La présentation du siège

Mise à jour Janv 2010 Mise à jour Janv 2010

 

DÉFINITION

La présentation du siège est la présentation de l’extrémité pelvienne du fœtus. Sa fréquence est de 3 à 4 % .

Le siège est dit complet lorsque le fœtus est assis en tailleur sur le détroit supérieur maternel (1/3 des cas) ; le siège est dit décomplété lorsque les membres inférieurs du fœtus sont relevés en avant de lui, cuisses fléchies, jambes en extension, de sorte que les pieds de l’enfant sont au niveau de sa tête.








Le repère de la présentation est le sacrum, et l’on distingue les quatre variétés de position suivantes par ordre de fréquence décroissante :

-sacro-iliaque gauche antérieure (SIGA) ;

-sacro iliaque droite postérieure (SIDP) ;

-sacro-iliaque gauche postérieure (SIGP) ;

-sacro iliaque droite antérieure (SIDA).

ÉTIOLOGIES

LA PRÉMATURITÉ

Pendant la grossesse, tant que le liquide amniotique est suffisamment abondant, le fœtus peut prendre diverses positions. Vers la fin de la grossesse, il prend généralement une position définitive qui est le plus souvent céphalique pour des raisons d’accomodation fœto-maternelles. L’accouchement prématuré n’est pas une «cause» du siège, mais il surprend le fœtus en position de siège avant qu’il n’ait eu le temps de réaliser sa version naturelle. Ainsi il y a 20 % de sièges parmi les prématurés et 40 % des sièges sont des prématurés, ce qui n’est pas sans influencer les taux de mortalité et de morbidité des enfants nés par le  siège.

LES CAUSES MATERNELLES

Ce sont :

— l’hypotonie utérine des grandes multipares ;

— l’hypotrophie utérine de la primipare ;

— les utérus bicornes ou à éperon ;

— les tumeurs utérines type fibromes ;

— les compressions extrinsèques type kystes de l’ovaire.

LES CAUSES OVULAIRES

— Insertion basse du placenta.

— Tumeur prævia.

— Surdistension utérine, hydramnios.

— Oligoamnios.

LES CAUSES FŒTALES

— La gémelléité où le second jumeau, plus souvent que le premier est en siège.

— L’hydrocéphalie.

DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SIÈGE

PENDANT LA GROSSESSE

Il est important de diagnostiquer la présentation du siège à partir du 8e mois, ne serait-ce que pour envisager une tentative de version par manœuvres externes.

La palpation permet généralement d’identifier la tête fœtale au niveau du fond utérin qui donne le signe du ballottement céphalique et qui est séparée du plan du dos par le sillon du cou. Au-dessus du pubis, le siège est palpé comme une masse plus molle que la tête, irrégulière, et au niveau de laquelle on ne perçoit pas le sillon du cou.

Le cœur fœtal est retrouvé à l’auscultation haut situé du coté du plan du dos, souvent sus-ombilical.

Il faut moins compter sur le toucher vaginal qui peut avoir du mal à percevoir le siège derrière un segment inférieur mal formé.

En cas de doute sur la présentation, il faut avoir recours à l’échographie qui permet aisément d’affirmer, outre l’existence du siège, son caractère complet ou décomplété, le côté du dos, la situation du cordon ombilical (circulaire) et d’éventuelles malformations, type hydrocéphalie ; ces renseignements étant importants à connaître avant d’envisager une version.



EN COURS DE TRAVAIL

Dès que la dilatation est un peu avancée et surtout si les membranes sont rompues, le toucher vaginal perçoit :

— deux masses molles séparées par un sillon ;

— avec, d’un côté le sacrum qui indique la variété de position ;

— et de l’autre  les organes génitaux souvent mal perçus ;

— sinon, un ou deux pieds peuvent être touchés en cas de siège complet.

On prendra garde de ne pas confondre un siège avec :

-une présentation de la face où l’on confondrait pyramide sacrée et nez, fesses et joues ; mais dans la face, la bouche peut avoir des mouvements de succion ;

-une présentation céphalique recouverte d’une importante bosse séro-sanguine ;

-une position transversale avec un pied tombant dans le vagin ;

-une anencéphalie...


MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT

L’ACCOUCHEMENT DU SIÈGE

Le diamètre bitrochantérien s’engage dans l’un des diamètres obliques du bassin, le droit le plus souvent. Dans l’excavation, le siège effectue une rotation amenant le bitrochantérien dans le diamètre antéro-postérieur, jusqu’à ce que la hanche postérieure parcourt la concavité sacrée, puis le périnée postérieur, au prix d’une incurvation latérale du corps du fœtus, rendue plus difficile en cas de siège décomplété.


Mécanisme de l'accouchement par le siège:








L’ACCOUCHEMENT DES ÉPAULES

Les épaules s’engagent dans un diamètre oblique, le même que celui des variétés postérieures. Le dos doit impérativement tourner en avant.

Les épaules descendent et se dégagent suivant un diamètre oblique ou transverse.

L’ACCOUCHEMENT DE LA TÊTE

Tandis que les épaules se dégagent, la tête dernière s’engage, fléchie, et place son diamètre sous occipito-bregmatique dans le diamètre oblique perpendiculaire à celui qu’a emprunté le diamètre biacromial, sans qu’aucun modelage n’ait le temps de se produire.

Elle descend en tournant d’un huitième de cercle venant placer l’occiput sous la symphyse servant de pivot. La tête se fléchit ensuite progressivement laissant apparaître à la vulve la bouche, le nez, les yeux, le front puis le crâne.


NÉCESSITÉS MÉCANIQUES DE L’ACCOUCHEMENT EN SIÈGE

Il doit exister une solidarité tête-épaules formant un bloc homogène. Elle est obtenue par les contractions utérines qui appuient sur la tête fœtale et permettent la flexion nécessaire à son engagement. Une bonne dynamique utérine est donc utile. En outre, les manœuvres de traction ou d’abaissement du fœtus risquent de désolidariser la tête et les épaules et favoriser des accidents mécaniques, surtout si elles sont réalisées en dehors des contractions utérines.

Les différentes étapes de cet accouchement sont continues, sans retour en arrière, et intriquées, se commandant les unes les autres.

ACCIDENTS MÉCANIQUES

Toutes les parties saillantes du fœtus peuvent «s’accrocher» au relief de la filière génitale d'où :

— le relèvement des pieds ;

— la rotation du dos en arrière avec risque d’accrochage du menton au-dessus du pubis ;

— le relèvement des bras : la tête s’enclave alors entre les deux membres supérieurs ;

— la rétention de la tête dernière. Elle peut se produire à trois niveaux :

-soit au niveau du périnée ; l’épisiotomie doit éviter cet accident ;

-soit au niveau du col ; ce dernier insuffisamment dilaté par le passage du siège peut se resserrer autour du cou du fœtus empêchant l’extraction de la tête ; c’est pour cela qu’il est d’usage de conserver les membranes jusqu’à l’effacement complet du col et d’éviter de faire pousser la patiente trop tôt ;

-soit au niveau du détroit supérieur, accident gravissisme, par disproportion fœtopelvienne, elle-même due à

— un bassin trop étroit ;

— ou une déflexion de la tête, primitive ou secondaire ;

— ou une hydrocéphalie.

LE SIÈGE : PRÉSENTATION DYSTOCIQUE

L’obstétrique moderne doit considérer comme eutociques les seuls accouchements qui donnent constamment naissance à des enfants vivants, viables et indemnes de tout traumatisme susceptible d’entraîner un quelconque handicap.

La dystocie se définissant étymologiquement par une difficulté survenant au cours d’un accouchement, l’accouchement par le siège peut être considéré comme dystocique compte-tenu du caractère imprévisible de certaines de ses complications.

