LeS stériletS

Mise à jour sept 2015

 

Les stérilets appelés aussi Dispositifs intra-utérin (DIU) sont de petits objets, le plus souvent en forme de T, placés par un médecin dans la cavité utérine. Autrefois composés uniquement de plastique, ils ont été amélioré par l'adjonction de cuivre ou de Progestérone. On distingue donc actuellement deux grands types de stérilets: les stérilets au cuivre et les stérilets à la Progestérone. Tous ont un ou deux fils qui restent extériorisés par le col, sur 1 ou 2cm, ce qui permet de les retirer aisément.

Les stérilets au cuivre ont une base en plastique style T et une spirale de cuivre autour de la tige.

Les stérilets à la Progestérone sont  le Miréna ® posé pour 5 ans et le Jaydess ® posé pour 3 ans. Le Jaydess ®  est plus fin que le Mirena. Ces stérilets contiennent dans leur tige de la progestérone (du lévonorgestrel) qui se libère de manière continue dans l'utérus au contact de l'endomètre pendant la durée d’action du stérilet. L'action principale du progestatif reste purement  locale, sur l'endomètre et la glaire cervicale.


Le «Jaydess ® avec son système d’insertion


Modes d'action des stérilets


Les stérilets ont pour point commun d'empêcher l'implantation de l'oeuf fécondé dans la cavité utérine. La fécondation se produisant dans la trompe, elle n'est pas empêchée et l'embryon évolue jusqu'à son arrivée dans l'utérus. Il s'git donc d'un effet mini-abortif ultra précoce, effet contragestif, et non pas contraceptif stricto sensu. Ce point est important à comprendre pour certaines femmes (raisons religieuses).


   -Pour les stérilets au cuivre:

            -Création d'un état légèrement inflammatoire de l'endomètre (inflammatoire et non pas infectieux!) qui devient ainsi impropre à la nidation de l'oeuf.

            -Effet toxique du cuivre sur les spermatozoïdes.

    -Pour les stérilets à la Progestérone, c'est l'effet local :

           -Modification de l'endomètre qui devient atrophique et impropre à la nidation de l'embryon.

            -Modification de la glaire cervicale qui devient coagulée et imperméable aux spermatozoïdes.


La pose du stérilet

En l'absence d'une contraception efficace, style pilule, il faut être certain qu'il n'y a pas de grossesse. Pour cela il est d'usage de poser le stérilet en première partie de cycle, c'est-à-dire avant l'ovulation. Contrairement à une idée très répandue, il n’est ps nécessaire de le poser pendant les règles. Le seul interêt est qu’on est sûr qu’il n’y a pas de grossesse. En effet c’est une erreur de croire que le col s’ouvre pendant les règles. Il ne s’ouvre pas. Si le col doit s’ouvrir un peu ce sera au moment de l’ovulation mais pas au moment des règles. Par expérience personnelle, la pose la plus indolore est obtenue avec le stérilet jaydess ® (à la Pregestérone) particulièrement pour des col très toniques de femmes n’ayant jamais accouché (nullipares, césariennes...)

Pour peu que le médecin soit expérimenté dans ce domaine et que la patiente soit détendue, la pose est généralement peu douloureuse.

J'utilise personnellement la procédure suivante dans cet ordre précis:

1.Echographie endovaginale pour vérifier l'état de la cavité utérine.

2.Toucher vaginal pour apprécier la position de l'utérus et surtout le type de flexion du col par rapport au corps (antéfléchi ou rétrofléchi), cette information étant primordiale pour savoir dans quelle direction insérer le stérilet.

3.Mise en place d'un spéculum.

4.Pose d'une pince à col (pince de Pozzi), en faisant tousser la patiente. Ce geste est indolore car le col utérin est indolore.

5.Pas d'hystérométrie préalable (Hystérométrie= mesure de la profondeur de l'utérus en insérant une canule graduée appellée hystéromètre).

