La rubéole

Mise à jour: janvier 2017

 

La rubéole est une maladie ordinairement bénigne qui  est classée dans les maladies infantiles.

A l'heure actuelle, la politique médicale voudrait que tous les enfants soient vaccinés contre cette maladie.  Attraper la rubéole en début de grossesse peut avoir de sérieuses conséquences sur le bébé, avec en particulier le risque de graves malformations.

C'est pourquoi dès le début de votre grossesse il vous sera fait un sérodiagnostic pour la rubéole, afin de savoir si vous êtes immunisée ou pas, et cela même si vous avez été vaccinée. Si vous êtes immunisée, il n’y a plus aucun risque. Dans le cas contraire, un contrôle sérologique mensuel sera effectué durant tout le premier trimestre. Après cela n’est plus nécessaire. Et dans cette hypothèse, une vaccination vous sera conseillée après l’accouchement.  

                                   

EPIDÉMIOLOGIE

Le virus de la rubéole dont on ne connaît qu’un seul sérotype fait partie des Togaviridæ, genre rubivirus. L’homme est le seul hôte naturel. C’est un virus fragile dont la contamination interhumaine se fait par les particules de salive contaminées. La contagiosité est modérée et en général un contact bref est insuffisant.

La rubéole est endémique mais prédomine en mars, avril et mai. C’est une maladie surtout répandue chez les petits enfants, s’observant donc par épidémies dans les crèches et les écoles, ce qui n’est pas sans influencer le risque d’atteinte des femmes enceintes. Elle laisse une immunité solide ce qui fait qu’en France, 90 % des femmes adultes sont immunisées.


LA RUBÉOLE CHEZ LA MÈRE

Avant de savoir si le fœtus court un risque, il faut d’abord savoir avec certitude si la mère est atteinte de la maladie.


CLINIQUE

1-La primo-infection


Après une phase d’incubation de 16 à 18 jours, apparaît une éruption rapidement généralisée, faite d’élements maculeux rose pâle, de petite taille, souvent inférieurs à 1 mm. Elle ne dure souvent que 3 jours et s’efface sans desquamation. Il s’y associe des adénopathies sous-occipitales parfois volumineuses et des arthralgies. Il existe beaucoup de formes trompeuses : purpura thrombopénique isolé, rash de quelques heures, voire, une fois sur deux, absence d’éruption.

Il reste que toute éruption maculo-papuleuse ou purpurique survenant chez une femme enceinte non immunisée ou dans son entourage doit faire vérifier la sérologie.

La primo-infection, qui est la seule à être tératogène, comporte un risque d’autant plus grand que la maladie survient plus tôt dans la grossesse.

2-La réinfection

L’immunité naturelle est durable mais des réinfections sont possibles, surtout chez des sujets faiblement protégés par des taux d’anticorps très bas. Ces réinfections, cliniquement inapparentes sont dépourvues de risque tératogène.


DIAGNOSTIC

ÉVOLUTION DES ANTICORPS ET CONTAGIOSITÉ




1-Lors d’une primo-infection

Après une incubation moyenne de 16 jours, les anticorps apparaissent le premier jour de l’éruption, c’est-à-dire s’il n’y a pas d’éruption, vers le 16e jour après le contage.


Ces anticorps sont de deux types : IgG et IgM et leur évolution est différente.

a-Les IgG atteignent leur taux maximum, en un temps qui peut aller de 2 jours à 3 semaines, mais le plus souvent en 8 jours.

-Le titre maximal est variable selon les sujets et selon les laboratoires et peut aller de 80 à plus de 1280. Ce n’est donc pas la valeur du titre qui a un intérêt mais son évolution.

-Ce titre reste ensuite stable très longtemps, pendant plusieurs mois ou plusieurs années et amorce ensuite une diminution lente. Il en résulte que si l’on peut saisir l’ascension des IgG, on ne peut saisir leur descente.

-Longtemps après, il persiste un taux résiduel de niveau très variable, pouvant être très bas, inférieur à 10, ou très élevé. Un taux d’IgG élevé n’est donc pas synonyme de rubéole récente

b-Les IgM :

— ils apparaissent en même temps que les IgG ;

— et ne persistent que 3 à 7 semaines.

La phase de contagiosité commence 8 jours avant l’éruption et disparaît vers le 8e jour qui la suit mais parfois beaucoup plus, jusqu’à 45 jours.

Donc:

La recherche d’anticorps IgG antirubéolique est obligatoire pour la déclaration de grossesse avant 12 SA. Si cette recherche est positive, il est inutile de la renouveler :

il n’y a pas de risque de primo-infection rubéolique. Si elle est négative, une surveillance clinique s’impose ainsi qu’une deuxième sérologie à 20 SA.

