La programmation de l’accouchement

 

La programmation de l’accouchement , réalisée à titre systématique, est une technique obstétricale de pointe qui vise à améliorer la sécurité materno-foetale tout en améliorant la qualité organisationnelle de la prise en charge des parturientes. Il ne s’agit en aucun cas d’une solution de facilité mais d’une méthode qui demande une grande rigueur et un assez lourd investissement personnel dans son application.


I -Définition


Le déclenchement du travail consiste en la mise en route du travail, sans préjuger de la raison pour laquelle on le décide.

Il es classique de distinguer :

- le déclenchement pour pathologie maternelle ou foetale,

- le déclenchement d’opportunité ou de « convenance », réalisé de temps en temps pour des raisons diverses, sans qu’il y ait de pathologie, pourvu que les conditions locales soient favorables et sans que cela constitue une attitude systématique ;


- la programmation de l’accouchement est au contraire, plus qu’une technique un état d’esprit particulier qui vise à maîtriser la parturition le plus qu’il est possible. Le terme de programmation sous-entend l’importance de la notion de date, c’est-à-dire la notion de période favorable pour accoucher.



II -Justifications épidémiologiques de la politique de programmation de l’accouchement ou : existe-t-il un terme idéal pour accoucher?


Si l’on compare la courbe de fréquence des complications périnatales ( mortalité et morbidité) avec le moment de l’accouchement, on constate :


- d’une part qu’il est dangereux d’accoucher trop tôt ( prématurité), ce qui est bien connu ;

- d’autre part, qu’après la 40ème  semaine d’aménorrhée la fréquence de ces complications croit très rapidement.


Il apparaît ainsi qu’il existe une période idéale pour accoucher, où les complications foetales seront au minimum, et qui est située entre le milieu de la 39ème semaine d’aménorrhée et la fin de la 40ème.

Ces constatations sont corroborées par de nombreuses études statistiques dont la plus impressionnante est une étude japonaise portant sur 3715762  naissances et qui montre que chaque année la mort de 1500 nouveau-nés japonais pourrait être évitée par une programmation appropriée du travail ; cette même étude conclut à la notion d moment biologique optimal pour la naissance.



III -Les impératifs de la programmation


Quatre conditions doivent être impérativement réunies avant de prendre la décision d’un déclenchement :

- Obtenir l’accord de la patiente et de son mari ;

- Vérifier l’absence de contre-indication au déclenchement ;

- être certain que l’enfant naîtra « au bon moment » ;

- avoir un « col mûr », c’est-à-dire des conditions locales cervico-segmentaires autorisant la mise en route du travail.


Si une seule de ces conditions manque, on doit renoncer au déclenchement.


1-Il faut l’accord de la patiente et de son mari


Obtenir cet accord est indispensable,

- d’abord pour des raisons évidentes de respect de la liberté individuelle ;

- ensuite pour faciliter les différentes étapes du travail ;

- enfin et surtout parce que le déclenchement systématique du travail en fin de grossesse représente un progrès décisif, apportant une sécurité quasi totale, tant pour l’enfant que pour la mère.


Comment obtenir cet accord ?


Il faut informer ; mais avec patience.

Il est difficile de parvenir à convaincre de l’intérêt du déclenchement la grande majorité des femmes enceintes si l’on n’aborde avec elles le sujet qu’au cours de la dernière consultation de grossesse. Certes, pourra-t-on être entendu de patientes quasiment « à terme » voir au delà et qui supportent de plus en plus mal leur grossesse ou qui s’inquiètent de ne pas voir l’accouchement survenir « à la date prévue ». Mais il est déjà tard, et le véritable progrès n’est pas de déclencher « à terme », et encore moins après, car les risques de souffrance foetale augmentent. Le but à atteindre est le déclenchement dans le courant de la quarantième semaine d’aménorrhée, soit 8 à 14 jours avant la date théoriquement prévue par le carnet de maternité. L’information nécessaire doit être donnée tôt en cours de grossesse si l’on veut des patientes convaincues et motivées, adhérant pleinement à la technique.

Cette information doit émaner de l’ensemble de l’équipe soignante, c’est-à-dire :

- lors des cours de préparation à l’accouchement généralement effectués par les sages femmes ;

- par l’obstétricien lui-même lors des consultations prénatales ;

- par l’anesthésiste lors de la consultation pré-anesthésique ( qui doit être obligatoire) ;

- voire à l’occasion d’examens échographiques.