6.Mise en place du stérilet proprement dite, dont la technique précise dépend du modèle.

7.Section des fils aux ciseaux, coupés à environ 1 centimètre de l'orifice cervical externe.

8.Parfois, contrôle échographique éventuel.

C'est tout, et cela prend environ trois minutes.


Le retrait du stérilet

le retrait du stérilet est possible à tout moment dès que la femme le souhaite, notamment en cas de désir de grossesse. Dans ce dernier cas, la grossesse est immédiatement possible et il n'est pas nécessaire d'attendre quelques mois.

Le retrait se fait en général très facilement en tirant sur les fils à l'aide d'une pince, tout en demandant de tousser. Il peut arriver que les fils ne soient pas visibles et soient recourbés dans l'utérus. Même dans ces cas, l'ablation ne pose pas de problème et peut être obtenue par l'utilisation de divers instruments: pince courbe fine introduite dans l'endocol, canule de Novak, ou pinces spéciales à stérilet. La nécessité d'un retrait sous anesthésie générale devrait être tout à fait exceptionnelle.

En cas de changement de stérilet, une nouvelle pose peut être faite au cours de la même séance.


Durée d'action

Le stérilet Mirena ® doit être changé au bout de 5 ans; le Jaydess au bout de 3 ans.

Il est d'usage de changer les stérilets au cuivre également au bout de 5 ans, mais il ne semble pas y avoir de gros inconvénients à les laisser plus longtemps.


Contrôles et surveillance

Les usages varient selon les habitudes des praticiens.

Pour ma part je réalise un contrôle deux mois après la pose, puis une fois par an en l'absence de problème.

Le contrôle d'un stérilet comprend bien sûr un examen clinique mais obligatoirement une échographie endovaginale en 2D et en 3D,  car c'est le seul moyen de contrôler avec précision la bonne position du dispositif.

La femme porteuse d'un stérilet doit être informée qu'elle doit s'inquiéter et consulter en cas de saignements inhabituels (métrorragies) ou/et de douleurs.


Effets indésirables et complications

(Source Vidal français)

    1-Crampes et douleurs

        -Des crampes utérines et/ou des douleurs abdominales peuvent survenir après la pose. En outre, certaines femmes, en particulier les femmes nullipares, sont plus prédisposées aux syncopes, à la bradycardie et autres épisodes neurovasculaires durant ou immédiatement après la pose ou le retrait de DIU.

        -Rarement, on décrit des douleurs lombaires, douleurs dans les jambes, dyspareunie.

        -Une dysménorrhée  (=règles douloureuses)pourra se produire ou être aggravé

         Saignements excessifs et persistants :

    2-Des saignements et/ou des spottings se produisent souvent après la pose d'un dispositif intra-utérin durant le premier cycle menstruel. Chez certaines femmes, ces effets pourront réapparaître pendant plusieurs cycles ultérieurs. Une menstruation prolongée et une augmentation de la perte de sang menstruel pourront survenir, en particulier durant les 2 ou 3 premiers cycles.

Chez les femmes auxquelles on a posé un dispositif intra-utérin, l'écoulement sanguin menstruel est souvent plus important et ceci peut occasionnellement provoquer une anémie liée à une carence en fer.

    3-Perforation et pénétration dans la paroi cervicale ou utérine par le stérilet .
C'est une complication rare, elle se produit presque toujours au moment de l'insertion du stérilet, elle s'accompagne d'une douleur abdomino-pelvienne avec ou sans métrorragie soudaine.
Si la perforation se produire, le retrait du stérilet s'impose. En cas suspicion de perforation utérine lors de l'insertion du DIU, l’échographie et radiographie permettent de faire le diagnostic. Si la perforation est passée inaperçue, le risque de grossesse est évidente d'où l'intérêt de ne passer à côté.
Les rapports suggérant une augmentation de la perforation utérine durant l'allaitement, donc il faut prendre beaucoup de précautions pour la pose d'un DIU durant l'allaitement..
En l’absence de complications, une perforation n’interdit pas nécessairement l’utilisation ultérieure d’un DIU.