PARTICULARITÉS INQUIÉTANTES DU MÉCANISME GÉNÉRAL DE L’ACCOUCHEMENT PAR LE SIÈGE

-Nécessité d’un accouchement rapide

En effet, dès que l’ombilic est engagé dans le vagin ou apparaît à la vulve, le cordon ombilical subit toujours une certaine compression et les communications entre la mère et l’enfant sont alors réduites sinon interrompues. L’anoxie qui en résulte ne peut être longtemps supportable pour l’enfant. Au bout de 5 à 10 minutes, le fœtus risque de mourir par anoxie s’il n’est pas dégagé. Le risque de séquelles cérébrales est en outre présent bien avant que la mort survienne. Or, rien n’est favorable dans le siège à une expulsion rapide :

— d’abord parce que l’enfant présente en premier le pôle fœtal le moins volumineux, de sorte que lorsque la tête s’engage, le passage est insuffisamment préparé ;

— ensuite parce que l’enfant progresse à «rebrousse-poil» dans la filière génitale et qu’à tout moment les pieds, les bras, le menton peuvent «accrocher» et se relever facilement.

-Situation de «non-retour»

Contrairement à ce qui  se passe dans les présentations céphaliques où l’accouchement est habituellement terminé dès que la tête est expulsée, dans le siège les difficultés vont en croissant, ainsi que les risques fœtaux du début à la fin du dégagement. Lorsqu’une dystocie survient, il est trop tard pour faire marche arrière et l’accoucheur se trouve contraint de terminer l’accouchement au plus vite en ayant recours à des manœuvres obstétricales, parfois brutales et dangereuses.

-Risque majoré d’accident vasculaire cérébro- méningé

L’anneau vulvo-vaginal joue le rôle d’un véritable garrot mobile refoulant la masse sanguine de l’enfant du bas vers le haut, c’est-à-dire vers l’extrémité céphalique. Les vaisseaux cérébraux, gorgés de sang subissent pendant l’expulsion une hypertension croissante. Cette hypertension combinée à l’anoxie relative liée à la compression du cordon crée les conditions idéales pour une rupture vasculaire. Tout traumatisme par manœuvre obstétricale accroît encore le risque d’hémorragie. Il se conçoit en outre aisément que, chez  le prématuré dont la fragilité capillaire est plus grande que chez le fœtus à terme, le risque soit encore plus grand.

-La souffrance fœtale en cours de travail est plus fréquente qu’au cours d’un accouchement en présentation céphalique.


FACTEURS AGGRAVANT LE PRONOSTIC

Certains éléments particuliers assombrissent davantage le pronostic de l’accouchement par le siège.

-Facteurs maternels

— L’âge maternel inférieur à 18 ans et surtout supérieur à 35 ans.

— La grande multiparité (alors que la primiparité ne semble pas être un facteur aggravant).

— L’obésité.

— Une taille inférieure à 1,55 m.

— Les anomalies du bassin, même modérées.

-Facteurs fœtaux

— La prématurité.

— Le siège décomplété.

— La déflexion primitive de la tête fœtale.

-Facteurs liés au travail

— La rupture prématurée des membranes.

— La durée trop longue du travail.

— La procidence du cordon.

LE RISQUE DE MORT FŒTALE EST PLUS ÉLEVÉ DANS LES ACCOUCHEMENTS PAR LE SIÈGE

Sur un plan statistique, il est nécessaire de faire la part de la mortalité liée à la prématurité, de celle qui est inhérente à l’accouchement par le siège. Malgré cela, la plupart des études font état d’une surmortalité liée à la mécanique obstétricale du siège et frappant des enfants nés à terme, de poids normal et indemnes de toute malformation. Ainsi le risque de mort périnatale serait deux à quatre fois plus élevé chez l’enfant normal à terme lorsqu’il naît en présentation de siège.

LA MORBIDITÉ FŒTALE IMMÉDIATE EST PLUS ÉLEVÉE APRÈS ACCOUCHEMENT PAR LE SIÈGE

De nombreux accidents sont observables.

— États de souffrance cérébrale avec détresse respiratoire, acidose, états convulsifs ou hypotonie.

— Hémorragies cérébrales ou méningées.

— Lésions neurologiques :

-atteinte des racines supérieures du plexus bracchial avec paralysie du membre supérieur, parfois associée à une atteinte du ganglion sympathique cervical supérieur, donnant un syndrome de Claude Bernard Horner ;

- élongation, étirement du bulbe ;

- déchirure méningée ;

-déchirure de la tente du cervelet ;

-lésion médullaire secondaire à une atteinte osseuse. Dans ce cas si l’enfant survit, il restera un grand infirme avec une paraplégie spasmodique.