En cas de contage suspect, une sérologie est pratiquée et interprétée en se fondant sur la cinétique des anticorps rappelée plus haut.

Si le contage est récent (moins de 15þjours), la présence d’IgG indique une immunité ancienne. En l’absence d’IgG, il est nécessaire de rechercher les IgM en immuno- capture 15 à 30 jours plus tard (de façon à se trouver avec certitude dans le plateau de la réponse anticorps). Si la sérologie IgG est positive, il s’agit d’une rubéole dont le diagnostic est confirmé par la présence d’IgM spécifiques.

Si le contage date de plus de 15 jours ou si l’examen montre une éruption suspecte, la recherche immédiate d’IgM permet de dire s’il s’agit ou non d’une rubéole selon le schéma :

  1. 1IgG+ IgM+ : rubéole ;

  2. 2IgG+ IgM−: infection ancienne ;

  3. 3IgG−IgM−: absence d’immunité ;

  4. 4IgG−IgM+ : rubéole possible, refaire un prélèvement.

Dans les cas difficiles, il est possible de s’aider de l’indice d’avidité des IgG. Un faible indice d’avidité (seuil variable selon la technique) est en faveur d’une infection de moins de 2 mois ; un indice élevé –signe d’une infection ancienne– exclut une infection dans les 3 mois précédents:




2-Lors d’une réinfection

- La réinfection ne survient que chez les sujets ayant un taux d’anticorps résiduels très bas.

-Les seuls signes sont sérologiques, marqués par une réascension du titre des anticorps (IgG).

Cette réascension est plus rapide que lors de la primo-infection et elle ne concerne que les IgG.

-La contagiosité est possible mais de courte durée, correspondant au début de la remontée des anticorps.


QUAND DEMANDER UNE SEROLOGIE RUBEOLEUSE?


-Bilan pré-conceptionnel (suivi d’une vaccination en cas de sérologie négative).

-Systématiquement en début de grossesse (obligatoire au 1er trimestre).

-En cas d’apparition d’une éruption évocatrice: la sérologie est à faire dans les 48 heures suivant l’apparition des signes cliniques.

-En cas de contage avec un enfant présentant une éruption évoquant la rubéole: la sérologie est à faire mons e 10 jours après le contage.


LA RUBÉOLE CONGÉNITALE

Elle fait tout le danger de la rubéole chez la femme enceinte et a une incidence de 4 cas pour 10 000 grossesses.

MODE ET FRÉQUENCE DE LA CONTAMINATION OVULAIRE

La rubéole congénitale survient essentiellement lors d’une primo-infection maternelle, le virus pouvant infecter l’embryon ou le fœtus par voie transplacentaire lors de la virémie ou à partir de 8 jours avant l’éruption.

Le passage transplacentaire du virus n’est pas systématique et dépend du stade de la grossesse :

— quasi constant dans les 4 premières semaines de grossesse ;

— 50 % au 2e mois de grossesse ;

— 10 % des cas ensuite.

Dans les cas où le passage transplacentaire a eu lieu, le risque d’embryo ou de fœtopathie n’est encore pas obligatoire. Il est surtout important dans les premières semaines et disparaît après 12 à 15 semaines. Par la suite une contamination du fœtus fait naître un enfant normal mais qui est porteur du virus et reste contagieux pendant 6 mois à 1 an.


EFFETS DU VIRUS SUR L’ŒUF

On peut observer :

    — avortements spontanés, surtout après contamination précoce des 4 premières semaines de grossesse ;

    — malformations congénitales assez caractéristiques :

            -oculaires : cataracte, microphtalmie, rétinite, glaucome, etc... ;

            -cardio-vasculaires : coarctation aortique, persistance du canal artériel, myocardite ;

            -auditives : hypoacousie ;

            -anomalies de l’ostéogénèse des os longs et des dermatoglyphes ;

    — retard de croissance in utero, retard psycho-moteur, microcéphalie ;

    — après la naissance, plus rarement, la survenue de méningo-encéphalite, d’hépatosplénomégalie, de pneumopathie.


Le risque malformatif est majeur avant 13 semaines. Entre 13 et 18 semaines  il y a surtout un risque de surdité. Il n’y a aucun risque malformatif après 18 semaines mais il existe un risque de rubéole congénitale (retard de croissance, cardiopathies, anomalies cérébrales, anomalies ophtalmologiques, surdité.