    4-Déplacement du stérilet vers le bas, dans le canal cervical.       

        -La pose d'un dispositif intra-utérin peut précipiter une crise chez les femmes souffrant d'épilepsie. La prise de précautions spéciales est donc recommandée durant la pose.

     

    5-Maladie inflammatoire pelvienne ou l'infection génitale haute:

        -Si une infection survient chez les femmes portant un dispositif intra-utérin, elle peut être due à une contamination de la cavité utérine durant la pose. Elle pourra être également le fait d'autres facteurs, tels que la contraction d'une maladie sexuellement transmissible. Une telle infection peut conduire à une occlusion tubaire qui aura des répercussions sur la fécondité future, qui augmentera le risque de grossesse extra-utérine.


    6-Les dispositifs intra-utérins ne protègent pas contre une infection à VIH (Sida) ou contre toute autre maladie sexuellement transmissible.


    7-La grossesse sous stérilet :  Il faut d'abord exclure une grossesse extra-utérine par l’échographie et le dosage des bêta-HCG. S'il s'agit d'une grossesse intra-utérine, ces grossesses sont caractérisées par un risque accru d’avortement spontané septique, rupture prématurée des membranes et d'accouchement prématuré plus tard au cours de la grossesse.

Si une grossesse intra-utérine est établie avec un dispositif intra-utérin en place, il est fortement recommandé de procéder aux mesures suivantes : d'abord, il faut savoir que le retrait du DIU, ou le sondage de l'utérus à  la  recherche du fil, peuvent provoquer un avortement spontané. Gestation jusqu'à 12 semaines : le dispositif devra être retiré si les fils sont visibles, sinon, il est laissé en place.  Si le dispositif intra-utérin est laissé en place durant toute la grossesse, il est habituellement expulsé avant ou au moment de la délivrance. A ce jour, il n'a pas été prouvé que la poursuite d'une grossesse à terme avec un dispositif intra-utérin en place entraînait des malformations congénitales.

Si le DIU hormonal au lévonorgestrel n'a pas été retiré, le déroulement de la grossesse doit faire l'objet d'une surveillance attentive.  Risque lié au lévonorgestrel: Les risques portant sur la différenciation sexuelle du foetus (en particulier féminin) ont été décrits avec d'anciens progestatifs très androgénomimétiques et à une dose totale supérieure à 500 mg reçue au-delà  de 8 semaines d'aménorrhée. Ces risques n'ont pas lieu d'être extrapolés au lévonorgestrel, nettement moins androgénomimétique et utilisé en faible quantité dans cette spécialité.

    8-Réactions allergiques de la peau (urticaires)


Contre-indications des stérilets

(Source: Vidal français)

Certaines sont absolues:


•Cancer du corps utérin ou du col de l'utérus.

Saignement vaginal d'étiologie non diagnostiquée.

Grossesse (établie ou suspectée).

Femme ayant un risque particulier de grossesse extra-utérine ou présence de facteurs prédisposant à cette condition tels qu'une salpingite, une endométrite ou une péritonite pelvienne.

Malformations congénitales ou acquises, ou distorsions de l'utérus ou du col de l'utérus ; fibromyomes utérins de grande taille ou multiples en présence de menstruations excessivement importantes ; hyperplasie endométriale ; dysplasie cervicale.

Infection génitale (à l'exception d'une candidose).

Maladie sexuellement transmissible durant les 12 derniers mois (à l'exception d'une vaginite bactérienne, d'une candidose, d'une infection récidivante à virus herpétique, d'une hépatite B ou d'une infection à cytomégalovirus).

Avortement infecté dans les 3 derniers mois.

Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) active ou antécédents de MIP récidivante.