Cela suppose bien évidemment un esprit d’équipe et une manière de considérer le déclenchement qui soit homogène chez toutes les personnes précitées. Que ce soit pour le déclenchement ou l’anesthésie péridurale, aucune politique sérieuse ne peut être menée dans un établissement, si certaines personnes sont « pour » et d’autres « contre »...

Il apparaît possible, en pratique, de convaincre la quasi totalité des femmes enceintes des avantages et de la nécessité de déclencher le travail.


2-Etre certain que l’enfant naîtra « au bon moment »


Cette notion est fondamentale et peut justifier à elle seule la pratique systématique du déclenchement, mais elle supposeune connaissance précise de la date du début de grossesse (importance de l’échographie du premier trimestre).

 

3-Le col doit être mûr


On ne peut pas déclencher sur n’importe quel col. Si ce dernier est long et fermé, la rupture des membranes risque de n’être techniquement pas réalisable, et même si elle l’est, l’échec du travail est à peu près certain.

Au cours du neuvième mois, le col subit des modifications biochimiques qui le rendent plus souple et permettront aux futures contractions utérines de l’effacer et de le dilater :

- hydratation du tissu conjonctif ;

- diminution de la concentration du collagène ;

- variation de distribution des glycosaminoglycanes de la substance fondamentale.


De plus, bien avant la mise en travail, le col commence à s’ouvrir légèrement sous l’influence des contractions physiologiques de fin de grossesse.

L’appréciation de ces modifications est l’élément essentiel à analyser par le clinicien pour évaluer les possibilités d’induction du travail. Les conditions locorégionales rendant le déclenchement possible ou non sont réunies sous la forme de différents scores, tous très discutables, dont le plus connu et le plus utilisé est le score de Bishop.


Ce score tient compte de la dilatation, de l’effacement, de la consistance, de la position du col et de la hauteur de la présentation. Un score supérieur ou égal à 5 serait le gage d’un déclenchement réussi. Il existe en outre une corrélation entre ce score et la durée de la dilatation jusqu'à 5 cm.


Dans la pratique, il semble que les deux éléments les plus importants à retenir soient la dilatation et la souplesse du col, et en fait, très vite, l’expérience de l’examinateur supplée à tout score gradué. Nous dirons que les conditions locales sont favorables au déclenchement lorsqu’elles permettent une rupture artificielle des membranes relativement aisée. La hauteur de la présentation est sans importance pratique sauf si cette dernière est, chez une primipare, franchement trop haute et mobile, très au-dessus du détroit supérieur.


4-Et ,bien évidemment, s’assurer de l’absence de contre-indication à l’accouchement par voie basse.


IV-La technique du déclenchement dans le cadre de l’accouchement programmé de principe


1-Surveillance pratique de la maturation du col


Il est indispensable que ce soit la même personne qui exerce cette surveillance, qui prenne la décision du déclenchement et qui assume la responsabilité de son déroulement. Cela a l’avantage de personnaliser les soins, ce qui est apprécié des femmes, mais représente une des raisons qui rendent une politique de déclenchement très difficile à réaliser dans de trop grosses unités obstétricales.

Il est souhaitable de réaliser l’examen dit du 9ème mois au début de ce dernier, c’est à dire vers la 38ème semaine. Lors de cet examen deux cas sont possibles :

- soit le col est déjà mûr ( par exemple : centré, souple, un peu raccourci et ouvert à 1 ou 2 cm avec une tête bien appliquée sur le détroit supérieur) et l’on peut prévoir la date de l’accouchement dans le courant de la 40ème semaine ;

- soit le col n’est pas mûr (fermé, rigide) et il faut réexaminer la patiente, en consultations externes, à intervalles réguliers : à la fin de la 39ème semaine d’abord, puis en moyenne tous les 2 ou 4 jours ( selon les risques estimés de la rapidité d’évolution du col), jusqu’à ce que le déclenchement soit possible.

Bien évidemment, il peut arriver au cours de cette période de surveillance que le travail se mette spontanément en route. Les patientes doivent en être averties. On peut considérer que c’est dommage, mais cela est inévitable. Même si la patiente perd ainsi certains des avantages du déclenchement, un tel accouchement est dans tous les cas un moindre mal, car il se produit, par définition, avant la 41ème semaine, ce qui met l’enfant à l’abri des risques de la postmaturité et dans beaucoup de cas d’une souffrance foetale. Il apparaît ainsi qu’une politique de déclenchement systématique profite en fait aussi aux femmes qui ne sont pas déclenchées !