— Lésions osseuses portant sur :

-les vertèbres ;

-la clavicule ;

-l’humérus ;

-luxation de l’épaule ;

- décollement épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur.

— Lésions musculaires :

-hématomes notamment du sterno-cleido-mastoïdien ;

-écrasement et contusions du siège et des membres inférieurs.

— Lésions viscérales :

                - foie, reins, surrénales ;

-lésions testiculaires.

PRONOSTIC À LONG TERME DES ENFANTS NÉS EN SIÈGE

Certaines lésions fœtales, évidentes dès la naissance, laissent des séquelles aisément rattachées à leur cause qu’il s’agisse par exemple des séquelles psychomotrices d’une hémorragie méningée, d’une paralysie du plexus brachial, d’une tétraplégie. Mais, depuis de longues années, de nombreuses études font état d’atteintes neurologiques méconnues pendant la période périnatale et retrouvées au cours de la surveillance à long terme des enfants nés par le siège. Il a été démontré que même lorsque tout parait normal dans la période périnatale, les retards psychomoteurs ou scolaires, les épilepsies, sont plus fréquents chez les enfants nés par le siège. Ce sont ces troubles parfois mineurs qu’il faut prendre en considération pour apprécier le pronostic réel de cette présentation. Certes, dans ce domaine, les études sont difficiles à mener et sont souvent sujettes à des critiques méthodologiques d’autant plus que certains troubles sont difficilement transformables en données mesurables. Cependant, malgré l’existence de quelques enquêtes «optimistes» on ne peut pas ignorer les multiples publications qui font état à long terme chez les enfants nés par le siège de risques accrus de :

— retards mentaux ;

— retards scolaires ;

— épilepsie ;

— troubles visuels ou auditifs ;

— plus faibles performances lors de tests d’intelligence ou de coordination motrice ;

— troubles du caractère, etc...

CONDUITE À TENIR

EN FIN DE GROSSESSE

Il faut savoir diagnostiquer la présentation du siège et au moindre doute à l’examen clinique faire un contrôle échographique. Ce diagnostic doit être fait lors de la visite du 9e mois qu’il est préférable de réaliser dès les premiers jours du 9e mois.

Compte-tenu des risques inhérents à la mécanique obstétricale, il n’est pas raisonnable d’accepter qu’un enfant ait deux à quatre fois plus de chances de mourir, ou de conserver un handicap à vie aussi minime soit-il, en venant au monde par les vois naturelles plutôt que par césarienne.

Certes, un siège par voie basse peut naître normalement et donner naissance à un enfant qui n’en conserve aucune séquelle. Cela est possible et a même de bonnes chances de se produire si toutes les précautions ont été prises pour un accouchement par voie basse : examen radiologique du bassin, absence de déflexion primitive de la tête fœtale, fœtus non prématuré de poids normal, etc... Cependant la césarienne systématique sera toujours préférable car même si l’enfant est à terme, bien constitué, et de volume normal, que le bassin est de forme et de dimensions normales, même si l’accouchement se déroule apparemment normalement, il persiste un risque d’accidents de dernière minute, imprévisibles au moment où le tronc fœtal est déjà sorti et la tête retenue dans les voies maternelles. Même si ces accidents doivent être rares, ils sont inacceptables pour l’obstétrique actuelle. Éviter la naissance de seulement quelques enfants handicapés justifie pleinement la pratique d’une césarienne systématique devant une présentation de siège.

Auparavant, on peut pour certains de diminuer la fréquence de ce type de césarienne grâce à la version par manœuvres externes.