Allergie au cuivre.

 D'autres sont relatives:


Maladie cardiaque valvulaire. L'utilisation d'un dispositif intra-utérin peut, dans cette condition, augmenter le risque d'endocardite bactérienne subaiguë. Une prophylaxie par antibiotiques s'impose lors de la mise en place ou du retrait d'un dispositif intra-utérin.

Anémie ou antécédents de saignements utérins excessifs.

Coagulopathie ou administration fréquente d'anticoagulants.

Dysménorrhée sévère.

Cicatrices utérines provenant d'une intervention chirurgicale antérieure autre qu'une césarienne ou d'une perforation antérieure de l'utérus.

Fibromyome utérin de petite taille, polypes endométriaux ou endométriose. On conseille aux patientes présentant des fibromes de se soumettre à un examen pelvien régulier de manière à évaluer leurs changements de taille.

Traitement intensif de longue durée par corticostéroïdes ou médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (Interactions : traitement susceptible d'intervenir dans le processus inflammatoire induite par le stérilet et diminuer son efficacité contraceptive).
Traitement immunosuppresseur intensif de longue durée (Interactions).

Troubles du métabolisme du cuivre (maladie de Wilson).

Infection des voies génitales inférieures fréquente ou récurrente.

Partenaires sexuels multiples.

Le fait de ne pas avoir eu d’enfant ne constitue pas une contre-indication au stérilet contrairement à une légende tenace.

Précautions particulières-interactions

•Une radiothérapie ou une électrothérapie utilisant des courants de haute fréquence (diathermie ou ondes courtes) est contre-indiquée, surtout lorsqu'elle est appliquée sur la zone du petit bassin ; ces ondes pourraient induire des traumatismes liés à la chaleur en raison de la présence de cuivre métallique sur le dispositif intra-utérin.
En ce qui concerne l'utilisation d'un courant continu ou à basse fréquence (ionisation), il semble qu'elle ne puisse avoir d'effet nocif sur les femmes utilisant un DIU cuprocontraceptif.

•L'administration d'anti-inflammatoires diminue l'efficacité contraceptive de tous les dispositifs intra-utérins. Ainsi, les femmes qui ont besoin d'un traitement intensif de longue durée par médicaments corticostéroïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou immunosuppresseurs devront de préférence opter pour une autre méthode de contraception.
En cas de traitement intensif occasionnel par médicaments anti-inflammatoires ou immunosuppresseurs, il est conseillé à l'utilisatrice d'un dispositif intra-utérin de prendre des mesures contraceptives supplémentaires durant ces périodes.

•Il paraît que les tétracyclines pourraient diminuer l'efficacité contraceptive des dispositifs intra-utérins contenant du cuivre.

•L'effet exercé par une IRM (imagerie par résonance magnétique) sur le dispositif intra-utérin est négligeable. Vu l'absence du fer dans la composition des DIU, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) n'est pas affectée par la présence d'un dispositif intra-utérin.

Le DIU au cuivre n'interfère pas dans l'allaitement. Les rapports suggérant une augmentation de la perforation utérine durant l'allaitement,  il faut prendre beaucoup de précautions pour la pose d'un DIU durant l'allaitement.

Avantages du stérilet

Méthode très efficace (1% d'échecs pour les stérilet au cuivre, presque 0% pour le Mirena®), le stérilet offre le grand avantage de pouvoir être "oublié", ne demandant pas une attention quotidienne comme la pilule par exemple. Le Mirena® offre en plus l'avantage de règles très peu abondante, voire parfois absentes, ce qui ne constitue pas un inconvénient et n'est pas dangereux pour la santé.  Cet effet est en relation avec une atrophie de l'endomètre. Comme pour la pilule, cette atrophie est très utile et constitue une prévention de l'hyperplasie de l'endomètre et du cancer de l'endomètre.


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Miréna à la Progestérone

Exemples de stérilets au cuivre