Si le col n’est toujours pas mûr à la fin de la 40ème semaine, ce qui est, soulignons-le, une situation assez rare, plusieurs attitudes sont envisageables et choisies au cas par cas, tout en sachant qu’une telle situation est anormale et qu’un col non mûr à la 41ème semaine peut être en rapport, soit avec une anomalie de la structure biochimique du col, soit avec une disproportion foetopelvienne qui se manifestera, une fois le travail déclenché, par une stagnation de la dilatation:


  1. -soit continuer la surveillance du col et de la vitalité foetale (monitoring);

  2. -soit hospitaliser la gestante afin d’obtenir la maturation de ce col par la pose de gel de prostaglandine E2 ;

  3. -soit proposer une césarienne.


2-La mise en route du déclenchement


L’admission peut se faire la veille ou le matin même. A cette occasion Il faut :

- vérifier les résultats du bilan biologique et la présentation ;

- avoir une parturiente reposée après une nuit de sommeil qui peut être favorisée par l’administration d’un somnifère léger ;

- avoir un rectum vide ( prescription d’un lavement type Microlax une heure avant la mise en travail), ce qui ne constitue pas un des moindres avantages du déclenchement.


Le déclenchement proprement dit peut commencer vers 7 ou 8 heures. En l’espace d’environ une heure, plusieurs gestes vont être successivement réalisés :

- examen clinique ( toucher vaginal, vérification de la présentation et de la bonne faisabilité du déclenchement, prise de la tension artérielle, de la température) ;

- mise en place du monitorage obstétrical ;

- mise en place d’une voie veineuse permettant d’effectuer un remplissage vasculaire si une anesthésie péridurale est prévue et d’administrer le Syntocinon ;

- réalisation de l’anesthésie péridurale ;

- rupture artificielle des membranes. ce geste est fondamental, car c’est lui qui initie le déclenchement; ce n’est pas la perfusion. La pefusion d’Ocytocyne n’est là que pour accélérer les contractions, les rendre plus efficaces, maisce n’est pas elle qui  «déclenche». L’administration d’ocytocine sans rompre les membranes risque d’allonger considérablement la durée du travail, voire d’amener un échec du déclenchement.

Les premières contractions apparaissent ensuite très vite.

       On notera qu’il n’y a ici aucune place pour l’utilisation de gels de prostaglandines.


3-Déroulement et surveillance du travail


Le Débit de l’ocytocine doit être très lent au début puis augmenté progressivement toutes les 15 à 30 minutes, de préférence à l’aide d’une seringue électrique, jusqu'à l’obtention de contractions satisfaisantes dans leur fréquence, leur durée et leur intensité.

La perfusion est commencée avec un débit de 2,5 milliunités par minute.

Travail déclenché ne signifie pas travail en force ou accéléré au maximum. Que la mise en route du travail soit déclenchée ou spontanée, les contractions doivent être efficaces, mais d’une manière optimale, c’est-à-dire sans excès, sous peine de dangers de souffrance foetale ou de rupture utérine.

La dilatation évolue généralement en deux phases :

- une première phase de stagnation de la dilatation, correspondant au temps de réponse de l’utérus à l’ocytocine et à une sorte d’achèvement de la maturation du col ( en quelques heures va se réaliser ce qui spontanément mettrait un à plusieurs jours) ;

- une deuxième phase de dilatation, d’abord lente puis rapide comme dans tout travail.


Il est d’usage de considérer le déclenchement comme réussi lorsque la dilatation a atteint 5 cm. Au-delà rien ne distingue plus le déclenchement d’un travail spontané. L’impossibilité d’atteindre cette dilatation de 5 cm peut être interprétée comme un échec du déclenchement, peut être la conséquence d’une mauvaise indication et d’une mauvaise appréciation des conditions locales. Pas obligatoirement cependant car nombre de mises en travail spontanées se soldent par de telles stagnations en début de travail et peuvent être la conséquence d’une disproportion foetopelvienne. Quoi qu’il en soit une politique de déclenchement systématique du travail ne peut être reconnue comme satisfaisante que si elle s’accompagne d’un taux très faible de césariennes pour stagnation de la dilatation avant 5 cm.


La surveillance du travail ne diffère pas de celle de tout travail, c’est-à-dire que le monitorage est obligatoire. L’accouchement est sans spécificité, que le travail soit déclenché ou non.