La version par manœuvres externes


Abandonnée par certains accoucheurs qui lui reprochent des risques, elle peut être tentée si l’on respecte rigoureusement certains impératifs :

— réalisée au début du 9e mois ;

— sous antispasmodiques et tocolytiques ;

— accompagnée d’un monitorage du cœur fœtal avant et après la version ;

— en respectant strictement les contre-indications suivantes :

-utérus cicatriciel ;

-insertion basse du placenta ;

- hypertension artérielle gravidique ;

- tumeur prævia ;

- gémellité ;

- malformation utérine ;

- hémorragie antepartum ;

-patiente en travail ;

- poche des eaux rompue ;

- anomalie du rythme cardiaque fœtal ;

- toute indication de césarienne systématique ;

— et une technique rigoureuse :

- patiente en léger Trendelenburg, vessie vide, estomac vide ou presque et a qui on demande de respirer profondément et lentement pour mobiliser le diaphragme ;

- elle nécessite deux opérateurs : l’un pousse sur la tête, l’autre dégage le siège et l’amène dans la fosse iliaque. Il faut connaître le coté du dos afin de faire tourner le fœtus «la tête première» ;

- il ne faut pas forcer ni faire mal : une pression douce et continue sur la tête et le siège font parfois tourner le fœtus. La version doit être facile ou ne pas être ;

- une contention n’est ensuite pas nécessaire.

- une injection de gammaglobulines anti-D devra être faite chez les patientes rhésus négatif.

Certes, la primiparité, un gros enfant, un siège décomplété, l’inexpérience de l’opérateur, sont autant de facteurs favorisant l’échec de la version. Malgré tout, même réalisée avec douceur, sans insister, la version par manœuvres externes réussit dans un tiers des cas. Cependant elle réussit d’autant plus qu’elle est faite tôt et dans ces cas on peut penser qu’il s’agit de foetus qui auraient tournés tout seul. Elle réussit rarement si elle est faite tard et donc inutile.

La césarienne systématique

Elle devra être programmée, et cela vers la fin de la 39e semaine ou dans le courant de la 40e, jamais après, et réalisée sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachi-anesthésie). Elle est la solution de sécurité pour le fœtus, à la condition que l’opérateur sache se méfier des incisions «esthétiques» trop courtes qui seraient aussi peu favorables que la voie basse, et connaisse la technique de l’extraction dont cette voie d’abord ne saurait dispenser.

Certains partisans de la voie basse mettent en balance le risque fœtal de l’accouchement en siège et les risques maternels de la césarienne en avançant notamment l’ensemble des publications qui font état de un à deux décès maternels pour mille césariennes. En fait, le risque de mortalité maternelle au décours d’une césarienne est lié :

— avant tout au risque de l’anesthésie générale, surtout lorsqu’elle est pratiquée en urgence chez des patientes non à jeun et non préparées. Ce risque doit être éliminé par la systématisation de l’anesthésie loco-régionale ;

— parfois au terrain maternel, mais le risque est alors le même en cas d’accouchement par voie basse ;

— restent les complications thrombo-emboliques qui sont théoriquement légèrement plus élevées en cas de césarienne mais qui doivent êtres réduites au minimum par une prévention systématique (visite pré-anesthésique, anticoagulants, port de bas varices, lever précoce, etc..) qui est d’autant plus efficace que la naissance est programmée.

Enfin et surtout, on parle ici pour la plupart des cas de césariennes programmées dont on sait la grande différence qui existe avec les césariennes faites en urgence ou en cours de travail.

De plus, les techniques de césarienne ayant beaucoup évoluées ces dernières années, qu’il d’agit maintenant d’une intervention qui peut durer environ 10 minutes et dont les suites peuvent être comparables voire meilleures qu’un accouchement par voie basse avec déchirure périnéale ou belle épisiotomie.

Enfin, la constitution d’un utérus cicatriciel, pour une cause qui n’est pas systématiquement récidivante lors d’une grossesse ultérieure handicape assez peu l’avenir obstétrical des femmes puisque la plupart pourront être soient accouchées par voie basse soit à nouveau césarisées (selon les cas et selon les écoles), le nombre de césarienne n’étant plus actuellement limité à trois comme autrefois.

En échange :

-la surmortalité de l’accouchement par le siège n’existe pas si l’on fait une césarienne ;

-l’augmentation de la mortalité liée à l’accouchement en siège n’existe pas si l’on fait une césarienne ;

-le risque de lésions traumatiques menaçant l’enfant en présentation de siège n’existe pas si l’on fait une césarienne ;

-le risque d’anoxie et de lésions vasculaires cérébrales qui plane sur l’enfant né en siège n’existe pas si l’on fait une césarienne ;

-la pathologie neuro-psychique que l’on relève à long terme chez les enfants nés en siège n’existe pas si l’on fait une césarienne.

