Séquences inversées et reconstrution immédiate pour toutes les mastectomies

Mise à jour: Avril 2017                                                                                                                                                         Retour

 

Lorsqu’une mastectomie est nécessaire l’un des axes de progrés actuels est d’étendre la possibilité de reconstruction mammmaire immédiate à tous les cas de cancers du sein.


Il existe deux grands types de chirurgie du cancer du sein:

        -soit un traitement conservateur qui n’enlève qu’une partie du sein et dont les séquelles esthétiques peuvent être gommées grâce aux techniques de chirurgie oncoplastique (voir la chirurgie oncoplastique du cancer du sein);

        -soit une ablation complète du sein (mastectomie). C’est pour ces cas que la reconstruction se discute.

Classiquement la reconstruction immédiate, c’est-à-dire dans le même temps opératoire que la mastectomie, est réservée à des cas particuliers où il n’y a pas de radiothérapie prévue. Ce sont:

        - mastectomie pour cancer in situ étendu (carcinome intra-canalaire)-Voir: Cancers in situ.

        - mastectomie sur récidive d'un cancer infiltrant déjà traité de façon conservatrice

mastectomie préventive ou prophylactique dans certains cas de risques familiaux (mutations génétiques prouvées)-Voir: Cancers d’origine génétique.   

        -cancers de bon pronostic pour lesquels la radiothérapie va être évitée. Encore faut-il bien sélectionner ces cancers. On dispose pour cela des informations classiques obtenues préalablement dès la biopsie (taille, multifocalité, immunohistochimie) et de l’état des ganglions de l’aisselle. Il faut donc, en particulier,  connaître avant la chirurgie l’état d’envahissement ou non des ganglions lymphatiques. Cela n’est possible que si la technique du ganglion sentinelle est faite avant la chirurgie  ce qui est faisable en ambulatoire et même pour certains sous anesthésie locale. Il est alors possible de décider, à l’avance s’il y aura chimiothérapie ou pas. S’il n’y a pas de chimiothérapie, la reconstruction immédiate est envisageable et toutes les techniques de reconstruction sont possibles (prothèses, lambeaux).

Si une radiothérapie est prévue, généralement associée à une chimiothérapie, elle est traditionnellement faite après la chirurgie, empêchant une reconstruction immédiate. C’est pour ces cas que l’on peut aujourd’hui proposer presque dans tous les cas une mastectomie aprés schéma thérapeutique "inversé" qui consiste à réaliser tous les traitements (chimiothérapie et radiothérapie) avant la mastectomie, permettant de proposer une reconstruction immédiate mais avec certaines conditions:

    -Nécessité d’un «timing» rigoureux: la date de la chirurgie (mastectomie et reconstruction) doit être strictement fixée 4 à 6 semaine après la radiothérapie pour que l’état des tissus soit favorable.

      -La reconstruction fait obligatoirement appel à des techniques de lambeaux libres (type Grand Dorsal ou TRAM) ou à des lambeaux pédiculés (type DIEP) car les prothèses sont contre-indiquées. Associées à la mastectomie, ces techniques impliquent des opérations longues (parfois 8heures) embolisant notablement les blocs opératoires et les équipes médicales, ce qui est un frein à leur développement, sans parler du petit nombre de chirurgiens formés à les pratiquer.

Enfin dans les rares cas où malgré le bilan pré-opératoire il faut attendre le résultat de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire, il est possible de placer un expandeur au cours de la mastectomie qui peut être gonflé pendant la chimiothérapie et dégonflé pendant la radiothérapie puis regonflé 2 semaines après. Une reconstruction par lambeau (libre ou pédiculé) peut être réalisée 6 semaines après.