V-Quels avantages y a-t-il à programmer systématiquement l’accouchement ?


On peut distinguer trois groupes d’avantages :

- médicaux,

- psychologiques,

- et d’organisation.


1-Avantages médicaux


Ils concernent tous  l’amélioration de la sécurité du travail et de l’accouchement ce qui ne peut que retentir favorablement sur l’état des nouveau-nés.

Les uns sont liés à la date généralement choisie, ni trop tôt, ni trop tard, à la 40ème semaine d’aménorrhée. Le choix de cette date permet d’éviter toutes les complications et accidents liés à l’approche immédiate du « terme » ou à son dépassement, comme par exemple :

- poussées hypertensives de fin de grossesse ;

- liquide méconial ;

- souffrance foetale ;

- mort foetale in utero ;

- nouveau-né de poids excessif ;

- et d’une manière générale la plupart des souffrances foetales per-partum car l’enfant paraît plus « résistant » à la 40ème semaine qu’à la 42ème.

Une conséquence concrète de cet effet bénéfique est la diminution de la fréquence des césariennes en cours de travail pour souffrance foetale que l’on peut observer, à la seule condition que les indications des déclenchements soient correctement posées.


Les autres sont liés à la meilleure surveillance du travail qui est à la fois quantitative ( surveillance de la totalité du travail) et qualitative ( meilleure attention portée à l’évolution du travail et correction immédiate de toute anomalie dynamique). Ainsi sont dépistés ou évités :

- les accouchements en catastrophe, dans l’ascenseur, ou dans l’automobile familiale ;

- les souffrances foetale de début de travail qui ne se produisent  plus à domicile de même que les risques de rupture utérine à domicile en cas d’utérus cicatriciel ou surdistendu ;

- la rupture spontanée des membranes en dehors de tout contrôle et qui pourrait s’accompagner de procidence du cordon, ou de souffrance foetale brutale, d’infection ;

- la plupart des dystocies dynamiques, car une bonne direction du travail appliquée dés son début évite l’installation d’anomalies contractiles qui, si on ne les traite pas tôt, risquent de devenir irréversibles. Bien entendu, dans la lutte contre la dystocie dynamique, l’association de l’anesthésie péridurale au déclenchement est des plus avantageuses.


Tout cela aboutit à une très nette diminution des situations d’urgence et en particulier des césariennes « en catastrophe » qui sont parfois de qualité technique discutable.


Sécurité encore car :

les parturientes sont à jeun, ce qui n’est pratiquement jamais le cas lorsque le travail débute spontanément, les contractions inhibant la motricité digestive ;

le rectum est vide, limitant les risques infectieux néonatals ;

et enfin, quoi qu’on en pense, la sécurité d’une manière générale est toujours meilleure le jour que la nuit même si de nombreux « verrous de sécurité » sont prévus dans les systèmes de garde :

- équipe soignante entièrement présente sur les lieux de l’accouchement ;

- accoucheur et surtout anesthésiste qu’il n’est plus besoin d’appeler en urgence et qu’il est parfois nécessaire d’attendre... ;

- possibilité pour l’obstétricien de surveiller lui-même, par intermittence l’évolution du travail ;

- médecin accoucheur moins fatigué ( car moins sollicité la nuit), intellectuellement disponible ; les rapports d’expertise montrent qu’un pourcentage non négligeable de condamnations pour faute grave en obstétrique peut-être imputé à la fatigue physique !

- enfin, disponibilité plus immédiate et de meilleure qualité des services annexes tels que laboratoire, centre de transfusion sanguine, etc...


2-Avantages psychologiques


Les femmes éprouvent elles-mêmes un sentiment de sécurité sans l’atmosphère de drame et d’aventure qui entoure habituellement l’accouchement. Le travail survient sur une patiente reposée, informée et préparée qui a en outre la garantie d’être suivie et accouchée par la même personne qui a suivi sa grossesse.


3-Amélioration de l’organisation


Pour les parents : possibilité de placer en garde les autres enfants ; mari plus sûr d’être présent à l’accouchement, même en cas de profession itinérante.

Pour l’équipe obstétricale : moins de fatigue, personnel plus aimable, équipe renforcée le jour et possibilité d’une certaine répartition des accouchements à l’intérieur d’une même semaine mais pas au-delà.


VI-Existe-t-il des inconvénients ?