EN COURS DE TRAVAIL

Certaines patientes sont susceptibles d’arriver à la maternité en travail avec une présentation du siège, par exemple avant la date prévue pour la césarienne ou dans le cas d’une gestante non suivie par l’équipe obstétricale.

LA CÉSARIENNE

Elle peut et doit être décidée en cours de travail si le stade de la dilatation le permet.

L'ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE

Malgré une attitude tournée vers la césarienne systématique, tout obstétricien est occasionnellement confronté à un accouchement par voie basse en siège qu’il n’est plus temps de césariser. En outre, une dilatation rapide et brillante est assurément dans la présentation du siège un élément de bon pronostic.

Certaines précautions doivent être prises :

— perfusion d’ocytociques assurant de bonnes contractions pendant la période délicate de fin du dégagement et contribuant au maintien de la solidarité de la tête et des épaules ;

— épisiotomie systématique supprimant l’obstacle vulvaire au dégagement de la tête ;

— respect de la poche des eaux, si elle est intacte, jusqu’à dilatation complète ;

— présence en salle de travail, outre d’un accoucheur compétent, d’un anesthésiste et de toute personne capable de réanimer correctement un nouveau-né ;

— disposer de petits champs stériles pour le cas échéant saisir les pieds de l’enfant.

L’attitude de Vermelin

C’est la meilleure méthode. Elle consiste à respecter de bout en bout l’accouchement spontané. Il suffit de placer un plan horizontal dans le prolongement des fesses de la parturiente destiné à recevoir l’enfant qui doit naître rapidement, à la suite de quelques efforts expulsifs. Il est utile de réaliser simplement une anse au cordon lorsque l’ombilic apparaît.



Accouchement par le siège,

complet. Attitude de Vermelin:



 




Les techniques interventionnistes

On peut être amené à intervenir dans certaines circonstances :

 lorsque la phase d’expulsion jusqu’à l’ombilic se poursuit au-delà de 15 minutes ;

 lorsque l’expulsion stagne à l’ombilic notamment du fait d’un relèvement des bras ;

 devant une rétention de la tête dernière ;

 ou si le fœtus commence à respirer avant que sa tête ne soit sortie des voies génitales.

Il faut avoir présent à l’esprit que le simple fait de toucher l’enfant, de le saisir et a fortiori de façon brutale, risque de provoquer de sa part des mouvements inspiratoires dont la conséquence  immédiate est l’inhalation amniotique. Toute manœuvre ne devra donc être réalisée que si elle est nécessaire, devra être douce et permettre de terminer l’accouchement très rapidement.

L’extraction de la tête dernière

 La manœuvre de Bracht est anodine et pourrait être systématique. Il s’agit, la tête étant sur le périnée, d’aider son expulsion par une déflexion douce du fœtus que l’on bascule vers le ventre de sa mère.



Manœuvre de Mauriceau




 La manœuvre de Mauriceau permet de parer à une rétention de la tête dans l’excavation par défaut de flexion ou de rotation. Le fœtus étant placé à cheval sur l’avant bras de l’opérateur, les 2e et 3e doigts sont introduits dans la bouche du fœtus et prennent appui sur la base de la langue. Les doigts de l’autre main sont placés de chaque coté du cou du fœtus et prennent appui sur les acromions. Ainsi positionné il faut :

 fléchir la tête ;

 la tourner en amenant l’occiput sur la ligne médiane dos en avant ;

 abaisser la tête en amenant le sous-occiput sous la symphyse ;

 fléchir lentement la tête pour la dégager de l’anneau vulvaire en même temps que le corps du fœtus est doucement relevé.

Il faut éviter une traction sur les épaules pour ne pas léser les plexus bracchiaux.

 Le forceps sur tête dernière est également possible.