ÉVOLUTION DES ANTICORPS CHEZ LE FŒTUS ET LE NOUVEAU–NÉ

Il existe 3 types d’anticorps.

-Les IgG d’origine maternelle traversent la barrière placentaire et se retrouvent donc toujours dans le sérum du nouveau-né prélevé à la naissance. Après la naissance elles disparaissent progressivement en 4 à 6 mois.

-Le fœtus peut élaborer des IgM dès la 12e semaine d’aménorrhée, mais ce n’est qu’à partir de la 22e semaine que ces anticorps peuvent être constamment mis en évidence dans le sérum fœtal. Cette notion est importante à connaître en cas de prélèvement de sang fœtal. Ces IgM persistent dans le sérum 2 à 3 mois après la naissance.

-Ce n’est qu’à partir de la naissance que le nouveau-né élabore ses propres IgG qui atteignent leur taux maximum en 3 mois. Il en résulte que chez un nouveau-né atteint, le titre des anticorps rubéoleux ne diminue pas dans les premiers mois de la vie. Chez un nouveau-né suspect de rubéole congénitale, il est nécessaire de titrer par immunocapture les anticorps IgM, témoins de l’infection in utero(les anticorps IgG peuvent provenir de la mère).

La recherche du virus par culture ou PCR dans les sécrétions pharyngées n’est pas nécessaire au diagnostic. Elle est cependant pratiquée pour suivre l’excrétion virale qui peut être prolongée (un an) et impose d’isoler le nouveau-né.

DIAGNOSTIC PRÉNATAL DE L’INFECTION RUBÉOLIQUE FŒTALE

La première étape est de reconnaître l’existence d’une rubéole maternelle pendant la grossesse ou d’en éliminer la possibilité par l’existence d’une immunité ancienne. C’est le rôle des examens sérologiques faits chez la mère. Cependant, lorsque la mère est infectée, il est important de chercher à savoir si le fœtus est infecté lui aussi, ce qui n’est pas du tout obligatoire.

On propose une amniocentèse réalisée au moins 5 semaines après la séroconversion maternelle pour recherche de virus par PCR. Une surveillance échographique mensuelle recherche des anomalies évocatrices: retard de croissance, malformations cérébrales ou cardiaques.



CONDUITE À TENIR

       LA PRÉVENTION

1-La vaccination

Il faut vacciner :

— les adolescentes vers l’âge de 12 ans ;

— les jeunes femmes non immunisées ;

— et peut-être les jeunes femmes ayant un titre d’anticorps très faible.

Il s’agit d’un virus atténué qui est donc contre-indiqué chez la femme enceinte et qui nécessite chez la femme en période d’activité génitale d’assurer une contraception efficace dans le mois qui précède et les deux mois qui suivent la vaccination.

L’immunité vaccinale apparaît 17 à 21 jours après l’infection.

La contagiosité liée à la vaccination paraît très faible et ne contre-indique pas la vaccination dans l’entourage d’une femme enceinte.

L’immunité obtenue après vaccination est un peu plus faible qu’après la maladie naturelle et suscite un taux plus important de réinfestations, mais qui ne sont pas tératogènes. En outre 1 à 5 % de sujets vaccinés ne développent pas de séroconversion, ce qui ne dispense donc pas d’un contrôle ultérieur.

2-Le dépistage des femmes enceintes séronégatives.


PENDANT LA GROSSESSE

1-Connaître le statut immunitaire et une éventuelle infestation de la femme enceinte par la sérologie nécessitant en général 2 contrôles à 15 jours ou 3 semaines d’intervalle.

-Si le taux d’anticorps est supérieur ou égal à 1/20e, il s’agit vraisemblablement d’une immunité ancienne, ce qui sera confirmé par un 2e prélèvement identique.

-Si le taux d’anticorps est nul, il faut refaire la sérologie afin de dépister une infestation au moins jusqu’à 15 semaines. On peut la renouveler avant l’accouchement afin de reconnaître des fœtus infectés tardivement qui pourront nécessiter un isolement du nouveau-né.

-Un taux d’anticorps qui diminue nettement en un mois correspond à une erreur technique et n’est pas un signe de rubéole récente.

2-En cas d’atteinte maternelle, essayer de prouver une atteinte fœtale. L’administration d’immunoglobulines spécifiques n’a pas d’efficacité prouvée mais peut paraître logique si elle est administrée au moment du contage et non pas de l’éruption.

l’interruption médicale de grossesse peut se discuter en cas de primo-infection maternelle avant 13 semaines, ou en cas de rubéole congénitale.




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