Un politique de déclenchement systématique modifie nettement l’occupation des salles de travail. Ces dernières tendent à être toutes occupées les matins et à être vides les soirs. Cela impose en théorie de disposer d’un plus grand nombre de salles de travail qui ne servent qu’une partie du temps. Serait-ce le prix à payer pour améliorer la sécurité de l’accouchement ?

Tels est le seul inconvénient du déclenchement, lorsqu’il est bien fait.

On ne saurait par contre trop insister sur les dangers inhérents à des déclenchements mal indiqués ou mal exécutés. Citons pour exemples les cas de déclenchements exclusivement conçus pour le bien-être de l’accoucheur, de déclenchements sur des cols non matures, l’insuffisance d’anesthésies péridurales, etc... En particulièr, nous voulons insister sur le danger de l’utilisation dans ce cadre de produits très efficaces pour creer des contractions, les prostaglandines, et qui peuvent permettre des déclenchements sur des cols non mûrs. Cette pratique est une solution de facilité et est dangereuse.  Une politique de déclenchements du travail ne doit se concevoir que sur des cols mûrs et le déclenchement lui-même est avant tout le fait de la rupture des membranes, l’ocytocine servant seulement à raccourcir la durée du travail.  Le risque est de terminer en césarienne alors qu’une politique de déclenchement bien menée doit au contraire aboutir à une diminution du taux de césariennes. Le taux de césariennes -sur déclenchements- reste le critère le plus simple pour juger du bien fondé des indications du déclenchement.

        Le déclenchement du travail sur col non mûr à l’aide de prostaglandines ne devrait se concevoir qu’en cas de pathologie de la mère ou du foetus, nécessitant une naissance rapide; mais dans ces cas on devrait se poser la question de savoir si une césarienne ne serait pas préférable.... Le débat n’est pas clos.


VII-Conclusion


Le lecteur non averti risque de penser que la programmation de l’accouchement, telle que nous venons de la décrire, est une méthode aisée à appliquer, puisqu’il ne s’agit finalement que de rompre des membranes et administrer une perfusion d’ocytociques. De là à tomber dans la facilité...

En fait, le temps délicat du déclenchement est, on l’aura compris, la décision de l’indication et donc l’estimation des conditions cervicales qui sont indispensables.

La programmation de l’accouchement ne doit rien avoir en commun avec ce que certains appellent le « déclenchement de convenance ». Il est nécessaire de comprendre qu’il s’agit d’une véritable technique obstétricale de pointe qui vise à améliorer la sécurité de l’accouchement et à éviter un certain nombre de souffrances foetales liées à la postmaturité. Il s’agit d’une attitude thérapeutique, très éloignée de la « convenance », appuyée sur des arguments de responsabilité et de prévention exigeant une réelle compétence obstétricale.

Enfin, il est indéniable que la pratique de la programmation engage davantage la responsabilité de l’accoucheur que l’attitude classique de fin de grossesse qui consistait à demander aux femmes de venir à la maternité lorsqu’elles ressentaient des contractions. L’accoucheur recevait alors la patiente et son foetus dans l’état où ils de trouvaient à ce moment là, sans se sentir responsables d’une éventuelle souffrance foetale ou de toutes situations d’urgence bien connues des services de garde. Bien au contraire, dans le cas d’un accouchement programmé, lorsque la patiente arrive à la maternité, tout va bien, par définition. Si la situation se dégrade en cours de travail, l’accoucheur se sentira nécessairement plus impliqué, même si sa responsabilité réelle n’est pas en cause.



Bibliographie


Pour de plus amples informations sur la programmation de l’accouchement, on conseillera la lecture des ouvrages suivants :


-Conférence de consensus sur le déclenchement de l’accouchement, Paris, 29-30 novembre 1995, édité par le Journal de Gynécologie Obstétrique et biologie de la reproduction (Vol. 24, supplément 1, 1995), où l’on trouvera une bibiographie complète sur le sujet.


-L’accouchement programmé. J. Peter. 1 vol. Editions PSR, 1993.


-L’Obstétrique actuelle. J. Peter. 1 vol. Editions PSR, 1991.


-La programmation systématique de l’accouchement. Institut européen d’Enseignement et de Formation à la Gynécologie. 1 Vol. Edité par le laboratoire Upjohn, 1995.


-La Programmation de l’Accouchement. Bilan de 5 années d’activité et 1752 déclenchements du travail. Ph. Boisselier, J. Peter, D. Trouslard. J. Gynécol. Obstet. Biol. Reprod., 1991,20, 1131-40.


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