Forceps sur tête dernière en occipito-pubien:





 S’il s’est produit une rotation du dos en arrière avec accrochage du menton au-dessus du pubis, accident survenant brutalement et généralement non évitable, deux méthodes sont possibles :

 la manœuvre de Mauriceau à l’envers. La tête étant retenue dans l’excavation en occipito-postérieure, deux doigts placés dans la bouche fléchissent la tête en l’entraînant vers l’anus de la mère. Le tronc fœtal est porté en bas et en arrière contre le dos de la mère ; c’est le dégagement dos contre dos ;

 ou de préférence le forceps sur tête dernière. Il faut relever le fœtus, son ventre contre celui de la mère, et appliquer par en-dessous un forceps à branches parallèles (Suzor) puis procéder au dégagement de la tête en faisant pivoter autour de la symphyse par une manœuvre analogue à celle que l’on exécute pour le dégagement de la face en mento-pubienne.

 Si par malheur la tête est retenue au-dessus du détroit supérieur, force est alors de recourir à la fœticide manœuvre de Champetier de Ribes. Un aide appuie à travers la paroi abdominale sur le front du fœtus à l’aide des paumes des deux mains et repousse la tête vers la fosse iliaque qui est du coté où se trouve l’occiput. Cela provoque une flexion de la tête permettant l’engagement du diamètre bitemporal, plus petit que le bipariétal. Comme pour la manœuvre de Mauriceau, l’opérateur place le fœtus à cheval sur son avant-bras deux doigts dans la bouche, l’autre main plaçant l’index et le médius sur le cou. Le but est alors de faire subir à la tête fœtale trois modifications d’attitude :

 la placer en transverse dans les bassins plats ou en oblique dans les bassins généralement rétrécis ;

 la fléchir fortement ;

 provoquer l’engagement par des mouvements d’asynclitisme successifs, du pariétal postérieur d’abord puis de l’antérieur en inclinant le corps du fœtus d’abord en haut puis en bas par des «tractions oscillantes».

Lorsque la tête est engagée, on ramène le menton en arrière et on termine par la manœuvre de Mauriceau. Une telle manœuvre est particulièrement dangereuse pour l’enfant, d’autant plus qu’aucun accoucheur moderne ne peut prétendre en avoir «l’expérience». En conséquence tout doit être fait pour éviter de se retrouver dans une telle situation et cela passe par la prévention de l’accouchement par le siège.

Le dégagement des bras

Il s’avère nécessaire d’abaisser les bras en cas de dystocie due au relèvement des bras le long de la tête. Il convient le plus souvent d’abaisser en premier le bras postérieur car c’est dans l’excavation sacrée qu’il y a le plus de place. Pour cela, l’index et le médius (de la main droite pour abaisser le bras droit et inversement) sont placés en attelle le long de l’humérus et appuient sur le plis du coude de manière à fléchir l’avant bras : l’abduction et la flexion du coude font passer l’avant-bras devant la face. Puis on transforme le bras antérieur en bras postérieur en faisant tourner le fœtus et on abaisse de la même manière le deuxième bras.

L’ensemble des manœuvres d’abaissement des bras et d’extraction de la tête dernière constitue la petite extraction de siège. Si certains la proposent systématiquement dès que le siège est dégagé et que l’épaule antérieure est fixée au sous-pubis, elle est en tout cas nécessaire, après avoir effectué une anse au cordon, lorsque l’expulsion est lente avec arrêt de la progression ou lorsque le dos tend à tourner vers l’arrière.

La grande extraction du siège

Elle consiste à saisir les pieds de l’enfant pour l’extraire artificiellement de bout en bout. Les temps sont les suivants :

— abaissement des pieds : il est facile en cas de siège complet. Si le siège est décomplété, la main de l’opérateur (main droite si le dos est à droite et inversement) est introduite le long du plan ventral du fœtus et saisit puis abaisse si possible les deux pieds ou du moins le pied antérieur. L’appui sur le creux poplité favorise la saisie du pied. Si le pied postérieur seul a pu être abaissé il faudra transformer la hanche antérieure en postérieure par une rotation ;




Grande extraction de siège

Siège décomplété

Abaissement des pieds:






Grande extraction de siège

Siège complet

Saisie des deux pieds:




Grande extraction de siège

Traction du pied, le plus verticalement possible





Grande extraction de siège

Relèvement progressif de l'axe de la traction



Grande extraction de siège

Dégagement du siège




Grande extraction de siège

Traction vers le bas. Il faut maintenir le dos en avant et placer le diamètre bi-acromial dans l'un des diamètres obliques du bassin:





