe des contre-indications: incertitude de la patiente, lésion gynécologique maligne, grossesse en cours ou < 3 mois, traitement par corticostéroïdes, hémorragies génitales inexpliquées, cavité utérine ou trompe anormale, infection pelvienne, allergie connue au nickel, cervicite aiguë non traitée, accouchement ou interruption de grossesse de moins de 6 mois.


Les étapes hystéroscopiques de la pose d’implant essure:



Le système Essure qui est introduit dans l’hystéroscope et qui est muni d’une molette et d’un bouton permettant les manipulations suivantes


1-Repérage de l’entrée de la trompe


2-Introduction du système dans la trompe...


3-...jusqu’au positionnement du repère noir à l’ostium


4-Rétractation du cathéter en tournant la molette vers soi, jusqu’au blocage en restant parfaitement stable. le cathéter recule en faisant disparaître le repère noir. l’implant, lui, reste en place


5-Vérification du bon positionnement de l’implant. L’extrémité verte du cathéter doit être visible et la bague dorée doit être située nettement devant l’ostium. On appuie alors sur le bouton derrière la molette ce qui libère le mécanisme sans déployer l’implant.


6- On tourne à nouveau la molette vers soi jusqu’au blocage ce qui déploie et libère l’implant. A ce stade il est important de ne pas exercer de pression sur l’implant


7- Retrait du dispositif après avoir vérifié le bon déloiement de l’implant


8-Le nombre de spires dépassant dans la cavité utérine doit être compris entre 3 et 8


Contrôle échographique à 3 mois: essure en place:





C-La stérilisation masculine: la vasectomie


1-Les techniques

L’intervention consiste à bloquer le passage vers la verge des spermatozoïdes produits par les testicules :

• en accédant aux canaux déférents qui conduisent les spermatozoïdes :

    - soit après avoir pratiqué une ou deux petites incisions dans la peau

des bourses,

    - soit par extériorisation des canaux après avoir pratiqué une petite

perforation de la peau ;

• puis, en coupant ou en obturant les canaux déférents.

Ainsi, le sperme perd son pouvoir fécondant puisqu’il ne contient plus de

spermatozoïdes : il y a azoospermie. Lesmodifications du sperme ne sont pas

perceptibles, sauf à l’aide d’un examen microscopique.

L’intervention est simple, se pratique généralement sous anesthésie locale,

et nécessite une courte hospitalisation.

2-Conséquences


Cette méthode doit être présentée comme permanente et irréversible. Le recours à une opération restauratrice est possible mais le résultat aléatoire. Le taux de grossesses non souhaitées pour 100 femmes la 1re année est de 0,10 % en pratique optimale, 0,15 % en pratique courante. Elle n’est pas efficace immédiatement mais au bout de 8 à 16 semaines et environ 20 éjaculations pour la disparition des spermatozoïdes. Un spermogramme est réalisé afin de s’assurer de l’azoospermie. Durant cette période, il est recommandé de recourir à une méthode de contraception complémentaire.

La fréquence et la nature des complications (parmi lesquelles hématomes, infections, douleur scrotale) varient selon les techniques et les voies d’abord.

La vasectomie n’a pas d’impact sur l’apparence physique, ne modifie pas la qualité de l’érection, de l’éjaculation, le désir et le plaisir sexuel.

La vasectomie ne protège pas contre les infections sexuellement transmissibles (IST)/sida. Associer un préservatif (masculin, féminin) si une protection contre les IST/sida est recherchée.