Grande extraction de siège

Anse au cordon



Grande extraction de siège

Abaissement du bras antérieur

par traction du siège vers le bas






— extraction du siège : les chevilles tenues entre l’index et le médius, on exerce une traction vers le bas, presque verticale de manière à abaisser la hanche antérieure sous la symphyse, le dégagement de la hanche postérieure pouvant se faire, soit en continuant la traction dans le même axe, soit en relevant les pieds. Cette manœuvre est dangereuse car elle risque de désolidariser le bloc tête-épaules ou de voir le dos tourner en arrière. Il faut donc en même temps faire attention à maintenir le dos en avant, orienter le diamètre bitrochantérien suivant un des diamètres obliques du détroit supérieur et ne tirer que pendant les efforts de poussée en s’aidant d’une expression abdominale modérée ;

— engagement et dégagement des épaules : on empaume les cuisses du fœtus à l’aide d’un petit champ, les pouces prenant appui sur les fesses, et on exerce une traction vers le bas en maintenant le dos en avant et en plaçant le diamètre biacromial dans l’un des diamètres obliques du détroit supérieur. Tout cela, en synchronisation avec les contractions ;

— lorsque la partie moyenne de l’omoplate est atteinte, on termine par les gestes de la petite extraction de siège.


Variantes pour extraire les bras

C'est au cours de l'accouchement des épaules que l'on rencontre une des complications principales des extractions du siège, due souvent à une faute technique, quelquefois à l'étroitesse des parties molles : le relèvement des bras.

    -Manœuvre de Demelin

C’est l’abaissement en premier du bras postérieur. La main homologue au bras du fœtus que l’on veut abaisser (main droite pour le bras droit et main gauche pour le bras gauche) est introduite dans la concavité sacrée. L’index et le médius sont placés en attelle le long de l’humérus pour éviter sa fracture tandis que le pouce prend appui au niveau du creux axillaire. Le bras est abaissé toujours vers l’avant du fœtus, en décrivant un arc de cercle, dans le sens de la flexion. Après cette manœuvre, si le bras antérieur ne descend pas de lui-même, une rotation de 180° du corps de l’enfant transforme le bras antérieur en bras postérieur qui est abaissé de la même façon.

    -Manœuvre de Lovset

Le fœtus est saisi par le bassin entouré d’un champ, les 2 pouces de l’opérateur sur le sacrum, les 2ème et 3ème doigts sur l’aile iliaque.

On effectue une traction du fœtus vers le bas et une première rotation du dos vers l'avant pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse, puis une rotation 180° amène l’épaule postérieure en antérieur, elle se dégage et l’autre épaule (ex-épaule antérieure) descend alors sous le promontoire.

Une 2ème rotation de 180° en sens inverse ramène l’ex-épaule antérieure à nouveau en antérieur sous la symphyse et elle se dégage.

Au total, on fait une double conversion (par 2 fois un mouvement de 180°) et il n'y a donc pas d'introduction de la main dans les voies génitales.

    -Manœuvre de Suzor

On fait exécuter au tronc un mouvement de rotation sur son axe amenant le bras relevé en situation opposée. Dans un premier temps, amener l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne et dégager le bras antérieur. Dans un deuxième temps, faire effectuer au fœtus une rotation de 180° pour transformer l’épaule postérieure en épaule antérieure, en général le deuxième bras s’abaisse spontanément, sinon le dégager. Au total, on fait une seule conversion.


 


Bien qu’elle doit être parfaitement connue, au moins théoriquement, par tout accoucheur, la grande extraction doit être évitée en raison de ses dangers pour le fœtus. Dans la grande majorité des cas, une césarienne, même tardive est préférable. Ses seules indications encore acceptables sont :

 le refus d’efforts expulsifs chez une femme indocile ayant de mauvaises contractions et que la césarienne soit impossible ou en cas de survenue brutale d’une souffrance fœtale nécessitant une naissance rapide ;

 L’extraction d’un deuxième jumeau en siège et dont l’expulsion spontanée tarde.



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